PANCREATITE CHRONIQUE CALCIFIANTE (PCC) 1 -DEFINITION 2 -ETIOLOGIE-PHYSIOPATHOLOGIE 3 -DIAGNOSTIC 4 -TRAITEMENT

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1 PANCREATITE CHRONIQUE CALCIFIANTE (PCC) 1 -DEFINITION 2 -ETIOLOGIE-PHYSIOPATHOLOGIE 3 -DIAGNOSTIC 4 -TRAITEMENT

2 définition anomalies des canaux pancréatiques (zônes de sténose et de dilatation, bouchons protéiques qui se calcifient*) sclérose irrégulièrement répartie du parenchyme exocrine et endocrine * calcifiante (diff. calcifiée)

3 classification des pancréatites récidives réparation répartition des lésions pcc hétérogène pc obstruct /- homogène pancréatite aigue variable (si cause persiste)

4 étiologie des pcc 2% 3% 7% alcoolique familiale hyperpara autres? 87%

5 physiopathologie de la fibrogenèse pancréatique théories classiques concepts récents bouchons protéiques séq. nécrose-fibrose toxicité dir. alcool «radicaux libres régulation immune interations neuro- immunologiques fact. croissance (cytokines) c. stellaires pancréas

6 physiopathologie de la pcc consommation chronique d alcool? lithostatine effet toxique cell. modifications sécrétoires cristaux de carbonate de Ca sclérose parenchyme bouchons protéiques calcifications

7 impaction calculs répétition pancr. aiguës lésion épithélium ductal inflammation péri-ductale nécrose inflam. régénér. production excessive de TGF béta autoinduction, accumulation dans les sites inflammatoires matrice extracellulaire induction fibrose

8 douleur au cours de la pcc ugd compr. vbp inflammation,k... plexalgie pression duct., interst... terrain+++: homme jeune inaugurale 80-90% sus-ombilicale, épigastrique irradiation fct localisation (hd,hg, dos..) pas d horaire durée qq h./j très intense (position, morphine) déclenchement par l alcool

9 complications de la pcc poussée PA ictère P K épanch.sér. diabète autres complications: hémorragies - compression gastro-duodénale - ipe - cancérisation - manifestations extra-digestives (vasculaires/panniculite)

10 complications des poussées aigues compr. vp htp segm. épanch. péripancr. pseudokyste nécrotique,abcès fistule ictère précoces +++

11 pseudo-kystes au cours des pcc PK NECROTIQUE mécanisme poussée aigue PK LIQ. CLAIR rétention localisation queue extra-pancr. tête intra-pancr. risques infect.-rupture compr. chol. régression /- <6cm /<6 sem

12 principales causes d hémorragies ugd compr. vp htp segm. pseudoanévrysme effract. ky. ulcération hgie pf. cataclysmique et douloureuse (si wirsungorragie) dg difficile en urgence (cpe, doppler, artério.)

13 insuffisance pancréatique et pcc diabète % après 15 ans d évolution -did: 25% -complications < d. familial insuffisance exocrine -fct de l ancienneté, svt parallèle diab. -favorisée par chirurgie -modérée, mais malabs. vit.

14 maladies associées cirrhose : -cliniquement évidente (rare) (alcool) -latente->pbh (15%) artérite des mi (rôle du tabagisme associé) néoplasie ORL ulcère gastro-duodénal (dim. sécr. CO3H-) lithiase biliaire (cholestase)

15 examen clinique manoeuvre de Mallet-Guy > peu se./sp. point doul. de Mayo Robson masse abdominale (pseudo-kyste) htp (bloc infra-hépatique)

16 principaux éléments du diagnostic CALCIFICATIONS PANCRÉATIQUES ANOMALIES DU PANCREAS ET DU CANAL DE WIRSUNG EN ECHO/TDM/EES (IRM?) ANOMALIES CANALAIRES EN CPRE SIGNES HISTOLOGIQUES SUR UNE PIECE D EXERESE

17 probabilité actuarielle de survenue de calcifications a prob./100

18 explorations morphologiques -pcc calcific. anomalies parenchym. anomalies canalaires asp % - - echo < %-----% tdm > idem ou > ees > > (début) cpre = = / > wirs.-irm irm? (probabl. +++) % sensibilité

19 place des autres explorations ( organes de voisinage) TOGD - ARTERIOGRAPHIE HGIE (DG/TT), COMPLIC VX CHOLANGIO P.E. ICTERE,CHOLESTASE (STENOSES, TYPES 1,3,4 DE CAROLI) BILI-IRM IRM? (probabl.+++)

20 types de sténose de la vbp II I III IV

21 diagnostic différentiel autres pancréatopathies * maladie ulcéreuse lithiase biliaire insuffisance circulatoire digestive sténose du grêle allergie digestive porphyrie maladie périodique fibro écho.d tr. grêle IgE ALA, porphobil.ur.

22 diagnostic des autres pancréatopathies ARGUMENTS DG DONNEES EVOL. P. AIGUE étiologie formes graves (lith.>alc.>méd. ou >métab.>canal.) restit. ad integrum CANCER ictère(ees,cpre) masse(cytodg) aggravation P.C.OBSTR. abs. fact.étio. distension rég.w abs. calcif.

23 bases du traitement pas de tt. spécifique de la lithiase / fibrose tt. de la cause / des conséquences 3 objectifs essentiels du tt. médical douleur +++ maldigestion / diabète (ipe) tt. chirurgical : complications formes non cnotrôlées

24 traitement médical de la douleur 1. abst. alcool (1/2) plexalgie. ugd pression duct., interst inhibition secr. extraits p. / octréotide

25 principaux extraits pancréatiques protégés e.p. concentr. enzym diam. n cp lipase amyl. prot. créon* µ id 6-96 eurobiol*

26 traitement médical de la douleur 4. modif. transm. doul 1. abst. alcool (1/2) (médic? / bloc. coeliaque). plexalgie ugd pression duct., interst inhibition secr. extraits++/ octréotide 3. désobstruction / drainage wirsung sphinctérotomie pancréatique lithotritie extra-corporelle intubation p. par prothèse

27 traitements endoscopiques pcc nb tech recul amélior. morbid. Delhaye 123 sphinc.p. 14 m. 85% asympt. Ponchon 21 lithotri. 48% vac. 19% Sahel 17 prothèse m. 70% 8%

28 douleur au cours des pcc recherche cause (fibro + écho +/- tdm) enquête diététique sevrage cal./j arrêt doul. suivi clin. persistance des douleurs extraits pancréatiques arrêt doul. persistance cause (alc.) tdm w. dilaté > 8 tt endo w. normal bloc coe efficace non efficace non efficace efficace

29 pseudo-kyste asymptomatique intrapancréatique et <4-6 cm asymptomatique extrapancréatique ou >4-6 cm symptomatique (6 sem) ou complications? surveillance traitement

30 décision de tt. pas d autre indication chirurgie pk hémorragique embolisation ou résection p. conditions anatomiques favorables échoendoscopie autre indication chirurgicale ou htp oui dérivation endoscopique non drainage ext. radiologique drainage chirugical

31 indications des interventions d exérèse wirsungorragie p-k k compliqué fistule pancr. (hém.) doul.++/wirs. non dil./lésions focalisées localisation céphalique localisation corp.-caud. caud. duodéno-pancréatectomie spléno-pancréatectomie pancréatectomie

32 survie actuarielle des pcc popul. référ. p.c.c ans 10 ans 15 ans 20 ans

33 causes de décès de pcc (série de Beaujon) hépatopathie alcoolique* 10 cancer** 9 décès post-opératoire opératoire 8 infection sévère 3 hypoglycémie 2 divers 3 cause inconnue 22 total 57/ 270 *dont 2 CHC **orl 4,pancr.2,oe 1,est 1,vés.1