Exemple d une «crise sanitaire» en EHPAD: gestion d une épidémie de gastro-entérite ànorovirus

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1 Exemple d une «crise sanitaire» en EHPAD: gestion d une épidémie de gastro-entérite ànorovirus Dr N. Murat-Charrouf EHPAD «Lucien Schroeder»-Rennes Service de gériatrie CHU Rennes

2 Mission 5: «Veille àl application des bonnes pratiques gériatriques, y compris en cas de risques sanitaires exceptionnels, formule toute recommandation utile dans ce domaine et contribue àl évaluation de la qualitédes soins» Mission 12: «Identifie les risques éventuels pour la santépublique dans les établissements et veille àla mise en œuvre de toutes mesures utiles àla prévention, la surveillance et la prise en charge de ces risques»

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4 «D après les données collectées par l Institut de veille sanitaire (InVS)2, les épisodes de cas groupés de gastro-entérites aiguës (GEA) sont fréquents en établissements d hébergement de personnes âgées. Les EHPAD constituent le premier lieu de survenue des foyers signalés (50%). Ils peuvent toucher en quelques jours un grand nombre de personnes y compris les personnels et persister plusieurs semaines. La maladie peut causer des déshydratations sévères chez les personnes fragiles. Les norovirussont particulièrement retrouvés en hiver, d autres virus plus rarement (rotavirus, astrovirus ). Les toxi-infections alimentaires (TIAC) en collectivités de personnes âgées sont également fréquentes»

5 «L application de bonnes pratiques d hygiène dès le diagnostic d un cas permet de réduire la transmission de la maladie. La reconnaissance précoce de cas groupés, l identification de l agent infectieux, l instauration de mesures adaptées, doivent permettre de contrôler les épidémies et d en limiter l impact sur les résidents et le fonctionnement des établissements» La gestion des gastroentérites aiguës (GEA) a fait l objet d un guide du Haut Conseil de la santé publique (HCSP)3 en date du 29 janvier 2010, accessible àl adresse suivante : (http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr _gastro.pdf)

6 Respect au quotidien des précautions d hygiène standart Hygiène des mains Pour le personnel Frictions par produit hydro-alcoolique, précédées d un lavage simple des mains avec un savon doux lorsque les mains sont mouillées, souillées visuellement ou poudrées Avant et après tout acte de soin -Entre deux actes de soin àun même patient Après retrait de gants En cas d exposition à des liquides biologiques -Avant de préparer, manipuler ou servir des aliments Pas de bijoux ni montre Ongles courts sans vernis ni faux ongles Pour les résidents Lavage simple Lors de la toilette, lors de souillures, après passage aux toilettes, et autant que possible avant et après le partage d un espace commun (restaurant)

7 Respect au quotidien des précautions d hygiène standart Hygiène alimentaire Respect des bonnes pratiques d hygiène alimentaire Entretien régulier des fontaines réfrigérantes Nettoyage et désinfection réguliers des réfrigérateurs Hygiène de l environnement Respect des procédures de nettoyage, du circuit du linge et du circuit des déchets (changes compris) Port d une tenue professionnelle Port de gants Le port de gants est limitéaux contacts et au risque de projection avec des liquides biologiques, avec une peau lésée ou une muqueuse Hygiène des mains avant et après le port de gants Port de tablier àusage unique, masque et lunettes En cas de risque de projection de produit biologique

8 ANTICIPER Former le personnel Aux précautions d hygiène et au suivi des procédures Prévoir l accès au matériel et aux produits Produits hydro-alcooliques, gants, tabliers Organiser le circuit des prélèvements Utiliser autant que possible un lave-bassin Organiser une surveillance continue Désigner un «référent épidémie, chargéde la coordination de la surveillance et de la mise en oeuvre des mesures de contrôle Chaque cas doit être notifiéen interne Courbe épidémique

9 Le contexte Janvier 2014 EHPAD de 72 résidents situédans le centre de Rennes + 13 places d accueil de jour dans des locaux dédiés et avec un personnel spécifique GMP : 700 PMP : ETP d IDE + 1 IDE Coord Environ 50 salariés (dont 20 ETP d AS ) Médecin coordonnateur à0,40 ETP (sans activité de soins dans l EHPAD)

10 Le contexte

11 Tableau de surveillance synthétique Résidence «Lucien Schroeder»- Cas groupés de diarrhée aigüe Janvier er étage (19 ch) 1er Mme C D D Mme D Mme F D V V Mme R Mr B Mme P 2 ème étage (13 ch) D V D Mme G Mr R D D V 38 4 D Mme C D V DD Mr F VD V Mme M VD Mme L V Mme P VD 38

12 Une symptomatologie pauvre Un ou deux épisodes de diarrhées et/ou vomissements Peu de fièvre Asthénie Autres : sensations vertigineuses, myalgies, céphalées Pas de cas grave (ni hospitalisation, ni déshydratation nécessitant des perf sous cut )

13 Mais des conséquences en terme d organisation 47 résidents/72 touchés en moins de 2 semaines 13 salariés (arrêts de travail), dont une secrétaire, le médecin coordonnateur, une IDE Isolement en chambre (?), service des repas sur plateau, information des visiteurs, ménage «renforcé», arrêt des animations collectives Tous les services concernés (soins, hébergement, accueil et secrétariat, cuisine ) Contacts rapprochés avec les organismes de tutelle (ARS), renforts proposés

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15 CONDUITE A TENIR DES LE PREMIER CAS : démarche étiologique «La grande majoritédes GEA en EHPAD sont d origine virale. Les indications d antibiothérapie sont donc restreintes. Un traitement antibiotique se justifie uniquement en cas d infection bactérienne associée àun syndrome dysentérique, des signes de gravité, une fièvre élevée ou une évolution prolongée au-delàde 3 jours. Diagnostic microbiologique En cas de fièvre, rectorragies, déshydratation sévère, évolution au-delàde 5 jours : coproculture (sur prélèvements frais ou conservés moins de 12 heures à4 C transport dans un triple emballage) En cas de traitement antibiotique dans le mois précédent, une infection àclostridium difficile doit être recherché(recherche de toxine en priorité)»

16 Précautions complémentaires de type contact «Isolement Maintien en chambre arrêt des activités de groupe - Signalisation àl entrée de la chambre Renfort de l hygiène des mains Après tout contact avec l environnement du résident et en sortant de la chambre Port de gants àusage unique Lors des contacts directs et soins de nursing au résident Hygiène des mains avant le port des gants et après retrait Tablier àusage unique Lors des contacts avec le résident et des soins de nursing»

17 Protection environnementale Bionettoyage Nettoyage et désinfection des sols et surfaces au moins quotidienne Sans oublier poignées de porte, rails de lits, toilettes, lavabos, robinets Nettoyage et désinfection immédiate des surfaces souillées par des selles ou des vomissements (dont bassins et chaises percées) Recours àun désinfectant virucide (norme européenne EN14 476) ou eau de javel Matériel médical à usage unique ou dédié, nettoyé et désinfecté quotidiennement (stéthoscope, brassard àtension, thermomètre ) Evacuation du linge dans le circuit du linge contaminés il existe (sinon double emballage) Evacuation des déchets et excrétas Avant sortie de la chambre Elimination des déchets souillés par des selles (protections, alèzes àusage unique ) dans la filière DASRI1 Utiliser des laves-bassins A défaut évacuer les selles dans le réseau d assainissement suivi d une désinfection immédiate du bassin àl eau de javel (ou produit virucide actif contre les norovirus)

18 Précautions complémentaires «Pour chaque cas Isolement jusqu à48 heures après la fin des symptômes Suspension des transferts et des admissions dans les unités affectées Information des visiteurs»

19 Signalement àl ARS Signalement systématique àl ARS si au moins 5 cas de GEA dans un délai de 4 jours chez les résidents ou si 2 cas d infection àclostridium difficile Un signalement reste possible en dehors de ces critères pour toute demande d appui Transmission àl ARS selon les procédures en place dans l établissement Envoi du bilan final et de la courbe épidémique à l ARS

20 Intervention des acteurs régionaux Selon le cas, des investigations pourront être menées par les ARS, avec le soutien des CIRE et/ou services vétérinaires : -La vérification des mesures de contrôle de l épidémie -Des recherches étiologiques -Des investigations épidémiologiques L ARLIN peut être sollicitée par l ARS pour conseiller l établissement sur les mesures à mettre en place

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22 Fiche de signalement n 2 de cas groupés de gastro-entérite aiguë (GEA) en collectivités de personnes âgées Région BRETAGNE Cette fiche a pour objet de signaler rapidement la survenue de cas groupés même si vous ne disposez pas de l ensemble des informations demandées, d informer de la mise en place des mesures de gestion et, si nécessaire, de solliciter l aide de l ARS, de l Arlin/CClin. Cette fiche permet dans un 2 ème temps de compléter les informations sur l ensemble de l épisode. A retourner à l ARS dès l identification de l épisode de cas groupés Tel : La partie «bilan final à la clôture de l épisode» sera complétée secondairement à la fin de l épisode et sera à transmettre à l ARS.

23 Critères de signalement: au moins 5 cas de GEA dans un délai de 4 jours parmi les personnes résidentes. Date du signalement : / / (jj/mm/aaaa) Signalement Personne responsable du signalement : Nom : Fonction : Tél : Fax : Nom de l établissement : Adresse : Code postal : Commune : N FINESS de l établissement (raison sociale) : Caractéristiques de l établissement Établissement affilié (même entité juridique) à un établissement de santé : Oui Non Type d'établissement : EHPAD Unité de soins de longue durée Autre, préciser : Nombre de résidents : Nombre de membres du personnel : total Situation lors du signalement de cas groupés Depuis le début de l épisode Résidents Membres du personnel Nombre de malades Nombre de personnes hospitalisées Nombre de personnes décédées Date du début des signes du premier cas : / / du dernier cas (avant le signalement) : / / Tableau clinique oui non Ne sait pas La majorité des malades présentent-ils des vomissements? La majorité des malades présentent-ils de la diarrhée? La majorité des malades présentent-ils de la diarrhée sanglante? La majorité des malades présentent-ils de la fièvre (> 38 C) Durée moyenne de la maladie chez les cas? jours Recherche étiologiques déjà entreprises ou en cours Oui Non Ne sait pas Si oui précisez lesquelles : Résultats : Merci de joindre la fiche de surveillance ou la courbe épidémique

24 Mesures de contrôle Mise en place de mesures de contrôle : Oui Non Ne sait pas Mesures prises dans l établissement Si, oui Date de mise en place Renforcement de l hygiène des mains (personnels / résidents / visiteurs) / / Précautions de type «contact» / / Limitation des déplacements des malades / / Arrêt ou limitation des activités collectives / / Mise à l écart des soins et de la préparation des repas du personnel malade / / Informations des visiteurs et intervenants extérieurs / / Bionettoyage spécifique surfaces et locaux en 4 temps (détergent neutre, puis rinçage puis séchage puis désinfection eau de javel) / / Mesures sur les aliments (préparation, conservation, distribution, etc.) / / Autres mesures (suspension des admissions, ) précisez : / / Recherches étiologiques déjà entreprises ou en cours Oui Non Ne sait pas Si oui précisez lesquelles : Germes recherchés Type de prélèvement / Technique Résultats (si connus) Virus entériques (dont norovirus) Autre (précisez) Attention, la recherche de virus entériques nécessite d être spécifiée sur la prescription et doit faire l objet d un envoi au Centre National de Référence des virus entériques (CHU de Dijon), veuillez vous reporter à la conduite à tenir pour les recherches étiologiques et prendre contact avec votre laboratoire. Estimez-vous avoir besoin d'un soutien extérieur pour la gestion de l'épisode? Oui Non Ne sait pas Précisez : Commentaires : Bilan final à la clôture de l épisode A compléter dans les 10 jours suivant le dernier cas Date du bilan : / / Date du dernier cas : / / Bilan définitif des cas : Depuis le début de l épisode Résidents Personnels Nombre de malades Nombre de personnes hospitalisées Nombre de personnes décédées Résultats des recherches étiologiques, précisez : Avez-vous reçu un appui pour l investigation ou la gestion de cet épisode : Oui Non Si oui, précisez : ARS-CVAGS ARLIN CCLIN CIRE-InVS Réseau local d hygiène Autres : Commentaires :

25 Centre National de Référence des Virus Entériques Laboratoire de Virologie CHU de Dijon Plateau Technique de Biologie 2 rue Angélique Ducoudray BP Dijon cedex Tél : Fax :

26 PROTOCOLE D ENVOI D ÉCHANTILLONS DE SELLES POUR L INVESTIGATION D UN ÉPISODE DE CAS GROUPÉS DE GASTRO-ENTÉRITE AIGUË (GEA) Recueil des échantillons : Pour l investigation d un épisode de cas groupés de GEA, un minimum de 3 à 5 échantillons est recommandé (un échantillon par patient). Chaque échantillon doit être recueilli dans un flacon stérile. Les échantillons sont à conserver à 4 C (pour un envoi sous 48h) ou à -20 C (pour un envoi différé). Les échantillons doivent être accompagnés des formulaires n 1 (demande d investigation), n 2 et n 3 (renseignements épidémiologiques) ci-joints. Réalisation du colis : Les échantillons doivent être envoyés dans un triple emballage conforme à la réglementation en vigueur pour le transport des échantillons cliniques (arrêté ADR*) : Déposer les flacons (récipients primaires), entourés de papier absorbant, dans un sachet plastique ou une boîte rigide (plastique, métallique ) à fermeture hermétique (emballage secondaire), puis dans une boîte en carton ou polystyrène (emballage extérieur), avec interposition de matières de rembourrage appropriées. Apposer sur la surface extérieure du colis la désignation «Matière Biologique, catégorie B» près de la mention UN 3373 dans un losange. Conditions d envoi : UN 3373 MATIERE BIOLOGIQUE CATEGORIE B Le colis est à envoyer à température ambiante (max. 25 C) ou réfrigéré (4 C) dans un délai de 48h à 72h par voie postale ou par transporteur agréé. Pour éviter les délais d acheminement trop longs, il est souhaitable d effectuer l envoi en début ou en milieu de semaine (laboratoire ouvert tous les jours sauf le dimanche). Expédier le colis à l adresse suivante : Centre National de Référence des Virus Entériques CHU de Dijon Plateau Technique de Biologie Laboratoire de virologie 2 rue Angélique Ducoudray BP DIJON CEDEX

27 RENSEIGNEMENTS ÉPIDEMIOLOGIQUES FORMULAIRE N 3 FICHE INDIVIDUELLE Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe : Date du prélèvement : Signes cliniques : Vomissements Diarrhée Fièvre Nausées Douleurs abdominales Autres (à préciser) : Durée des signes cliniques : du au Évolution des signes : Guérison Hospitalisation Autre Résultats des analyses microbiologiques (bactériologie et parasitologie) :

28 Que signaler au CORSSi? (Centre Opérationnel et de Régulation des Signaux) Les évènements sanitaires susceptibles d avoir un impact important sur la santéde la population Fréquence inhabituelle d une pathologie; pathologie atypique par ses signes cliniques ou sa gravité; pic épidémique en dehors des pics saisonniers connus Les maladies infectieuses Maladies àdéclaration obligatoire; cas graves d une pathologie transmissible au sein d une collectivité(ira, GEA en EHPAD ) La santé environnementale Intoxication au CO; contamination du réseau d eau chaudes sanitaires en légionnelles Les évènements indésirables survenant en institution Évènements menaçant ou compromettant la santéou la sécuritédes personnes prises en charge (situation de violence ou de maltraitance, disparitions et fugues, décès suspects, suicides et TS, grèves de la faim ); évènements concernant les conditions de fonctionnement de la structure (incendie, sécurité électrique, mouvements sociaux )

29 Rédaction du DARI (Document d Analyse du Risque Infectieux

30 DARI Obligation de rédaction d un «Document d Analyse du Risque Infectieux» en EHPAD (circulaires 30/09/11-15/03/12) Tous les domaines d activitésdans l EHPAD sont concernés: hygiène et risques infectieux sont à l interface de : accompagnement/soins/animation/hébergement/ entretien/cuisine Deux parties: prévention et gestion de crise Déterminer les points forts/points faibleset choisir des axes d amélioration avec les moyens et mesures à mettre en place

31 Recensement des infections EHPAD «Lucien Schroeder» Au niveau individuelen 2013: environ 32 résidents concernés par au moins une infection dans l année et traités par antibiotiques; pas de décès directement imputable N 1: infections broncho pulmonaires Une vingtaine de traitements antibiotiques; 3 hospitalisations directement liées N 2: infections urinaires Une dizaine de traitements antibiotiques N 3: infections cutanées et des tissus mous Environ 5 traitements antibiotiques N 4: infections sphère digestive N 5: autres (dents, os, œil ) 1 décès de résidente àl hôpital en 2008des suites d une fausse route dans un contexte de légionellose Au niveau collectif durant les dernières années (déclaration àl ARS): 09/2009: cas groupés de syndrome pseudo-grippal (12 résidents) 04/2012: cas groupés de gastro entérite à norovirus (12 résidents, 3 salariés) 01/2014: cas groupés de gastro entérite à norovirus (47 résidents, 13 salariés

32 Manuel d auto évaluation du GREPHH (Groupe d Evaluation des Pratiques en Hygiène Hospitalière Àdestination des EHPAD