DOSSIER D ADMISSION. Siège SOCIAL : 77, rue Lafayette PARIS - Tél. : Fax : aaas.paris@aaas.

Transcription

1 DOSSIER D ADMISSION Maison de Retraite médicalisée «HOME ARMENIEN» 107 avenue Maréchal Lyautey SAINT RAPHAEL : Fax : home.armenien@aaas.fr Siège SOCIAL : 77, rue Lafayette PARIS - Tél. : Fax : aaas.paris@aaas.fr 1

2 ASSOCIATION ARMÉNIENNE D' AIDE SOCIALE Fondée en Déclarée sous le no Reconnue d'utilité publique par décret du 8 Juin 1956 HOME ARMENIEN 107 avenue Maréchal Lyautey SAINT RAPHAEL : Fax : home.armenien@aaas.fr TARIFICATION de l année 2007 par arrêté préfectoral PRIX DE JOURNEE 2007 à compter du 01 janvier 2007 EUROS HEBERGEMENT : 51,68 DEPENDANCE : GIR 1 et 2 GIR 3 et 4 GIR 5 et 6 17,43 11,06 4,69 Hébergement des résidants de moins de 60 ans : 66,29 TARIF des REPAS pris au HOME ARMENIEN en tant qu invité Prix par personne : 10 TARIF des SOINS de PEDICURIE au HOME ARMENIEN - Prix par personne : 20 2

3 TROUSSEAU NEUF DU PENSIONNAIRE QUANTITE ARTICLES 6 Draps plats de 90 cm 6 Draps housses extensibles de 90cm 6 Taies d oreiller 6 Taies traversin 2 Couettes 8 Pyjamas ou chemises de nuit 16 Culottes ou slips 3 Soutien-gorge 10 Paires de chaussettes ou bas 2 d été + 2 d hiver Robes de chambre 5 Tee-shirt 6 Tricots de corps 6 Combinaisons 5 Pulls et gilets 14 Serviettes de table 12 Serviettes de toilette 4 Serviettes de bain 8 rouges + 8 bleus Gants de toilette 12 Mouchoirs 4 Chemises/homme manches courtes 4 Chemises/homme manches longues 2 Jogging 2 Shorts ou bermudas 4 Pantalons 3 d été + 3 d hiver Robes 2 Jupes 1 Blouson ou manteau ou veste 2 Paires de chaussures 3 Paires de chaussons TROUSSEAU TOILETTE Mouchoirs jetables 2 Peignes 1 Brosse à cheveux 1 Rasoir à main + mousse à raser + blaireau ou rasoir électrique 2 Brosses à dents + Eau de Cologne 3

4 DOSSIER D ADMISSION UNIQUE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS Demande d admission en Maison de Retraite ou Foyer Logement ou Unité de Soins de Longue Durée (USLD) RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS DOSSIER TYPE INTER-ETALISSEMENTS «DOSSIER CONFIDENTIEL» Admission : Définitive Temporaire IDENTITE DE LA PERSONNE CONCERNEE PAR LA DEMANDE NOM : Prénom : Nom de jeune fille : Date et lieu de naissance : Nationalité : Ancienne Profession : Dernière adresse : Rue : Code Postal : Ville : Téléphone fixe : Portable : LIEU DE RESIDENCE AU MOMENT DU DEPOT DE LA DEMANDE Domicile / Famille Hôpital / Clinique Foyer logement / Résidence service U.S.L.D. Centre de rééducation, de repos, de convalescence Maison de retraite Famille d accueil SITUATION FAMILIALE Marié(e) Célibataire Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé(e) Nombre d enfants(s) : Fils : Fille : 4

5 COORDONNEES DES ENFANTS OU DES PROCHES A PREVENIR EN CAS DE BESOIN : Le premier de la liste est le référent familial (à prévenir en premier en cas d urgence) NOM : Lien : : Adresse : NOM : Lien : : Adresse : NOM : Lien : : Adresse : COORDONNEES DE SECURITE SOCIALE N d identification : Code de gestion : Centre de paiement de la sécurité sociale : Prise en charge à 100 % : Pour affection de longue durée : OUI jusqu au OUI NON NON Mutuelle complémentaire (nom-adresse- n adhérent) : QUALITE D OCCUPATION DU DERNIER LOGEMENT Propriétaire Bénéficiaire de l Allocation Logement Locataire ou de l APL Si oui, adresse de la caisse d allocations familiales de rattachement : N d Allocataire : MESURE DE PROTECTION JURIDIQUE NON OUI, si oui remplir ci-après : TUTELLE SAUVEGARDE DE JUSTICE CURATELLE MANDATAIRE SPECIAL Nom et coordonnées du tuteur ou du curateur : Date d effet : Durée : Téléphone fixe : Portable : 5

6 TITRE AUQUEL L ADMISSION EST SOUHAITEE Hôte payant Aide Sociale Si aide sociale, date du dépôt de la demande : Auprès de quel Centre Communal d Action Sociale : Etes-vous bénéficiaire de l A.P.A. : OUI NON Si oui, date d attribution : Département : Domicile de secours : Une demande d A.P.A. a-t-elle été déposée : OUI NON A quelle date : REFERENCES DES CAISSES DE RETRAITE dont est bénéficiaire la personne âgée concernée (pension de retraite à titre personnel et/ou à titre de réversion) Caisse de retraite Adresse Périodicité Montant ( ) Autres sources de revenus (livret d épargne, revenus fonciers, ) : Date, nom, prénom, signature de la personne ayant constitué le dossier d admission, si autre que la personne concernée : Lien de parenté : NON OUI Si oui, lequel : Téléphone : Observations et commentaires de la part du déposant : Date de dépôt de la demande : Décision d admission : Date : 6

7 LISTE DES DOCUMENTS A joindre au questionnaire administratif (ces pièces sont impératives pour la prise en compte de la demande) : Pour une admission en Foyer-Logement non médicalisé : certificat médical avec mention «apte à la vie en collectivité» Pour une admission dans un établissement médicalisé : questionnaire médical type (modèle joint au dossier administratif) rempli par le médecin traitant et placé sous enveloppe fermée à l attention du médecin de l établissement A fournir à l établissement dans des délais courts, seulement sur sa demande, en vue de statuer sur l admission proprement dite : Copie de la carte d identité Copie du livret de famille Copie de l attestation d assurance maladie Copie de la carte de mutuelle Attestation d assurance responsabilité civile ou multirisque habitation Copie de la décision d attribution A.PA. (si bénéficiaire de l Allocation Personnalisée d Autonomie) Eventuellement, une décision de mise sous protection judiciaire Copie du dernier avis d imposition sur les revenus Copie de la dernière taxe foncière si propriétaire Copie des livrets d épargne Décision d admission à l aide sociale pour les personnes en bénéficiant, ou d une attestation de dépôt de demande d aide sociale Caution (avance sur frais de séjour) : 150 pour une admission au titre de l aide sociale 1800 pour une admission à titre payant Autre : 7

8 DOSSIER D ADMISSION RENSEIGNEMENTS MEDICAUX QUESTIONNAIRE MEDICAL D ADMISSION ETABLISSEMENT : Questionnaire à envoyer ou à remettre sous pli confidentiel au médecin de l établissement NE PAS OUBLIER DE RENSEIGNER LA GRILLE A.G.G.I.R. (page 11) IDENTIFICATION NOM : Prénom : Statut matrimonial : Nombre d enfants : Date de naissance : Cadre et mode de vie : Provenance : Domicile EHPAD Hôpital SSR Admission : Accord du patient Demande de l entourage Accord impossible à obtenir Statut juridique : Sauvegarde Curatelle Tutelle Référents Familial : Médical : Personnes de confiance : MOTIF PRINCIPAL DE LA DEMANDE D ADMISSION Histoire clinique et sociale récente FACTEURS DE RISQUE GERIATRIQUE Chute ou risque de chute Incontinence urinaire Incontinence anale Dénutrition / perte de poids Troubles cognitifs Risques médicamenteux (plus de 3 médicaments) Risque d escarre Douleurs N.B. : Un certificat de non contagion, une radiographie pulmonaire ainsi qu une IDR à la tuberculine vous seront demandés au moment de l entrée. 8

9 ANTECEDENTS ET PATHOLOGIES ACTUELLES Merci de préciser dans le paragraphe «état actuel» si la pathologie est stable ou en cours d évolution COMMUNICATION Troubles visuels Lunettes Troubles auditifs Appareillage Troubles du langage Maîtrise de la langue française AFFECTION CARDIOVASCULAIRE Insuffisance cardiaque Trouble du rythme Hypotension orthostatique Pacemaker Antécédents chirurgicaux Autre : Maladie thromboembolique HTA Coronaropathie AFFECTION BRONCHO PULMONAIRE Insuffisance respiratoire Pathologies broncho-pleuro-pulmonaire, préciser : Oxygène AFFECTION NEUROLOGIQUE ET PSYCHIATRIQUE Syndrome Parkinsonien Comitialité Antécédent neurochirurgical Dépression Pathologie démentielle, préciser : Pathologie psychiatrique, préciser : Etat actuel et comportement : Agressivité Déambulation Etat actuel et comportement : Risque de fugue Trouble du sommeil AFFECTIONS DIGESTIVES Constipation Pathologie gastrique Pathologie colique Anorexie Alimentation entérale Hépatite Trouble déglutition Antécédents chirurgicaux, préciser : Autre : UROLOGIE - NEPHROLOGIE Insuffisance rénale Antécédent chirurgical Infection urinaire à répétition Dialyse Pathologie prostatique Clairance de la créatinine Incontinence appareillée : Sonde Peniflow 9

10 GYNECOLOGIE Prolapsus Pathologie mammaire Pessaire Antécédent chirurgical, préciser : Autre : APPAREIL LOCOMOTEUR Pathologies Topographie de l impotence fonctionnelle Ostéoporose Rachis Hanche Arthrose Epaule Genou Goutte / Membre supérieur Pied Chondrocalcinose Rhumatisme inflammatoire Appareillage, préciser : Prothèse Amputation PATHOLOGIES ORL OPH BUCCO DENTAIRES ORL Ophtalmologie Bucco dentaire Vertiges Cataracte Glaucome Prothèse Infection ou Mycose Autre, préciser : Antécédent chirurgical, préciser : MALADIES METABOLIQUES Diabète Dysthyroïdie Carence vitaminique AUTRES DOMAINES Etat cancéreux, préciser : Anémie Alcool Tabac Transfusion Infection nosocomiale ETAT CUTANE Escarre Dermatose Ulcère Autre, préciser : ALLERGIE Médicamenteuse Alimentaire Contact STATUT VACCINAL Grippe Pneumocoque Tétanos TRAITEMENT ACTUEL Régime alimentaire : Pansement : Kinésithérapie : Médicaments : Questionnaire établi le : Par le Docteur : (signature et cachet) 10

11 GRILLE A.G.G.I.R. A = fait seul, totalement, habituellement B = fait partiellement C = ne fait pas A remplir avec l aide du référent familial et / ou médico-social 1 - Cohérence : conserver et/ou se comporter de façon logique et censée A B C 2 - Orientation : se repérer dans le temps, les moments de la journée et dans les lieux A B C 3 - Toilette du haut : hygiène corporelle incluant rasage et coiffage A B C Toilette du bas : non compris les ongles et les orteils A B C 4 Habillage du haut : passer ses vêtements par la tête et/ou les bras A B C Habillage moyen : boutons, fermeture Eclair, pressions, ceinture, bretelles A B C Habillage du bas : passer ses vêtements par le bas du corps, chaussettes A B C 5 Repas : Se servir, couper la viande, peler un fruit, remplir son verre, ouvrir un yaourt A B C Manger, porter les aliments et les boissons à la bouche et les avaler A B C 6 Elimination urinaire : assumer hygiène et élimination A B C Elimination anale : assumer l hygiène et élimination A B C 7 Transferts : se lever, se coucher, s asseoir, passer d une position à l autre dans les deux sens A B C 8 Déplacements à l intérieur : avec ou sans canne, déambulateur, fauteuil roulant A B C 9 Déplacements à l extérieur : à partir de la porte d entrée, sans moyen de transport A B C 10 Communication à distance : utiliser le téléphone, l alarme, la sonnette pour alerter A B C GIR = Fait le : A : 11