Parcours de santé des personnes âgées en situation de fragilité

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1 Parcours de santé des personnes âgées en situation de fragilité Personnes âgées en risque de perte d autonomie (PAERPA) Claude JEANDEL Pôle de gérontologie CHU Montpellier Université Montpellier Inserm U557 1

2 Définition de la «fragilité» (SFGG, 2011) La fragilité est un syndrome clinique. Il reflète une diminution des capacités physiologiques de réserve qui altère les mécanismes d adaptation au stress. Son expression clinique est modulée par les comorbidités et des facteurs psychologiques, sociaux, économiques et comportementaux. Le syndrome de fragilité est un marqueur de risque de mortalité et d événements péjoratifs, notamment d incapacités, de chutes, d hospitalisation et d entrée en institution. L âge est un déterminant majeur de fragilité mais n explique pas à lui seul ce syndrome. La prise en charge des déterminants de lafragilité peut réduire ou retarder ses conséquences. Ainsi, la fragilité s inscrirait dans un processus potentiellement réversible.

3 La fragilité : un marqueur prédictif de :

4

5 De l autonomie à la perte d autonomie : la question des risques de fragilité Domaines Champs des risques de fragilité Réponses Santé et maladie Maladies chroniques au cours du cycle de la vie Handicap Perte d autonomie Prévention et éducation pour la santé Diagnostic précoce et soins au cours du cycle de la vie Dispositifs PAERPA et MAIA Santé sociale Capacité physique et fonction locomotrice Capacité cognitive et santé mentale Qualité de vie psychologique et sociale Mode de vie et comportement (nutrition, habitudes de santé, ) Protection sociale : Prévention de la perte d'autonomie Valorisation des stratégies de coordination Prévention sociale : Repérage Orientation Accompagnement Evaluation Fragilité Déficiences Prise en charge globale Environnement socioéconomique Environnement social et économique Vieillissement actif et en bonne santé (AHA) dans l'environnement (travail, famille, ) Accès aux droits et aux aides Actions environnementales d adaptation au vieillissement (accessibilité, lien social, lieux de vie collectifs, )

6 Pourquoi une approche parcours? Approche classique Structure Pathologie Approche parcours Besoins de la personne (sanitaire, sociaux et médico-sociaux) Objectifs Meilleure prise en charge Meilleure attention portée à l individu Meilleure efficience Identification des étapes sous-optimales Rendre chacun co-responsable de la couverture des besoins de la population. En résumé: faire en sorte qu une population reçoive les bons soins par les bons professionnels dans les bonnes structures au bon moment. Le tout au meilleur coût. 6 6

7 DEFINITIONS Environnement Education Emploi Justice Prévention Médico-social / Social Ambulatoire Hôpital Parcours de soins Parcours de santé Parcours de vie Parcours de soins : soins de premier et second recours, hospitalisation, hospitalisation à domicile, soins de suite et de réadaptation, unité de soins de longue durée, Parcours de santé : parcours de soins articulé en amont avec la prévention primaire et sociale et en aval, avec l'accompagnement médico-social et social, le maintien et le retour à domicile Parcours de vie : parcours de la personne dans sa globalité : santé, environnement, scolarisation, travail, logement, 7

8 Les 3 dispositifs du parcours La coordination clinique de proximité (CCP) La coordination territoriale d appui (CTA) Les mesures visant à optimiser les transitions ville (EHPAD) Etablissements de santé

9 La coordination clinique de proximité Situation actuelle PA polypathologiques Avec les projets pilotes PA polypathologiques MT COORDINATION CLINIQUE DE PROXIMITE Coordination clinique de proximité Coordination clinique de proximité Consultations non planifiées! MT IDE Phar IDE IDE MT MT Para méd Autre PS PharPharmaci en! Pas de coordination du suivi, pas de prévention PPS (volet soins) Chute, dénutrition, iatrogénie IDE Perte d autonomie Hospitalisation en urgence!! Détérioration de l état de santé Para méd Phar MT Suivi coordonné et anticipé Réhospitalisations Préservation de l autonomie, moins de complications et d hospitalisation 9 C JEANDEL

10 La coordination clinique de proximité Les principes Partir des besoins de la personne Recentrer chaque acteur sur son cœur de métier Améliorer les pratiques professionnelles Intérêt à agir de chacun. COORDINATION CLINIQUE DE PROXIMITE Coordination clinique de proximité Formalisation d un travail à plusieurs, autour du médecin généraliste: Equipe pluridisciplinaire de proximité : infirmier libéral ou coordonnateur de SSIAD, pharmacien et autre paramédicaux. Elaboration d un PPS : visite à domicile du MT ou de l IDE, activation des aides sociales, réunion de concertation pluridisciplinaire, mise en œuvre et réévaluation. IDE MT Autre PS Pharmac ien Une formation en partie commune autour du PPS et de 4 facteurs de risque d hospitalisation évitables: problèmes liés au médicament, dénutrition, dépression, chutes, Offrir une éducation thérapeutique personnalisée. C JEANDEL

11 Les OUTILS C JEANDEL 11

12 Le PPS C JEANDEL

13 Une démarche en 3 étapes

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16 Bilan standardisé et plan personnalisé Sur prescription médicale Au sein d une plateforme dédiée Dans le cadre d une activité planifiée (sur rendez vous, durée estimée : 3 heures) Personnel : IDE, médecin, psychologue, kinésithérapeute Bilan standardisé Auto-questionnaire Volet médical Volet psycho-cognitif Volet locomotion/autonomie fonctionnelle A l issue duquel un courrier sera adressé au médecin traitant précisant les actions du plan personnalisé de prévention

17 Plan de prévention personnalisé Interventions médicales, paramédicales (assistante sociale, psychologue, kinésithérapeute, diététicienne, professeur d activité physique adapté, examens complémentaires...) et/ou sociales, En collaboration étroite avec le médecin traitant, Articulés avec les professionnels de terrain afin de graduer et territorialiser le plan de prévention. NB : Si nécessaire, le patient est réorienté vers l HDJ traditionnelle (cf profils).

18 Repérage des sujets âgés à risque de fragilité ou fragiles CARSAT LR Autres organismes médico-sociaux (UTAG, MAIA, CCAS, CLIC, ) Médecin Généraliste Autres professionnels (sanitaire, social, médico-social) Espace senior CARSAT Castelnau Centre de prévention Monpastel AGIRC ARCO CESAF CHU de Montpellier Clinique des Comorbidités CREPC L ETAPE Lattes CCAS Autres services

19 Des niveaux de prise en charge différenciés selon les besoins Niveau 4 Perte d autonomie+ pathologie chronique+ Vulnérabilité sociale Gestionnaire de cas Gestion active de la prise en charge Niveau 3 Polypathologie Pathologie chronique Sévère 57% ALD % au moins 1 pathologie - Plan Personnalisé de Santé (PPS) - Suivi rapproché par une équipe pluridisciplinaire de proximité - Education thérapeutique -Coordination territoriale d appui - Transitions Domicile/Hôpital optimisées Niveau 2 Malade en situation de fragilité Malade autonome, Médicament à risque iatrogénique Education thérapeutique Repérage par les MT / évaluation PPS Suivi MT / IDE / pharmacien / M. Kiné. et éducation thérapeutique Personnes en bonne santé Actions de prévention 19

20 Coordination territoriale d appui (CTA) La MAIA Est-héraultaise en tant que CTA

21 Je vous remercie pour votre attention

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