Voies biliaires. Olivier Lucidarme

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1 Voies biliaires Olivier Lucidarme

2 VB intrahépatiques VB Principale Sgt hilaire Sgt épiploique Sgt rétro duodénopancréatique Sgt intrapariétal VB accessoire Vésicule Canal cystique

3 Lithiase biliaire et complications Maladie et grand syndromes N 258 Diagnostiquer une lithiase biliaire et ses complications Identifier les situations d urgence et planifier leur prise en charge Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

4 Cas #1 Madame Y vous consulte car depuis 1 mois elle se plaint de douleur de l hypochondre droit, principalement post- prandiale Elle n a pas de fièvre A l examen clinique elle présente un signe de Murphy positif Quel examen complémentaire prescrivez vous? Doit il être réalisé en urgence?

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6 Calculs vésiculaires Echographie : seul examen complémentaire à demander Images hyperéchogènes, mobiles avec cône d ombre postérieur +/- sludge (témoin d une stase)

7 Calculs vésiculaires Scanner : Le plus souvent normal car les calculs sont rarement suffisamment calcifiés (cholesterol, bilirubine) IRM : seulement en cas de calcul compliqué et de problème diagnostique

8 Cas # 1 suite La patiente doit être opérée par coelioscopie la semaine prochaine. Elle revient néanmoins vous voir car depuis ce matin la douleur de l hypochondre droit s est étendue et est permanente Elle a de la fièvre à 38.5 c Elle n a pas d ictère Elle a toujours un signe de Murphy positif, cette fois ci associée à une défense de l HCD Que soupçonnez vous? Quels examens complémentaires d imagerie prescrivez vous? Doit il être réalisé en urgence?

9 Epaississement pariétal supérieur à 4 mm Aspect feuilleté de la paroi Sludge Epanchement péri-vésiculaire Douleur au passage de la sonde +/- Calcul enclavé dans le collet

10 Cholécystite aigue Scanner : permet de voir les signes de cholécystite Epaississement pariétal Aspect feuilleté de la paroi Rehaussement parietal Epanchement péri-vésiculaire Infiltration de la graisse péri-vésiculaire

11 Cholecystite aigue Echographie de première intention +++ Souvent le seul examen d imagerie nécessaire Doit être réalisé sans délai Scanner : Intérêt dans les formes graves pour rechercher un abcès hépatique Pour débrouiller les diagnostics différentiels Appendicite aigue sous hépatique Ulcère perforé Pancréatite aigue Cancer du colon droit abcédé Abcès du foie Pneumopathie de la base droite

12 Cas # 2 Madame Z, vous consulte pour un ictère apparu il y a 24h associé à des douleurs de l hypochondre droit qui, elles, existent depuis environ 6 mois Elle à une fièvre à 39 c depuis 3 jours. Depuis ce matin elle a des frissons Elle a un signe de murphy positif mais pas de défense de l HCD Que soupçonnez vous? Quel examen d imagerie demandez vous? Doit il être réalisé en urgence?

13 14 mm VB: Pas de signe de cholecystite, présence de sludge et de calculs Dilatation des VBIH (visibles) et VBEH (> 8mm) Rechercher des abcès hépatiques

14 Angiocholite : place des autres examens Scanner (en urgence) Indiquée si le tableau clinique est évocateur et si l échographie transpariétale est non concluante (dilatation des VB mais obstacle non vu) Peu performant pour voir le calcul Moyen/Bon pour voir d autres causes d obstacle (cancer du pancréas, ampullome vaterien) selon leur taille Bon pour la detection des abcès hépatiques

15 Angiocholite : place des autres examens Echoendoscopie +++ Dans les 24h Indiquée si le tableau clinique est évocateur et si l échographie transpariétale est non concluante (dilatation des VB mais obstacle non vu) Même sémiologie que l écho AG

16 Angiocholite : place des autres examens IRM (cholangio IRM, hyper T2) Pas en urgence Indiquée si l origine de la dilatation des VB n a pas été identifiée en écho ou au scanner Concurrent direct de l echoendoscopie Non invasif Moins bon pour les obstacles < 5 mm Bile en franc hyper signal, dilatation des VB très bien visible sans produit de contraste, Calculs noirs dans la bile

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18 Angiocholite : place des autres examens CPRE Cholangio-pancréatographie rétrograde par voie endoscopique Très rarement pour faire le diagnostic mais précède une sphinctérotomie endoscopique Sensibilité 100% Complications Hemorragie Pancréatite aigue Angiocholite AG

19 Angiocholite : place des autres examens 1) Echographie transpariétale de première intention, demandée en urgence (si état septique) 2) Scanner en complément de l écho si écho incomplètement contributive 3) Cholangio IRM ou echoendoscopie (selon disponibilité) si le diagnostic de l obstacle reste hésitant après écho et scanner 4) CPRE ou chirurgie pour le traitement

20 Cas # 2 suite et fin Madame y, est opérée par laparotomie. Elle a une cholecystectomie et une extraction de ses calculs par le canal cystique. Est elle désormais définitivement à l abris d une complication biliaire due à des calculs?

21 Orientation diagnostique devant un Ictère N 320 Devant un ictère, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents

22 Ictère Les Ictères non cholestatiques (bilirubine non conjuguée) Héréditaire : maladie de Gilbert, Maladie de Crigler- Najjar Hyperhémolyse Pas de place pour l imagerie Les Ictères cholestatiques (Bilirubine non conjuguée) Cholestase intrahépatique (VB non dilatées) Cholestase extrahépatique (VB dilatées) Examen d imagerie clef : L échographie

23 Ictère = Echographie Voies biliaires non dilatées VBIH invisibles et VBEH < 8 mm >> Maladie hépatique : Cirrhose, hépatite etc Voies biliaires dilatées VBIH visibles réalisant un aspect de double tuyau anechogène dans le foie (branche porte + VBIH) VBEH > 8 mm +/- Vésicule distendue >> Obstacle sur les voies biliaires = imagerie

24 Echographie Permet presque toujours d identifier le lieu de l obstacle VBIH dilatées isolées = obstacle au niveau du foie VBIH + VBEH dilatées = obstacle sur le pédicule hépatique VBIH + VBEH + wirsung dilaté = obstacle pancréatique Permet d orienter vers la cause de l obstacle Intraluminal = calcul Pariétal = cancer des voies biliaires, ampullome cholangite sclérosante Extrinsèque = cancer de la tète du pancréas,, méta..

25 La place du scanner Réalisé en complément de l échographie surtout si pancréas mal vu Bon pour localiser l obstacle Bon pour identifier les causes extrinsèques Médiocre pour les cause endoluminales et pariétales Echo + scanner = 95% des causes identifiées ou suspectées

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27 En seconde intention IRM (cholangio IRM) Performante pour les causes intraluminales, parietales et extrinsèque. Non invasif Pas de pdc CI : Pace Maker

28 En seconde intention Echoendoscopie Performante pour les causes intraluminales, parietales et extrinsèque. Peu invasif, AG

29 En cas de traitement non chirurgical CPRE (cholangio-pancreatographie retrograde par endoscopie) CTPH (cholangiographie trans parieto hépatique) Effectuées pour le diagnostic et le drainage dans le même temps de voies biliaires

30 Colique hépatique Echographie Asymptomatique Découverte fortuite Colique hépatique Cholécystite aigue Syndrome de Mirizzi Echographie ++ Scanner Ictère Empierrement Angiocholite Echographie ++ Scanner Puis IRM+++ Echoendo +++ Idem ci-dessus + pancréatite aigue

31 Vésicule normale Paroi <4mm Foie Contenu liquidien anéchogène VB < à 10 cm de long Renforcement postérieur Indolore au passage de la sonde

32 Calcul vésiculaire non compliqué Paroi < 4 mm Bile anéchogène liquide Foie VB Calculs hyperéchogènes Avec cône d ombre postérieur Bile épaisse sédimentée (sludge)

33 Cholécystite aigue : echo Paroi > 4 mm Aspect feuilleté Petit épanchement Anéchogène périvésiculaire Bile anéchogène Sludge s Douleur au passage de la sonde Calcul visible sur un autre plan de coupe

34 Cholecystite aigue : Scanner Graisse normale Epanchement périvesiculaire Parois inflammatoires Se rehaussant après Contraste > 4mm VB Foie Bile (0-20 UH) Infiltration inflammatoire (oedeme) de la graisse perivésiculaire

35 Dilatation des VBIH : scanner VBIH dilatées : structures Tubulées de densité liquidienne Ne se rehaussant pas après injection Branche porte gh : structure tubulée se rehaussant après injection Aorte opacifiée par Le contraste Foie Rate Apres injection de pdc iodé

36 Calculs cholédoque et Vésicule : IRM VBIH dilatées (trop bien visibles) Calculs en hyposignal Vésicule VBEH dilatée > 8 mm Canal de Wirsung normal Liquide normal dans les anses grêles Séquences cholangiographiques hyperpondérées en T2 : Les liquides sint blans, tout le reste est noir

37 OD devant un ictère Ictère ECHOGRAPHIE Urgent si douleur-fièvre-ictère Dilatation des VBIH Voies Biliaires fines Dilatation VBEH VBEH fine Médical Origine basse Origine haute Hépatite (virale, toxique etc) IHC Wirsung dilaté Wirsung fin tumeurs hilaires obstacles hilaires Tumeur tête pancréas Tumeur papille (ampulome) TIPMP dégénérée Pancréatite chronique Tumeur duodénum (PAF) Obstacle sus papillaire Cholangiocarcinome Métastase (rein) Calcul intra cholédoque Cancer de la vésicule Tumeur VBEH Compression extrinsèque Kyste du cholédoque dégénéré Calculs Trauma biliaire

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