Les solutions viscoélastiques. Par Bénédicte Schmit, pharmacienne, GHS, CH de Beauvais. Emmanuelle Carré, Hospices Civils de Lyon. Brice Bernonville,

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1 Cahier DISPOSITIFS CHIRURGIE DE LA CATARACTE Les solutions viscoélastiques Près de six cent mille chirurgies de la cataracte sont réalisées chaque année en France par phacoémulsification. Si la technique évolue par la pratique de mini-incisions et le type d implant posé, la solution viscoélastique utilisée n en est pas moins importante. Par Bénédicte Schmit, pharmacienne, CH de Beauvais, Emmanuelle Carré, pharmacienne, GHS, Hospices Civils de Lyon, Brice Bernonville, étudiant en pharmacie, pharmacie centrale, Hospices Civils de Lyon. Remerciements au Dr Mustapha Chaab, ophtalmologiste, chef de service, CH de Beauvais. présente les signes cliniques suivants : une baisse de l acuité visuelle, une myopie (on parle de myopie d indice), tâches sombres, une diplopie monoculaire (perception simultanée de deux images d un simple objet), une photophobie, une dyschromatopsie (modification de la vision couleurs), une sensation de brouillard. Les examens cliniques comme le fond d œil, la mesure de l acuité visuelle et l examen du cristallin à la lampe à fente permettent d en faire le diagnostic. L examen du cristallin permet également de préciser le type de cataracte (sous-capsulaire, corticale, nucléaire, corticonucléaire, polaire, ou zonulaire). Il oriente vers les causes à l origine de la cataracte. Les cataractes ont plusieurs étiologies possibles : le vieillissement. Des petites opacités existent chez 50 % personnes à l âge de 60 ans, 70 % personnes à l âge de 70 ans, une origine traumatique, d évolution en générale assez rapide (contusive par perforation du sac cristallinien, La cataracte est une affection oculaire définie par l opacification partielle ou totale du cristallin. Le cristallin est une lentille naturelle biconvexe convergente, située juste derrière l iris. Son diamètre est d environ cm et son épaisseur d environ 0,4 cm. Elle est constituée d une capsule entourant un cortex et un noyau. L opacification du cristallin est responsable d une réduction de la performance visuelle, pouvant conduire à la perte totale de la vue. Elle est essentiellement liée à l âge. La cataracte de l adulte est une cataracte acquise qui z Le moniteur HOSPITALIER n 9 z octobre 03 z 3

2 Cahier DISPOSITIFS présence d un corps étranger, présence d un agent physique (chaleur, électrocution, radiation ionisante), une origine pathologique : diabète, aberrations chromosomiques (T), affections vasculaires, une iatrogénie médicamenteuse (corticoïde), secondaire à une intervention chirurgicale ophtalmique (opacification du sac capsulaire). Il existe également cataractes congénitales (/0 naissances), cataractes isolées ou associées à d autres anomalies oculaires (microphtalmie, aniridie, persistance du vitré primitif). Les étiologies sont métaboliques (diabète maternel, galactosémie du fœtus), liées à anomalies chromosomiques, à infections intra utérines (herpès). Elles peuvent aussi être liées à une iatrogénie médicamenteuse (corticoï, sulfami pris durant le premier trimestre de grossesse). Etapes de la chirurgie de la cataracte Le traitement de la cataracte est chirurgical. Il consiste à extraire le cristallin opacifié et à le remplacer par un implant intraoculaire. L intervention débute par deux incisions de la cornée, l une par un couteau calibré de,8 à 3,5 mm permettant l accès au cristallin et l introduction de l implant, l autre pour le passage instruments nécessaires à l opération (incision de service, ou contre incision). A différentes étapes de la chirurgie de la cataracte, une solution viscoélastique est injectée dans la chambre antérieure de l œil. Elle permet de protéger la face interne de la cornée au cours de la chirurgie, maintenir les espaces intraoculaires et faciliter la manipulation instruments. Le chirurgien réalise une fenêtre circulaire dans la capsule Coupe sagittale de l œil Légende : Milieux transparents Tuniques opaques Cornée Cristallin Humeur acqueuse Iris Corps cilaire Segment antérieur Segment postérieur Sclère Choroïde Rétine Macula et fovéa Nerf optique Corps vitré antérieure du cristallin : c est la capsulorhexis. Il sépare le noyau cristallin du sac capsulaire par hydrodissection et détruit le cristallin par phacoémulsification (émission d ultrasons). Les fragments produits sont aspirés par une sonde irrigante (sonde d irrigation-aspiration). Une fois le sac capsulaire vidé du cristallin, un lavage masses corticales est réalisé par aspiration/lavage, puis un produit visqueux est injecté dans la chambre antérieure pour redonner un volume (regonfler l œil). Le maintien de ce volume va permettre l injection de l implant intraoculaire. Une fois l implant en place, le viscoélastique est aspiré et le chirurgien vérifie l étanchéité de l œil. Cette étape est importante. Le praticien doit extraire la totalité du produit visqueux pour éviter une hypertonie postopératoire liée au produit (augmentation de la pression intraoculaire), sans modifier la position de la lentille intraoculaire. Les substances viscoélastiques Une substance viscoélastique (SVE)* a le statut de dispositif médical. Elle est utilisée pour protéger l endothélium cornéen, créer un espace dans le segment antérieur et maintenir cet espace au cours de la procédure. Elle facilite ainsi les différents gestes chirurgicaux et l implantation de la lentille intraoculaire. Les SVE constituent un élément clef au cours deux temps de la chirurgie que sont les capsulorhexis/phacoémulsification et l implantation de la lentille intraoculaire. Ils doivent être stériles, non immunogènes, non toxiques, inertes, proches du ph physiologique de l œil (6,8-7,6), transparents, faciles à injecter et à retirer. Structure chimique Les SVE sont essentiellement composées de hyaluronate de sodium (Acß-D-Glucuronique + N-acétyl- ß-D-Galactosamine), associée ou non à de la chondroïtine sulfate (Acß-D-Glucuronique + N-acétyl-D-Galactosamine-4- sulfate). Le hyaluronate de sodium est une substance naturellement présente chez l homme (au niveau du cartilage, de la peau, du vitré). Il est constitué de longues chaînes de disacchari qui s ordonnent ou non selon la présence de force extérieure. Cette molécule a une charge négative. Le hyaluronate de sodium utilisé pour les SVE est issu de ou de crêtes de coq (risques d allergie). La chondroïtine sulfate est également présente dans le corps humain, notamment dans le cartilage. Elle est composée de chaînes intermédiaires et de deux charges négatives. L adjonction de chondroïtine sulfate facilite la fixation SVE aux cellules endothéliales, et ce, grâce aux charges négatives molécules. Elle renforce les Le cristallin est une lentille naturelle biconvexe convergente, située juste derrière l iris. Son diamètre est d environ cm, et son épaisseur ne dépasse pas généralement 0,4 cm. Elle est constituée d une capsule entourant un cortex et d un noyau. *Les solutions viscoélastiques peuvent également être utilisées lors chirurgies de glaucome, greffes cornéennes et chirurgies du segment antérieur. Elles ne sont pas traitées dans cet article. 3 z Le moniteur HOSPITALIER n 9 z octobre 03 z

3 CHIRURGIE DE LA CATARACTE Les solutions viscoélastiques capacités protectrices hyaluronates de sodium par un maintien plus durable du produit dans la chambre antérieure et un pouvoir couvrant plus important. Sa production est issue d ailerons de requin. Les SVE à base d hyaluronate de sodium se différencient par l origine de l acide hyaluronique, la masse moléculaire (entre 0, MDa et 6 MDa) et la viscosité au repos (entre mpa/s et mpa/s (mpa/s = millipascal/seconde). La viscosité est exprimée en millipascal par seconde ou centipoise ( cp = mpa s). Il existe une autre catégorie de SVE, à base d hydroxylpropylméthylcellulose (HPMC) ou hypromellose, d origine végétale, mais elle peu utilisée en France. L hypromellose est caractérisée par sa capacité d étalement et donc sa capacité de protection de l endothélium. Elle est de faible viscosité. Son extraction en fin de procédure est plus difficile. Propriétés physiques Le comportement SVE dépend de leurs propriétés rhéologiques, la rhéologie étant l étude de la déformation et de l écoulement de la matière sous l effet d une contrainte appliquée. Rappelons quelques définitions pour comprendre les propriétés SVE. La viscosité statique, au repos, correspond à la résistance d une substance à l écoulement, (sans force extérieure). Elle est à distinguer de la viscosité dynamique. La viscosité dynamique traduit la résistance d une substance à une force de cisaillement (cf encadré). C est la force générée lorsqu un objet traverse une substance visqueuse, comme le passage instruments. Plus le cisaillement est important, plus la viscosité baisse, on parle de pseudoplasticité. Les molécules de hyaluronate Etapes de la chirurgie Un produit visqueux est injecté dans la chambre antérieure pour redonner un volume qui va permettre l injection de l implant intraoculaire (ci-sus). Croma Chirurgie Les différents taux de cisaillement au cours de la chirurgie, exprimé en nombre de cisaillements par seconde (sec - ) est classés en trois grands groupes : Taux de cisaillement très faible (0-3 sec - ), ils correspondent aux tissus au repos, la SVE occupant l espace. Taux de cisaillement moyen ( à 0 sec - ), il correspond aux déplacements instruments dans l œil et à l implantation, Taux de cisaillement très forts (0 3 sec - ), il correspond à l injection à travers une canule. Une fois l implant en place, le viscoélastique est aspiré (ci-sous). agencées aléatoirement s ordonnent sous la contrainte, la solution devient alors moins visqueuse. La pseudoplasticité est ainsi la différence entre la viscosité au repos et la viscosité dynamique. En pratique, au cours de l injection SVE, le chirurgien doit imposer une force sur le piston de manière plus soutenue en début d injection. Une pseudoplasticité élevée permet la manipulation aisée instruments et l injection aisée de la SVE dans la chambre antérieure. Il y a peu de pression à exercer sur le piston, l administration peut être réalisée par de fines canules. L élasticité est la capacité de retour à la forme initiale après avoir subi contraintes comme un étirement ou une compression. Grâce à une bonne élasticité, les SVE amortissent les forces excessives et protègent ainsi les tissus turbulences issues d irrigations brutales ou ultrasons (phacoémulsification). En découle la notion de viscoélasticité. La viscoélasticité correspond à la capacité solutions à passer d un comportement visqueux à un comportement élastique, selon la force exercée (basse ou haute fréquence) : à basse fréquence, les SVE ont un comportement majoritairement visqueux, à haute fréquence, un comportement élastique. Le caractère solutions sera plus ou moins marqué selon la concentration et le PM solutions, avec une composante élastique majorée pour les SVE de forte concentration ou de fort PM. Cette propriété permet la classification SVE en deux types : celles cohésives et celles dispersives. Les SVE cohésives ont un comportement majoritairement élastique. Elles sont définies par la capacité de la substance à adhérer à elle-même et à se déplacer en masse et s aspirer en masse (facilité du retrait en fin d intervention). Elles ont chaînes moléculaires longues et un poids moléculaire élevé. Ces SVE créent du volume. Les SVE dispersives, à l inverse, ont un comportement majoritairement visqueux. La substance n adhère pas à elle-même et a tendance à se disperser. Les chaînes moléculaires sont courtes et le poids moléculaire faible). Les SVE s étalent, se maintiennent en phase de turbulence et s aspirent progressivement. Le pouvoir couvrant SVE dû à la tension de surface solutions traduit la propriété produits à lubrifier les tissus. Il est calculé par l angle formé entre la SVE et un support solide. Les SVE dispersives ont un bon pouvoir couvrant à angle faible contrairement aux SVE cohésives à grand angle (voir schéma). Ce pouvoir couvrant est renforcé par l adjonction de chondroïtine sulfate au hyaluronate de sodium. Viscosité, pseudoplasticité et viscoélasticité sont ainsi propriétés dépendant les unes autres. Classification SVE Les SVE sont ainsi scindées en deux grands groupes, les SVE cohésives et les SVE dispersives. Les propriétés deux classes sont rappelées dans le tableau ci-sus. z Le moniteur HOSPITALIER n 9 z octobre 03 z 33

4 Cahier DISPOSITIFS Comparaison solutions viscoélastiques dispersives et cohésives composition Retrait Pouvoir couvrant Pseudoplasticité Viscosité au repos (mpa/s) Elasticité Avantages Inconvénients Hyaluronate de sodium Faibles PM 0,5 MDa (< MDa) Concentration élevée (3% HaNa) Parfois association Chondroïtine Sulfate Plus long, se fragmente S étale/ Préserve et délimite les espaces sous forts cisaillements Protection endothéliale +++ pendant toute la phacoémulsification Bulles d'air possibles Retrait plus difficile Moins bonne transparence Canule de gros calibre HaNa : Hyaluronate de sodium, MPa/s : millipascal/seconde, US :ultra sons Cohésif Viscoadaptatif (Cohésif ++) Hyaluronate de sodium PM élevé : à 6 M Da Concentration faible ( à % HaNa Super : augmentation du PM et/ou de la concentration Aisé S agglomère / Si super> Facile à injecter Crée et préserve les espaces Maintient volumes Facile à aspirer en fin d intervention Chassé sous fortes contraintes Lavé lors de la phacoémulsification Ne reste pas en contact avec l'endothélium hyaluronate de PM variable : 4 M Da concentration :,3-,5% Difficile S agglomère/ > Comportement variable en fonction turbulences : Supers : pas d US : Très visqueux au repos Maintient bien les espaces : si action : US, débits importants (fracture chaînes) Difficile à retirer ( en fin d intervention) La propriété cohésive correspond à la faculté du viscoélastique d adhérer à lui-même. Cette propriété est souvent associée à une forte viscosité et à un étalement peu important. Les SVE cohésives permettent le maintien de la profondeur de la chambre antérieure et s extraient facilement par aspiration. La propriété dispersive est liée à la capacité d étalement et de recouvrement tissus. Elle est liée à la faible viscosité solutions et à une tension de surface réduite. Les SVE viscoélastiques dispersives facilitent le capsulorhexis et n ont pas tendance à sortir de la chambre antérieure. Dernièrement, une nouvelle classe est arrivée sur le marché : celle viscoadaptatifs. De comportement sous faible stress, les chaînes se fracturent à de hautes fréquences (ultrasons/hydrodissection), ce qui permet une création d espace important. Le comportement du visqueux évolue au cours de la chirurgie permettant l utilisation d un seul produit. Leur viscosité importante rend cependant leur manipulation délicate avec une hydrodissection plus difficile et un retrait du produit délicat. Le choix du SVE selon le temps opératoire Les propriétés recherchées SVE dépendent de l étape de la procédure (cf tableau). Le point sur chaque étape avec la propriété attendue SVE. Le capsulorhexis Grâce à leur viscosité élevée et leur forte élasticité, les SVE cohésives créent un volume dans la chambre antérieure, facilitant la manipulation instruments. Seringues Healon Pouvoir couvrant Les SVE cohésives ont un faible pouvoir couvrant (grand angle), les SVE dispersives un pouvoir 34 z Le moniteur HOSPITALIER n 9 z octobre 03 z

5 CHIRURGIE DE LA CATARACTE Les solutions viscoélastiques Choix de la solution viscoélastique selon les étapes de la chirurgie Capsulorhexis Hydrodissection Pré-phacoémulsification Phacoémusification Cortex Polissage de la capsule Implantation Fin de l intervention Visko Etapes Qualité requise du SVE Protection Pouvoir couvrant et maintien espaces Protection Pouvoir couvrant et maintien espaces Protection Pouvoir couvrant et maintien espaces Protection maintien espaces Maintien espaces Protection et maintien espaces Création espaces Facilité de retrait Tropfen Type de SVE associé /Cohésif Cohésif Cohésif La phacoémulsification cette étape, par l émission d ultrasons, peut léser l endothélium cornéen. La SVE dispersive est utilisée pour ses propriétés protectrices, ses capacités à tapisser les parois (barrière mécanique) et à absorber l énergie délivrée par les ultrasons. Elles sont peu aspirées ou chassées de la chambre antérieure. L implantation L implantation ne peut être réalisée que si l œil a récupéré du volume. Le remplissage de la chambre antérieure et du sac capsulaire est obtenu par les SVE cohésives, à forte élasticité. Le retrait Le retrait complet SVE est impératif pour éviter l apparition d hypertonie oculaire postopératoire ou d œdème cornéen ralentissant la récupération visuelle. Les SVE cohésives sont utilisées pour leur facilité d extraction. Le retrait de la SVE doit être réalisé sans modifier le positionnement de la lentille intraoculaire à l intérieur de la capsule. Ceci est particulièrement important en cas de lentille torique traitant la cataracte et l astigmatisme. On retiendra qu au cours de l intervention chirurgicale : si l objectif est le maintien espaces, et la non expulsion du visqueux, le chirurgien utilise SVE s, à partir de l implantation de la lentille intraoculaire, l utilisation SVE cohésives pour leur forte viscosité au repos et leur forte élasticité est préférée. Les fournisseurs proposent ainsi une gamme de solutions avec les deux types de produits disponibles pour l intervention, pour une utilisation séquentielle ou conjointe. Cependant, lorsqu il est bien maîtrisé par le chirurgien, le même visqueux est parfois utilisé pendant la totalité de l opération. Les attentes chirurgiens sont sont ainsi multiples et concernent : une protection de l endothélium cornéen, une transparence pendant toute l intervention, une stabilité de la chambre antérieure pendant le capsulorhexis, même avec une incision > mm, une facilité du retrait, même derrière l optique de l implant, une absence de risque hypertensif dans les premières 4 heures, une stabilité de la chambre antérieure pendant l hydrodissection, un bon effet de cisaillement (hautement pseudoplastique). Evolution produits Les laboratoires ont développé leur gamme de produits pour répondre aux différents besoins, s adapter à l évolution techniques chirurgicales (réduction de l incision, phacoémulsification à débit élevé) et s adapter à l évolution implants comme les implants toriques. La réduction de l incision à,8 mm rend le globe oculaire plus étanche avec un risque plus important de surpression au cours de la chirurgie, la surpression constituant un frein à la progression de l implant. La SVE choisie doit donc être suffisamment déformable pour permettre l implantation de la lentille sans hyperpression. Les précautions dans l utilisation SVE sur un œil glaucomateux Le retrait incomplet SVE génère une hypertonie oculaire, susceptible d entraîner une obstruction veineuse. Cet inconvénient est majeur chez le patient glaucomateux. Les deux moyens possibles pour éviter cette complication sont de limiter la quantité utilisée et d assurer le retrait complet de la SVE en fin de procédure. Limiter la quantité de viscoélastique Le chirurgien limite le volume injecté de SVE, quitte à en rajouter en cours de procédure. Il utilise la SVE essentiellement au moment de l incision et à l entrée du sac capsulaire pour maintenir les espaces recréés par l eau. Il complétera par l injection de BSS avant le cap- z Le moniteur HOSPITALIER n 9 z octobre 03 z 35

6 Cahier DISPOSITIFS Principaux fournisseurs et solutions viscoélastiques pour la chirurgie de la cataracte Fournisseur (Fabricant) Composition Origine Caractéristiques PM (Mda) Osmolarité mosm/l OPB-,6 ACCOMED (Anteis) NaHa,6 % biofermentation coheso- VISCOAT (9343) PROVISC ALCON ALCON NaHa 3 %+ CS 4 % NaHa % (hyaluronate) + dérivé de cartilage de requin bleu (chondroïtine) bactérienne 0,,5 3+/ /- 50 DUOVISC (5985SL) (Provisc + Viscoat) ALCON NaHa 3 % et CS 4 % (Viscoat) NaHa % (Provisc) et dérivé de cartilage requin bleu et seringues (VISCOAT et PROVISC) 0, et, DISCOVISC HEALON HEALON 5 HEALON ENDOCOAT VT585 ALCON NaHa,7 % et CS 4 % NaHa % NaHa,3 % NaHa 3 % et dérivé de cartilage requin bleu crête de coq crête de coq à caractère viscoadaptatif,7 4 4 et 0, HEALON GV HEALON DUET NaHa,4% Healon (0,55 ml) NaHa % Healon Endocoat (0,85 ml) NaHa 3% crête de coq crête de coq 4 0, AMVISC BAUSCH AND LOMB (Anika) NaHa, % bio fermentation 30 AMVISC + (6008L) BAUSCH AND LOMB (Anika) NaHa,6 % bio fermentation modéré,5 340 HPMC (585306) BVI Visc (58744) OVD,% (58750) OVD % (58749) Z-HYALIN + MULTIPACK BVI BVI BVI BVI CARL ZEISS HPMC NaHa,4 % NaHa, % NaHa % NaHa,5 % végétale animale 0,086 6,5,5, mosm/kg (osmolalité) Z-TWINVISC VISTHESIA % ou,5 % EYEFILL DC EYEFILL MB CARL ZEISS CARL ZEISS NaHa % (C) et NaHa, % (D) NaHa % ou,5 % Lidocaïne % NaHa,37 % + HPMC0,57 % NaHa,8 % (0,55 ml) et,4 % (0,8 ml) acide hyaluronique issu de biofermentation, HPMC extra pur (synthétique) biofermentation un et un dans une seule seringue cohesif cohéso et () et (),5,7-3 (acide hyaluroniqu e) + 0,0 (HPMC) >, () () mosm/kg (osmolalité) mosm/kg (osmolalité) EYEFILL SC EYEFILL C EYEFILL HD ViscoSert VISCOPHTA 0 VISCOPHTA 00 VISCOPHTA 3000 HOYA (Vivacy) OPHTA France (Albomed) OPHTA France (Albomed) OPHTA France (Bohus Biotech) NaHa % NaHa,4 % HPMC % NaHa,55 % HPMC,4 % NaHa,6 NaHa,4 % biofermentation biofermentation synthétique bio fermentation synthétique bactérienne bactérienne coheso- cohéso- 3 >,7 0,086 < à à PHYSIOVISC Integral ( ) PHYSIOVISC Volume PHYSIOVISC Protect VISCOLON PHYSIOL PHYSIOL PHYSIOL PRODIS (contacare ophtalmics & diagnostics) NaHa,55 % NaHa,55 % NaHa,55 % HPMC % biofermentation (bactérienne) biofermentation (bactérienne) biofermentation (bactérienne) cohéso-,6,6, à 3 0, / / /- 30 VISCO 4500 ref 9376 TOPCON (Oculentis) HPMC % HPMC synthétique 0,08 VISCO,8 TOPCON (Oculentis) NaHa,6 -, % 36 z Le moniteur HOSPITALIER n 9 z octobre 03 z

7 CHIRURGIE DE LA CATARACTE Les solutions viscoélastiques Viscosité au repos (mpas) Viscosité dynamique (mpas) Stérilité NaHa ; hyaluronate de Na, HPMC : hydroxyprolpyl méthylcellulose, CS : chondroitine sulfate Stockage ph ( C) ou seringues calibre de l'aiguille (gauges) Volume seringues (ml) ,8-7, / ( C, sec - ) à l'abri de la lumière et en position verticale à 8 Ne pas congeler 7 à 7,5 0, ( C, sec - ) à l'abri de la lumière et en position verticale à 8 Ne pas congeler 7, +/- 0,4 0, et " ( C, sec - ) à l'abri de la lumière et en position verticale à 8 Ne pas congeler 7, 0,5 (Viscoat) 0,55 (Provisc) ( C, sec - ) à l'abri de la lumière et en position verticale à 8 Ne pas congeler 7, +/- 0, ( sec - ) (seringue) à l'abri de la lumière à 8 7-7,5 0,4 ou 0,55 ou 0, ( sec - ) (seringue) A l'abri de la lumière à 8 7-7,5 0, ( sec - ) à l'abri de la lumière à 30 entre 6,8 et 7,6 0, ( sec - ) (seringue) à l'abri de la lumière à 8 7-7,5 0,4 ou 0,55 ou 0, et à l'abri de la lumière à 8 7-7,5 0,55 et 0,85 ml / / ( C sec - ) à 8 7, 0, /- 800 ( C sec - ) à 8 7, 0, à température ambiante ou -30 6,0-7, ,0-7,5 0, (3,75 sec - ) -8 7, - 7, (3,75 sec - ) -8 7, - 7, à l'abri de la lumière à 8 7, - 7, () et () à 8 7-7,6 7, - 7,6,4 (0,7 C + 0,7 D) à 8 7-7,6 0,8 8, à et à 8 0,55 et 0,8 000 et à 0, à (s-)v T ambiante 3,5 -, à ( sec - ) à 7 à 7, > ( sec - ) à l'abri de la lumière à 7 à 7, ( sec - ) à l'abri de la lumière à 7 à 7,5 0, ( sec - ) à 7, +/-0, ( sec - ) 3 à 7, +/-0, 0, ( sec - ) 4 à 7, +/-0, 0, à à température ambiante, à l'abri de la lumière,5 ou, à température ambiante, à l'abri de la lumière 7, */- 0,4 z Le moniteur HOSPITALIER n 9 z octobre 03 z 37

8 Cahier DISPOSITIFS sulorhexis antérieur et avant l implantation. Assurer le retrait complet de la SVE Le retrait est d autant plus efficace que les valeurs d irrigation (hauteur du flacon) et d aspiration sont élevées. Le chirurgien doit soustraire la solution résiduelle placée entre l implant et la capsule postérieure et dans l angle irido-cornéen. Un parasympaticomimétique est également administré en préventif au patient pour diminuer la tension oculaire et prévenir ainsi l hypertonie due à la rétention de la SVE, par sa capacité d évacuer l humeur aqueuse. Panorama du marché français Les fournisseurs sont nombreux et les évolutions produits régulières. Les produits du marché sont essentiellement constitués à base de hyaluronate de sodium de concentration % à 3 %, seul ou associé à de la chondroïtine sulfate ou de l hydroxypropylméthylcellulose. Des produits à base d hydroxypropylméthylcellulose seul sont également proposés. Les SVE sont d origine différente, pour la plupart, crêtes de coq ou synthétique. Ils se différencient par leur poids moléculaire, leur osmolarité, leur viscosité au repos, leur viscosité dynamique, leurs autres propriétés rhéologiques. Leur PH est proche de 7. Ils sont tous stériles, stérilisés à la ou une. Leur présentation est un critère important à prendre en compte. Le volume de la seringue (de 0,4 à ml, voire ml pour certains) doit être suffisant pour l opération (à voire avec le chirurgien en fonction de ses pratiques) mais pas trop important pour éviter le gaspillage. Certains laboratoires proposent associations de visqueux ( et ) permettant ainsi de couvrir l intégralité de l opération. Ces deux visqueux (produits différents ou de concentration différente) peuvent être associés dans la même seringue (seringue bi compartimentée) : on utilise alors l un puis l autre SVE au fur et à mesure du déroulement de la chirurgie. Ils peuvent aussi être présentés dans deux seringues différentes dans un même emballage unique. Le produit est tiné au capsulorhexis, à la phacoémulsification et à l irrigation et le produit à l implantation. Un laboratoire propose une association de visqueux avec un agent anesthésiant (Visthesia de Carl Zeiss). Le calibre de l aiguille diffère également d un laboratoire à un autre (de à Gauges). La canule est fournie, dans le cas contraire un calibre de la canule est recommandé. Le stockage, à l abri de la lumière, ou au réfrigérateur pour certains est également à prendre en compte. Le coût solutions viscoélastiques n est pas négligeable et très variable d un laboratoire à un autre. Il doit être prix en compte au moment du choix. Des informations plus fiables à fournir Les solutions viscoélastiques sont nombreuses sur le marché et les laboratoires en proposent régulièrement de nouvelles. Il est souvent difficile de s y retrouver. La pauvreté dossiers fournis par l industrie et le caractère souvent publicitaire et marketing informations communiquées n aident pas le pharmacien dans l analyse produits. Les chirurgiens sont par ailleurs peu intéressés par le détail technique de ces produits et leurs propriétés rhéologiques. Le choix reste souvent pratique et économique. Les essais sont quant à eux indispensables. Ils permettent aux chirurgiens de les manipuler et de vérifier au cours de la chirurgie leur praticité, leurs aptitu à la protection et au retrait. n Seringue et embout Topcon Références Pour en SAVOIR PLUS n T. Amzallag. Substances viscoélastiques commercialisées en France : Comment choisir? Les cahiers d ophtalmologie : 7-. n T.Amzallag. Classifications actualisées outils viscoélastiques. Réflexions ophtalmologiques 005 ; 84 (0) : n L. Kodjikian. Mieux comprendre les substances visco-élastiques pour mieux les utiliser. Réflexions ophtalmologiques 008 ; 7 (3) : n Documentation Accomed, Alcon, Amo, Bausch et Lomb, BVI, Carl Zeiss, Croma, Hoya, Ophta France, Physiol, Prodis, Topcon. n Publication Alcon : substances viscoélastiques et protection tissulaire pendant la chirurgie phacoréfractive. Réalités ophtalmologiques 0 ; 87 : cahier 3. n Publication Cornéal. Nouveaux visqueux : tout en un? L ophtalmographe, 006 ; n. 38 z Le moniteur HOSPITALIER n 9 z octobre 03 z

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