Lithiase de la voie biliaire principale

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1 Lithiase de la voie biliaire principale Diagnostic et prise en charge RATONE Jean-Philippe, juin 2013 Hôpital La Conception, Gastroentérologie

2 Plusieurs possibilités thérapeutiques Chirurgie coelioscopique ou ouverte Endoscopie: cholangiopancréatographie rétrograde avec sphinctérotomie biliaire

3 Les indications historiques de la CPRE pour calcul VBP Lithiase résiduelle LVBP chez le sujet âgé LVBP chez le sujet très fragile Angiocholite non contrôlée une étude prospective : endo vs chir 82 patients; morbidité 34 vs 66 % (NS) mortalité 10 vs 32 % (p<0,05) Pancréatite aigue: si angiocholite ou ictère obstructif Lai N Engl J Med 1992

4 CPRE Performance diagnostiques: Se : 89-93% Sp: 100% Performance thérapeutiques: Sphinctérotomie endoscopique : 92% Clairance biliaire: 91% Freeman ML. N Engl J Med 1996;335: Cotton PB. Gastrointest Endosc. 2009; 70:80-8 Tranter Br J Surg 2002; Carr-Locke GI endoscopy 2002

5 CPRE Complications immédiates: pancréatite : 1,3-,7% infection: 0,6-5% hémorragie: 0,3-2% perforation: % Complications tardives: récidive lithiasique jusqu à 5% à long terme pas d augmentation du risque de cholangiocarcinome à long terme (20 ans) Mortensen FV et al. J Natl Cancer Inst. 2008;100: Stromberg C et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6: Prat F. Gastroenterology. 1996; 110: Karlson BM. Br J Surg. 1997; 84:1235-8

6 Quand rechercher une LVBP avant cholecystectomie? Bilirubinémie totale normale Phosphatases alcalines normales GGT normale Activité sérique des transaminases normale Diamètres de la VBP < 8 mm Risque de LVBP < 5 % donc NON Si un seul des critères: OUI si traitement combiné endo + chir) et NON si «tout chirurgical» (cholangio peropératoire) ASGE Standards of Practice Committee. Gastrointest Endosc. 2010; 71:1-9 Recommandations SNFGE 2011 lithiase biliaire

7 En cas de traitement chirurgical Coelioscopie versus chirurgie ouverte en faveur de la colioscopie sur au moins 38 études randomisées à froid En cas de cholecystite aigue: pas de différence sur la morbidité; reprise activité pro. plus rapide avec coelio. mais tempsopératoire plus long Développement de la coelioscopie augmentation de la prise en charge de la LVBP par traitement combiné hors des centres experts Coelioscopie recommandée++ Johansson M et al.br J Surg 2005;92:44-9 Kiviluoto T et al.lancet 1998;31:321-5 Glavic Z etsurg Endosc 2001;15: Keus F et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006;18:CD006231

8 En cas de traitement combiné: pas de CPRE diagnostique en études randomisées : EE puis CPRE/SE si lithiase de la VBP au cours de la même anesthésie d emblée CPRE/SE LVBP dans 27-40% des cas Bonne VPN car taux de récidive faible : 0-4% sur 2 ans Diminution du recours à la CPRE dans 60-73% des cas Lee YT. Gastrointest Endosc 2008;67: Liu CL. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3: Karakan T. Gastrointest Endosc2009;69: Buscarini E. Gastrointest Endosc 2003;57:510-8.

9 Cholangio-IRM ou échoendoscopie

10 Performance de l échoendoscopie 2 métanalyses : > 2500 patients SE : 90-94% SP : 94-95% Pas de diminution de précision diagnostique pour les calculs <5mm L EUS examen le plus sensible pour la minilithiase vésiculaire: 95% douleur d allure biliaire pancréatite "idiopathique " Échographie normale Tse F. Gastrointest Endosc 2008; 67: Garrow D. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: Kondo S. Eur J Radiol 2005;54:271-5 Lévy P. Pancreatology 2005;5:

11 Limites de l échoendoscopie Anesthésie générale Contre-indications: Sténose digestive haute Gastrectomie Difficultés techniques: Voir toute la VBP; VBIH jamais visualisées Echogénicité variable des patients:artéfact ou sédiment Diverticule duodénal,aérobilie

12 Bili-IRM Se et Sp comparable Avantage: non invasif++ Inconvénients: - pas de possibilité thérapeutique dans le même temps - semble un peu moins sensible pour calculs inférieurs à 5 mm vésiculaire - pas sensible pour recherche minilithiase

13 Eus vs IRM Nbre patients Se % Sp % VPP % VPN % Verma Gastrointest.Endosc Méta analyse 5 études prospectives randomisées EE CIRM Schmidt Eur Radiol 2007 EE CIRM Kondo Eur J Radiol 2005 EE < 5 mm CIRM < 5 mm

14 Critères prédictifs de lithiase cholédocienne Très forts Forts Modérés Angiocholite Bilirubine >68µmol/l Calcul de la VBP à l échographie VBP dilatée à 6mm Bilirubine entre 30 et 68 µmol/l Pancréatite aigue biliaire Perturbation du bilan hépatique ASGE Standards of Practice Committee. Gastrointest Endosc. 2010; 71:1-9

15 Stratification des groupes à risques de la VBP Risque très élevé: un critère très fort deux critères forts >50% Risque faible: aucun critère < 10% Risque intermédiaire: autres patients 10-50% ASGE Standards of Practice Committee. Gastrointest Endosc. 2010; 71:1-9

16 Patient symptomatique Risque faible Risque intermédiaire Risque fort Cholecystectomie Exploration de la VBP ERCP chirurgie Laparoscopie avec cholangiographie IRM ou EUS Cholédocotomie ERCP postopératoire

17 Critères prédictifs de lithiase cholédocienne Très forts Forts Modérés Angiocholite Bilirubine >68 µmol/l sans décroissance Calcul de la VBP à l échographie VBP dilatée à 6mm Bilirubine entre 30 et 68 µmol/l sans décroissance Pancréatite aigue biliaire Perturbation du bilan hépatique 1 critère 2 critères 1 critère CPRE/Chirurgie EUS/IRM ASGE Standards of Practice Committee. Gastrointest Endosc. 2010; 71:1-9

18 TRAITEMENT COMBINE OU «TOUT CHIRURGICAL»

19 Martin DJ. Cochrane Database Syst Rev :CD00332

20 Clayton ES, Br J Surg. 2006; 93:

21 Un cas particulier Découverte calcul choledocien asymptomatique sur VBP fine en peropératoire sur cholangioperop Laisser un drain transcystique 6 semaines Migration spontanée dans % des cas Collins et al Ann Surg 2004 Balandraud et al Gastroentérol Clin Biol 2008

22 Faut-il traiter la lithiase de la VBP par voie endoscopique ou chirurgicale? Deux métanalyses comparant SE vs laparotomie / laparoscopie: Absence de différence en terme de : Morbidité Mortalité Clairance de la VBP Pas de consensus : choix en fonction des compétences locales Recommandations lithiase biliaire SNFGE 2011 Martin DJ. Cochrane Database Syst Rev :CD00332 Clayton ES, Br J Surg. 2006; 93:

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