SOMMAIRE. Président : C. LETOUBLON (Grenoble) Modérateurs : L. CHICHE (Caen) G. MANTION (Besançon)

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1 SOMMAIRE Président : C. LETOUBLON (Grenoble) Modérateurs : L. CHICHE (Caen) G. MANTION (Besançon) Conduite à tenir devant une angiocholite lithiasique C. LAURENT (Bordeaux) Lithiase du cholédoque découverte pendant la cholécystectomie B. HEYD (Besançon) Quelle place pour les anastomoses bilio-digestives? B. SUC (Toulouse)

2 CONDUITE A TENIR DEVANT UNE ANGIOCHOLITE LITHIASIQUE Christophe Laurent L angiocholite est une infection bactérienne de la voie biliaire principale ou des voies biliaires intrahépatiques entrainant des signes généraux d infection le plus souvent en rapport avec une obstruction des canaux biliaires. Les symptômes classiques sont représentés par la triade de Charcot (douleur, fièvre, ictère) et ne sont présents que dans 50% des cas, les symptômes étant le plus souvent dissociés (1). La gravité de l angiocholite est liée à la dissémination de l infection avec un risque de choc septique et de troubles neurologiques. Cette forme grave d angiocholite est observée chez 10 à 15% des malades (2,3). Il s agit donc d un contexte clinique potentiellement mortel qui nécessite une prise en charge thérapeutique rapide et efficace. PHYSIOPATHOLOGIE L angiocholite est essentiellement due à la combinaison d une infection de la bile et d une augmentation de la pression au sein de l arbre biliaire intra ou extra hépatique en rapport avec un obstacle lithiasique qui peut être plus ou moins complet. La bile étant normalement stérile (4), le mécanisme favorisant le passage de bactéries dans la bile reste discuté avec deux principales hypothèses : 1- Voie hématogène (portale) Elle est basée sur une possible translocation bactérienne porto-biliaire suite à une contamination du sang portal par une translocation bactérienne favorisé par le dysfonctionnement du système réticuloendothélial au cours des cholestases (5). Cependant, en l absence de pathologie intestinale, le sang portal est stérile et surtout il y a une très faible incidence des infections biliaires en cas d obstacle tumoral rendant cette hypothèse peu probable. 2- Voie ascendante (duodénale). Il a été montré qu un obstacle lithiasique incomplet («clapet») peut être responsable d un dysfonctionnement du sphincter d Oddi favorisant ainsi la remontée de germe à partir du duodénum. Il est vrai que la flore bactérienne duodénale est à prédominance de gram+ mais celle-ci devient de type de colique en présence d une obstruction biliaire (6). Associée à la colonisation microbienne de la bile, l augmentation de la pression biliaire favorise la translocation des germes biliaires vers le système porte (responsable d une bactériémie (7, 8). Il y a également le passage d endotoxine, synthétisées par les bactéries gram -, responsable de la réponse inflammatoire ayant pour conséquence une toxicité cardiaque et rénale majorée par la présence de l ictère obstructif (9).

3 Les germes les plus fréquemment retrouvés au cours des angiocholites lithiasiques (75% des germes isolés dans la bile) sont Escherichia Coli, les Klebsiella et les Enterobacter. CONDUITE A TENIR 1-Affirmer le diagnostic d angiocholite et évaluer sa gravité Le diagnostic d angiocholite repose sur la clinique, avec les éléments de la triade de Charcot, sur la biologie, avec la présence d une cholestase ictérique et un syndrome inflammatoire (hyperleucocytose et élévation de la CRP) et sur l imagerie avec la dilatation des voies biliaires et la mise en évidence d un calcul (echographie, bili-irm). Selon les Tokyo Guidelines (10), le diagnostic est probable s il existe au moins 2 items cliniques de la triade de Charcot et il est sûr en cas de triade complète ou de 2 items cliniques associés à la biologie et à l imagerie. La gravité de l angiocholite repose d une part sur l intensité du tableau septique et de la réponse au traitement antibiotique et d autre part sur la présence ou non d une défaillance d organe. Selon les Tokyo Guidelines, trois stades d angiocholite peuvent être reconnus : Angiocholite grade I (peu sévère) : tableau septique modéré et réponse rapide au traitement antibiotique Angiocholite grade II (modérée) : tableau septique franc sans retentissement général mais répondant mal au traitement antibiotique Angiocholite grade III (sévère) : tableau septique grave avec défaillance d au moins un organe. 2- Affirmer l origine lithiasique L échographie hépatobiliaire reste l examen de première intention à la recherche d une dilatation de la voie biliaire principale (> 6 mm) et d une lithiase qui n est visible que dans 20 à 80% des cas selon l anatomie du malade et l expérience de l échographiste. S il persiste un doute, le diagnostic de certitude de lithiase de la voie biliaire principale repose sur l échendoscopie et la bili-irm. Cependant ces examens ne doivent pas faire retarder la prise en charge d un tableau septique. L échoendoscopie à une sensibilité de 84 à 100%, une spécificité de 96 à 100% et une VPP de 95 à 100% (11,12) mais elle nécessite une anesthésie générale et dépend de l expérience de l opérateur. La bili-irm est un examen non invasif dont la sensibilité et la spécificité varie de 60 à 100% avec cependant une limite pour les lithiases de moins de 5 mm (13, 14). 3- Traitement adapté à la situation clinique et à la gravité L objectif thérapeutique sera double : d une part traiter l infection par une antibiothérapie et une réanimation adaptée et d autre part traiter l obstruction en levant l obstacle biliaire et restaurer le flux biliaire. Selon les recommandations, une antibiothérapie doit être mis en route de façon empirique et raisonnée, aussitôt le diagnostic d angiocholite suspecté et doit être secondairement adapté en fonction des

4 prélèvements bactériologiques. Le choix des antibiotiques doit être guidé par la sévérité du tableau clinique (10,15) : - angiocholite grade I = monothérapie par Ampicilline ou céphalosporine de 1 ère ou 2 ème génération ( 3 jours) - Angiocholite grade II = céphalosporines de 3 ou 4 ème génération + Aminoside ( 5 jours) - Angiocholite grade III = Ampicilline ou Fluoroquinolone ou C3-4G + Aminoside + Métronidazole ( 5 jours) L obstruction biliaire par une lithiase peut être traitée soit de façon endoscopique soit chirurgicalement. Selon les conclusions des dernières méta-analyses (16,17), le traitement de la lithiase de la VBP peut être réalisé par voie chirurgicale dans le même temps opératoire que la cholécystectomie ou par un traitement endoscopique péri opératoire. Il n existe pas de différence significative en termes d efficacité, de morbidité ou de mortalité entre les deux techniques. Le choix entre les deux techniques dépend essentiellement des ressources et des compétences de l équipe médico-chirurgicale qui prend en charge le patient. En revanche, pour les patients cholécystectomisés présentant une lithiase de la VBP, il est recommandé en première intention un traitement endoscopique. De même en cas d angiocholite de grade III, il faut discuter une désobstruction et un drainage biliaire en urgence par voie endoscopique (drain naso biliaire ou prothèse) afin de limiter le risque de mortalité (18,19). CONCLUSION L angiocholite lithiasique est une urgence thérapeutique en raison de l évolution possible vers un choc septique potentiellement mortel. Les principes thérapeutiques reposent sur le combat de l infection et le drainage biliaire et nécessite une prise en charge qui peut être multidisciplinaire.

5 Références 1- Anciaux Ml, Pelletier G, Attali P, Meduri B, Liguory C, Etienne JP. Prospective study of clinical and biochemical features of symptomatic choledocolithiasis. Dig Dis Sci 1986 ; 31 : Hanau LH, Steigbigel NH. Acute (ascending) cholangitis. Inf Dis Clin N Am 2000 ; 14 : Van den Hazl SJ, Speelman P, Tytgat GNJ, Dankert J, Van Leeuwen DJ. The pathogenesis of bacterial cholangitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 1994 ; 6 : Ikeda T, Yanaga K, Kusne S, Fung J, Higashi H, Starzl TE. Sterility of bile in multiple-organ donors. Transplantation. 1990;49: Sung JY, Shaffer EA, Olson ME, Leung JW, Lam K, Costerton JW. Bacterial invasion of the biliary system by way of the portal-venous system. Hepatology. 1991;14: Jeyarajah DR, Kielar ML, Frantz N, Lindberg G, Lu CY. Infection by gram-negative organisms via the biliary route results in greater mortality than portal venous infection. Clin Diagn Lab Immunol Jul;10(4): Scott-Conner CE, Grogan JB. The pathophysiology of biliary obstruction and its effect on phagocytic and immune function. J Surg Res. 1994;57: Minter RM, Fan MH, Sun J, Niederbichler A, Ipaktchi K, Arbabi S, Hemmila MR, Remick DG, Wang SC, Su GL. Altered Kupffer cell function in biliary obstruction. Surgery. 2005;138: Kimmings AN, van Deventer SJ, Obertop H, Rauws EA, Huibregtse K, Gouma DJ. Endotoxin, cytokines, and endotoxin binding proteins in obstructive jaundice and after preoperative biliary drainage. Gut. 2000;46: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg.2007;14: Polkowski M, Palucki J, Regula J, Tilszer A, Butruk E. Helical computed tomographic cholangiography versus endosonography for suspected bile duct stones: a prospective blinded study in non-jaundiced patients. Gut. 1999;45: Sugiyama M, Atomi Y. Endoscopic ultrasonography for diagnosing choledocholithiasis: a prospective comparative study with ultrasonography and computed tomography. Gastrointest Endosc. 1997;45: Varghese JC, Liddell RP, Farrell MA, Murray FE, Osborne DH, Lee MJ. Diagnostic accuracy of magnetic resonance cholangiopancreatography and ultrasound compared with direct cholangiography in the detection of choledocholithiasis. Clin Radiol. 2000;55:25-35.

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7 DECOUVERTE D UNE LITHIASE DU CHOLEDOQUE AU COURS D UNE CHOLECYSTECTOMIE Z. LAKKIS, B. PAQUETTE, B. HEYD Introduction Environ cholécystectomies sont réalisées chaque année en France et le risque de découverte per-opératoire d une lithiase de la voie biliaire principale (VBP) est estimée entre 4 et 6% selon les séries. Les différentes options thérapeutiques au décours d une cholécystectomie sont multiples concernant les options chirurgicales : laparotomie ou laparoscopie, voie transcystique ou transcholédocienne, extraction des calculs ou simple surveillance. Le développement d instruments endoscopiques adaptés a élargi l arsenal thérapeutique à disposition et pose de nouvelles questions sur la place de la sphinctérotomie endoscopique dans une stratégie de traitement. Traitement chirurgical La prise en charge des calculs de la voie biliaire principale a reposé jusqu à la fin des années 1980 exclusivement sur l ablation des calculs du cholédoque par voie chirurgicale par laparotomie, puis progressivement par abord mini-invasif avec l essor de la cœlioscopie et de la sphinctérotomie endoscopique. Le traitement «tout-chirurgical» en cas de découverte fortuite d une lithiase cholédocienne présente l intérêt majeur de pouvoir être proposé aux patients dans la plupart des centres hospitaliers possédant un plateau technique de chirurgie générale. La disponibilité d un gastro-entérologue rompu à la sphinctérotomie endoscopique n est dans cette stratégie pas requise. Nous allons revoir ici les modalités et techniques du traitement chirurgical de la lithiase de la VBP par laparoscopie et laparotomie. Voie laparoscopique La découverte d un calcul du cholédoque au décours d une cholécystectomie est faite après cholangiographie per-opératoire dont les images peuvent mettre en évidence une dilatation de la VBP et/ou des voies biliaires intra-hépatiques, une ou plusieurs images lacunaires et cupuliformes, une diminution ou une absence de passage duodénal du produit de contraste. L extraction du ou des calculs peut se faire par voie transcystique ou transcholédocienne. A noter que la voie transcystique s est développée parallèlement à l approche cœlioscopique de la cholécystectomie dans le but de continuer à simplifier la procédure et de conserver les avantages d une approche mini-invasive. Par voie transcystique, le chirurgien pourra commencer après retrait du cathéter de cholangiographie par la dilatation du canal cystique en cas de faible calibre de celui-ci. Dans tous les cas la mise en place d au minimum 4 trocarts est nécessaire afin de permettre une vision optimale des rapports du pédicule hépatique. En fonction de l expérience personnelle et de l équipement disponible, on

8 utilisera alternativement une sonde à panier dite «de Dormia» ou une sonde à ballonnet dite «de Fogarty». Aucune étude ne permet d établir la supériorité d une sonde par rapport à une autre en termes de résultats sur la vacuité de la VBP. Certains auteurs rapportent également l élimination des calculs par rinçage en instillant par le canal cystique du sérum physiologique après dilatation du sphincter d Oddi par 1mg de glucagon. L utilisation d un cholédoscope souple est également possible en cas de diamètre suffisant du canal cystique, cette méthode permet de pouvoir visualiser directement le calcul et d introduire par un canal opérateur une sonde d extraction qui sera utilisée sous contrôle de la vue. En fin de procédure une nouvelle cholangiographie sera réalisée afin de confirmer l absence de calcul résiduel dans le cholédoque, et la fermeture du canal cystique se fera directement par clips ou sur un drain biliaire de type Escat laissé en place. La voie transcholédocienne nécessite la disponibilité d un cholédoscope souple et un opérateur entraîné à son utilisation. Il est introduit par une incision longitudinale du cholédoque et offre en cholédocoscopie une vision optimale endobiliaire. L extraction des calculs se fera selon les mêmes procédés que par voie transcystique. La mise en place d un drain en T de Kehr (au minimum calibre 14F) est souvent rapportée mais la fermeture pourra aussi se faire sans drainage ou sur drain transcystique. Le drain de Kehr, en raison de sa structure en silicone, présente l avantage d induire une réaction locale inflammatoire plus marquée diminuant ainsi le risque de fuite biliaire à l ablation du drain. Voie ouverte La prise en charge de la lithiase de la VBP par laparotomie obéit aux mêmes principes que par laparoscopie, les mêmes techniques d extraction pourront ainsi être pratiquées. Il ne semble pas y avoir de différence en termes de résultats entre les deux voies d abord même si une approche mini-invasive permet au minimum une diminution de la durée d hospitalisation. Abord transcystique ou transcholédocien? Dans la littérature aucune étude randomisée n a comparé ces deux approches et on ne peut donc pas affirmer la supériorité de l une par rapport à l autre. Néanmoins il est rapporté qu une approche par cholédocotomie serait plus préférable en cas de : taille de calculs supérieure à 6mm, calculs intra-hépatiques, diamètre du canal cystique inférieur à 4mm, diamètre du cholédoque supérieur à 7mm et un opérateur entraîné à effectuer des sutures laparoscopiques intracorporelles. Les résultats en termes de clairance des voies biliaires sont semblables avec un taux de morbidité équivalent. Traitement endoscopique Lorsque le diagnostic de lithiase de la VBP est posé en peropératoire (après cholangiographie), un traitement endoscopique est réalisable selon 2 modalités : une technique en un temps [Cholangiopancréatographie

9 rétrograde endoscopique avec sphinctérotomie endoscopique (CPRE+SE) peropératoire] selon la technique du rendez-vous ou en deux temps (SE post opératoire). Sphinctérotomie postopératoire Cette stratégie a longtemps été considérée comme le gold standard, aussi bien par les chirurgiens que par les endoscopistes. La réalisation d une sphinctérotomie endoscopique postopératoire expose aux risques d une deuxième anesthésie générale ainsi qu aux complications à type de pancréatite aiguë (cathéterisation et injection du canal de Wirsung). Elle évite toutefois la réalisation de gestes sur la VBP, notamment pour les opérateurs peu habitués à la manipuler. Technique dite du «rendez-vous» En pratique, le chirurgien procède à l ablation du cathéter de cholangiographie pour le remplacer par un fil guide (toujours par la cysticotomie). Ce dernier est descendu jusqu'à la papille et extériorisé dans le duodénum. Parallèlement, l endoscopiste a placé le duodénoscope en regard de la papille. Le fil guide précédemment cité est extériorisé et placé dans le canal opérateur de l endoscope. La sphinctérotomie peut alors être réalisée sur ce guide dont la position intracholédocienne est certaine. La technique du rendez-vous à l avantage d améliorer la compliance en évitant une deuxième anesthésie générale (une pour la cholécystectomie et une autre pour la CPRE SE post opératoire), de limiter le risque de pancréatite aiguë post-cpre et de diminuer la durée d hospitalisation. L inconvénient majeur de cette méthode réside dans la disponibilité des équipes chirurgicale et endoscopique, principalement en raison de la nature fortuite de la découverte de calculs de la VBP. Pour certains auteurs, cette technique n est à employer que lorsque l extraction des calculs ne peut être réalisée par la cysticotomie (en raison de leur taille). Abstention et surveillance Plusieurs études ont récemment montré une très grande fréquence de migration spontanée des calculs de la VBP (entre 33 et 50 %). La disparition des calculs était prouvée par une cholangiographie réalisée à la sixième semaine post-opératoire. Ces chiffres conduisent certains auteurs à recommander une abstention thérapeutique en laissant toutefois un drain transcystique afin de contrôler la cholangiographie à six semaines. En cas de lithiase résiduelle, une CPRE + SE est réalisée. Discussion et arbre décisionnel Même si aucun essai randomisé de grande envergure n a comparé directement une prise en charge «toutchirurgical» versus une prise en charge chirurgicale combinée à une sphinctérotomie per- ou post-opératoire, plusieurs études et notamment une revue du groupe Cochrane peuvent contribuer à proposer des stratégies en fonction des situations cliniques. Ainsi il apparaît qu au cours d une intervention par laparotomie, le «tout-

10 chirurgie» soit supérieur à une cholécystectomie associée à une sphinctérotomie endoscopique en termes de clairance de la voie biliaire principale et voire de mortalité. Par contre dans les mains d un opérateur entraîné, la prise en charge coelioscopique en n est pas différente en termes de clairance de la VBP, de morbi-mortalité mais présente un avantage concernant le nombre d interventions et la durée totale d hospitalisation. En cas d échec des différentes techniques d extraction et/ou d endoscopie interventionnelle, la réalisation d une anastomose bilio-digestive (cholédoco-duodénale ou -jéjunale) permet en ultime recours de lever l obstacle lithiasique par dérivation biliaire, notamment en présence d un empierrement cholédocien. A partir de ces données on peut proposer l arbre décisionnel suivant afin d envisager une stratégie thérapeutique en fonction des situations cliniques. Références O'Donovan AN, O'Sullivan G, Ireland A, FitzGerald E. Prospective trial of the role of fine bore intubation of the cystic duct at the time of operative cholangiography. J Am Coll Surg Mar;184(3): Collins C, Maguire D, Ireland A, Fitzgerald E, O'Sullivan GC. A prospective study of common bile duct calculi in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: natural history of choledocholithiasis revisited. Ann Surg Jan;239(1): Nathanson LK, O'Rourke NA, Martin IJ, Fielding GA, Cowen AE, Roberts RK, et al. Postoperative ERCP versus laparoscopic choledochotomy for clearance of selected bile duct calculi: a randomized trial. Ann Surg Aug;242(2): Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev. 2006(2):CD Balandraud P, Biance N, Peycru T, Tardat E, Bonnet PM, Cazeres C, et al. Fortuitous discovery of common bile duct stones: results of a conservative strategy. Gastroenterol Clin Biol Apr;32(4): Shojaiefard A, Esmaeilzadeh M, Ghafouri A, Mehrabi A. Various techniques for the surgical treatment of common bile duct stones: a meta review. Gastroenterol Res Pract. 2009;2009: El-Geidie AA. Laparoendoscopic management of concomitant gallbladder stones and common bile duct stones: what is the best technique? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech Aug;21(4): Stromberg C, Nilsson M. Nationwide study of the treatment of common bile duct stones in Sweden between 1965 and Br J Surg Dec;98(12):

11 QUELLE PLACE POUR LES ANASTOMOSES BILIO-DIGESTIVES DANS LE TRAITEMENT DE LA LITHIASE DU CHOLEDOQUE? B Suc CHU Rangueil, Toulouse La place des anastomoses bilio-digestives(abd) dans le traitement de la lithiase cholédocienne est limitée (1). En effet, la désobstruction chirurgicale et/ou endoscopique de la voie biliaire se partagent la grande majorité des indications. Cependant, il est clair que certaines situations cliniques nécessitent la réalisation d une anastomose biliodigestive. Ce sont essentiellement : les patients âgés avec empierrement cholédocien chez lesquels on peut penser qu il faut éviter les procédures aditionelles. Les patients atteints d une lithiase primitive c'est-à-dire des calculs cholesteroliques formés primitivement dans les voies biliaires à la périphérie du foie, que celle-ci soit associée ou non à une maladie des voies biliaires (maladie de Caroli, sténose iatrogène ou congénitale). Dans ce cas, le risque de lithiase résiduelle est très élevé imposant une large communication entre la voie biliaire et l intestin (2). certaines situations de calculs enclavés inextirpables du bas cholédoque. Dans ce cas, la décision d une ABD sera prise pendant l intervention. Les patients dont la maladie lithiasique souvent secondaire est associée à une sténose de la partie basse de la voie biliaire principale extra-hépatique. Pour porter l indication d une anastomose bilio-digestive dans cette pathologie, il faut absolument respecter un critère de diamètre de la voie biliaire principale et ne pas proposer cette intervention si le diamètre de la voie biliaire principale est inférieur à 12 mm (3). Une étude contrôlée, maintenant ancienne, a montré que l anastomose cholédoco-duodénale était préférable à l anastomose cholédoco-jéjunale pour des raisons de simplicité de confection et de possibilité ultérieure de traitement endoscopique (4). L anastomose cholédoco-duodénale latéro-latérale semble plus utilisée que l anastomose cholédocoduodénale termino-latérale même si celle-ci, pour certains, expose au risque d angiocholites et de syndrome du moignon (Sump syndrome). L anastomose choledoco-duodenale est réalisable dans de bonnes conditions par voie laparoscopique (1). Les résultats à court et long terme des ABD sont bons (5). A court terme la morbidité et la mortalité sont respectivement de 20 et 3%. A long terme, moins de 5% des malades déclarent des symptômes biliaires récurrents. Ces chiffres sont comparables aux résultats de la choledocotomie avec drainage externe et de la sphincterotomie endoscopique (tableau).

12 Références 1. Lechaux JP, Lechaux D. Anastomoses biliodigestives dans la lithiase biliaire. EMC, Techniques chirurgicales-appareil digestif, , Castaing D. Chirurgie des voies biliaires. Ed Masson De Aretxabala X, Bahamondes JC. Choledochoduodenostomy for common bile duct stones. World J Surg.1998;22: , 4. Panis Y, Fagniez PL, Brisset D et al. Long term results of choledochoduodenostomy versus choledochojejunostomy for choledocholithiasis. Surg. Gynecol. Obstet.1993;177:33, 5. Uchiyama K, Onishi H, Tani M et al. Long-term prognosis after treatment of patients with choledocholithiasis. Ann Surg. 2003;238: