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1 CHOIX D INSCRIPTION(S) Je soussigné(e) (NOM, Prénom) souhaite m inscrire aux entretiens de sélection pour suivre la formation : Du BPJEPS LTP Animateur Projets Jeunes Oui Non Et au module professionnalisant Du BPJEPS LTP Animateur Projets Jeunes Oui Non Uniquement Du module professionnalisant* Oui Non Uniquement *Si je choisis uniquement le module professionnalisant : Je souhaite participer au voyage d étude Oui Non Sous réserve du montant de la participation demandée non encore connue à ce jour. Fait à : Le : (date) Signature : 1

2 I - DIPLÔMES OBTENUS À CE JOUR A) Indiquer quels sont vos diplômes (joindre obligatoirement photocopies les justifiant) (ne cocher qu une seule réponse par niveau et préciser l année d obtention)? Aucun diplôme? CEP Année? BEPC ou Brevet des Collèges Année? CAP Spécialité.. Année? BEP Spécialité.. Année? BP Spécialité.. Année? Baccalauréat : Spécialité.. Année? Baccalauréat Prof. Spécialité.. Année? Baccalauréat Technique Spécialité.. Année. Si vous n avez pas le Bac, indiquer la dernière classe suivie : Année? BTS Spécialité.. Année? DEUG Spécialité.. Année? DUT Spécialité.. Année? Licence Spécialité.. Année? Maîtrise Spécialité.. Année? DEA Spécialité.. Année? DESS Spécialité.. Année? MASTER 1 Spécialité.. Année? MASTER 2 Spécialité.. Année? DEES Spécialité*.. Année? DEASS Spécialité*.. Année? DCESF Spécialité*.. Année? DEEJE Spécialité*.. Année? CAFME Spécialité*.. Année? Autres diplômes :. Année *spécialités : éducateur spécialisé animateur service social économie sociale et familiale jeunes enfants moniteur/éducateur 2

3 B) Indiquer les diplômes, attestations, certificats obtenus en animation sportive ou socio-culturelle (joindre obligatoirement photocopies les justifiant) :? Aucun diplôme? BAFA Année? BAFD Année? BASE Année? BAPAAT Option.. Année? BPJEPS Option Année? BEATEP Option.. Année? BEES Discipline / Degré :. Année? BEESAPT Année? Autre diplôme :. Année C) Indiquer les attestations et certificats de stage obtenus (joindre obligatoirement photocopies les justifiant) Année Année Année Année Année Année Année D ) Lieux d expériences bénévoles et professionnelles en animation socio-culturelle : MUNICIPALITE... CENTRE DE LOISIRS? SERVICE CULTUREL? ASSOCIATION...? COMITE D'ENTREPRISE..? M.J.C...? FOYER SOCIO EDUCATIF......? 3

4 ETABLISSEMENT SCOLAIRE......? CENTRE CULTUREL......? CLUB 3 ÈME AGE...? FOYER LOGEMENT / MAISON DE RETRAITE? ETABLISSEMENT SPECIALISE...? MAISON DE L'ENFANCE...? FOYER DE JEUNES TRAVAILLEURS.....? FOYERS D IMMIGRES FOYERS POUR REFUGIES POLITIQUES FOYERS D'URGENCE....?..?..? ETABLISSEMENT HOSPITALIER..? AUTRES :...? E) Situation professionnelle (à la date de la candidature) (Joindre au dossier photocopies justifiant de votre situation) - Salarié - Vous êtes : Employeur : Adresse : Fonctions actuelles : Depuis le : - Demandeur d Emploi Inscrit à l ANPE depuis le : Non inscrit : Bénéficiaire ASSEDIC : OUI NON A quelle date avez vous commencé votre dernier emploi Mois Année A quelle date avez-vous quitté cet emploi Mois Donnez l'intitulé de l' emploi occupé : Année Si vous êtes salarié, vous occupez ces fonctions Depuis le : Donnez l'intitulé de l' emploi occupé : 4

5 Indiquez votre catégorie professionnelle Moniteur ou éducateur sportif Animateur socio-culturel ou secteur social Directeur de structure(ex. CLSH ou étab. sportif) Agriculteur, artisan, commercant Cadre, ingénieur, profession libérale Technicien, agent de maitrise Employé Ouvrier Autre Précisez Indiquez votre statut Indépendant contrat adaptation, qualification ou apprenti CES/CEC CNE CAE CIE Contrat de Professionnalisation/Alternance Contrat d Avenir CIVIS Contrat Insertion/RMA CDD CDI Agent titulaire de l'etat ou des coll. territoriales Agent non titulaire de l'etat ou des coll. territoriales Bénévole indemnisé Autre Précisez 5

6 II - EXPÉRIENCES PROFESSIONNELLES A) Expérience Professionnelle dans le cadre de l Animation : Employeur Nature/fonction de l emploi Dates et lieux Publics Temps plein/partiel 6

7 B) Autres expériences professionnelles hors animation : Employeur Nature/fonction de l emploi Dates et lieux Publics Temps plein/partiel C) Expériences bénévoles Structure Nature de votre engagement Dates et lieux Domaines Temps consacré D) Pratique personnelle de Loisirs : Disciplines pratiquées Temps consacré Réalisations Autres observations 7

8 III EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE ET BENEVOLE RELATIVE AU THÈME DE LA FORMATION - Expérience professionnelle et bénévole sur l accompagnement de projets : - Expérience professionnelle et bénévole sur le thème de l engagement : - Expérience professionnelle et bénévole sur le thème de la participation : 8

9 - Expérience professionnelle et bénévole sur le thème de l expression : - Expérience professionnelle et bénévole dans le montage et l accompagnement de séjours : - Expérience professionnelle et bénévole dans le montage et l accompagnement de chantiers : 9

10 - Expérience professionnelle et bénévole dans un projet international : - Expérience professionnelle et bénévole sur le montage et l accompagnement d un projet «Européen» : - Expérience professionnelle et bénévole dans le montage et l accompagnement d un projet Multimédia : 10

11 CONNAISSANCES LINGUISTIQUES LANGUE MATERNELLE : ALLEMAND : Niveau : notions lu écrit parlé (entourer ce qui convient) ANGLAIS : Niveau : notions lu écrit parlé (entourer ce qui convient) ARABE : Niveau : notions lu écrit parlé (entourer ce qui convient) ESPAGNOL : Niveau : notions lu écrit parlé (entourer ce qui convient) FRANÇAIS : Niveau : notions lu écrit parlé (entourer ce qui convient) ITALIEN : Niveau : notions lu écrit parlé (entourer ce qui convient) PORTUGUAIS : Niveau : notions lu écrit parlé (entourer ce qui convient) AUTRES : (indiquer niveaux) 11

12 PROJET DE FORMATION 1 Pour quelles raisons envisagez-vous d entreprendre la formation BPJEPS LTP? 2) Que représente pour vous l obtention du BPJEPS spécialité LTP Animateur Projets Jeunes? 3) De quelle manière envisagez-vous d organiser cette formation? - en terme de disponibilité : - en terme de financement : précisez comment vous envisagez de financer votre formation.? financement de mon employeur? financement sollicité auprès de l ANPE Autres précisez :? autofinancement? autre précisez : 4) Si vous êtes actuellement salarié dans l animation, comptez-vous effectuer la partie pratique sur votre lieu de travail? 5) Autres observations qui pourraient être utiles lors de l entretien : 12

13 RÉCIT D EXPÉRIENCE (obligatoire) Relatez une expérience d animation qui s adresse à un public de votre choix dans un contexte identifié. Expliquez le lien que vous pouvez établir entre cette expérience et votre nouveau projet professionnel de formation. (le contenu de cet exposé ne dépassera pas cette feuille). 13

14 ENGAGEMENT EMPLOYEUR Je soussigné(e), M..., (Fonction)... représentant de (nom structure).m engage à confier à M. animateur(trice)-stagiaire, des fonctions correspondant aux compétences devant être acquises pendant la formation BPJEPS LTP Animateur Projets Jeunes, notamment celles en rapport avec le montage de projets, de séjours européens et internationaux favorisant l information, l expression, la participation, la mobilité, l initiative et l engagement des jeunes. Ceci, afin de permettre le bon déroulement et l efficience de la formation en alternance. Je m engage également à désigner un(e) tuteur(trice) déjà sensibilisé(e) et expérimenté(e) sur tout ou partie des questions traitées par la formation et ayant exprimé la volonté de participer à un projet de développement relatif aux perspectives citées ci-avant. Fait le à Signature du responsable et cachet de la structure Identité et fonctions du(de la) tuteur(trice) au sein de la structure (joindre copies de ses diplômes ou certifier de son expérience) : Bon pour accord et engagement de suivi de M. alternance du (de la) tuteur(trice) (reproduire sous forme manuscrite) pendant sa formation en Signature du(de la) tuteur(trice) 14

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