Feuille de route. Proposition de traitement de la demande. Collège d orientation et d information : 11 juin 2015

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1 Feuille de route Proposition de traitement de la demande La feuille de route vise à proposer au Collège une orientation méthodologique pour répondre à une demande d évaluation inscrite au programme de travail de la HAS. Cette proposition est fondée sur une analyse préliminaire (sur la base d une faisabilité lorsqu'elle a eu lieu : demandes issues des organismes professionnels ou des institutionnels) ; elle est donc établie avant toute recherche documentaire structurée. Cette orientation sera à confirmer lors du démarrage de l évaluation (phase de cadrage le cas échéant) Collège d orientation et d information : 11 juin 2015 Demandeur : Société Française d Endoscopie Digestive (SFED) Objectif : Inscription de l endomicroscopie confocale par laser dans le cadre de la caractérisation des sténoses des voies biliaires, sur la liste des actes et prestation (CCAM) 1. Rappel de la demande «Endomicroscopie confocale» La Société Française d Endoscopie Digestive (SFED) a saisi la HAS en vue d évaluer l «Endomicroscopie Confocale par Laser» (ECL) au cours d une procédure d endoscopie digestive dans trois types de situations cliniques différentes : l endo-brachy-oesophage (EBO) ou œsophage de Barrett ; la ou les sténose(s) indéterminée(s) des voies biliaires (SIVB) ; la lésion polypoïde colorectale. L endomicroscopie est une technique d imagerie microscopique in vivo dont l objectif est de permettre une observation cellulaire directement à l oculaire. L endomicroscopie disponible actuellement pour l exploration des voies bilaires est un système se présentant sous forme de mini-sonde pouvant être introduite dans un endoscope. En France, le seul système commercialisé est Cellvizio (Mauna Kea Technologie). Cellvizio a été mis sur le marché il y a une dizaine d années. Compte tenu de l hétérogénéité des indications envisagées, la HAS a décidé de traiter les trois sujets séparément et d aborder en priorité le volet pour lequel les données de la littérature semblaient les plus nombreuses. C est pourquoi cette technique a d abord été évaluée dans l endo-brachy-œsophage (validation du rapport par le Collège le 17 septembre ). L étude de faisabilité de la HAS avait conclu qu il existait peu de publications dans les indications sténoses indéterminées des voies biliaires et polypes colorectaux. 2. Production actuelle et détail de la demande La seconde production en cours concerne l utilisation de la technique d ECL dans l indication SIVB. Selon le demandeur, l endomicroscopie confocale par laser serait utile pour établir le diagnostic étiologique d une sténose indéterminée des voies biliaires, et permettrait de décider des modalités thérapeutiques optimales, chirurgie ou traitement symptomatique de surveillance. La demande porte sur l apport potentiel de l ECL dans la caractérisation des sténoses des voies biliaires faisant suspecter un cholangiocarcinome extrahépatique. Son objectif est l inscription de l acte sur la liste des actes et prestations (CCAM) pour en permettre le remboursement par l Assurance maladie /evaluation_de_lendomicroscopie_optique_realisee_lors_de_la_cartographie_dun_ endo-brachy-oesophage_-_rapport_devaluation_ _ _765.pdf

2 3. Contexte : diagnostic étiologique des sténoses des voies biliaires Généralités Les sténoses des voies biliaires sont néoplasiques dans 80 % des cas. Il est essentiel d en déterminer l étiologie. En contexte post-opératoire, l histoire clinique peut être suffisante pour confirmer une origine bénigne. Lorsque l anamnèse ne permet pas d affirmer l origine bénigne, des investigations complémentaires sont toujours nécessaires. En présence d une sténose biliaire médiane ou proximale, le principal diagnostic à éliminer est le cholangiocarcinome extrahépatique. En France, l incidence annuelle du cholangiocarninome est de 1 à 2 cas pour habitants. Diagnostiqué le plus souvent à un stade évolué, le cholangiocarcinome est souvent de très mauvais pronostic. Le traitement chirurgical, seule option à visée curative, s adresse à moins de 30 % des patients. La survie à cinq ans est de l ordre de 25 à 30 % après résection curative. Lorsque la chirurgie ne peut être envisagée, des traitements palliatifs (traitement endoscopique, radiothérapie, chimiothérapie, thérapie photodynamique) sont initiés. Diagnostic En France, des recommandations pour la prise en charge du cholangiocarcinome ont été publiées en 2014 ; il s agit du Thésaurus national de cancérologie digestive (issues d un travail collaboratif réalisé sous l égide de plusieurs sociétés savantes dont la SFED). L imagerie non invasive, de première intention, est essentielle au diagnostic, au bilan d extension et à la planification du traitement du cholangiocarcinome. Créditée d une sensibilité de détection de 95 %, la cholangio-pancréato IRM (CP-IRM) est l examen de référence pour les formes extrahépatiques de cholangiocarcinome ; la tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdomino-pelvienne est considérée comme l examen de référence pour faire le bilan d extension ganglionnaire et métastatique 2. Les auteurs du Thésaurus considèrent que l obtention de la preuve cyto/histologique (qui peut être difficile à obtenir) est indispensable avant un traitement palliatif ou néo-adjuvant, mais ne doit pas le retarder. Selon les auteurs, l obtention de la preuve cyto/histologique pourrait être évitée dans la majorité des cas avant une chirurgie à visée curative compte tenu du risque d'essaimage tumoral. Lorsqu une preuve cyto/histologique est requise, il est nécessaire d accéder au site de la lésion afin d effectuer des prélèvements. A cette fin, trois procédures permettent un repérage anatomique : la cholangiographie directe, l échoendoscopie et la cholangioscopie. Leurs caractéristiques principales figurent dans le tableau ci-dessous : Cholangiographie directe, par deux techniques : percutanée transhépatique [CTH] rétrograde endoscopique [CPRE] Echoendoscopie Cholangioscopie Description Opacification directe des voies biliaires par un produit de contraste, combinant l endoscopie et la fluoroscopie. Les prélèvements tissulaires effectués à l extrémité d un guide souple sont réalisés par fluoroscopie par visualisation indirecte. Technique combinée endoscopique et échographique (le transducteur échographique est positionné grâce à l endoscopie digestive). Des ponctions à l aiguille fine peuvent être réalisées sous échoguidage. La cholangioscopie permet une visualisation directe des voies biliaires et la réalisation de prélèvements tissulaires dirigés directement par l endoscope. SE de l examen cyto ou anapath SP de l examen cyto ou anapath 30 à 65 % 100 % 45 à 89 % % Non connue au moment de la rédaction de cette note. Non connue au moment de la rédaction de cette note. Remarques Pas de diagnostic définitif dans plus de 50 % des cas. L exploration de la région hilaire peut être difficile. L échoendoscopie avec ponction à l aiguille fine représentait en 2010, environ 20 % des échoendoscopies 4. Développement récent, en attentes de données complémentaires pour le diagnostic du cholangiocarcinome. Le rendement du diagnostic cyto/histologique (sensibilité et spécificité) dépend de la qualité et du ciblage du prélèvement et varie donc selon la procédure utilisée. Un examen anatomopathologique négatif ne conduit pas systéma- 2 En théorie (SFED 2004, Thésaurus national de cancérologie digestive, Guide de bon usage de la société française de radiologie), la CPRE n est plus indiquée à visée diagnostique, elle devrait être réservée à des fins thérapeutiques ou de prélèvements tumoraux. 3 Association cancer voies biliaires et cancer du pancréas (sensibilité augmentée). 4 Source : (consulté le 22 mai 2015).

3 tiquement à écarter une origine maligne. La décision d opérer ou non un patient est complexe et fait l objet notamment de discussions collégiales. Qu un examen cyto/histologique ait été pratiqué ou non, environ 15 % des sténoses opérées (car présumées malignes) s avèrent être d origine bénigne. Ce chiffre tendrait à diminuer (environ 5 %) depuis l utilisation de la CP- IRM 5. L intervention chirurgicale comporte un risque important (5 à 10 % de mortalité) et doit faire examiner toutes les options permettant d éviter un surtraitement. Le surtraitement chirurgical ne résulte pas de l existence de faux positifs comme il serait intuitif de le penser (la spécificité étant de 100 %) mais de décisions opératoires prises dans le contexte d un résultat cyto/histologique revenu négatif. Ce dernier, alors qu il s agit d un vrai négatif, est parfois considéré comme un faux négatif lorsqu il existe d autres arguments en faveur d un cholangiocarcinome, les équipes ayant conscience du manque de sensibilité de la procédure diagnostique cyto/histologique. La figure 1 résume le processus de diagnostic des sténoses des voies biliaires. Figure 1. Prise en charge diagnostique d une sténose des voies biliaires 5 Prise en charge chirurgicale du cholangiocarcinome hilaire résécable, Regimbeau 2008

4 4. Problématique émergeant de l étude de faisabilité et intérêt potentiel de l endomicroscopie La question posée ici est celle de l utilité clinique de l endomicroscopie dans la prise en charge diagnostique des sténoses indéterminées des voies biliaires et du cholangiocarcinome extrahépatique. A l issue du bilan d imagerie non invasif, deux configurations se présentent : le diagnostic n est pas posé, les investigations se poursuivent afin de déterminer l origine de la sténose par des examens d endoscopie, dont l intérêt serait de poser un diagnostic de certitude (preuve cyto/histologique). La question qui se pose est de savoir si l endomicroscopie pourrait remplacer les biopsies par une lecture directe à l échelle microscopique ; le diagnostic de cholangiocarcinome est posé après les examens d imagerie de première intention (CP-IRM, TDM), il s agit de la situation la plus fréquente compte tenu des performances diagnostiques. Il convient alors de distinguer si : 1. le patient est opérable et la tumeur résécable : selon les auteurs du Thésaurus national de cancérologie digestive, l obtention de la preuve cyto/histologique peut être évitée compte tenu du risque d essaimage tumoral. Il n y aurait donc à ce jour pas d indication pour les examens invasifs dont la CPRE et l endomicroscopie dans cette situation, 2. le patient n est pas opérable ou la tumeur non résécable : l obtention de la preuve cyto/histologique est nécessaire avant d envisager un traitement par chimiothérapie 6. Dans cette situation, les examens invasifs d endoscopie ont comme unique objectif d aboutir à un diagnostic de certitude (cyto/histologique). L endomicroscopie pourrait alors avoir une indication potentielle en remplacement des biopsies par une lecture directe à l échelle microscopique. 5. Questions d évaluations possibles et données attendues Dans l indication sténoses des voies biliaires, l endomicroscopie est réalisée au décours d une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) pour diagnostiquer un cholangiocarcinome. La CPRE permet d effectuer un prélèvement tissulaire, grâce à une visualisation indirecte, par brossage ou par ponction/aspiration. La figure 2 positionne l intérêt potentiel de l ECL dans les situations cliniques évoquées ci-dessus. La question d évaluation proposée est la suivante : L endomicroscopie par visualisation directe permet-elle d apporter le diagnostic de certitude en remplacement des prélèvements d anatomopathologie? Les examens cyto/histologiques souffrent d un manque de sensibilité, cela débouche sur deux problématiques différentes en fonction du traitement envisagé (chirurgie ou chiomiothérapie) : chez les patients opérables, le manque de sensibilité des examens de cyto/histologie peut aboutir à un surtraitement lorsque les sténoses opérées (car présumées malignes) s avèrent être en réalité d origine bénigne ; chez les patients non opérables, le manque de sensibilité des examens de cyto/histologie aboutit à un retard dans l initiation du traitement par chimiothérapie. Un examen candidat à se substituer à la cyto/histologie devrait avoir une sensibilité suffisante pour détecter plus efficacement les cas de cholangiocarcinome. La valeur prédictive négative de l examen s en retrouvera élevée, lorsque l examen est négatif, les investigations pourront être arrêtées en toute confiance. Par ailleurs, s agissant d un examen de dernière ligne qui devrait aboutir à une prise de décision thérapeutique, il doit être aussi spécifique que les examens d anatomopathologie, avec un minimum de faux positifs 7, afin d éviter les surtraitements (chirurgie ou chimiothérapie). Au total, l examen candidat à la substitution devrait donc être à la fois sensible et spécifique. Par ailleurs, cette évaluation pourra être l opportunité d examiner si l endomicroscopie pourrait permettre d augmenter le rendement des prélèvements effectués pour examen anatomopathologique classiques sans se substituer à eux. Cela serait le cas si l usage de la technologie dans les procédures aboutissant aux prélèvements augmente la sensibilité diagnostique de la cyto/histologie sans perte de spécificité. 6 Selon le Thésaurus : «l obtention de la preuve cyto/histologique est nécessaire avant d envisager un traitement par chimiothérapie [...]» et «l obtention de la preuve cyto/histologique ne doit pas retarder l initiation du traitement palliatif [ ]». 7 la spécificité des examens d anatomopathologie est de 100 %.

5 Figure 2. Intérêt potentiel de l endomicroscopie dans la caractérisation des SIVB

6 Haute Autorité de santé juin Méthode proposée pour traiter la demande A ce stade, il est proposé de répondre à la demande de la SFED par une production rapide. Ce document aurait la forme d un argumentaire court fondé sur l inventaire et l analyse des données disponibles (recherche documentaire exhaustive). Le document sera soumis au Collège pour validation. 7. Actions envisagées en pratique pour la conduite de l évaluation Recherche systématique de la littérature à partir du 01/01/2006 (date du marquage CE) (en cours) Analyse de ces documents (en cours) Rédaction de l argumentaire (juin 2015) Soumission de l argumentaire au Collège pour validation (juillet 2015) Toutes les publications de la HAS sont téléchargeables sur