Douleurs abdominales de la personne âgée aux urgences. Pr Nathalie SALLES Pôle de Gérontologie Clinique

Transcription

1 + Douleurs abdominales de la personne âgée aux urgences Pr Nathalie SALLES Pôle de Gérontologie Clinique

2 + 2 Questions 1. Résultats de l évaluation gériatrique? 93 ans 89 ans 92 ans 87 ans 2. Balance Bénéfices- Risques? (traitement médical, chirurgical, endoscopique, )

3 + 2 Questions Le problème aigu survient le plus souvent sur un terrain particulier Comorbidités? Sévérité? 93 ans 89 ans 92 ans 87 ans Syndrome gériatrique? Pb socio-économiques?

4 Èvaluation gériatrique Évaluation globale Évaluation médicale Évaluation fonctionnelle Évaluation psy Comorbidités et sévérité Liste des médicaments ADL (Katz et al) État cognitif Démence Mossakowska, J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2014

5 + Évaluation gériatrique Espérance de vie + Niveau : pathologique (10%) Haut risque de mortalité - Eviter la surmédicalisation - Eviter (Comorbidité les situations sévère iatrogéniques dépendance) Risque de complications : - Risque de Niveau «cascades : PAERPA» (70%) Fort risque d hospitalisation et de complication - Décompensation aigue de pathologie chronique: (SAU cardiovasculaire répétés, chutes, ( ) confusion, problème social, comorbidités et polymédication) - Signes cliniques souvent atypiques: - Confusion, Chutes ( ) Niveau : Fragilité (15-20% après 70 ans) Syndrome réversible (Indicateurs de fragilité: anorexie, vitesse de marche < 1m/sec, activité physique diminuée) autonomie fonctionnelle

6 + Motifs fréquents d admission aux urgences Douleurs abdominales aigues aux urgences Symptôme rare mais qui aboutit souvent à un fort taux d hospitalisation et de recours à la chirurgie en urgence Maladie diverticulaire et infections biliaires pathologies principalement diagnostiquées Retards diagnostiques dans 40% des cas Taux de mortalité élevés du sujet âgé Diminution taux de mortalité si diagnostic précoce (10%) vs tardif (20%) (Fenyo, 1992) Diagnostic difficile et retardé car symptomatologie larvée et atypique Duron JJ, Duron E, Maneglia R: [Digestive surgery in the elderly]. J Chir (Paris) 2005;142:

7 + Pathologies abdominales du sujet âgé Voies biliaires Hustey, Am J Emerg Med 2005 Colon Diverticulite

8 + Maladie diverticulaire : Diverticulite Colon Diverticulite Prévalence diverticulose (Dig Dis 2007)

9 + Maladie diverticulaire : Diverticulite Diverticulite sigmoïdienne : complication la plus fréquente 2/3 des sujets âgés après 90 ans (Lyon, 2006) Polypathologie complique l interprétation des signes cliniques Signes cliniques sont souvent frustres Anorexie, nausées/vomissements ou sd confusionnel sans signes digestifs ou douleur FIG ni fièvre Signes urinaires peuvent être présents dans 10 à 15% des cas Irritation du plexus sacré ou une atteinte des voies urinaires par contiguïté Risque de diagnostic erroné d infection urinaire (Stollman, 2004) Examen physique : signes cliniques atténués : retard diagnostique et mauvais pronostic

10 + Maladie diverticulaire : Diverticulite Stratégie diagnostique en urgence Diagnostic radiologique : TDM (12) Élévation de la CRP (+/- hyperleucocytose) Hémocultures et ECBU en urgence (+/- fièvre) Examens non recommandés ASP : anormal dans 30 à 50% des cas Signes indirects de complications: pneumopéritoine ou occlusion Lavement aux hydrosolubles Sensibilité inférieure au scanner et ne permet pas d évaluer la région péricolique Coloscopie contre indiquée: risque de perforation colique A distance chez les patients à risque élevé de cancer rectocolique

11 + Maladie diverticulaire : Diverticulite TDM: examen de référence (Se 93-98% - Sp %) L HAS recommande l examen TDM chez tous les patients âgés cliniquement suspects Dans les 24 H suivant l admission à l hôpital Dans les 72 H suivant le diagnostic et le début du traitement AB si non hospitalisés Permet d établir le diagnostic différentiel Cancer colique abcédé (signes chroniques, AEG, anémie, etc.) Colite ischémique (F de R cardiovasculaires, images lacunaires en empreinte de pouce ASP) Colites ulcérées (C difficile) Pathologies abdomino-pelviennes inflammatoires (pyélonéphrite, )

12 + Colite ischémique Prévalence et incidence augmentent avec l âge Comorbidités cardiovasculaires Athérosclérose, HTA, insuffisance cardiaque, arythmie Polymédication (HTO) et complications hypovolémiques fréquentes Choc hypovolémique, septique ou cardiogénique Diagnostic souvent tardif car symptomatologie larvée Douleurs abdominales atypiques voir confusion Pronostic variable chez les sujets âgés Simple angor mésentérique (50-70%) : bon pronostic Disparition des lésions coliques en 1 à 2 semaines Intérêt d un traitement antibiotique pour diminuer les complications infectieuses puis AAP dans ce contexte d artériopathie chronique (MacDonald, 2002) Colite gangréneuse: mortalité post-op > 50%

13 + Maladie diverticulaire : Diverticulite Quand hospitaliser? Si TDM positif : hospitalisation si mauvaise tolérance clinique (Reco 2007) Déshydratation avec vomissements et impossibilité de maintenir une hydratation orale Absence d amélioration après heures de traitement ambulatoire Impossibilité de surveillance ambulatoire Terrain fragilisé (comorbidités modérées à sévères, défaillance d organe) Présence de signes de gravité tomodensitométriques Fuite extra-digestive d air ou de produit de contraste Abcès

14 + Maladie diverticulaire : Diverticulite Traitement antibiotique et régime sans résidu (épargne colique) Actifs sur les bactéries aérobies, bacilles gram négatif, entérocoques, et anaérobies En ambulatoire: amoxicilline-acide clavulanique ou association fluoroquinolone et dérivé nitro-imidazolé Pendant 7 à 10 jours En cas d hospitalisation En IV, amoxicilline-acide clavulanique ou association céphalosporine 3 ème génération et dérivé nitro-imidazolé

15 + Formes compliquées de diverticulites Classification pronostique TDM de Hinchey en 4 stades Stade Lésion Acte en urgence Mortalité post-op Stade I Phlegmon ou abcès péricolique Traitement médical (< 5 cm) Drainage radiologique (> 5 cm) Chirurgie si échec 0% Stade II Abcès pelvien, abdominal ou rétropéritonéal (péritonite localisée) Drainage radiologique Chirurgie si échec 4% Stade III Péritonite généralisée purulente Chirurgie d emblée, résection +/- Hartmann 20% Stade IV Péritonite stercorale Intervention Hartmann 45%

16 + Abcès La gravité de cette complication en fonction de la taille de l abcès Si petite taille (< 5cm) et peu accessible Traitement médicamenteux recommandé En cas d échec du traitement antibiotique ou si l abcès est accessible et de taille suffisante (>5 cm), Drainage par voie radiologique Résection-anastomose, éventuellement protégée par une stomie d amont, indiquée en cas d impossibilité ou d échec du drainage

17 + Péritonite ou fistules En cas de péritonite purulente Résection sigmoïdienne indiquée En cas de péritonites stercorales Intervention de Hartmann (fermeture du moignon rectal et colostomie iliaque gauche) : intervention de référence En cas de fistules (<10% des cas) Drainage d un abcès ou diverticule inflammatoire vers la vessie +++ Signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, pneumaturie, fécalurie ) Traitement chirurgical recommandé si possible

18 + Sténoses Sténoses inflammatoires sigmoïdiennes Asymptomatiques au cours des poussées de diverticules Régression sous antibiotiques Sténoses symptomatiques Sous la forme de pseudotumeurs inflammatoires difficiles à différencier d un cancer colique par TDM Typiquement la sténose de la diverticule sigmoïdienne est centrée, progressive, à bords réguliers S opposant à la sténose cancéreuse, excentrée et à bords irréguliers, se raccordant à angle aigu avec le colon sain

19 + Lithiase de la voie biliaire principale Voies biliaires

20 + Lithiase de la voie biliaire principale Diagnostic clinique, biologique et radiologique Un tiers ont de la fièvre et 1 quart ont une douleur de l hypochondre droit Échographie abdominale est l examen à réaliser en 1 ère intention en préopératoire Stratégie thérapeutique 2 éléments essentiels : Antibiothérapie et drainage des voies biliaires Méta-analyse de Cochrane (13 essais randomisés) (Martin, 2006) Supériorité de la chirurgie versus traitement endoscopique (adulte) Méta-analyse de Clayton, 2006 Chirurgie équivalent au traitement endoscopique (adulte) Choix dépendant des ressources et des compétences locales

21 + Drainage biliaire Chez les SA à risque (pathologies chroniques, dénutrition etc.) avec ou sans ATCD de cholécystectomie Indication à réaliser une cholangio-pancréatographie rétrograde par voie endoscopique (CPRE) +/- extraction calculeuse Sphinctérotomie endoscopique pour drainer les voies biliaires Incidence et prévalence des complications chez le sujet âgé Très faible taux de complications après 90 ans (Katsinelos, 2006 ) Complications dans 6% des cas alors que plus de 85% des patients avaient un score ASA supérieur à 3 Taux de réadmission de 600 SA > 80 ans avec CPRE surveillés 6h avant leur sortie: 0,2%

22 + Taux de complications - CPRE (Katsinelos, 2006)

23 + Drainage bilaire Stratégie thérapeutique en urgence Étude rétrospective après 85 ans de Bergman, 2006 Drainage biliaire par CPRE le plus souvent réalisé en urgences notamment chez les sujets âgés avec index élevé de comorbidités Plus la CPRE est précoce moins la chirurgie avec cholécystectomie est réalisée dans les suites

24 + Conférence de consensus 2007 (Les Tokyo Guidelines) Critères de gravité Grade 1 Grade 2 Grade 3 Définition Prise en charge Inflammation modérée de la VB Au moins 1 signe: - GB > /mmm3 - Masse de l hypochondre droit - Signes cliniques > 72H - Péritonite biliaire, abcès péri-vb - Abcès hépatique - Cholécystite gangréneuse, emphysémateuse Au moins 1 dysfonctionnement - Cardiovasculaire (choc) - Neurologique (conscience) - Respiratoire (PaO2) - Rénal (oligurie, creat>150) - Hémato (plaquettes< ) - Antibiothérapie - Cholécystectomie < 4-7J - Antibiothérapie - +/- drainage biliaire - Cholécystectomie < 4-7J - Drainage biliaire percutané - Antibiothérapie - Cholécystectomie (6-8 semaines)

25 + Antibiothérapie Premier épisode d angiocholite sans signes de gravité Céphalosporines et aminosides en première intention Adapter en fonction des résultats des cultures bactériologiques Association de type amoxicilline-acide clavulanique ou métronidazole n est pas consensuelle dans la littérature Pour les cas d infections considérées comme nosocomiales Antibiothérapie à large spectre notamment sur le Pseudomonas aeruginosa (Tazocilline-Pipéracilline-Aminoside) Durée de l antibiothérapie n est pas clairement définie dans la littérature Durée courte d antibiothérapie si drainage biliaire efficace

26 + Pathologies abdominales du sujet âgé Colon Stase stercorale fécalome Sd d Ogilvie

27 + Syndrome d Ogilvie Pseudo-obstruction colique aigue Distension colique sans obstacle mécanique fréquente chez le SA Complication majeure: péritonite stercorale Diagnostic différentiel Occlusion colique par strangulation de type volvulus du sigmoïde Causes et mécanismes Déséquilibre entre l innervation sympathique et parasympathique Sepsis abdominal ou pulmonaire Désordre électrolytiques, iatrogénie (anticholinergiques) Traumatismes osseux, pathologies neurol (AVC, Parkinson, Démence)

28 + Syndrome d Ogilvie Signes cliniques et radiologiques Distension colique clinique peu ou pas douloureuse Météorisme abdominal, rares BHA et ampoule rectale vide Distension colique radiologique Localisée ou diffuse (un tiers des cas) Le lavement avec produit de contraste Permet d éliminer une cause mécanique d occlusion

29 + Traitement Traitement conservateur suffit dans 30 à 80% des cas Traitement de l affection sous-jacente, réa hydroélectrolytique Problèmes de syndromes d Ogilvie chroniques Néostigmine (para sympathomimétique) Surveillance sous scopie, risque de bradycardie Nicotine (situation palliative) Exsufflation colique endoscopique (devrait être évité en gériatrie) 40% de récidives et risque de perforation colique Stomie colique (épisodes sévères et répétés) (Ponec, NEJM 1999)

30 + Dans tous les cas: Risques périopératoires chez le SA Augmentation de la durée de prise en charge du sujet âgé Retard diagnostique avant admission, durée de séjour plus longue aux urgences avant accès au bloc: fort taux de polypathologie ( ) Evaluer le risque de morbi-mortalité péri-opératoire +++ > 80 ans: Score SPI (Simple Prognosis Index) (Abbas, 2002) Association du score de comorbidités (sévérité) au score ASA Améliore la prédiction du risque de mortalité péri-opératoire à 30 jours Défaillance d organe + comorbidités = 49-69% mortalité post-opératoire > 80 ans: association de plusieurs facteurs de risque (Arenal, 2003) Délai d admission aux urgences (>48 H) prise en charge chirurgicale (>72 H) score ASA : multiplie le risque de mortalité par 2 après 80 ans

31 + En conclusion, Les douleurs abdominales typiques rares en gériatrie! Prendre en compte les spécificités des sujets âgés Importance de l évaluation gériatrique (comorbidités-sévérité, autonomie) Pour réduire le taux de complications et la iatrogénie hospitalière Balance Bénéfices Risques Pauvreté des symptômes +++ Les pathologies digestives peuvent souvent être mise en évidence par une confusion ou une chute Diagnostic souvent retardé Et obtenu durant les complications: augmentation des taux de mortalité