DEMANDE D'ADMISSION (à remplir par la Personne Agée ou sa famille)* du au. Nom de jeune fille : Ville :

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1 Réservé à l'établissement : Afin de vous faciliter la tâche, ce dossier standard est utilisable auprès de l'ensemble des Etablissements d'hébergement pour Personnes Agées Dépendantes de Moselle. Téléchargeable sur le site CG57 Date de la demande : Attente Abandon Date de la réponse : Date d'admission : Le : DEMANDE D'ADMISSION (à remplir par la Personne Agée ou sa famille)* Hébergement définitif Maison de retraite Accueil temporaire Accueil de jour USLD Unité Alzheimer durée souhaitée : du au fréquence souhaitée : Demande d'admission pour : Homme Femme Nom : Situation de famille : Prénom : Nom de jeune fille : Né (e) le : à : Adresse : Code Postal : N Rue : Ville : Tél : Situation au moment de la demande : à domicile hospitalisé(e) établissement, lieu : Service : Situation du conjoint au moment de la demande : à domicile hospitalisé(e) établissement, lieu : Service : Demande en couple Remplir 1 dossier pour chaque membre du couple Référent du dossier = personne à contacter pour donner suite à cette demande Nom : Adresse : N Prénom : Rue : Code postal : Ville : Lien avec la personne âgée : Tél : Demande d'admission 1/2 Version Juin 2012

2 Origine de la demande d'admission La personne elle-même Un établissement hospitalier : Sa famille Le médecin traitant : Service social ou CLIC Réseau : Une tutelle Coordonnées du demandeur : Couverture Sociale Régime de Sécurité Sociale : Général Local MSA Autre : Caisse de Sécurité Sociale du demandeur? Mutuelle Soin Complémentaire : Caisse de retraite principale : Caisses de retraite complémentaires : Allocations diverses : ACTP APA AAH PCH NOM : Adresse : N Téléphone : Médecin Traitant Aides actuelles : Auxiliaire de vie Portage de repas Téléalarme Soins infirmiers Autre : Raisons de la demande : Urgent (sortie d'hospitalisation et retour au domicile impossible) Immédiat (besoin immédiat hors contexte de sortie d'hospitalisation) Dans les 6 mois Échéance plus lointaine Vous faites une demande d'admission dans un ou plusieurs en établissement (s). Afin de faciliter le suivi de votre ou de vos demandes d'admission et améliorer l'orientation des usagers, il vous est proposé d'autoriser un partage de cette demande avec les EHPAD que vous aurez retenus et le CLIC de votre secteur. S'agissant d'un traitement informatique, il est soumis aux dispositions de la loi du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 (art 39 et suivants) relative à l'informatique, aux fichiers, et aux libertés, toute personne peut obtenir communication et le cas échéant, rectification ou suppression des informations en adressant un courrier à Madame ou Monsieur le Directeur de ou des EHPAD concernés. Cette autorisation a un caractère facultatif. Vous conservez la possibilité d'envoyer un dossier manuscrit dans chaque EHPAD. Date et signature : Demande d'admission 2/2 Version Juin 2012

3 Motif de la demande Certificat médical de M M Né(e) le : A faire remplir par votre médecin traitant ou un médecin hospitalier et à faire parvenir sous enveloppe portant la mention "Confidentiel médical" au médecin coordonnateur du ou des établissements choisis, en complément de la demande d'admission. Médecin traitant ou hospitalier Origine de la demande d'admission (Plusieurs possibilités de réponses) La personne elle-même Un établissement hospitalier : Sa famille Le médecin traitant Service social ou CLIC Réseau : Une tutelle Principaux antécédents et dates : Médicaux / Chirurgicaux / Psychiatriques / avec ou sans hospitalisation Pathologies évolutives actuelles : Allergies connues : Traitements en cours : Motif d'une surveillance médicale nécessaire : CERTIFICAT MEDICAL- page 1/5 Version Juin 2012

4 ÉVALUATION DE LA DÉPENDANCE État Général Bon Moyen Mauvais Soins Palliatifs Taille : Poids : Aspects relationnels Communication verbale Aisée Difficile Troubles de la compréhension Troubles phasiques Comportement Cohérent Lucide mais ralenti Désorienté Incohérent MMS si connu /30 Date : Terrain anxieux Etat dépressif Opposition Agressivité Chutes à répétition Agitation Déambulation Risque de sortie(s) à Troubles du sommeil l'insu de l'établissement Inversion du rythme nycthéméral suivi par un hôpital de jour et/ou une consultation mémoire : si oui, préciser : Appareillage et prothèses Cannes Oui Non Prothèse(s) autidive(s) Oui Non Déambulateur Oui Non Lunettes Oui Non Fauteuil roulant Oui Non Prothèse(s) dentaire(s) Oui Non CERTIFICAT MEDICAL - page 2/5 Version Juin 2012

5 Soins Techniques La personne dispose-t-elle de soins réguliers tels que : Colostomie Cytostomie Dialyse Gastrostomie Héparine sous cutanée Insuline Pansements Perfusion Risque de fausse route Sonde nasogastrique Sonde vésicale Voie veineuse centrale Escarres - Localisation : Change complet : Jour Nuit Porteurs de germes multi résistants ou ERV Oui Non Besoin d'isolement Oui Non Localisation : Germe(s) : Kinésithérapie d'entretien Oui Kinésithérapie quotidienne Oui Coordonnées de l'infirmier(e) actuel(le) et ou du kinésithérapeute Horaires auquels vous pouvez être joint à vore cabinet médical : Téléphone : Date, Signature et cachet : CERTIFICAT MEDICAL- page 3/5 Version Juin 2012

6 Nom de la personne âgée : GRILLE D'AUTONOMIE A REMPLIR PAR LE MEDECIN TRAITANT Renseigner obligatoirement la grille et tous les cadres CONSEQUENCES DES DEFICIENCES DETERMINATION DU GROUPE AGGIR A : Fait seul spontanément (S), totalement (T), correctement (C), habituellement (H) B : Fait soit non spontanément et/ou non totalement et ou non correctement et/ou non habituellement C : Ne fait pas Pour chacune des variables et sous-variables, une réponse positive pour les quatre adverbes correspond au codage A, une réponse négative aux quatre adverbes au codage C et une réponse négative de 1 à 3 adverbes seulement au codage B. Exemple : S T C H A la réponse est oui pour tous les adverbes B la réponse est non pour 1 à 3 adverbes C la réponse est non pour tous les adverbes A, B ou C COHERENCE : conserver et/ou se comporter de façon logique et sensée ORIENTATION : se repérer dans le temps, les moments de la journée, les lieux TOILETTE : hygiène corporelle : haut : A - B - C bas : A - B - C HABILLAGE : s'habiller, se déshabiller, se présenter + appareillage : haut : moyen : bas : ALIMENTATION : manger les aliments préparés : se servir (1) : A - B - C manger : A - B - C ELIMINATION : assurer l'hygiène de l'élimination urinaire : A - B - C fécale : A - B - C TRANSFERTS : se lever, se coucher, s'asseoir DEPLACEMENTS INTERIEURS (2) : avec canne, déambulateur, fauteuil roulant DEPLACEMENTS EXTERIEURS : à partir de la porte d'entrée sans moyen de transport COMMUNICATION à distance : téléphone, sonnette, alarme A - B - C A - B - C A - B - C à Signature et Cachet Le NB : (1) Se servir : peler un fruit, ouvrir un yaourt, couper sa viande, se verser un verre (2) L'utilisation par la personne seule de cannes, d'un déambulateur ou d'un fauteuil roulant peut lui permettre d'être parfaitement indépendante pour ses déplacements CERTIFICAT MEDICAL- page 4/5 Version Juin 2012

7 Page à remplir uniquement si entrée en USLD Les USLD ont été définies par la circulaire du 10 mai Définitions : Les unités de soins de longue durée (USLD) accueillent et prennent en charge des personnes présentant une pathologie organique chronique ou une polypathologie, soit active au long cours, soit susceptible d'épisodes répétés de décompensation, et pouvant entraîner ou aggraver une perte d'autonomie. Les situations cliniques susmentionnées requièrent un suivi médical rapproché, des actes médicaux itératifs, une permanence médicale, une présence infirmière continue et l'accès à un plateau technique minimum. 2. Missions : Assurer aux patients les soins d'entretien de la vie, les soins médicaux et techniques, les soins relationnels, Prévenir l'apparition ou l'aggravation de la dépendance en maintenant les capacités restantes, Assurer l'accompagnement des familles et des proches. pathologie(s) évolutive(s) présentant des décompensations fréquentes : Préciser la date des hospitalisations ou décompensations dans l'année écoulée : sinon préciser les pathologie(s) à risque de décompensation CERTIFICAT MEDICAL- page 5/5 Version juin 2012

8 Numéroter selon préférence EHPAD TERRITOIRE BASSIN HOUILLER TEL/FAX EHPAD "Pavillon du Soleil" 26, rue des Cévennes BEHREN LES FORBACH EHPAD "Les Lilas Blancs" 1 rue de l'hôpital BOULAY EHPAD "Sainte Croix" Cour de l'abbaye BOUZONVILLE EHPAD "Résidence du Parc" 4 rue Puits Max CARLING EHPAD "Résidence de Ditschviller" Avenue de Ditschviller BP (COCHEREN) FREYMING-MERLEBACH EHPAD"Les Chênes" 39 cours du 19 Novembre CREHANGE EHPAD de Creutzwald 19 rue de la Forêt CREUTZWALD EHPAD "Les Lupins" 5, rue des Lupins CREUTZWALD EHPAD "Saint-Jean Baptiste" 4, rue de Neufeld FAREBERSVILLER EHPAD "Bauer" - Hôpital Marie-Madeleine 2 rue Thérèse FORBACH cedex EHPAD "Les Cerisiers" 20Bis rue Marie du 146E RI FORBACH EHPAD "Sainte Elisabeth" 14A rue Eugène Kloster FREYMING-MERLEBACH EHPAD "Le Hêtre Pourpre" Place Jacques de Lorraine HOMBOURG HAUT EHPAD "Les Lauriers" Rue de Boulay LONGEVILLE-LES-SAINT-AVOLD EHPAD " Les Charmes" 31, avenue du Général leclerc MORHANGE EHPAD "Les Peupliers" Rue des Fleurs PETITE ROSSELLE EHPAD "La Villa d'avril" 43, rue Barthélémy CRUSEM SAINT-AVOLD EHPAD "Lemire" Centre Hospitalier Lemire 7 rue Lemire - BP SAINT AVOLD cedex EHPAD "Les Platanes" Allée du Petit Prince STIRING WENDEL Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax

9 Numéroter selon préférence EHPAD TERRITOIRE SUD MOSELLAN Nom EHPAD "Sainte Véronique" 66 rue du Général Rampont ABRESCHVILLER EHPAD "Sainte Anne" ALBESTROFF EHPAD de l'hôpital d'arrondissement 40, rue de METZ CHÂTEAU-SALINS EHPAD "Saint Vincent" 16 rue de Metz CHATEAU-SALINS EHPAD "Les Acacias" Quartier des Acacias DELME EHPAD "Saint Jacques" 21 route de Loudrefing DIEUZE EHPAD "Le Val Fleuri" 15, rue des Remparts FENETRANGE EHPAD du CHS "Les 4 saisons" 5, rue du Général DE GAULLE LORQUIN EHPAD "Les Oliviers" 2, rue du Général Devers PHALSBOURG EHPAD "Saint-Paulin" 16, rue Saint-Paulin SAINT-EPVRE Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Tél Fax EHPAD "Saint-Joseph" BP SAINT JEAN DE BASSEL Tél EHPAD "La Charmille"et "Le Couaroil" 223B rue de la Charmille SAINT QUIRIN EHPAD "Les Jardins" Rue des Maraîchers - BP SARREBOURG EHPAD "Le Moulin de Domèvre" Moulin de Domèvre VAXY EHPAD "Sainte-Marie" 2 rue de l'hôpital VIC SUR SEILLE Annexe EHPAD Sainte Marie "Résidence Ravida Brice" 64 rue du Château HABOUDANGE EHPAD "Saint-Christophe" 5, rue de l'eglise WALSCHEID Tél Fax Tél Fax Tél Tél Fax Tél Fax Tél Fax

10 Numéroter selon préférence EHPAD TERRITOIRE SARREGUEMINES-BITCHE TEL/FAX EHPAD "Les Myosotis" Rue Lebach BITCHE EHPAD "Les Saules" 86, rue Nationale HAMBACH EHPAD "Home des Quatre saisons" Rue Pasteur PUTTELANGE AUX LACS EHPAD "Albert Schweitzer" 28 rue des Vergers ROHRBACH LES BITCHE EHPAD "Les Alisiers" Rue Lamartine ROUHLING EHPAD "Saint Joseph" Hôpital Saint Joseph 12 rue de l'hôpital SARRALBE EHPAD "Notre Dame du Blauberg" 29, rue du Blauberg SARREGUEMINES EHPAD "Sainte Marie" 40 rue des Romains - BP SARREGUEMINES cedex EHPAD du CENTRE HOSPITALIER SPECIALISE Pavillon les Myosotis 1 rue Calmette BP SARREGUEMINES EHPAD "Home de la Providence" Rue Fontaine SIERSTHAL Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax

11 Numéroter selon préférence EHPAD TERRITOIRE METZ TEL/FAX EHPAD "La Résidence Heureuse" Rue du Château d'eau AMNEVILLE EHPAD "Villa Amarelli" Lotissement "Les Coteaux du soleil" Chemin des terrasses du soleil AMNEVILLE EHPAD "La Maison de Clervant" 55, rue Maréchal Leclerc COURCELLES CHAUSSY EHPAD "Résidence Hygie" 1, Allée du haut Rozin CUVRY EHPAD "La Tour de Heu" Annexe de l'ehpad "Le Pré vert" (Maizières-les-Metz) 1 A rue Porte Haute ENNERY EHPAD de GORZE Centre d'hébergement de soins 163, rue de la Meuse CS GORZE ARS SUR MOSELLE CEDEX EHPAD "Les Châtaigniers" 6, Rue Mozart HAGONDANGE EHPAD "Saint Joseph" 3, rue Notre Dame JOUY-AUX-ARCHES EHPAD "Résidence Pierre Herment" 7 rue de l'abbaye LE BAN SAINT MARTIN EHPAD "Marie Noëlle" Annexe de l'ehpad "La Grange aux Bois" (Metz) 4, rue du Beau Rivage LONGEVILLE LES METZ EHPAD "Les Vignelles" Annexe de l'ehpad "La Pépinière" (Metz) 4, rue du Pré Joli LOUVIGNY EHPAD "Le Pré Vert" 9, rue des Prés MAIZIERES LES METZ EHPAD "Saint François" 67, rue Saint-François MARANGE-SILVANGE EHPAD "Le Val de Seille" 8 rue Eugène Jouin MARLY EHPAD "Sainte Marie" 2, rue de la Vieille Ville METZ CEDEX EHPAD du CHR Metz-Thionville"Le Parc" 81 rue Claude Bernard METZ CEDEX 01 BP EHPAD du CHR Metz-Thionville "Saint Jean" 31, rue Saint Jean BP METZ Cedex 1 EHPAD du CHR Metz-Thionville Centre de Gériatrie Félix MARECHAL 1, rue Xavier ROUSSEL METZ DVT LES PONTS Etablissement "Les Frères de la Salle" 71, rue Claude Bernard METZ EHPAD "Le Home Israélite" 41 rue du Rabbin Elie Bloch METZ EHPAD "Saint Dominique" 19/25 rue Marchant METZ EHPAD "Les Cèdres" Rue Maurice Bompard METZ EHPAD "Saint Maurice" 25 rue Belletanche METZ Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Tél Fax Tél Fax Tél Tél Fax Tél Fax Tél Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax

12 EHPAD "Saint-Vincent de Paul" 21 rue Belletanche METZ EHPAD "Etienne Pierre Morlanne" Rue des Prés METZ EHPAD "La Pépinière" 9, rue du Faubourg METZ EHPAD "La Grange-aux-Bois" 21, rue de la Falogne METZ EHPAD "Les Mirabelliers" 1 rue du Haut Noyer METZ EHPAD HPM"Sainte Claire" 6, rue du Pré Chaudron La-Grange-Aux-Bois METZ Etablissement "Ma Maison" 56, rue des Petites Sœurs METZ Bellecroix EHPAD "Sainte Chrétienne" 114, rue Saint Pierre METZ Sablon EHPAD "La Vacquinière" 39, rue Charles de Gaulle MONTIGNY LES METZ EHPAD "Sainte-Famille" 2 rue des couvents - BP MONTIGNY LES METZ EHPAD "Les Acacias" 7 rue JB CHARCOT MONTIGNY LES METZ EHPAD "Le Home de Préville" 1 rue de Ars MOULINS LES METZ EHPAD "Les Pins" Rue des Romains REMILLY EHPAD "La Source du Breuil" Rue du Gatinais SAINTE MARIE AUX CHENES EHPAD "Alice Sar" 9 Impasse des Petite Fontaines VANTOUX EHPAD " Huguette HENRY" 2, rue du lavoir WOIPPY EHPAD "André COPIN" Annexe de l'ehpad Alice SAR (Vantoux) 27bis, rue du Val de Metz VIGY Tél Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Tél Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Tél Fax Tél Fax

13 Numéroter selon préférence EHPAD TERRITOIRE BASSIN SIDERURGIQUE TEL/FAX EHPAD "Le Belvédère" Cité Sainte Barbe ALGRANGE EHPAD d'algrange "Le Witten" 62 rue Foch BP ALGRANGE EHPAD "Angel Filippetti" 15 rue du Maréchal Foch BP AUDUN LE TICHE EHPAD "Sainte Elisabeth-Basse Ham" Rue de la Forêt BASSE-HAM EHPAD "Résidence d'automne" 7 rue Charles Péguy CATTENOM EHPAD "Le Clos Fleuri" Annexes de Florange, Uckange Neufchef 2, rue de Lorraine BP FAMECK EHPAD "Les Séquoias" 15, Rue des Bons Enfants FLORANGE EHPAD "L'Atre du Val de Fensch" rue Jean Burger FONTOY EHPAD "Les Faubourgs de l'orne" 65, rue Louis JOST GANDRANGE EHPAD "Les Glycines" Boulevard sous les vignes - BP GUENANGE EHPAD "La Forêt" Rue Charles GAMBIER Saint Nicolas-en-Forêt HAYANGE EHPAD "Le Tournebride" Faubourg Sainte Catherine HAYANGE EHPAD "La Kissel" Lieu dit PESH HETTANGE-GRANDE EHPAD "Sainte Elisabeth" 46, rue de la Moselle ILLANGE EHPAD "Les Opalines" 1, rue des Fleurs MONDELANGE EHPAD "Pierre Mendès France" 44 rue du Maréchal Foch MOYEUVRE GRANDE EHPAD "Saint Maurice" Avenue Maurice Thorez MOYEUVRE-GRANDE EHPAD "Le Castel" 10 rue Joffre NILVANGE EHPAD " La résidence du plateau" Route de Rumelange OTTANGE Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax

14 EHPAD "Saint Joseph" 30 rue de l'europe RUSTROFF EHPAD "Les Tilleuls" 18 rue Haute TERVILLE EHPAD "Les Près de St Pierre" 18, Boucle des Prés de Saint-Pierre THIONVILLE EHPAD "Les Epis d'or" 2 Boucle Lamartine THIONVILLE EHPAD "Sainte-Madeleine" 12 route de Guentrange THIONVILLE EHPAD de la Clinique Sainte-Elisabeth 15, avenue Clémenceau THIONVILLE EHPAD "Les Erables" 10, rue Monseigneur Schmitt YUTZ EHPAD "Les Jardins du KEM" 129, rue de Guentrange THIONVILLE Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax Tél Fax