DOSSIER D'INSTRUCTION. Demande de subvention au titre du Fonds d'aide pour le Développement Economique de la Loire (FADEL)

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1 CONSEIL GENERAL DIRECTION DES AFFAIRES ECONOMIQUES REGIONALES ET EUROPEENNES Nos réf. : GC/ NG DOSSIER D'INSTRUCTION Demande de subvention au titre du Fonds d'aide pour le Développement Economique de la Loire (FADEL) - Date du dépôt de la lettre d'intention :... - Date de dépôt du dossier :... - Date de création de l'entreprise :... ou date de début du programme :... - Montant de la subvention sollicitée :... - Nombre d'emplois créés :... - Nombre d'emplois existants :... - Nombre d'emplois maintenus :... A - CARACTERISTIQUES DE L'ENTREPRISE : - Nom de l'entreprise : - Localisation actuelle de l'entreprise :... - Activité principale de l'entreprise :...

2 - Forme juridique de l'entreprise : - Montant du capital et répartition précise : Numéro SIREN : - Code NAF : - Inscription au Registre du Commerce :... Numéro :... - Inscription au Registre des Métiers : Le... Numéro :... Identité du (ou des) dirigeant(s) Date(s) et lieu(x) de naissance : - Diplômes et formation : - Expérience(s) professionnelle(s) antérieure(s) :... - Adresse personnelle : Pour les entreprises existantes Effectifs Chiffre d'affaires H.T. Autofinancement Résultat net après impôts Amortissements Provisions Trois dernières années Année Année Année Joindre les 3 dernières liasses fiscales (imprimés 2050 à 2059 D ou 2033 A à 2033 D)

3 B - LE PROJET DE L'ENTREPRISE : a) Nature du projet : Création... Développement... Diversification... Reprise d'une entreprise en difficulté... Transfert d'activités... Autres (préciser)... b) L'activité : c) Le marché : Production % :... Négoce % : Nature des produits : L'entreprise met-elle en oeuvre une technologie innovante? Si oui, laquelle? Nature de la clientèle : Industriels...%... Particuliers...% Grossistes...%... Administrations...% Détaillants...%... Autres (à préciser)...% donneurs d'ordre : L'entreprise est-elle sous-traitante? Si oui, préciser la part de la sous-traitance et le nom des principaux Localisation du marché visé : Local...%... National...% Régional...%... Etranger...% Chiffre d Affaires prévisionnel des trois prochaines années : Années

4 d) Moyens d'exploitation à mettre en oeuvre : - Pour l'investissement immobilier : Pour chaque implantation, préciser pour les locaux : - Localisation : Superficie :... - Montant de l investissement immobilier : Préciser le type d investissement et son financement : Construction neuve et/ou extension... Crédit bail / location vente... Acquisition et réhabilitation Location simple... - Pour l'investissement matériel : Préciser la nature du matériel utilisé ou à acquérir : Préciser la valeur de ce matériel selon le mode de financement : - acquisition :... - crédit-bail :... - location :... e) Capitaux prévus au début du programme : - Apports en fonds propres (montant) :..., - Modalités d apport : En capital :..., Calendrier de libération du capital : Année Année Année En comptes courants bloqués :..., Date de mise en place :...

5 - Emprunts à long et moyen termes souscris ou à souscrire à l occasion du projet : Montant Date d'attribution Durée Organismes prêteurs Obtenus Sollicités Envisagés - Crédit-baux souscris ou à souscrire à l occasion du projet : Montant initial Date d'attribution Durée Organisme prêteur Immobilier Mobilier C - LE PROJET TECHNIQUE ET FINANCIER : a) Bénéficiaire de la subvention : Commune de :... Communauté de communes de :... Date de la délibération :... Modalités de financement : Commune/Communauté de Communes :... Société d'équipement :... Société de crédit bail :... - Présence d'une S.C.I :... b) Plan de financement de l'opération : Subventions Sollicitées Date Obtenues date Montant FEDER Etat Région Département Autres - Autofinancement :... - Financement complémentaire :...

6 PIECES A JOINDRE A LA DEMANDE : Dossier d'instruction, Dossier financier prévisionnel sur 3 ans : Compte de résultat, tableau de besoins en fonds de roulement, plan de financement. Délibération du maître d'ouvrage approuvant le plan de financement de l'opération, Autorisation de la Commune de départ en cas de transfert, Avis du domaine en cas d'acquisition, Avant-projet sommaire et devis chiffré de l opération, Plans de la construction,de l'extension ou de l'aménagement (en 2 exemplaires), Récépissé du dépôt de permis ou permis de construire, Lettre d'engagement du chef d'entreprise, ( création,maintien des emplois ), Lettre du chef d entreprise libérant la banque de France de son obligation au secret professionnel, afin d émettre un avis motivé sur son entreprise, dans le cadre de l instruction du dossier, Extrait Kbis, Accord bancaire. Avis formalisé de l architecte conseil pour les projets d implantation sur les zones d activité labellisées.