Diagnostic de la lithiase de la voie biliaire principale. Diagnostic de la lithiase de la voie biliaire principale.
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- Albert Juneau
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1 Diagnostic de la lithiase de la voie biliaire principale Diagnostic de la lithiase de la voie biliaire principale Valérie Laurent Service de Radiologie Adultes - CHU - Hôpital de Brabois - NANCY Points clés Privilégier l imagerie diagnostique non invasive en première intention Cholangio IRM : technique non irradiante, non invasive, reproductible avec un excellent contraste permettant une exploration optimale des voies bilio pancréatiques et des parenchymes : - Diagnostic positif élevé de lithiase de la voie biliaire principale (jusqu à 97%) (Reinhold and Bret 1996) - Visualisation du calcul sous forme d un hyposignal au sein d une voie biliaire en hypersignal. Avantages de l IRM : - Cartographie globale des bilio-pancréatiques avec étude multiplanaire - Mise en évidence des variantes anatomiques - Mise en évidence de pathologies «inattendues» Limites de l IRM : - Nécessité d un imageur performant pour une imagerie abdominale de haute résolution - Accessibilité limitée parfois
2 - Résolution spatiale médiocre actuellement pour les minilithiases et les pathologies ampullaires La migration d un calcul dans la voie biliaire principale est une complication fréquente de la maladie lithiasique (15% des patients avant cholécystectomie). Longtemps considérée comme le «gold standard» du diagnostic de la lithiase de la voie biliaire principale, la cholangiographie par voie rétrograde au décours d une oesogastroduodénoscopie (CPRE) est presque utilisée exclusivement dans un but thérapeutique. En effet, ces dix dernières années ont vu éclore d autres méthodes d imagerie ayant pour atout majeur d être non invasives et dénuées de tout risque pour le patient. L échoendoscopie permet de révéler la présence de calculs au sein de la voie biliaire principale avec une très bonne sensibilité et spécificité 96%-100% (24).Son excellente résolution spatiale permet surtout d objectiver de très petits calculs et son apport est capital dans la mise en évidence des minilithiases (1).Elle reste cependant très dépendante de l expérience de l opérateur et nécessite le plus souvent une anesthésie générale pour être réalisée dans de bonnes conditions techniques. Dans le même temps, les progrès réalisés en imagerie radiologique IRM et tomodensitométrique amènent à redéfinir la stratégie d utilisation de ces différents examens. En IRM, l utilisation d imageurs performants (Champ magnétique 1.5 T ), de gradients puissants et d antennes en réseau phasé ont eu pour principal bénéfice de réaliser des séquences rapides avec des temps d apnée très courts permettant de s affranchir des artéfacts de mouvements respiratoires. Ainsi dès 1995, la cholangio-irm (CP-IRM) permet l analyse de l ensemble de l arbre bilio-pancréatique et fournit des images équivalentes à celles fournies en CPRE. En 1999, l avènement des scanners multicoupes (4 canaux, puis 8 et actuellement 16..) améliore considérablement la qualité des images grâce à une excellente résolution spatiale, l acquisition étant submillimétrique et quasi isotropique. C est dans ce contexte que nous envisagerons notre présentation radiologique. Quelle est en 2003 la place de chaque technique d imagerie devant une suspicion de lithiase de la voie biliaire principale? Quel est dans cet arsenal diagnostique actuel le meilleur examen? Que peut on attendre de chaque examen?
3 En s appuyant sur les données de la médecine factuelle, confrontées aux données de l expérience pratique d un service de radiologie travaillant en étroite collaboration avec les services d hépato gastro entérologie et de chirurgie digestive, nous nous attacherons à proposer une stratégie pratique du diagnostic de lithiase de la voie biliaire principale après avoir discuté des avantages et des limites de chaque examen radiologique. 1. L ECHOGRAPHIE TRANSPARIETALE : En cas de douleur abdominale évoquant une douleur biliaire, l échographie est l examen de première intention.il représente la prolongation logique de tout examen clinique.il est facilement accessible et d une inocuité totale. Il est l examen de référence pour le diagnostic de la lithiase vésiculaire(sensibilité et spécificité : 97%)(Consensus ANAES). Performances diagnostiques Pour le diagnostic de lithiase de la voie biliaire principale, les performances sont nettement inférieures à celle de la lithiase vésiculaire et sont très variables d une étude à l autre. De 84% pour certains auteurs, elles sont de 77 à 90 % pour des opérateurs expérimentés et de 37 à 47% pour des opérateurs moins expérimentés. Si les performances diagnostiques sont opérateurs dépendantes, elles sont également dépendantes de la taille des calculs. La sensibilité de l échographie augmente quand les voies biliaires sont dilatées ou en cas de calculs multiples ou volumineux. La sensibilité chute considérablement si les calculs sont de petite taille, s il existe un empierrement cholédocien et si la voie biliaire n a pas pu être explorée dans sa totalité. 2. LA TOMODENSITOMETRIE (TDM) : La nouvelle génération de scanners (scanners multicoupes ou scanners multibarettes) présente un triple avantage : rapidité d acquisition, amélioration de la résolution spatiale avec l obtention de coupes millimétriques et épaisseur de coupe variable à partir d une seule et même acquisition. Des reformations multiplanaires sont facilement réalisables et s avèrent très précieuses dans l étude canalaire bilio-pancréatique (avec utilisation de post traitement de type MinIP= Minimal Intensity Projection). L inconvénient majeur de cette technique est
4 l utilisation de produit de contraste iodé par voie intraveineuse néphrotoxiques, à prendre en considération dans une population vieillissante et fragile. Protocole Celui-ci est variable et s adapte aux questions posées par les cliniciens. Il dépend évidemment du type de scanner utilisé. Pour suspicion de pathologie de la sphère bilio-pancréatique on réalise une distension de l estomac et du duodénum par 500 ml d eau dans les 15 minutes précédant l examen. Pour la recherche d un calcul de la voie biliaire principale, la réalisation d une acquisition avant injection est indispensable, le calcul pouvant se présenter sous forme d une hyperdensité spontanée intracanalaire. Cette acquisition sans injection permet également d étudier tout l environnement et objective calcifications du pancréas, hémorragie etc En l absence d une insuffisance rénale, cette première acquisition est suivie d une étude multiphasique après injection centrée sur le parenchyme pancréatique (optimisation des paramètres : coupes très fines) : réalisation de 2 acquisitions hélicoïdales successives :à 35-45s et 70 s après le début de l injection. L ensemble de la cavité abdomino pelvienne est explorée dans le même temps. Le temps d apnée pour chaque acquisition hélicoïdale est de 10 à 12 s. La durée totale de l examen est de 10 minutes environ. Performances diagnostiques L analyse des performances diagnostiques est difficile. Les résultats sont rapportés dans le tableau 1 (2). Toutes ces études sont à considérer avec précaution. Les protocoles d exploration scanographiques sont différents : 3 études n utilisent aucun produit de contraste biliaire (total de 141 patients)(3-4-6), deux sont réalisées avec un produit de contraste biliaire oral (total 80 patients)(5-6) et deux études sont réalisées avec un produit de contraste à élimination biliaire administré par voie intraveineuse (total de 75 patients)(7-8). Les méthodes de référence choisies sont également différentes(cpre seule ou CPRE avec sphinctérotomie). Les performances des équipes réalisant les CPRE sont également très hétérogènes. Les résultats apparaissent très variables. Pour chaque protocole scanographique
5 comparé à une méthode de référence les études prennent en compte un nombre de patients peu important et ne peuvent bien sur pas être comparées entre elles. Seule une étude compare deux techniques scanographiques différentes et la CP IRM (comparaison scanner hélicoidal sans injection, scanner hélicoidal après injection)(6) et conclut que le scanner sans injection et la CP-IRM ont la meilleure sensibilité diagnostique. Aucune étude prospective en scanner multicoupe ne rapporte la sensibilité et la spécificité avec cette nouvelle technologie dans la pathologie lithiasique de la voie biliaire principale. L importance de la composition du calcul pour sa détection en TDM n est également pas mentionnée, or cet élément est capital. En effet la mise en évidence du calcul en tomodensitométrie est directement liée à sa composition( ). Lorsque le calcul est composé de bilirubinate de calcium il est facilement mis en évidence ( spontanément hyperdense) et ce quelle que soit sa taille. La détection de calculs peut s avérer beaucoup plus difficile lorsque ceux ci sont cholestéroliques. Ils apparaissent hypodenses ou isodenses par rapport à la bile et ne sont dons pas détectables dans la voie biliaire principale. Les performances diagnostiques sont alors nettement diminuées. Toutes les études apparues dans la littérature apparaissent obsolètes en 2003 et souffrent d un retard considérable par rapport aux possibilités techniques actuelles. En conclusion, bien que les dernières générations de scanners permettent une imagerie possédant une excellente résolution spatiale, la détection des calculs cholestéroliques peut s avérer parfois délicate (résolution en contraste médiocre de la TDM ). Cette technique parce que non invasive et facilement accessible reste une alternative très intéressante pour le diagnostic de calcul de la voie biliaire principale mais elle n a de valeur que positive. Etudes comparatives tomodensitométriques vs CPRE et CPRE associée à une sphinctérotomie pour le diagnostic des calculs de la voie biliaire principale Mark DH, Flamm CR et a l. Evidence Based assessment of diagnosis modalities for common bile duct stones. Gastrointestinal Endoscopy 2002 ; 56 : S190. AUTEUR NB PROTOCOLE SENSI. SPECIF. TDM Soto et al. 51 Sans produit de contraste Soto et al. 51 Avec produit de contraste biliaire oral 92 92
6 Soto et al. 29 Avec produit de contraste biliaire oral 86/ Ishikawa et al. 45 Avec produit de contraste biliaire I.V Polkowski et al. 50 Avec produit de contraste biliaire I.V Jimenez Cuenca et al. 40 Sans produit de contraste Neitlich et al. 51 Sans produit de contraste Tableau 1 3. LA CHOLANGIO-IRM (CP-IRM) : L IRM est une technique non irradiante, et n utilisant pas de produit de contraste néphrotoxique aux doses utilisées ; ses principales contre indications sont le port d un pace maker et la présence d éclats métalliques dans les yeux. Les progrès réalisés en CP-IRM permettent d explorer dans d excellentes conditions l étage sus mésocolique grâce à l obtention de séquences courtes permettant de s affranchir des artéfacts respiratoires. La qualité diagnostique d une CP-IRM est directement liée aux capacités intrinsèques du système. Il est absolument nécessaire pour une imagerie de bonne qualité en IRM abdominale de travailler sur un imageur à haut champ (1.5 T) avec des gradients puissants et des antennes adaptées (antennes de surface). La brièveté des séquences et la qualité du rapport signal sur bruit sont directement liés aux performances de l imageur. Rappel technique Le développement de la CP-IRM est du à l utilisation de séquences en spin écho rapide (appelées Fast Spin ou encore Turbo spin echo) en pondération T2. Ces séquences développées depuis 1994 confèrent en pondération T2 un hypersignal à tous les fluides statiques (kyste) ou à circulation lente ((bile, urine..) par contraste les viscères apparaissent en hyposignal. Depuis 1995, ces séquences sont réalisées coupe à coupe avec des apnées < 2s et permettent l obtention d une cartographie de l ensemble de l arbre bilio-pancréatique, en contraste spontané. Protocole
7 L examen est réalisé chez un patient à jeun (meilleure distension vésiculaire) et on réalise un balisage du tube digestif par 2 verres d eau immédiatement avant l entrée en salle d examen. La pose de voie veineuse n est pas indispensable et une injection de produit de contraste (gadolinium) ne sera réalisée qu en cas de doute diagnostique. L examen débute par la réalisation de coupes fines (7 mm) dans le plan axial, est ensuite poursuivi par la réalisation de coupes épaisses (20 mm) autour de la voie biliaire principale (environ une trentaine de coupes : axiales, sagittales, frontales et frontales obliques). Pour chaque coupe une apnée < 2s est demandée au patient. L étude de la voie biliaire est effectuée dans tous les plans mais sont également étudiées les voies bilaires intra-hépatiques et le canal pancréatique principal. Après cette première étude canalaire, en cas de doute l examen peut être poursuivi par des séquences avec injection de gadolinium (écho de gradient T1) avec étude multiphasique des parenchymes. La durée d une cholangio-irm simple est de 20 mn, elle est de 30 mn si l on réalise des séquences avec injection. Performances diagnostiques La plupart des études dans la littérature ont comme référence la CPRE (tableau 2). Les chiffres de concordance entre ces deux examens pour le diagnostic de la lithiase de la voie biliaire principale sont excellents avec des chiffres de sensibilité s échelonnant de 81% à 100% et de spécificité de 93% à 100% (tableau 2). Les résultats les plus mauvais sont rapportés par Guibaud et al. (sen. 81%- Spe. 98%)(14)et Stiris et al. (sen. 88% - Spe 98%)(19). Mais outre ces indiscutables intérêts dans le diagnostic positif de lithiase de la voie biliaire principale, la CP-IRM présente de multiples autres avantages : -Etude globale de la cartographie des canaux bilio-pancréatiques même en cas d antécédent chirugical avec montages complexes. -Etude des variantes anatomiques : -Insertion basse du canal cystique -Présence d un canal hépatique droit aberrant
8 La description de ces variantes est très importante car elle permet de diminuer le taux de plaie des voies biliaires au cours des cholécystectomies sous coelioscopie. -Pancreas divisum -Pancreas annulaire -Pancreas dorsal dominant avec santorinicèle. -Présence d un diverticule parapapillaire -Etude des voies biliaires en amont d une longue sténose -Etude morphologique des voies biliaires intrahépatiques -Découverte d une pathologie inattendue : tumeur maligne du pancréas corporéal, pathologie siégeant sur la voie biliaire principale associée à une atteinte des voies biliaires intrahépatiques, calcul des voies biliaires intra hépatiques. - La CP-IRM présente de multiples avantages : innocuité totale, fiabilité, et exhaustivité des lésions de la sphère bilio-pancréatique. Quelques petits bémols sont à apporter. Le premier est inhérent à la technique elle-même, la résolution spatiale de la CP-IRM est insuffisante dans la mise en évidence des minilithiases (taille < 3mm), des pathologies ampullaires et du pancréas céphalique..elle se doit alors d être complétée par une écho-endoscopie. Seules deux études ont intégré les performances diagnostiques de la CP-IRM en fonction de la taille des calculs(20-21). Les performances diagnostiques sont excellentes 100% si les calculs ont une taille entre mm, elle diminue à 89% pour des calculs de 6-10 mm, et est de 71% pour des calculs de 3 à 5 mm. Outre sa taille, la topographie du calcul est également un élément important à prendre en compte dans les performances diagnostiques. En effet la mise en évidence d un calcul enclavé dans l ampoule peut s avérer très difficile et être responsable de faux négatifs. Là encore ce diagnostic reste encore l apanage de l échoendoscopie. La seconde limite de la CP-IRM est de ne pas oublier que ses performances diagnostiques sont c dépendantes de la qualité des imageurs et des protocoles réalisés. Il faut également que cet examen soit réalisé dans un délai rapide.
9 En conclusion, la CP-IRM est plus sensible et plus spécifique que l échographie et la tomodensitométrie, et méthode d imagerie non invasive elle présente ne excellente concordance diagnostique avec la CPRE, quelle est sa place par rapport à l échoendoscopie?? Etudes de CP-IRM vs CPRE, CPRE avec sphinctérotomie Mark DH, Flamm CR et a l. Evidence Based assessment of diagnosis modalities for common bile duct stones. Gastrointestinal Endoscopy 2002 ; 56 : S190. AUTEUR PATIENTS SEN. SPE. Guibaud et al.(1994) Chan et al. (1996) Reinhold et al. (1996) Regan et al. (1996) Mendler et al. (1998) Holzknecht et al. (1998) Lomas et al. (1999) Soto et al. (2000) Laokpessi et al. (2001) Taylor et al. (2002) Calvo et al. (2002) Tableau 2 4. PLACE RESPECTIVE DE L ECHO-ENDOSCOPIE ET DE LA CHOLANGIO-IRM DANS LA PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE DE LA LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE Performances diagnostiques de l écho-endoscopie Les performances de l échoendoscopie sont rapportées dans le tableau 3 Etudes comparatives Echo-endoscopie VS CPRE, Mark DH, Flamm CR et a l. Evidence Based assessment of diagnosis modalities for common bile duct stones. Gastrointestinal Endoscopy 2002 ; 56 : S190. AUTEUR PATIENTS SENS. SPE. Sugiyama et al Prat et al Burtin et al Canto et al
10 Norton et al Dancygier et al Polkowski et al Sugiyama et al Chak et al Tableau 3 Seule une étude prospective réalisée en 1999 (22) a étudié la spécificité et la sensibilité de l écho-endoscopie versus CP-IRM pour le diagnostic de calcul de la voie biliaire principale. Cette étude a inclus 43 patients et seuls dix d entre eux étaient porteurs d un calcul (32%). Pour l écho-endoscopie la sensibilité était de 100%, la spécificité de 95.4%. Pour la CP-IRM la sensibilité était de 100%, la spécificité de 72.7%. La performance diagnostique était de 96.7% pour l écho-endoscopie et de 82.2% pour la cholangio-irm. Il est à noter que cette étude a été réalisée sur un imageur à 1 T. Il nous semble que cette étude inclus un trop petit nombre de patients porteurs d un calcul de la voie biliaire principale pour conclure sur la supériorité d un examen par rapport à l autre. Ce d autant plus que la taille des calculs n a pas été mentionnée. En conclusion, de tous les examens radiologiques mis à notre disposition, la CP-IRM de réalisation facile et d une inocuité totale s inscrit en première intention devant toute suspicion de lithiase de la voie biliaire principale.il est absolument nécessaire de la réaliser avant tout autre méthode d imagerie invasive et se doit d être pratiquée dans les plus brefs délais. Plus qu adversaires, écho-endoscopie et CP-IRM apparaissent donc complémentaires ; Si la CP-IRM fournit une cartographie globale de l arbre bilio-pancréatique, sa résolution spatiale reste actuellement insuffisante dans l étude des minilithiases et de la région ampullaire. Tout ceci reste l apanage de l écho-endoscopie qui supplera les insuffisances de la CP-IRM. Mais la place respective de tous ces examens est très dépendante des conditions locales, le choix théorique idéal doit alors s adapter.
11 Références 1. Palazzo L. L échoendoscopie biliaire.gastroenterol. Clin. Biol ; 15 : Mark DH, Flamm CR et a l. Evidence Based assessment of diagnosis modalities for common bile duct stones. Gastrointestinal Endoscopy 2002 ; 56 : S Neitlich et al. Detection of choledocholithiasis : comparison of unenhanced helical CT and endoscopic retrograde cholangioapncreatography. Radiology 1997 ; 203 : Jimenez Cuenca et al. Helical CT without contrast in choledocolithiasis diagnosis. Eur Radiol 2001 ; 11 : Soto JA et al. : Choledocholithiasis : diagnosis with oral-contrast-enhanced CT cholangiography. AJR 1999 ; 172 : Soto et al. Diagnosing bile duct stones : comparison of unenhanced helical CT, oral contrast enhanced CT cholangiography and MR cholangiography. AJR 2000 ; 175 : Ishikawa et al. Can three dimensional helical CT cholangiography before laparoscopic cholecystectomy be a substituate study for endoscopic retrograde cholangiography? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000, 10 : Polkowski et al. Helical Computed Tomographic cholangiography versus endosonography for suspected bile duct stones : a prospective blinded study in nonjaundiced patients. Gut 1999 ; 45 : Miller FH et al. : Contrast-Enhanced Helical CT of choledocholithiasis. AJR 2003 ; 181 : Baron R. Computed tomography of the bile ducts. Semin Roentgen 1997 ; 32 : Baron RL. Diagnosing choledocholithiasis : how far can we push helical CT? Radiology 1997 ; 203 : Baron RL. Gallstone Characterization : the role of imaging. Semin Roentgen 1991 ; 26 : Sugiyama et al magnetic resonance Cholangiography using Hakf fourier acquisition for diagnosing of choledocholithiasis. Am J Gastroenterol 1998 ; 93 : Guibaud et al. Bile duct obstruction and choledocholithiasis : diagnosis with MR cholangiography. Radiology 1995 ; 197 : Demartines et al. Evaluation of magnetic resonance cholangiography in the management of bile duct stones. Arch Surg 2000 ; 135 :
12 16.Holzknecht et al. Breath-Hold MR cholangiography with snapshot techniques : prospective comparison with endoscopic retrograde cholangiography. Radiology 1998 ; 206 : Lomas et al. MR cholangio-pancreatography : prospective comparison of a breathhold 2D projection technique with diagnosis of ERCP. Eur Radiol 1999 ; 9 : Varghese et al. : A prospective comparison of magnetic resonance cholangiopancreatography with endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the evaluation of patients with suspected biliary tract disease.clin. Radiol ; 54 : Stiris et al. MR Cholangiopancreaticography and endoscopic retrograde cholangiopancreaticography in patients with suspected common bile duct stones. Acta Radiol 2000 ; 41 : Varghese JC et al. Diagnostic accuracy of magnetic resonance cholangiopancreatography and ultrasound compared with direct cholangiography in the detection of choledocholithiasis. Clin. Radiol 2000 ; 55 : Taylor et al. Prospective assessment of magnetic resonance cholangiopancreatography for non invasive imaging of the biliary tree. Gastrointestinal Endoscopy 2002 ; 55 : de Ledinghen et al. Diagnosis of choledocolithiasis : EUS or magnetic resonance cholangiography? A prospective controlled study. Gastrointest Endosc 1999 ; 49 : Palazzo L et al. EUS in common bile duct stones. Gastrointest Endos 2002 ; 56 : S49- S57 24.Sugiyama et al. Acute biliary pancreatitis : the roles of endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Surgeru 1998 ; 124 : Prat et al. Prospective controlled study of endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiography in patients with suspected common bile duct lithiasis.lancet 1996 ; 347 : Burtin et al. : Diagnosis strategies for extrahepatic cholestasis of indefinite origin : endoscopic ultrasonography or retrograde cholangiography? Results of a prospective study. Endoscopy 1997 ; 29 :
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