Cas groupés de coqueluche dans une maison de retraite de Gironde

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1 Maladies infectieuses Cas groupés de coqueluche dans une maison de retraite de Gironde Juillet 2006 Claude Flamand, Alain Manetti et Laurent Filleul Ddass de Gironde Cire Aquitaine

2 Sommaire Abréviations 2 Résumé 3 1. Introduction Rappel sur la coqueluche Alerte Objectifs 5 2. Matériel et méthodes Type d étude Population d étude Définition de cas Recueil des données Analyse statistique 6 3. Résultats Descriptif de la maison de retraite Descriptif de la cohorte Description de l épidémie Facteurs associés à l apparition de la maladie Recherche active de cas autour des cas de la maison de retraite Mesures de prévention et de contrôle Discussion Contexte épidémiologique Définition de cas Recueil des données Taux d attaque et facteurs de risque de l épidémie Mesures de prévention et de contrôle Recommandations Pour l investigation de cas groupés de coqueluche Pour la prévention des épidémies de coqueluche Conclusion 17 Références bibliographiques 18 Annexes 19 Annexe 1. Questionnaire CAS standardisé (résident ou personnel) 19 Annexe 2. Les groupes iso-ressources (score Gir) 21 Cas groupés de coqueluche dans une maison de retraite de Gironde - Juillet 2006 Institut de veille sanitaire

3 Cas groupés de coqueluche dans une maison de retraite de Gironde Juillet 2006 Rédaction du rapport Claude Flamand Alain Manetti Laurent Filleul Institutions et personnes ayant contribué à l investigation Maison de retraite de Coutras Sabine Vargas Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (Ddass) de Gironde Dr Alain Manetti Cellule interrégionale d épidémiologie (Cire) Aquitaine Claude Flamand Laurent Filleul Christine Castor Institut de veille sanitaire (InVS) Dr Isabelle Bonmarin Laboratoire biologique d analyses médicales Erny G Roussille P Dr Olivier Erny Maison de retraite de Libourne Mme Noireau Dr Phad Médecins traitants Dr Dechartres Dr Iglesias Dr Plantard Dr Souillac Relecture Sophie Vaux Institut de veille sanitaire, Département des maladies infectieuses Institut de veille sanitaire Cas groupés de coqueluche dans une maison de retraite de Gironde - Juillet 2006 / p. 1

4 Abréviations AC-Hly ADN Aggir AS ASH Cclin Cire CNR CSHPF Ddass Elisa Gir IC InVS IRA Misp PCR PT RDC RR TA Adényl cyclase-hémolysine Acide désoxyribonucléique Autonomie gérontologie groupes iso-ressources Aide-soignant Agent de service hospitalier Centre de coordination de lutte contre les infections nosocomiales Cellule interrégionale d épidémiologie Centre national de référence Conseil supérieur d hygiène publique de France Direction départementale des affaires sanitaires et sociales Enzyme-linked immuno-sorbent assay Groupe iso-ressources Intervalle de confiance Institut de veille sanitaire Infection respiratoire aiguë Médecin inspecteur de santé publique Polymerase Chain Reaction Pertussis toxin Rez-de-chaussée Risque relatif Taux d attaque p. 2 / Cas groupés de coqueluche dans une maison de retraite de Gironde - Juillet 2006 Institut de veille sanitaire

5 Résumé Alerte Le 30 juin 2006, le directeur d une maison de retraite de Gironde informait la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (Ddass) de Gironde de la survenue de 2 cas de coqueluche avérés au sein du personnel de l établissement. Deux résidents, en attente de sérodiagnostic, présentaient également des signes évocateurs de coqueluche. La Ddass avait pris les premières mesures de prévention et, le 10 juillet 2006, elle avisait la Cellule interrégionale d épidémiologie (Cire) Aquitaine de la persistance du phénomène, en sollicitant un appui méthodologique concernant l investigation à mener. Le 11 juillet, la Cire démarrait l investigation sur site afin de confirmer et de décrire l épidémie, en vue de proposer d éventuelles recommandations sur les mesures de gestion supplémentaires pouvant être mises en œuvre pour contrôler l épidémie. Méthode Une enquête épidémiologique de type cohorte a été réalisée auprès de l ensemble des résidents et du personnel de la maison de retraite. Les définitions de cas plus sensibles que celles préconisées par le Conseil supérieur d hygiène publique de France (CSHPF) ont permis d identifier et de dénombrer les cas survenus entre le 15 mai et le 31 juillet Le recueil des données a été réalisé à l aide des dossiers médicaux des résidents et d un questionnaire standardisé administré à toutes les personnes qui répondaient à la définition de cas. L investigation microbiologique a permis de compléter ces données. Résultats respectifs de 7 % et 17 %. La courbe épidémique était compatible avec une transmission interhumaine de la maladie à l intérieur de la maison de retraite et mettait en évidence un cas index parmi les résidents. La symptomatologie, très variable en fonction des cas, allait de la toux quinteuse inhabituelle à une toux nocturne et insomniante pouvant entraîner d importantes difficultés respiratoires ou s accompagner d asthénie. Aucun facteur associé à la survenue de la maladie n a pu être mis en évidence. Discussion Il s agit de la première épidémie de coqueluche en collectivité pour personnes âgées signalée en France. La difficulté de détection de la coqueluche chez les personnes âgées souvent polypathologiques et le manque de précautions de type gouttelettes au niveau du personnel ont manifestement favorisé la propagation de la maladie au sein de l établissement. Cet épisode confirme que malgré des niveaux de couverture vaccinale élevés en France, la bactérie circule toujours et peut être à l origine d épidémies dans des collectivités d adultes. Recommandations L investigation de cette épidémie a été l occasion de rappeler l importance de la recherche de coqueluche devant toute toux persistante sans cause évidente chez l adulte, de l application rapide des mesures de contrôle autour d un cas et, plus généralement, de la mise en place de mesures de contrôle standard devant les cas groupés de pathologies respiratoires infectieuses survenant dans une collectivité, que ce soit chez les résidents ou le personnel, avant même les résultats de l investigation épidémiologique. L étude portait sur les 74 résidents et les 46 membres du personnel. Au total, 13 cas ont été recensés entre le 15 mai et le 13 juillet, dont 5 résidents et 8 membres du personnel, avec des taux d attaque Institut de veille sanitaire Cas groupés de coqueluche dans une maison de retraite de Gironde - Juillet 2006 / p. 3

6 1. Introduction 1.1 Rappel sur la coqueluche Manifestations cliniques La coqueluche est une infection bactérienne peu ou pas fébrile de l arbre respiratoire inférieur, d évolution longue et hautement contagieuse [1,2]. Deux bactéries du genre des Bordetelles sont responsables des syndromes coquelucheux chez l homme : Bordetella pertussis et Bordetella parapertussis. La transmission de la maladie est aérienne et se fait au contact d un sujet malade atteint de toux, essentiellement lors de la phase catarrhale de la maladie, alors que les signes cliniques ne sont pas encore caractéristiques. Elle est surtout intrafamiliale ou intracollectivités (crèches, écoles ). La contagiosité de la maladie diminue avec le temps et peut être considérée comme nulle après 5 jours de traitement antibiotique. En l absence d un traitement adapté, celle-ci peut se prolonger pendant 3 semaines après le début des signes. La forme classique typique de la coqueluche commence d abord par une phase d invasion pouvant aller jusqu à 10 jours, se caractérisant par des signes non spécifiques d infection des voies aériennes supérieures [2]. Progressivement, la toux devient spasmodique, à prédominance nocturne, rebelle aux antitussifs, puis quinteuse. Les quintes sont des accès répétitifs et violents de secousses expiratoires de toux sans inspiration efficace, entraînant une congestion du visage, voire une cyanose, et finissant par une reprise inspiratoire sonore comparable à un chant du coq pouvant s accompagner de vomissements. La forme de l adulte et du vieillard, plus souvent méconnue, est généralement atypique, sans chant du coq, et peut être interprétée comme une bronchite traînante ou une toux spasmodique équivalente à de l asthme. La sévérité de la maladie peut être très variable, allant de la forme typique à une toux banale. L incubation de la maladie est de 10 jours en moyenne et peut s étendre de 7 à 21 jours. Le risque de contamination de la maladie est d autant plus important que l exposition aux gouttelettes émises lors de la toux est prolongée, répétée, dans une enceinte fermée de petite dimension, et que le contaminateur se trouve dans une phase précoce de la maladie Diagnostic Le diagnostic clinique de la coqueluche repose essentiellement sur trois critères : le déroulement de la maladie, avec des signes d infection des voies respiratoires discrets au début, mais qui se modifient par la suite, le caractère de la toux persistante particulièrement quinteuse, spasmodique et nocturne, et l identification de contaminateurs dans l entourage du malade [1]. Le diagnostic biologique est devenu indispensable dans les populations vaccinées car la maladie est souvent cliniquement atypique. Celui-ci peut-être réalisé à partir de trois méthodes : 1) la culture, qui repose en priorité sur l isolement de la bactérie dans des milieux spéciaux spécifiques de Bordetelles, à partir d un prélèvement nasopharyngé ; 2) la PCR (Polymerase Chain Reaction), qui est une technique de détection de l ADN bactérien réalisée également à partir d aspiration nasopharyngée ; 3) la sérologie réalisée par des techniques d ELISA et d immunoempreinte, qui permet de doser des anticorps sériques spécifiques de Bordetelles dirigés contre différents antigènes : toxines telles que la toxine pertussique (PT) ou l adényl cyclase-hémolysine (AC-Hly), adhésines, pertactine et fimbriae. Parmi les anticorps recherchés, seuls les anticorps anti-pt doivent être pris en compte. Le résultat est ininterprétable en cas de vaccination récente datant de moins de 3 ans Traitement Chez l enfant et l adulte, les antibiotiques sont indiqués en traitement prophylactique et curatif. Le traitement prophylactique peut être mis en place dans un contexte de coqueluche et dépend de la proximité du contact, mais également de la susceptibilité et du terrain des personnes exposées [1]. Le traitement curatif permet de réduire rapidement la contagiosité de la maladie et d autoriser le retour en collectivité après 5 jours de traitement. Administré tôt, au début de la phase catharrale, il permet parfois d écourter la durée de la maladie, voire d éviter la phase des quintes. Administré après le début des quintes, son effet est cependant nul sur l évolution de la toux, mais il permet de stopper au plus vite la transmission de la maladie. Les antibiotiques de choix sont les macrolides (érythromycine, azythromycine, clarythromycine ou josamycine). Ils doivent être utilisés en curatif dans les 3 premières semaines d évolution de la maladie et en préventif dans les 3 semaines suivant le dernier contact avec un cas Vaccination Les vaccins actuellement disponibles en France sont des vaccins acellulaires sous forme combinée avec d autres vaccins. Les recommandations concernant la vaccination de l enfant préconisent une primovaccination à partir de 2 mois, comportant 3 injections à un mois d intervalle. Le rappel à 18 mois est très important pour obtenir une protection optimale. Toutefois, cette protection diminue avec le temps en l absence de rappel vaccinal ou naturel, d où la nécessité de rappels ultérieurs. Un rappel du vaccin entre 11 et 13 ans a été introduit dans le calendrier vaccinal et, depuis 2004, celui-ci recommande également la vaccination des professionnels de santé en contact avec des nourrissons, ainsi que celle des futurs parents. p. 4 / Cas groupés de coqueluche dans une maison de retraite de Gironde - Juillet 2006 Institut de veille sanitaire

7 1.1.5 Surveillance Depuis 1986, la coqueluche ne fait plus partie des maladies à déclaration obligatoire. Toutefois, il existe en France depuis 1996, un réseau de surveillance de la coqueluche vue à l hôpital, auquel participent, de manière volontaire, des pédiatres et des bactériologistes hospitaliers. Ce réseau, géré par l Institut de veille sanitaire (InVS) en collaboration avec le Centre national de référence (CNR) des Bordetelles de l Institut Pasteur, couvre environ 29 % des admissions pédiatriques dans les hôpitaux publics français [3]. Depuis 2003, l InVS réalise par ailleurs une surveillance particulière des foyers d infections respiratoires aiguës (IRA) basses survenant en collectivités pour personnes âgées, par le biais des signalements des Directions départementales des affaires sanitaires et sociales (Ddass), des Centres de coordination de lutte contre les infections nosocomiales (Cclin) ou des Cellules Interrégionales d épidémiologie (Cire) [4]. Tous les foyers d au moins 3 IRA basses, survenant dans un délai de 8 jours chez les résidents ou personnels des maisons de retraite, doivent être signalés aux autorités sanitaires [5]. 1.2 Alerte Le 30 juin 2006, le directeur de la maison de retraite [conformément à la recommandation émise par le Conseil supérieur d hygiène publique de France (CSHPF) quant à la conduite à tenir devant des cas groupés de coqueluche] informait la Ddass de Gironde de la survenue de 2 cas de coqueluche avérés au sein du personnel de l établissement. Un traitement antibiotique a été préconisé le 30 juin par le médecin inspecteur de santé publique (Misp) de la Ddass à l ensemble des résidents présentant une toux, même banale, soit 58 résidents. Le 10 juillet 2006, le Misp de la Ddass avisait la Cire de la persistance du phénomène, en sollicitant un appui méthodologique concernant l investigation à mener. Suite à ce signalement et aux différentes informations échangées avec la Ddass, la cadre de santé de la maison de retraite et l InVS, la Cire Aquitaine a mené une investigation sur site le 11 juillet Celle-ci a conduit à la réalisation d une enquête épidémiologique. 1.3 Objectifs L investigation menée devait permettre de : - confirmer et décrire l épisode épidémique survenu dans ou autour de la maison de retraite en termes de temps, de lieu et de caractéristiques individuelles, et de mesurer l ampleur du phénomène ; - identifier les facteurs qui ont favorisé la propagation de l épidémie ; - identifier les personnes exposées afin d adapter l antibioprophylaxie et les mesures de prévention ; - évaluer l efficacité des mesures de contrôle mises en place et proposer d éventuelles recommandations sur les mesures de gestion supplémentaires pouvant être mises en œuvre pour contrôler l épidémie ; - surveiller l évolution de l épidémie. Les deux agents concernés étaient en arrêt de travail. Par ailleurs, 2 résidents, en attente de sérodiagnostic, présentaient un tableau clinique identique. Institut de veille sanitaire Cas groupés de coqueluche dans une maison de retraite de Gironde - Juillet 2006 / p. 5

8 2. Matériel et méthodes 2.1 Type d étude Une enquête épidémiologique de type cohorte a été mise en œuvre. 2.2 Population d étude L enquête a été réalisée le 11 juillet 2006 auprès de l ensemble des résidents de la maison de retraite et de son personnel. La recherche des cas s est faite de manière rétrospective sur la période du 1 er mai au 11 juillet et de façon prospective du 11 au 31 juillet. 2.3 Définition de cas La recherche des cas a été réalisée en utilisant les définitions suivantes : Cas suspect de coqueluche Le rapport du CSHPF relatif à la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche définit les quintes évocatrices de coqueluche de la façon suivante : toux insomniante, nocturne aboutissant à une reprise inspiratoire difficile OU un chant du coq, OU une apnée ou un accès de cyanose, OU des vomissements après les quintes, OU associée à une hyperlymphocytose ; - dans notre étude, compte tenu du caractère parfois atypique de la coqueluche chez l adulte, toute personne présentant une toux quinteuse inhabituelle depuis plus de 8 jours, en l absence d une autre étiologie, a été considérée comme un cas suspect. La confirmation des cas suspects pouvait se faire de trois façons : 1) cas de coqueluche confirmé cliniquement : cas suspect avec une toux quinteuse évocatrice d au moins 14 jours ; 2) cas de coqueluche confirmé au laboratoire : cas suspect confirmé par : -isolement de Bordetella sur l aspiration nasopharyngée, -ou ascension des anticorps anti-pt sur 2 sérums prélevés à 1 mois d intervalle en l absence de vaccination récente, -ou PCR positive ; 3) cas de coqueluche confirmé épidémiologiquement : cas suspect ayant été en contact avec un cas confirmé au laboratoire dans les 3 semaines précédant le début de la toux. 2.4 Recueil des données Les données sociodémographiques et socioprofessionnelles ont été fournies par l administration de la maison de retraite pour l ensemble des résidents et du personnel. Les éléments recueillis concernaient : - les informations démographiques et individuelles (sexe, âge, coordonnées téléphoniques, adresse), la catégorie professionnelle, ainsi que le service d affectation pour l ensemble du personnel ; - les informations démographiques (sexe, âge), le numéro de chambre, la date d entrée dans l établissement, le nom du médecin traitant ainsi que le score Gir (groupe iso-ressources, annexe 2). Ce score, construit à partir de la grille nationale Aggir (Autonomie gérontologie groupes iso-ressources), évalue la dépendance ou la perte d autonomie des personnes âgées sur une échelle allant de 1 à 6, le score étant d autant plus élevé que l autonomie est grande. En outre, un questionnaire standardisé figurant en annexe 1 recueillait les données cliniques et les contacts potentiels avec d autres personnes présentant des signes évocateurs de coqueluche. Il a été administré en face à face à toutes les personnes qui répondaient à la définition de cas. Le personnel a été interrogé par les épidémiologistes de la Cire et, les résidents de la maison de retraite, par le cadre de santé. Dans certains cas, les informations ont été collectées en consultant le dossier médical des résidents ou en interrogeant le médecin traitant. Les personnes contacts ayant pu être fréquentées hors du cadre de la maison de retraite ont également été répertoriées. 2.5 Analyse statistique L analyse des données a été réalisée à l aide du logiciel STATA v8. Une analyse descriptive des cas a été réalisée en fonction des facteurs spatio temporels, démographiques et cliniques. Les taux d attaque (TA) spécifiques ont été calculés, et l association entre les différents facteurs et la survenue de la maladie a été estimée par un risque relatif (RR) et son intervalle de confiance (IC) à 95 %. L homogénéité de distribution des variables a été vérifiée par le test exact de Fisher. p. 6 / Cas groupés de coqueluche dans une maison de retraite de Gironde - Juillet 2006 Institut de veille sanitaire

9 3. Résultats 3.1 Descriptif de la maison de retraite Tableau 1 Répartition par âge et sexe des résidents La maison de retraite située en Gironde à proximité de Libourne, à environ 60 km de Bordeaux, est un établissement public d une capacité de 80 lits répartis sur deux niveaux : le rez-de-chaussée (53 chambres individuelles) et le 1 er étage (21 chambres dont 6 chambres doubles). Au moment de l enquête, la maison de retraite accueillait 74 résidents dans l établissement (50 au rez-de-chaussée et 24 au 1 er étage), pour lesquels les informations administratives et médicales ont pu être recueillies. L ensemble du personnel, composé de professionnels de soins et d hôtellerie, ainsi que d une animatrice, comptait 46 individus. Le personnel n était pas strictement affecté à un étage. Le directeur de l établissement exerçait à mi-temps à la maison de retraite et à mitemps dans un hôpital psychiatrique de la région. L établissement ne bénéficiait pas de médecin coordonnateur et les consultations, actes médicaux et prescriptions étaient réalisés par les médecins généralistes de la région. D autres intervenants extérieurs, dont un coiffeur, un kinésithérapeute, une pédicure et un prêtre, fréquentaient de façon régulière la maison de retraite. 3.2 Descriptif de la cohorte Résidents Au début de l épidémie, la maison de retraite accueillait 74 résidents pour lesquels les informations administratives et médicales, nécessaires à l étude, ont pu être recueillies Caractéristiques démographiques Le descriptif des résidents figure au tableau 1 : il y avait 58 femmes et 16 hommes (sex-ratio H/F : 0,3). L âge des résidents s échelonnait de 58 à 104 ans avec une médiane à 87 ans et ne différait pas de façon significative en fonction du sexe (hommes : 84,5 ans ; femmes : 86,6 ans ; p = 0,20). Caractéristiques démographiques N % Sexe Femme 58 78,4 Homme 16 21,6 Âge Moins de 65 ans 3 4, ans 4 5, ans 22 29,7 85 ans et plus 45 60,8 Âge moyen (écart-type) 86 (9) Âge médian [min ; max] 87 [58 ; 104] Conditions de résidence et autonomie Au total, 65 résidents (88 %) étaient logés en chambre individuelle, les autres étaient hébergés dans des chambres doubles. Les résidents prenaient leurs repas du midi dans une salle à manger commune au rez-de-chaussée, qui accueillait également les résidents les plus valides pour les petits-déjeuners et les dîners, ainsi que pour des activités quotidiennes d échange et d animation. Les personnes les plus dépendantes prenaient leur petit-déjeuner et leur dîner dans leur chambre. Les scores Gir de tous les résidents ont pu être obtenus (tableau 2). Tableau 2 Score de dépendance des résidents GIR N % Près de 40 % des résidents avaient un faible niveau d autonomie défini par un score Gir inférieur ou égal à 2 (tableau 2). Institut de veille sanitaire Cas groupés de coqueluche dans une maison de retraite de Gironde - Juillet 2006 / p. 7

10 3.2.2 Personnel Le personnel était âgé de 23 à 58 ans et 85 % étaient des femmes (tableau 3). Parmi les membres du personnel, 32 (70 %) étaient en contact rapproché et régulier avec les résidents (infirmiers, aidessoignants, agents de service hospitalier, animatrice). Les agents de service hospitalier (ASH) et les aides-soignants (AS) effectuaient des tâches similaires auprès des résidents. Le personnel d hôtellerie était réparti entre la cuisine, la lingerie et l atelier. Tableau 3 Répartition par âge, sexe et profession du personnel Caractéristiques N % Sexe Femme 7 15 Homme Âge Moins de 35 ans ans ans ans 5 11 Âge moyen (écart-type) 43 (9) Âge médian [min ; max] 44 [23 ; 58] Catégorie professionnelle Administratif 3 7 ASH AS 9 20 Cadre de santé 1 2 Infirmier 2 4 Personnel d hôtellerie Animatrice Description de l épidémie Taux d attaque Au total, 13 cas de coqueluche ont été recensés à la maison de retraite, au sein des 74 résidents et 46 membres du personnel (TA = 10,8 %). Les cas se répartissent ainsi : résidents (TA = 7 %) ; 8 membres du personnel (TA = 17 %). Le personnel a été proportionnellement plus touché que les résidents (RR = 2,57 ; p = 0,068), avec une association à la limite de la significativité statistique. Au sein du personnel, 3 personnes ont eu un arrêt de travail, soit 6,5 % de l ensemble du personnel. En référence à la définition de cas, 7 cas ont été confirmés biologiquement par sérologie, 2 cas ont été confirmés cliniquement et 4 cas ont été confirmés épidémiologiquement. La répartition détaillée des cas parmi les résidents et le personnel est donnée dans le tableau 4. Tableau 4 Répartition des cas parmi les résidents et le personnel Effectif Nb cas confirmés cliniquement Nb cas confirmés biologiquement Nb cas confirmés épidémiologiquement Nb total de cas Taux d attaque (%) Résidents Personnel Total Courbe épidémique Les cas sont survenus sur une période de 2 mois, du 10 mai au 11 juillet, avec une concentration de 75 % des cas entre le 5 juin et le 2 juillet. Après le 11 juillet, aucun autre cas de coqueluche n a été enregistré. Nous avons retenu la date du 10 mai comme la date de début de la toux quinteuse. L allure de la courbe (figure 1) était compatible avec les caractéristiques intrinsèques de la maladie et une transmission interhumaine au sein de la maison de retraite. La courbe épidémique met en évidence un premier cas dont les premiers signes caractéristiques de la coqueluche sont survenus, selon le médecin traitant, au cours de la première quinzaine de mai. p. / Cas groupés de coqueluche dans une maison de retraite de Gironde - Juillet 2006 Institut de veille sanitaire

11 Figure 1 Distribution des cas de coqueluche en fonction de la date de début de la toux Cas confirmé biologiquement 4 Cas confirmé cliniquement Cas confirmé épidémiologiquement Signalement : 30/06/06 Traitement antibiotique de 59 résidents à partir de cette date 3 Nombre de cas 2 P Membre du personnel P P P 1 P P P P P 0 sem 18 sem 19 sem 20 sem 21 sem 22 sem 23 sem 24 sem 25 sem 26 sem 27 sem 28 sem 29 01/5-07/5 08/5-14/5 15/5-21/5 22/5-28/5 29/5-04/6 05/6-11/6 12/6-18/6 19/6-25/6 26/6-02/7 03/7-09/7 10/7-16/7 17/ 7-23/7 Mai 2006 Juin 2006 Juillet Caractéristiques individuelles des cas Les 13 cas recensés à la maison de retraite se répartissent en 5 résidents et 8 membres du personnel (tableau 5). Pour les 5 résidents malades, l âge variait de 84 à 94 ans avec une médiane à 88 ans et il y avait 4 femmes (80 %). Trois de ces 5 résidents présentaient une grande dépendance (score Gir 2), les 2 autres ayant respectivement des scores égaux à 4 et à 6. Pour les 8 cas recensés chez les membres du personnel, l âge variait de 37 à 59 ans avec une médiane à 43 ans et il y avait 75 % de femmes. Quatre membres du personnel malades étaient directement en contact avec les résidents malades lors de la pratique de leur activité (personnel soignant ou ASH réalisant des tâches de personnel soignant). Les autres travaillaient dans les services lingerie ou cuisine. Tableau 5 Caractéristiques individuelles des cas (résidents / personnel) Résidents Personnel N N Sexe Sexe Femme 4 Femme 6 Homme 1 Homme 2 Âge Âge Moins de 65 ans 0 Moins de 35 ans ans ans ans ans 2 85 ans et plus ans 1 Âge moyen [min ; max] 89 [84 ; 94] Âge moyen [min ; max] 46 [37 ; 59] Code Gir Catégorie professionnelle 1 0 Administratif ASH AS Cadre de santé Infirmier Personnel d hôtellerie 4 Institut de veille sanitaire Cas groupés de coqueluche dans une maison de retraite de Gironde - Juillet 2006 / p. 9

12 3.3.4 Signes cliniques et traitements Compte tenu de l âge et de l état général des résidents malades, il était parfois difficile de recueillir les éléments relatifs aux signes cliniques et d établir avec exactitude la date de début des signes évocateurs de coqueluche. La maladie se caractérisait par une toux quinteuse et persistante, parfois productive, dans un contexte de toux chronique, rendant le diagnostic de coqueluche difficile. Le premier cas apparu dans le temps présentait, selon son médecin traitant, une toux productive dans un contexte d insuffisance cardiaque, à partir de la première quinzaine du mois de mai. Le diagnostic de coqueluche n a pu être suspecté qu à la fin du mois de juin, face à la persistance et l aggravation de la toux ; celui-ci a été confirmé par une sérologie le 30 juin. Pour les autres résidents malades, la durée entre le début de la toux et la date de traitement antibiotique approprié à la coqueluche s échelonnait entre 10 et 35 jours, avec une moyenne de 22 jours. La maladie se caractérisait toujours par une toux persistante qui pouvait être continue et/ou nocturne en fonction des malades. La sévérité de la toux était déclarée de façon variable en fonction des cas, allant de la toux quinteuse inhabituelle à une toux nocturne et insomniante pouvant entraîner d importantes difficultés respiratoires ou s accompagner d asthénie. Le tableau clinique présenté par l un des cas a d abord été interprété à tort comme une trachéite. Aucun malade n a déclaré de chant du coq, ni de vomissement. Bien que les mêmes modalités du traitement (molécule, posologie et durée de traitement) préconisées par la Ddass aient été appliquées pour tous les résidents ayant reçu un traitement, la stratégie du traitement variait en fonction des médecins traitants qui intervenaient dans la maison de retraite et le choix des résidents bénéficiant d un traitement n était pas standardisé. Certains médecins ont ainsi préconisé une chimioprophylaxie à tous leurs patients asymptomatiques, alors que d autres ont uniquement recommandé un traitement curatif présomptif à ceux qui présentaient une toux, même si celle-ci était banale, et un traitement préventif aux personnes exposées les plus fragiles. Le 11 juillet, 59 résidents avaient reçu un traitement antibiotique par azythromycine, selon les recommandations d un courrier envoyé par le Misp de la Ddass. Parmi les 8 membres du personnel malades, 6 ont reçu un traitement par azythromycine, et 1 par roxythromcyine et par bêtalactamine. Le dernier n a pas consulté son médecin et n a reçu aucun traitement Facteurs d exposition Les informations concernant les contacts des résidents avec un contaminateur présumé ont été très difficiles à obtenir pour l ensemble des résidents. Aucune information sur l existence de cas présentant une toux prolongée de plus de 8 jours dans l entourage du cas index n a pu être recueillie. Ce résident, présentant un faible niveau d autonomie, était arrivé durant le mois d avril, en provenance d une autre maison de retraite du même département. Aucun autre cas n a été recensé dans la maison de retraite d origine du résident. Compte tenu des périodes de contagiosité et d incubation de la maladie, les autres résidents malades ont tous pu être des cas secondaires contaminés par le cas index lors des moments de repas dans le réfectoire. Deux d entre eux ont également pu être contaminés par des membres du personnel malade. Les 4 premiers membres du personnel malades ont probablement été contaminés par le cas index ; les autres ont pu l être par contact avec un des cas secondaires parmi les résidents ou le personnel à l intérieur de la maison de retraite ou lors des fréquentations régulières hors maison de retraite. Cinq membres du personnel ont déclaré avoir été en contact rapproché de façon quotidienne, hebdomadaire ou épisodique, avec des cas confirmés biologiquement, qu il s agisse de résidents ou de collègues de travail. 3.4 Facteurs associés à l apparition de la maladie Résidents L ensemble des résultats est présenté dans le tableau 6. Les taux d attaque ne différaient pas significativement selon le sexe. L âge moyen des malades (88,8 ans) était supérieur à celui des nonmalades (85,9 ans) et les résidents âgés de plus de 85 ans étaient proportionnellement plus souvent malades, mais cette différence n était pas statistiquement significative. L étude a mis en évidence que les patients résidant en chambre multiple et ceux qui avaient un niveau d autonomie faible étaient proportionnellement plus souvent malades que les autres, mais cette association entre l apparition de la maladie et les conditions de résidence ou le niveau de dépendance n était pas statistiquement significative. p. 10 / Cas groupés de coqueluche dans une maison de retraite de Gironde - Juillet 2006 Institut de veille sanitaire

13 Tableau 6 Facteurs associés au fait d être malade parmi les résidents Analyse univariée Variable Nb cas Total TA (%) RR IC p* 95% Sexe Femme Homme ,91 [0,11 ; 7,55] 0,92 Âge < 85 ans ans ,58 [0,30 ; 21,93] 0,64 Chambre Individuelle Multiple ,81 [0,93 ; 25,01] 0,11 Étage RDC er ,32 [0,59 ; 18,58] 0,17 Score Gir < ,61 [0,46 ; 14,66] 0,34 * Test exact de Fisher Personnel L ensemble des résultats est présenté dans le tableau 7. Il y a eu proportionnellement plus de cas chez les hommes, sans que cette association ne soit significative. Il n y avait pas d association entre la survenue de la maladie et l âge. Le personnel en contact direct et répété avec les résidents (infirmiers, cadre de santé, AS et ASH) n était pas plus à risque que le personnel d hôtellerie ou de l administration qui était proportionnellement plus touché par la coqueluche. Tableau 7 Facteurs associés au fait d être malade parmi le personnel de la maison de retraite Analyse univariée Variable Nb cas Total TA (%) RR IC p* 95% Sexe Femme ,4 Homme ,6 1,85 [0,46 ; 7,41] 0,59 Âge < 45 ans ,5 45 ans ,8 0,85 [0,23 ; 3,14] 1,0 Contact résidents Non ,6 Oui ,5 0,44 [0,13 ; 0,87] 0,22 * Test exact de Fisher. Institut de veille sanitaire Cas groupés de coqueluche dans une maison de retraite de Gironde - Juillet 2006 / p. 11

14 4. Recherche active de cas autour des cas de la maison de retraite Une recherche active des cas auprès des quatre laboratoires d analyses médicales de la région a été réalisée par la Cire de manière rétrospective, de janvier à juillet 2006, afin d étudier l existence d un éventuel contexte épidémique hors de la maison de retraite. Cette recherche a permis de retrouver 5 cas dans la commune de la maison de retraite, et aucun lien n a pu être retrouvé entre ces cas et ceux recensés à la maison de retraite. Cette recherche a permis de montrer que la propagation de l épidémie était restée relativement limitée à la maison de retraite. p. 12 / Cas groupés de coqueluche dans une maison de retraite de Gironde - Juillet 2006 Institut de veille sanitaire

15 5. Mesures de prévention et de contrôle L épisode a été signalé le 30 juin 2006 à la Ddass de Gironde, alors que l épidémie était dans sa phase descendante. Le 11 juillet, certaines mesures préconisées par la Ddass ont été mises en œuvre dans l établissement. 1) Au niveau des résidents : Les mesures mises en œuvre ont été : - l isolement, quand il était possible, des personnes malades durant les 5 premiers jours de traitement, et la limitation des déplacements et des contacts avec les autres résidents ; - le traitement curatif présomptif par azythromycine pendant 5 jours, administré aux résidents présentant une toux même banale ; - le traitement préventif administré à certains résidents asymptomatiques. En revanche, les activités collectives des résidents n ont pas été limitées (prise des repas en réfectoire, salle d activité). 2) Au niveau du personnel : Une information du personnel a été réalisée le 11 juillet, préconisant une consultation de leur médecin traitant en cas de signes évocateurs de coqueluche. L arrêt de travail du personnel malade n a pas été systématique, compte tenu du manque du personnel important durant la période de vacances, et le port du masque n a pas été recommandé au personnel tousseur au moment de l investigation. Les précautions de type gouttelettes ont alors été rappelées, préconisant le port du masque pour le personnel intervenant auprès des malades et pour le personnel tousseur. Les masques ont pu être rapidement obtenus et utilisés au sein de l établissement. 3) Auprès des médecins libéraux de la région : Un courrier a été envoyé par la Ddass aux médecins libéraux de la région, informant du contexte épidémique existant à l intérieur de la maison de retraite, et rappelant les caractéristiques des cas et les mesures de contrôle à mettre en œuvre autour de ceux-ci. 4) Auprès des visiteurs : Un affichage informant de la présence de cas de coqueluche dans la maison de retraite a été réalisé à l attention des visiteurs, avec un message plus spécifique pour les personnes fragiles (enfants incomplètement vaccinés ou non vaccinés, femmes enceintes, insuffisants respiratoires). Institut de veille sanitaire Cas groupés de coqueluche dans une maison de retraite de Gironde - Juillet 2006 / p. 13

16 6. Discussion 6.1 Contexte épidémiologique Cette étude a permis de confirmer l existence d une épidémie de coqueluche dans la maison de retraite, parmi les 74 résidents et les 46 employés présents du 15 mai au 11 juillet L alerte donnée par la Ddass évoquait 4 cas de coqueluche, dont 2 en attente de confirmation, et ne laissait pas présager un nombre si important de cas. Bien que l incidence de cette maladie ait nettement diminué depuis la mise en place de programmes de vaccination, et malgré des niveaux de couverture vaccinale très élevés en France depuis plus de 30 ans [6], cet épisode confirme que la bactérie circule encore. Cette situation reflète le fait que l immunité protectrice induite par la maladie ou la vaccination n est pas définitive et que même des niveaux très élevés de couverture vaccinale infantile avec un vaccin très efficace ne parviennent pas, en l absence de rappels chez l adulte, à interrompre la transmission de la bactérie [7]. 6.2 Définition de cas Dans le souci d améliorer la sensibilité de notre définition de cas, la définition de cas suspect, utilisée pour l investigation, n était pas strictement la même que celle figurant dans l avis du CSHPF [1]. Le choix de ne pas restreindre la définition de cas aux personnes présentant une toux insomniante et nocturne s est appuyé sur le caractère parfois atypique de la coqueluche chez l adulte, répertorié dans la littérature [8,9], et la variabilité des signes cliniques ayant été déclarés par des adultes malades dans des épidémies référencées [10]. Ce choix était également motivé par la difficulté d obtention d informations précises, de la part du personnel soignant, sur les caractéristiques de la toux chez les résidents malades. Cette définition de cas aurait pu surestimer le nombre de cas recensés chez les membres du personnel sans confirmation biologique. Deux d entre eux n ont en effet pas déclaré une toux à caractère particulièrement nocturne, même si celle-ci a duré plusieurs semaines, et ne rentraient alors pas dans la définition de cas suspect proposée par le CSHPF. L absence de toux à caractère nocturne, chez certains cas biologiquement confirmés, nous a néanmoins conforté dans le choix d une définition de cas plus large. Selon l avis du CSHPF [1], la présence d anticorps antitoxine pertussique est interprétable en l absence de vaccination récente (moins de 3 ans). Dans notre enquête, le statut vaccinal était la plupart du temps inconnu ; toutefois, la présence d anticorps antipertussique a été jugée suffisante pour la confirmation du diagnostic. En effet, la durée limitée de protection induite par le vaccin est estimée à moins de 10 ans et la vaccination de l adulte n est recommandée que depuis 2004 [1]. 6.3 Recueil des données La plus grande partie du recueil de données a été réalisée de manière rétrospective, ce qui peut avoir nui à la qualité des informations. D autre part, l âge et l état général des résidents malades, souvent atteints d une toux chronique, rendaient difficile le recueil des informations relatives aux signes cliniques, même après consultation des dossiers médicaux et/ou du médecin traitant. Le personnel malade avait par ailleurs du mal à identifier un contact avec un résident malade présentant une toux de plus de 8 jours, compte tenu de l état habituel des résidents. En raison de la variabilité de la gravité de la forme de l adulte [1], il aurait été préférable d avoir inclus, dans le questionnaire d investigation, différents items portant sur les signes cliniques des personnes interrogées. Toutefois, des informations qualitatives concernant les caractéristiques de la toux ont pu être relevées de façon quasi-systématique, lors des interrogatoires. 6.4 Taux d attaque et facteurs de risque de l épidémie Cet épisode en maison de retraite était caractérisé par un taux d attaque global de 11 %, qui confirmait l ampleur de l épidémie. Celle-ci a touché majoritairement le personnel (TA de 6,8 % chez les résidents vs 17,4 % chez le personnel). L allure de la courbe épidémique était compatible avec la transmission interhumaine entre les résidents et les membres du personnel. Compte tenu du caractère non spécifique des signes cliniques et de la toux chez les résidents, les délais de détection de la maladie étaient très longs, ce qui a favorisé la propagation de la maladie vers d autres résidents ou vers le personnel. L absence de différence statistiquement significative entre les taux d attaque par âge, type de chambre et niveau d autonomie, est probablement liée aux faibles effectifs et à la mobilité importante du personnel. On peut tout de même noter qu il y avait proportionnellement plus de cas chez les résidents les plus âgés, les plus dépendants et ceux qui résidaient dans des chambres multiples, du fait sans doute d une fréquentation plus importante du personnel potentiellement malade dans les chambres multiples. 6.5 Mesures de prévention et de contrôle Au moment de l investigation, bien que certaines mesures de contrôle aient été mises en place, aucune mesure n avait été préconisée à l égard du personnel tousseur. L arrêt du travail n a pas été systématique et les masques n ont pas été fournis au personnel malade. Pourtant, le port du masque devrait être systématique chez le personnel soignant présentant une toux, afin d éviter la contamination de sujets fragiles et ce quel que soit le germe en cause [5]. Au vu de la courbe épidémique, le manque de précautions de type gouttelettes, de la part des 4 membres du personnel touchés en début de l épisode, a pu favoriser une transmission de la maladie aux résidents non encore traités et a permis la propagation de la maladie entre membres du personnel. L identification des patients à risque, la recherche des cas et la mise en œuvre de mesures prophylactiques pour les résidents les plus à risque ont été réalisées par les médecins traitants étant intervenus p. 14 / Cas groupés de coqueluche dans une maison de retraite de Gironde - Juillet 2006 Institut de veille sanitaire

17 à la maison de retraite à partir du 30 juin. Aucun résident n a plus été contaminé après cette date. Le manque de coordination pour ces mesures préventives et pour la stratégie du traitement prophylactique ou curatif présomptif n a cependant pas favorisé la détection rapide de tous les cas. Un résident présentant une toux persistante depuis le 15 juin et traité préalablement par amoxycilline n a pas été identifié, et le diagnostic de coqueluche clinique de celui-ci a été réalisé le 11 juillet. Ces délais de détection ont vraisemblablement augmenté le risque de propagation de la maladie, même après le signalement et la mise en œuvre des mesures de contrôle. Trois quarts des résidents avaient néanmoins reçu un traitement au moment de l investigation et cette procédure a très probablement limité la transmission de la maladie. L investigation a été l occasion de rappeler que compte tenu des conditions d hébergement et des modalités d organisation de la maison de retraite, l ensemble des résidents étaient susceptibles d avoir été en contact rapproché avec un malade durant la période de forte contagiosité et qu il était indispensable de renforcer les mesures prophylactiques auprès de tous les sujets atteints de maladies respiratoires chroniques. Des recommandations visant à renforcer les mesures de contrôle mises en œuvre ont également été émises, afin de limiter la transmission interhumaine au sein de la maison de retraite, mais également en dehors de celle-ci, éventuellement auprès de populations vulnérables, comme des nourrissons non vaccinés, pour lesquels la coqueluche peut être fatale. Au cours de l épisode, l établissement a été confronté à des difficultés organisationnelles liées au manque de personnel (congés d été, congés maladie) qui ont rendu l arrêt du travail du personnel malade difficilement envisageable. Il n était par ailleurs pas toujours facile de limiter les déplacements compte tenu de l état de santé des résidents (déambulation des patients, etc.). Institut de veille sanitaire Cas groupés de coqueluche dans une maison de retraite de Gironde - Juillet 2006 / p. 15

18 7. Recommandations 7.1 Pour l investigation de cas groupés de coqueluche Lors de l investigation, il est apparu indispensable d adapter les définitions de cas à la situation rencontrée et d élargir les mesures de précaution [1] à tout sujet symptomatique autour d un cas confirmé, sans attendre qu il ne réponde à la définition de cas suspect (8 jours). D autre part, en raison du délai d apparition des anticorps spécifiques, la sérologie peut être négative en début de maladie. Bien que la PCR ne soit à ce jour pas remboursée par la sécurité sociale, il convient, dans la mesure du possible, de préconiser cette méthode de diagnostic lorsque le début des signes est encore assez récent. 7.2 Pour la prévention des épidémies de coqueluche Cet épisode illustre l importance du risque épidémique d IRA dans les établissements hébergeant des personnes âgées et dépendantes, en raison de leur état de santé souvent dégradé et de leur faible autonomie. Une bonne préparation de ces établissements face à de tels épisodes apparaît indispensable pour la prévention et la bonne prise en charge des épisodes infectieux pouvant survenir en collectivité. L identification d une personne référente, en matière de risque infectieux, comme le médecin coordonnateur ou le cadre de santé, semble être un atout majeur pour une bonne coordination de la prévention, de la détection, du signalement et de la gestion de tels épisodes. La sensibilisation et la formation du personnel au risque infectieux et à l hygiène, la possibilité d approvisionnement rapide en matériel de protection adapté, et la mise en place d un protocole de surveillance et de détection d épidémies précisant le rôle de chacun sont des éléments importants à une bonne préparation des établissements. Par ailleurs, toute toux persistante de l adulte ou du vieillard doit faire l objet d une recherche biologique de coqueluche, afin de limiter les explorations souvent lourdes, coûteuses et inutiles, ainsi que le risque éventuel de propagation de la maladie. Enfin, la survenue de cas groupés d IRA en collectivité doit nécessiter la mise en place de mesures de contrôle adaptées concernant les résidents et le personnel, avant même la prise de connaissance des résultats de l investigation étiologique [5]. p. 16 / Cas groupés de coqueluche dans une maison de retraite de Gironde - Juillet 2006 Institut de veille sanitaire

19 8. Conclusion L originalité de cet épisode épidémique réside dans le fait qu il soit survenu dans une collectivité de personnes âgées et, à notre connaissance, il s agit du premier événement de ce genre signalé en France. L épisode a été marqué par une détection tardive de la maladie, favorisant une importante transmission de la bactérie aux résidents et au personnel de l établissement avant l intervention des autorités sanitaires. Cette étude permet de souligner l importance des moyens de détection et de gestion rapide de ce type d épisodes pour la diminution du risque de propagation d un épisode infectieux en collectivité. Le rôle important qu a pu avoir le personnel dans la propagation de l épidémie rappelle l importance du renforcement des mesures d hygiène standard, pour le contrôle de tels épisodes, dans les collectivités pour personnes âgées. Institut de veille sanitaire Cas groupés de coqueluche dans une maison de retraite de Gironde - Juillet 2006 / p. 17

20 Références bibliographiques [1] Avis du Conseil supérieur d hygiène public de France section maladies transmissibles relatif à la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche (séance du 22 septembre actualisation de la séance du 1 er septembre 2005). 906_catcoqueluche.pdf [2] CMIT. Coqueluche. In E.Pilly:Vivactis Plus Éd:2006; p [3] Bonmarin I, Bouraoui L, Guiso N, Njamkepo E et les participants Renacoq. Renacoq : Surveillance de la coqueluche à l hôpital en Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) n [4] Cas groupés d infections respiratoires aiguës basses dans les collectivités de personnes âgées, Institut de veille sanitaire, Département des maladies infectieuses, septembre [5] Recommandations relatives à la conduite à tenir devant des infections respiratoires aiguës basses dans les collectivités de personnes âgées. Rapport du Conseil supérieur d hygiène publique de France section maladies transmissibles (séance du 18 novembre 2005). [6] Évaluation de l impact a priori de nouvelles stratégies vaccinales. Exemple de la vaccination contre la varicelle des adolescents et contre la coqueluche des jeunes adultes. InVS, juin [7] Baron S, Njamkepo E, Grimpel E, Begue P, Desenclos JC, Drucker J, Guiso N. Epidemiology of Pertussis in French hospitals in : 30 years after a routine use of vaccination Pediatr Infect Dis J, 1998 May. [8] Postels-Multani S, Schmitt HJ, Wirsing von Konig CH, Bock HL, Bogaerts H. Symptoms and complications of pertussis in adults. Infection 1995 May-June ; 23(3): [9] Couzignou C, Flahault A. Is pertussis being considered as a cause of persistent cough among adults? European Journal of Epidemiology 2003 ; 18: [10] Bonmarin I, Delaporte MF, Vanjak D, Lévy-Bruhl D. Cas groupés de coqueluche dans une maternité. InVS, avril p. 18 / Cas groupés de coqueluche dans une maison de retraite de Gironde - Juillet 2006 Institut de veille sanitaire

21 Annexes Annexe 1. Questionnaire cas standardisé (résident ou personnel) Nom de l enquêteur :... Nom, Prénom :... Date de naissance :... /... /... Sexe H r F r Résident r Personnel r Type de chambre (simple/double) Profession :... Numéro de chambre :... Service :... STATUT VACCINAL Recueilli par interrogatoire r Vu sur le carnet de santé r Inconnu r Vacciné contre la coqueluche Oui r Non r Nombre de doses reçues :... Date de la dernière injection :.../.../... Type de dernière injection : Germe entier r Acellulaire r Motif de non-vaccination :... CLINIQUE : Toux avec quintes : Oui r Non r Date de début de la toux :.../.../... Date de fin de la toux :.../.../... TRAITEMENT : Avez-vous consulté pour cette toux? Oui r Non r Un traitement a-t-il été prescrit? Oui r Non r Nom du médicament :... Si oui, à quelle date?.../... /.... Ne se rappelle plus : r EXAMENS COMPLÉMENTAIRES : - Nom du médecin prescripteur :... - Prélèvements nasopharyngés : Oui r Non r Date :... /... /... - PCR : Positive r Négative r Ne sait pas r Culture : Positive r Négative r Ne sait pas r - Sérologies 1 : Oui r Non r Date :... /.../... Résultat :... - Sérologies 2 : Oui r Non r Date :... /.../... Résultat :... DÉFINITION DU CAS : Cas suspect de coqueluche Coqueluche confirmée clinique Coqueluche confirmée au laboratoire Coqueluche confirmée épidémiologiquement r r r r Institut de veille sanitaire Cas groupés de coqueluche dans une maison de retraite de Gironde - Juillet 2006 / p. 19

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