Madame, Monsieur, La recherche d un établissement d accueil pour vous ou vos proches est souvent une démarche qui demande du temps.
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- Norbert Brunelle
- il y a 8 ans
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1 Madame, Monsieur, La recherche d un établissement d accueil pour vous ou vos proches est souvent une démarche qui demande du temps. Afin de vous simplifier cette démarche ainsi que celle des médecins traitants, médecins coordonnateurs et du personnel administratif de l établissement, veuillez trouver ci-joint le Dossier Commun d inscription en établissement. Ce dossier a été élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire au sein du Centre Local d Information et de Coordination du Pays de Dinan. Ce document est commun aux établissements du Pays de Dinan. Vous trouverez, en annexe, la liste et les coordonnées de tous les établissements du secteur du C.L.I.C. du Pays de Dinan. A titre informatif, vous trouverez également la liste et les coordonnées des établissements du secteur gérontologique de Saint Malo. Ce dossier se compose : - d une fiche administrative à remplir par vos soins ou ceux d un proche. Il suffit ensuite de réaliser des photocopies de ce document et de remettre directement ou par courrier un exemplaire à (aux) établissement (s) d accueil de votre choix. L original reste en votre possession. - d un certificat médical à faire remplir par le médecin traitant ou hospitalier. Ce document est à adresser au médecin coordonnateur de chaque établissement, sous pli confidentiel. L original reste en possession de votre médecin traitant ou hospitalier. Ce dossier ne sera recevable que si les deux documents sont envoyés et enregistrés par le ou les établissement(s) d accueil. Ce dossier est la première étape d inscription en établissement. Il est souhaitable de prendre rendez-vous avec le directeur d établissement pour un premier contact et une visite de l établissement. Lorsque l admission sera avérée, un dossier plus complet sera à constituer, avec les modalités propres à l établissement d accueil. Le personnel de l établissement ainsi que le personnel du C.L.I.C. du Pays de Dinan sont à votre disposition pour vous aider dans vos démarches.
2 Nom/Prénom : Date : DOSSIER COMMUN D'INSCRIPTION EN ETABLISSEMENT - FICHE ADMINISTRATIVE - ETABLISSEMENT MOTIF DE LA DEMANDE Changement de structure pour raisons personnelles ou familiales Suite d'hospitalisation avec retour à domicile impossible Accueil permanent Aggravation de l'état de dépendance Conjoint (e) décédé (e) ou perte de soutien familial Isolement, insécurité trop forte pour rester à domicile Inadaptation du logement Autres causes (à préciser) IDENTITE Nom : Transition après hospitalisation pour préparer le retour à domicile Nom de jeune fille : Difficultés momentanées de vie à domicile pour causes saisonnières Prénom : Date de naissance : Lieu : Accueil temporaire Difficultés momentanées de vie à domicile pour autres causes Soulagement soutien familial Nationalité : Période d'essai de vie en collectivité Adresse : Autres causes (à préciser) Code Postal : Numéro de téléphone : Ville : La personne est-elle informée de son inscription en établissement? Oui Non SITUATION FAMILIALE La personne a-t-elle donnée son accord? Oui Non Vit seule : Oui Non Nombre d enfants : ORIGINE DE LA DEMANDE Le plus tôt possible DELAI SOUHAITE Dans les 6 mois La personne elle -même Un parent - lien de parenté.. Dans l'année Sans délai précis Les services sociaux et/ou de tutelle Le médecin traitant La structure précédente Autres (à préciser) Hébergement temporaire (Préciser la période et les dates souhaitées)
3 Nom/Prénom: Date : DOSSIER COMMUN D'INSCRIPTION EN ETABLISSEMENT - FICHE ADMINISTRATIVE - RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS ENTOURAGE Personne référente Allocation Personnalisée d'autonomie Oui Non En cours NOM/Prénom Adresse Téléphone Liens familiaux Si oui dans quel département : Côtes d'armor Ille et Villaine Autres (à préciser)... Caisse(s) de retraite principale et complémentaire(s) (nom (s) et adresse (s)) NOM/Prénom Personnes à prévenir (par ordre de priorité) Adresse Téléphone Liens familiaux Numéro et caisse de Sécurité Sociale*... Mutuelle*: Mesure de protection Oui Non En cours Nom et Coordonnées de la personne en charge du dossier.... Tuteur Curateur Sauvegarde de justice *Attestation à fournir au moment de l'admission Fait à : Le:. Nom et signature... *Nous vous remercions de prévenir les établissements non retenus dès que vous aurez obtenu satisfaction auprès d'un établissement du secteur
4 NOM/PRENOM : DATE : DOSSIER COMMUN D'INSCRIPTION EN ETABLISSEMENT CERTIFICAT MEDICAL ET CONFIDENTIEL A FAIRE REMPLIR PAR LE MEDECIN TRAITANT OU HOSPITALIER ETABLISSEMENT DEMANDEUR Nom: Sexe F M Nom de jeune fille : Prénom : Date de naissance : AUTONOMIE* = aptitude à faire ou à gérer Déplacements Transferts Habillage Médicaments Toilette Se servir à table Alimentation Continence Donner l'alerte Oui Partielle Non FONCTIONS SUPERIEURES & SENS TRAITEMENT(S) EN COURS Traitement non injectable Domicile : bonne moyenne mauvaise Injection Téléphone : Vision Audition Personne de confiance : Orientation Nom et Prénom : Cohérence Enfant Famille Tuteur Autre Mémoire Communication Adresse : * Si vous préférez, vous pouvez joindre la grille AGGIR Pansements ou soins cutanés Téléphone : Oui Non Intervenants extérieurs APPAREILLAGES Auxiliaire de vie Rééducation Infirmière ou service de soins Fauteuil roulant Oui Non Oui Non Médecins spécialistes Autres Régime Oui Non Si oui lequel :.. Professionnels para-médicaux DIVERS Oxygénothérapie OUI NON Oui Non Agitation Déambulation
5 NOM/PRENOM : DATE : DOSSIER COMMUN D'INSCRIPTION EN ETABLISSEMENT CERTIFICAT MEDICAL ET CONFIDENTIEL A FAIRE REMPLIR PAR LE MEDECIN TRAITANT OU HOSPITALIER ANTECEDENTS Médicaux, psychiatriques, Allergies (médicaments ++) Votre avis sur l'intérêt et la motivation de cette demande Pathologie(s) déclarée(s) pour ALD VACCINATIONS (date des derniers rappels) anti-tétanique anti-pneumococcique anti-grippal TAILLE/POIDS ETAT ACTUEL (handicap) Nécessité d'une chambre seule Oui Non Si oui, préciser le motif :... Chirurgicaux Coordonnées du médecin traitant ou hospitalier, date & signature ( cachet obligatoire)
6 Liste des établissements accueillant des personnes âgées Sur le pays de Dinan Cantons de Dinan ville - Est et Ouest Résidence Yves Blanchot (E.H.P.A.D*) : 2 rue chauffepieds DINAN Téléphone : Télécopie : Maison de retraite Le connétable (E.H.P.A.D*) : Rue de la ville goudelin DINAN Téléphone : Télécopie : Maison de retraite «PAX» (E.H.P.A.D*) : 16 rue de léhon DINAN Téléphone : Télécopie : Maison de retraite «Jardin anglais» (E.H.P.A.D) Unité de Soins Longue durée EHPAD du Centre de cure médicale Pour ces trois établissements, une seule demande à adresser au : Secrétariat du Centre de Cure Rue Chateaubriand B.P.56 : DINAN cedex Téléphone : Télécopie : Résidence «Louis GAUTIER» (E.H.P.A.D*) 1, rue du 19 mars LANVALLAY Téléphone : Télécopie : Maison de retraite «La Consolation» (E.H.P.A.D*) : 3, rue du Val d Orient PLEUDIHEN-SUR-RANCE Téléphone : Télécopie : Logement foyer «Jeanne JUGAN» Maison de retraite «Ma maison» (E.H.P.A.D*) 56, rue de Brest DINAN Téléphone : Télécopie : Résidence «le Pré Suzun» (E.H.P.A.D*) : Rue Mathurin Roger PLOUER SUR RANCE Téléphone : Télécopie : Maison de retraite «Clair soleil» (E.H.P.A.D*) : Route des granits LE HINGLE Téléphone : Télécopie : Canton d Evran Résidence du clos Heuzé (E.H.P.A.D*) : Avenue du stade EVRAN Téléphone : Télécopie : *E.H.P.A.D : Etablissement d accueil pour personnes âgées dépendantes
7 Canton de Plélan- Le Petit Résidence Les chênes (E.H.P.A.D*): Le Bourg PLELAN LE PETIT Téléphone : Télécopie : Canton de Caulnes Maison de retraite (E.H.P.A.D*) : Route de Broons CAULNES Téléphone : Télécopie : Canton de Plancoët Maison de retraite «Giblaine» (E.H.P.A.D*) : Rue Abbé Giblaine Créhen Téléphone : Télécopie : Maison «St Joseph» (E.H.P.A.D*) : La Croix Gourieux Créhen Téléphone : Télécopie : Logement foyer : 2 rue lessard Corseul Téléphone : Résidence du petit Billy ( E.H.P.A.D*) : 13, rue Francis Cade B.P Plancoët Téléphone : Télécopie : Canton de Ploubalay Résidence de l Orme (E.H.P.A.D*) : Lauriais PLESLIN-TRIGAVOU Téléphone : Télécopie : Résidence du Parc (E.H.P.A.D*) : 5, rue Ernest Rouxel PLOUBALAY Téléphone : Télécopie : Maison d accueil pour personnes âgées (E.H.P.A.D*) : 25, rue Noé ST JACUT DE LA MER Téléphone : Télécopie : Canton de Broons Logement foyer (E.H.P.A.D*): 2, rue du 19 mars BROONS Téléphone : Télécopie : Association Joachim Fleury (E.H.P.A.D*): 27, rue de la Barrière B.P BROONS Téléphone : Télécopie: Maison d accueil pour personnes âgées (E.H.P.A.D*) Route de Saint Launec EREAC Téléphone : Télécopie: Maison d accueil pour personnes âgées (E.H.P.A.D) : Le bourg SEVIGNAC Téléphone : *E.H.P.A.D : Etablissement d accueil pour personnes âgées dépendantes
8 A titre informatif établissements accueillant des personnes âgées sur le secteur gérontologique de Saint Malo Saint-Malo ville La Sainte Famille (E.H.P.A.D*): 2, allée des Dames de Porcaro Rothéneuf St Malo Téléphone : Télécopie : Le Plessis Pont Pinel - 14, rue du Plessis St Malo Téléphone Télécopie : Le Rosais - 59, Bd du Rosais St Malo Téléphone Télécopie : L Hermitage - 13, rue des Ecoles St Malo Téléphone Télécopie : Ma Maison - 32, rue Jeanne Jugan St Malo Téléphone Télécopie : Notre-Dame des Chênes (E.H.P.A.D*): - 6, Bd des Déportés St Malo cedex Téléphone Télécopie : Sainte-Anne (E.H.P.A.D*): - 2, allée des jardins de Sainte-Anne St Malo Téléphone Télécopie : Centre Hospitalier - 1, rue de la Marne St Malo Téléphone Télécopie : Résidence E. Renan - 24, rue E. Renan St Malo Téléphone Télécopie : Résidence Jean XXIII - 50, rue Jean XXIII St Malo Téléphone Télécopie : Résidence Les Rousses - 27, rue de Rousse St Malo Téléphone Télécopie : Résidence Maupertuis- 10, rue Maupertuis St Malo Téléphone Télécopie : Edilys - 2, allée de la Goélette St Malo Téléphone Télécopie : Canton de Cancale Hôpital Local «Hamon Vaujoyeux» (E.H.P.A.D*): 1 Rue du Dr et Madame Cocar : Cancale Téléphone : Télécopie : Résidence de la baie - 14 rue de la baie Saint Meloir Des Ondes Téléphone : Télécopie : *E.H.P.A.D : Etablissement d accueil pour personnes âgées dépendantes
9 Canton de Chateauneuf d Ille et Vilaine Foyer logement : 18 rue de l étang du miroir Châteauneuf d Ille et Vilaine Téléphone : Télécopie : Maison De Retraite - La Prière Le Tronchet Téléphone : Télécopie : Canton de Combourg Résidence «Les Châtaigniers» - 55 Avenue de la libération Combourg Téléphone : Télécopie : Maison de Retraite «Saint Joseph» - 46 avenue de La libération Combourg Téléphone : Télécopie : «Résidence du voilier bleu» - 12 du Gal De Gaulle Saint-Pierre de Plesguen Téléphone : Canton de Dinard Résidence d'automne (E.H.P.A.D*): Place Crolard Dinard Téléphone : Télécopie : Résidence «Arthur Gardiner» (E.H.P.A.D*): 55 rue des vergers Dinard Téléphone : Télécopie : Résidence «Dupuy» : 73 Avenue Edouard VII Dinard Téléphone : Télécopie : Maison de Retraite «Thomas Boursin» (E.H.P.A.D*): 11 rue Angèle Belair Le Minihic sur Rance Téléphone : Télécopie : Maison de Retraite «La Sagesse» (E.H.P.A.D*) : 35 rue de la Sagesse Pleurtuit Téléphone : Télécopie : Foyer logement «Le Clos Breton» : Rue Constant Colmay Pleurtuit Téléphone : Télécopie : Foyer logement «La Sagesse» : Place du marche Saint Briac Sur Mer Téléphone : Télécopie : Canton de Dol de Bretagne M. De Retraite «St Thomas de Villeneuve» : 2 Ch. du Héron Baguer Morvan Téléphone : Télécopie : Résidence de l'abbaye : 61 rue de Dinan Dol De Bretagne Téléphone : Télécopie : Foyer Logement "Belle Lande" : rue Charles Robert Dol De Bretagne Téléphone : Télécopie : Canton de Pleine-Fougères Résidence «Les Cèdres»: 2, rue William Eon Pleine Fougères Téléphone : Télécopie : M.A.P.A «La Boussaquière» Saint-Broladre Téléphone : Télécopie : *E.H.P.A.D : Etablissement d accueil pour personnes âgées dépendantes
DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION
EHPAD SAINT-FRANÇOIS Tél : 0262 90 87 69 Fax : 0262 90 87 52 E mail : : secdirection.mdr@asfa.re B. P. 840 97476 Saint-Denis Cedex DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION Etablissement d Hébergement pour Personnes
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