MAISON DE RETRAITE DRONSART

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1 MAISON DE RETRAITE DRONSART 60 rue Anthénor Cauchy BOUCHAIN Tel Fax Site Internet : residence-dronsart.com DOSSIER D INSCRIPTION Personne à inscrire : Date : Prix de journée 2010 à compter du 1 er Juin Hébergement : Résident de plus de 60 ans Résident de moins de 60 ans 1 lit : lit : lits : lits : Dépendance : Gir 5/6 : 4.66 TARIF pour 1 mois de 31 jours + de 60 ans Afin d être 1 lit inscrit(e) : sur la liste d attente, - de 60 veuillez ans trouvez 1 lit : 2 ci joint, Madame, Monsieur, les différentes 2 lits : pièces à compléter : 2 lits :

2 o Renseignements administratifs p1 à 4 o Questionnaire médical à remplir par le médecin traitant P6 à 12 I ETAT CIVIL : NOM Prénom.. Nom de jeune fille. Date de naissance Lieu... Adresse actuelle Est-ce votre domicile personnel : OUI NON Situation de famille... Nom, prénom de votre père.. Nom, prénom de votre mère. Nombre d enfants :.. NOM DES ENFANTS PRENOM ADRESSE ET N DE TELEPHONE Eventuellement adresse Profession exercée par le demandeur avant la retraite.. Profession exercée par le conjoint avant la retraite.. 1

3 II RESSOURCES Pensions N de pensions Montant mensuel ou trimestriel Date de versement III COUVERTURE SOCIALE N de Sécurité Sociale : / / / / / / Caisse ou centre de paiement Taux de remboursement..% jusqu au Ou 100 % jusqu au Avez vous une mutuelle? OUI NON Si oui laquelle N d adhérent Percevez vous l APA à domicile OUI NON (si OUI) : n. Percevez-vous l allocation de logement? OUI NON Si OUI, indiquez le numéro d immatriculation et la caisse d allocations familiales.. Si vos ressources sont insuffisantes accepteriez-vous d établir un dossier d aide sociale pour votre placement : OUI NON IV MEDECIN TRAITANT NOM. ADRESSE.. 2

4 V PERSONNES A PREVENIR en cas d urgence ou de nécessité Nom, adresse, téléphone, et adresse éventuellement Nom de la personne ayant répondu au présent questionnaire NB : Si les revenus de la personne à admettre lui permettent de régler le montant du prix de journée indiqué en haut de la page 1, veuillez remplir le cadre ci-dessous. ENGAGEMENT Je soussigné (nom, prénom)... Adresse... Lien de parenté M engage à régler les frais d hébergement pour la personne dont le placement est demandé, Chaque mois et pour la première fois le jour de son entrée à la Maison de Retraite. Date Signature obligatoire 3

5 Un mois de frais d hébergement (caution) est exigé dès l admission pour les personnes dont les ressources sont suffisantes. NB : Dans l intérêt du malade et pour permettre au service médical de l établissement, d apporter les meilleurs soins que pourrait éventuellement nécessiter l état de la personne, il est indispensable que soit fourni le questionnaire médical joint (à remplir par le médecin traitant) à remettre sous pli confidentiel. PIECES A JOINDRE AU DOSSIER : Copie du livret de famille. Copie de l attestation de sécurité sociale et mutuelle. Un relevé d identité bancaire ou postal ou caisse d épargne (pour dossier allocation logement Dernier avis d imposition ou de non imposition Déclaration de revenus Déclarations annuelles de ressources des caisses de retraite Photocopie du contrat obsèques s il en existe un Photocopie du contrat d assurance responsabilité civile La Maison de Retraite ne disposant pas de chambre mortuaire aux normes réglementaires, je vous serais très obligée de bien vouloir me préciser votre choix quant à la société de Pompes Funèbres (en cas de décès du résidant) : 4

6 MAISON DE RETRAITE DRONSART 60, rue Anthénor Cauchy BOUCHAIN Tel : Fax : QUESTIONNAIRE MEDICAL A REMPLIR PAR LE MEDECIN TRAITANT Nom et prénom Date et lieu de naissance Adresse actuelle : : : Situation de famille :. Nom, prénom, adresse et téléphone de la personne à prévenir en cas d urgence ou de nécessité :... Nom, prénom, adresse et téléphone du médecin traitant :. 5

7 . Y a t-il une mesure de protection (curatelle, tutelle, sauvegarde de justice)?.. Motifs de la demande d admission :. Souhaite être contacté par le médecin de la Maison de retraite Oui Non Horaires d accessibilité : Antécédents médicaux :.. Antécédents chirurgicaux : Antécédents psychiatriques : 6

8 Antécédents gynéco-obstétricaux : Groupe sanguin : Hospitalisations récentes : Traitements en cours : Oraux : Pansements, autres soins :.. 7

9 Injections :. Régime alimentaire spécifique : MODE DE VIE ACTUEL Le patient vit-il seul en couple en famille célibataire Nombre d enfant(s) vivant(s) décédés(s) A t-il bénéficié de structure d aide AMAPA infirmière kiné pédicure Activités intellectuelles (exemples : jeux, lecture ) précisez :... Activités physiques (exemples : jardinage, gymnastique, marche ) précisez :.. Sorties : coiffeur, institut de beauté, autres (précisez). 8

10 Le patient a t-il l habitude de la vie en collectivité? Oui Non Le patient fume t-il? Oui précisez la quantité Non Prothèses : Dentaire Haut Bas Lunette Hypermétrope Myope Presbyte Cataracte Appareil auditif Droit Gauche Aide au déplacement : Fauteuil Déambulateur Canne Chaussures orthopédiques Sont-ils sa propriété Oui Non Alimentation : Le patient mange t-il : Seul Avec aide Aliments : Normaux Coupés Mixés Régime spécial Oui Non si oui précisez : Goûts alimentaires : Le patient boit-il du vin aux repas? Oui Non Si oui Midi Soir 9

11 Le patient prend-il ses repas au lit? Oui Non Si oui Midi Soir Locomotion et élimination : Le patient se déplace t-il avec l aide d une tierce personne? Le patient se mobilise t-il avec l aide d une tierce personne? Le patient se rend-il aux toilettes avec l aide d une tierce personne? La nuit : Le jour : Existe t-il des troubles sphinctériens nécessitant des protections ou un appareillage éventuels? Le jour : Serviettes Couches La nuit : Parfois Jamais Sonde Poches Hygiène et soins : Le patient fait-il sa toilette avec l aide d une tierce personne? Le patient a t-il besoin d être stimulé? Le patient prend-il des bains Journaliers Hebdomadaires Mensuels Le patient prend-il des douches Journaliers Hebdomadaires Mensuelles Le patient s habille t-il avec l aide d une tierce personne? 10

12 Le patient se déshabille t-il avec l aide d une tierce personne? Le patient porte t-il : Des bas à varices Des bas de contention Communication Relations : Le patient parle t-il habituellement : le français l allemand le dialecte autres Le patient à t-il des troubles de la compréhension? Le patient a t-il des troubles du langage? Oui Non Précisez... Le patient mémorise t-il facilement un repère temporel? Le patient mémorise t-il facilement un repère spatial? Son sommeil est-il? Agité Léger Profond Le patient est-il dépressif : Agité Léger Profond Le patient à t-il des tendances agressives? Le patient part-il sans prévenir son entourage Le patient est-il sans dépendance : Alcoolique Médicamenteuse Tabagique 11

13 OBSERVATIONS PARTICULIERES : le.. Fait à, traitant. Nom et signature du médecin A remettre sous pli cacheté avec la demande d admission. 12

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