RESULTATS DU TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DE LA LITHIASE DU CHOLEDOQUE : NOTRE EXPERIENCE A PROPOS D'UNE SERIE DE 62 CAS

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1 RESULTATS DU TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DE LA LITHIASE DU CHOLEDOQUE : NOTRE EXPERIENCE A PROPOS D'UNE SERIE DE 62 CAS YENON K. 1, BENCHELLAL Z. 2, HUTEN N Maître-Assistant, Service de Chirurgie Générale et Digestive - CHU - Cocody- Abidjan 2- Praticien Hospitalier, Service de Chirurgie Générale et Digestive de l'hôpital Trousse au CHU Tours (France) 3- Professeur Titulaire, Chef de service, Service de Chirurgie Générale et Digestive de l'hôpital Trousseau CHU Tours (France) Correspondance : Dr YENON Kacou Maître-Assistant Service de Chirurgie Générale et Digestive CHU de Cocody-Abidjan Tél : / Fax : yenonks@yahoo.fr RESUME Contexte : Le traitement laparoscopique de la lithiase du cholédoque, est une technique relativement récente qui nécessite une évaluation. Objectifs : Le but de cette étude était de rapporter les résultats du traitement laparoscopique de la lithiase du cholédoque. Patients et méthodes : Cette étude rétrospective a été menée dans le service de Chirurgie Générale et Digestive de l'hôpital Trousseau CHU de Tours(France) couvrant la période de mars 1995 à avril Elle a concerné 62 patients dont 22 hommes et 40 femmes avec un âge moyen de 63,50 ans, recrutés de façon aléatoire systematique. Une symptomatologie biliaire a été observée (n = 61). Les tests biologiques étaient pertubés (n = 40). Une échographie (n = 57) et un scanner (n=19) ont été les principaux examens paracliniques. Résultats : Une conversion a été nécessaire (n = 18). L'intervention a été conduite jusqu'au bout (n = 44). L'extraction calculeuse a été effectuée par la voie transcystique (n = 32) et après une cholédocotomie (n = 12). La mortalité a été nulle. Les complications post-opératoires sont survenues (n=3): une angiocholite, un hémopéritoine et un ulcère bulbaire hémorragique. Une lithiase résiduelle (n = 2) a été observée. Conclusion : Nous recommandons le traitement laparoscopique en première intention dans les lithiases du cholédoque non compliquées. SUMMARY Background : The laparoscopic treatment in choledocholithiasis, is a relatively recent technic necessitating a valuation. Objective : The aim of this study was to report the results of the laparoscopic treatment in choledocholithiasis. Patients and methods : This retrospective study was realized during the period of march 1995 to april There were 62 patients, 22 men and 40 women with a mean age of 63,50 years.the biliary symptomatology was observed (n = 61). The biological tests were perturbed (n = 40). A ultrasonography (n = 57) and a computed tomography (n = 19) were principal complementary investigations. Results : A conversion was necessary (n = 18). The surgical intervention was finished (n = 44). The extraction of stones was performed by transcystic duct (n=32) and after a choledocotomy (n= 12). There was no operative mortality.the postoperative complications occurred (n=3): Cholangitis, Haemoperitoneum, haemorrhagic ulcer of bulb. A residual lithiasis was observed (n=2). Conclusion : We advise the laparoscopic treatment in first intention on the no complicated choledo-cholithiasis. Key words : LAPAROSCOPIC TREATMENT, CHOLEDOCHOLITHIASIS, COMPLICATIONS. MOTS-CLÉS : TRAITEMENT LAPAROSCOPIE, LITHIASE DU CHOLÉDOQUE, COMPLICATIONS 18

2 Résultats du traitement laparoscopique de la lithiase du choledoque : notre expérience à propos d'une série de 62 cas INTRODUCTION La lithiase du cholédoque reste l'objet de controverses concernant son diagnostic et surtout son traitement 4,5. La pratique de la cholécystectomie par laparoscopie a modifié les indications du traitement de la lithiase du cholédoque en accordant une place privilégiée à la sphinctérotomie endoscopique 5. Avant cette époque, il n'avait pas été prouvé que la sphinctérotomie endoscopique suivie de la cholécystectomie par laparotomie était supérieure au traitement traditionnel chez les malades opérables 5,8. En revanche la sphinctérotomie endoscopique. avec un taux d'extraction complète de 97 % entre des mains expertes trouve ses meilleures indications chez les patients à risque opératoire élevé et chez les patients à risque faible mais déjà cholécystectomisés 4,5,8. Actuellement, la faisabilité du traitement laparoscopique du cholédoque en un seul temps opératoire avec une cholangiographie peropératoire n'est plus à démontrer. Le but de cette étude rétrospective était de rapporter les résultats du traitement laparoscopique de la lithiase du cholédoque. I. PATIENTS ET METHODES I.1 PATIENTS Cette étude rétrospective a été menée dans le service de chirurgie générale et digestive de l'hôpital Trousseau du CHU Tours (France), couvrant la période de mars 1995 à avril Après le dépouillement des dossiers, les patients ayant présenté une lithiase du cholédoque et traités en première intention sous laparoscopie, ont été inclus dans l'étude. Par contre nous avons exclus de cette étude les patients ayant subi une sphinctérotomie endosco-pique première d'extraction. Sur 117 patients présentant une lithiase du cholédoque, 62, soit (53 %) ont été traités sous laparoscopie (9 cas/an). Il s'agissait de 22 hommes et 40 femmes soit (un sex ratio égal à 0,55) dont l'âge moyen était de 63,50 ans (extrêmes : ans). Selon la classification de la société américaine d'anesthésie (ASA), 27,60 des malades étaient classés ASA, 48,25 ASA et 24,15 ASA. Une symptomatologie biliaire a été observée (n = 61) soit (98,4 %) : colique hépatique (n = 21), cholécystite aiguë (n = 14), angiocholite (n = 8), pancréatite aiguë (n = 7), ictère (n = 4), cholécystite + ictère (n = 3) et colique hépatique + ictère (n = 4). Le diagnostic de la lithiase du cholédoque a été posé chez un patient soit, 1,6 % au cours d'un bilan pour nausée et vomissements. Les tests hépatiques biologiques étaient normaux (n = 22) soit 38,5 % et perturbés (n = 40) soit 64,5 % avec une choles-tase. Une hyperamylasemie a été observée (n = 8) dont un cas sans cholestase. Une échographie (n = 57) a été effectuée soit dans 91,9 % montrant une vésicule biliaire lithiasique (n = 54), une dilatation de la voie biliaire principale (V.B.P.) (n = 24) et la présence de lithiase dans la voie biliaire principale (n = 9). Un scanner (n = 19) a été pratiqué objectivant une dilatation de la voie biliaire principale (n = 5), la présence de lithiase dans la voie biliaire principale (n = 6) et une pancréatite (n = 7). D'autres examens morphologiques ont été réalisés [Echo-Endoscopie (n = 3) et Cholangio-Pancréaticographie Rétrograde Endoscopique (n = 1) ] confirmant la lithiase du cholédoque. La lithiase du cholédoque a été suspectée (n = 42) soit 67,7 % et non suspectée (n = 20), soit 32,3 %. I.2 METHODES Une antibioprophylaxie par Amoxicilline- Acide clavulanique 2g était systématique à l'induction. La cholangio-graphie per-opératoire a été réalisée chez tous les patients. Les chirurgiens utilisaient une sonde de Dormia ou de Fogarty pour extraire les calculs par la voie transcystique soit après une cholédocotomie. La voie transcystique était préférentiellement tentée lorsque le canal cystique était suffisant pour réaliser l'extraction calculeuse. La cholédocotomie était choisie lorsque le canal cystique était inexploitable mais sous réserve d'un calibre de la voie biliaire principale permettant l'exploration de celle-ci. La vacuité de la voie biliaire principale était vérifiée par la cholangiographie et par la cholédoscopie lorsque celle-ci était disponible. Une conversion était nécessaire en cas d'échec d'extraction calculeuse. Un drainage biliaire externe (drain transcystique ou drain en T de Kehr) était systématique permettant une cholangiographie post-opératoire. En cas de lithiase résiduelle, les malades étaient confiés aux gastro-entérologues pour réaliser une sphinctérotomie endoscopique d'extraction. Un drainage aspiratif était effectué en cas de suintement du lit vésiculaire ou lorsqu'on redoutait une fuite biliaire dans les cholédocorraphies. Tous les patients étaient revus en consultation avec des tests hépatiques biologiques (transaminases, phosphatases alcalines, bilirubines totale et conjuguée, gamma glutamyl transférase). On effectuait l'ablation du drain biliaire externe après la normalisation des tests hépatiques biologiques. 19

3 La mortalité et la morbidité ont été évaluées jusqu'à trois mois. Les durées d'intervention et d'hospitalisation ont été étudiées ainsi que le recul. II. RESULTATS La présence d'une lithiase dans la V.B.P était confirmée par la cholangiographie per-opératoire (n = 52) soit 83,9 % dont un empierrement cholédocien (n = 5) soit 8 %. Cette cholangiographie per-opératoire a permis également de montrer une dilatation de la voie biliaire principale (n = 20) et une absence de passage duodénal du produit de contraste (n = 13). Une conversion a été nécessaire (n = 18) soit 29 % pour des raisons suivantes : une lithiase enclavée dans le cholédoque (n = 4), un gros cholédoque (n = 1), une fuite biliaire après cholédocorraphie (n = 1), une anomalie anatomique (n = 4), une fistule cholécysto-duodénale (n=1), des rema-niements inflammatoires importants (n = 1), un échec d'extraction calculeuse (n = 5) et la présence d'un calcul dans le canal cystique empechant la réalisation d'une cholangiographie (n = 1). L'intervention était terminée sous laparoscopie (n= 44) soit 71 %. L'extraction calculeuse a été effectuée par la voie transcystique (n=32) soit 72,7 % et après une cholédocotomie (n=12) soit 27,3 %). La durée opératoire moyenne sous laparoscopie complète était de 160,50 26 min. Celle par voie transcystique était de min contre min par cholédocotomie. La cholédoscopie a été possible (n = 14) dont 12 fois dans les conversions et deux fois sous laparoscopie. La Cholangiographie après extraction a été réalisée 22 fois et objectivant une vacuité de la voie biliaire principale (V.B.P.) (n = 20). Un drain biliaire externe a été mis en place chez 55 patients (88,70 %) dont 51 fois un drain transcystique et quatre fois un drain en T de Kehr. Un drainage aspiratif sous hépatique a été effectué (n = 36). Une cholangiographie postopératoire a été réalisée (n = 46) entre J1 et J7 montrant une lithiase résiduelle (n = 5) dont trois cas dans les conversions et deux cas sous laparoscopie (1 cas après l'extraction trans-cystique, 1 cas après la cholédocotomie). Sur les 44 patients opérés par voie laparoscopique deux patients soit (4,50 %) ont présenté une lithiase résiduelle. Une sphinctérotomie endoscopique d'extraction a été pratiquée chez tous ces patients avec succès. La durée moyenne de séjour était de 9,86 5,58 jours chez les patients traités par la voie transcystique et de 11,81 5,47 jours par cholédocotomie. La mortalité a été nulle. Des complications postopératoires ont été observées (n = 3), soit un taux de morbidité de 4,80 % : une angiocholite postsphinc-térotomie endosco-pique (n = 1), un hemopéritoine par lâchage hémostatique de l'artère cystique (n = 1) et un ulcère bulbaire hémorragique (n = 1). Les patients ont été suivis pendant 1 à 8 mois au cours desquels aucune complication n'a été observée. III. DISCUSSION La fréquence des patients présentant une lithiase du cholédoque et traités par la voie laparoscopique dans notre série (9 cas / an) est conforme à certaines études 9,11. Elle est faible par rapport à d'autres études où elle oscille entre 15 et 24 cas/an 3,10. Si la faisabilité du traitement laparoscopique de la lithiase de la voie biliaire principale est confirmée les expériences restent encore limitées car aucune étude ne possède plus de 50 cas/an. Dans notre étude, l'intervention par voie laparoscopique a été terminée dans 71 % contre un taux de conversion de 29 %. Dans la littérature ces taux varient respectivement entre (80 et 87, 20 % vs 12,8 et 20 %) 3,7,9. A l'instar de notre étude, dans la majorité des études 3,7,9, les causes de la conversion sont dominées par : les lithiases enclavées, les anomalies anatomiques, les fistules bilio-digestives et les difficultés techniques. L'extraction calculeuse a été effectuée dans 72,7 % par la voie transcystique contre 27,3 % par la cholédocotomie dans notre série. Dans la littérature ces taux oscillent respectivement entre (34,43 et 43 % vs 57 et 65,57 %) 2,3,9. La voie transcystique reste la voie privilégiée en raison de sa simplicité de sa rapidité et la non nécessité de suture sous laparoscopie qui est parfois laborieuse ; offrant ainsi un taux de morbidité moins élevé que la cholédocotomie 5,7. La morbidité liée à l'extraction trancystique varie entre 5 et 10 % (dominée par l'avulsion du cystique et la perforation des voies biliaires) contre 5 et 18 % pour la cholédocotomie (marquée par le lâchage de la cholédocoraphie) 5. La cholédocotomie n'est utilisée qu'en cas d'échec d'extraction par la voie transcystique. Certains auteurs préconisent d'emblée la sphinctérotomie endoscopique ou la conversion 5. La mortalité, nulle dans notre série, varie entre 0 et 1,60 % dans la littérature 2,3,4,9. Elle atteint 4 % chez les patients à haut risque chirurgical 4. Les principales causes de mortalité sont essentiellement en rapport avec les comorbidités cardiaque, respiratoire, rénale et hépatique. Cependant, une mortalité liée à un 20

4 Résultats du traitement laparoscopique de la lithiase du choledoque : notre expérience à propos d'une série de 62 cas sepsis post-opératoire,a été rapportée par certains auteurs 3,4. La morbidité dans notre étude (4,8 %) est relativement faible par rapport à celle de nombreuses études où ce taux varie entre 8,50 % et 18 % 3,4,7. Des complications majeures ont été rapportées telles que l'hemopéritoine, le cholépéritoine, l'hemobilie, la pancréatite et l'angiocholite 3,4. DECKER et Coll. 2 ont décelé 1 cas de bilome. Quant à MICHEL et Coll. 7, dans leur étude multicentrique, ils ont enregistré 4, 30 % de complications biliaires avec deux cas de nécrose de la voie biliaire principale ayant nécessité une anastomose hépatico-jéjunale. La lithiase résiduelle considérée comme un échec ou une insuffisance du traitement, reste une hantise pour le chirurgien. Elle a été retrouvée dans notre étude dans 4,50 %. Cette fréquence est conforme aux données de la littérature qui indiquent un taux de la lithiase résiduelle variant entre 2 et 5,70 % 3,5,9. A l'heure actuelle, la lithiase résiduelle ne devrait plus être une hantise pour le chirurgien devant la dextérité des endoscopistes et la richesse du plateau technique de la sphinctérotomie endoscopique. Dans l'objectif de réduire le taux de la lithiase résiduelle, LEIJONMARCK et coll. 6 utilisent des produits pharmacologiques de relaxation du sphincter d'oddi facilitant les extractions calculeuses. Certains auteurs tels que DELEUZE 3 et GAYRAL 5 préconisent la désobstruction sous l'amplificateur de brillance. Cette possibilité technique permet de réduire le taux de faux positifs et de contrôler la vacuité biliaire après extraction. DELEUZE 3 a décelé dans sa série quatre cas de lithiase résiduelle sur 148 patients, soit 2,70 %. Les progrès de l'imagerie médicale ont largement contribué à améliorer la prise en charge des patients porteurs d'une lithiase de la voie biliaire principale. Si dans le diagnostic préopératoire, la tomodensitométrie, l'échoendoscopie et la cholangio-pancréaticographie rétrograde endoscopique (C.P.R.E) sont des examens nécessaires, la cholangio-irm reste à l'heure actuelle le meilleur examen 4 ; mais son coût limite sa vulgarisation. En période peropératoire la cholangiographie peropératoire (C.P.O.) reste l'examen de réference 1,5. Elle a été effectuée chez tous nos patients. Nous sommes adeptes de la C.P.O systématique. Elle permet non seulement de faire le diagnostic de la lithiase de la voie biliaire principale mais surtout de détecter les anomalies anatomiques biliaires et aussi d'envisager au mieux un geste adapté (la conversion, le drainage et la réparation). La C.P.O apparaît comme un examen de choix avec une faisabilité estimée à plus de 90 % et une sensibilité de plus de 95 % 1. Selon l'étude de BORIE et MILLAT 1, la fréquence de plaies biliaires induites par la C.P.O systématique était de moitié (0,21 %) par rapport à la C.P.O sélective (0,43 %). Selon ces mêmes auteurs 1 la C.P.O permet de réduire le risque et la gravité des plaies biliaires. La polémique entre les défenseurs d'une C.P.O systématique et la C.P.O sélective est loin d'être close. L'échographie peropératoire avec une sensibilité de 92 % et une spécifité de 100 % dans la détection des calculs biliaires, a été proposée par GAINANT et coll. 4 comme une alternative à la C.P.0. Le drainage biliaire externe a été largement effectué dans notre série (88,70 %).Cette fréquence est très variable selon les études 4,7. DECKER et coll. 2 avec une morbidité de 11 % liée au drainage biliaire dans une étude prospective et multicentrique, prônent pour une fermeture primitive de la cholédocotomie. CONCLUSION S'il existe un consensus pour opérer d'emblée une lithiase vésiculaire, l'unanimité n'est pas faite quant au traitement laparoscopique de la lithiase du cholédoque. Au vu de ses résultats satisfaisants avec une mortalité nulle et un faible taux de morbidité (4,80%) retenus à l issue de la présente étude, nous recommandons le traitement laparoscopique en première intention dans les lithiases du cholédoque non compliquées dans les centres équipés. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. BORIE F., MILLAT B. La cholangiographie per opératoire par voie laparoscopique. Comment et pourquoi la faire? J. Chir ; 140 : DECKER G., BORIE F., MILLAT B. et al. One hundred laparoscopic choledochotomies. With primary closure of the common bile duct. Surg. Endosc ; 17 : DELEUZE A. 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5 8. PELLETIER G., SALES JP. Indications des méthodes thérapeutiques de la lithiase biliaire : Encycl Méd Chir, Hépatologie, E -10, p. 9. PERNICENI TH., ALVES A., LEVARD H., BOUDET MJ., DENET CH., GAYET B. Le traitement laparoscopique de la lithiase de la voie biliaire principale sans drainage biliaire externe est-il possible? Gastroenterol. Clin. Biol ; 25 : RODES M., SUSSMAN L., COHEN L., LEWIS MP. Randomised trial of laparoscopic exploration of common bile duct versus post operative endoscopic retrograde cholangiography for common bile duct stones. Lancet 1998 ; 351 : YAMAKAWA T., SAKAIS S., MU ZB., PINERS G. Laparoscopic management of Common bile duct stones. J. Hepatobiliary. Pancreat. Surg ; 7 :