ENFANTS ETAUTRES PERSONNES VIVANT AU FOYER SI ENFANTS ACCUEILLIS EN DROIT DE VISITE ET D HEBERGEMENT, PRECISER : Nom Prénom.

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1 39 bis rue Voltaire Saint Nazaire alissloc@solidarite-estuaire.fr DEMANDE D ACCES A UN LOGEMENT EN SOUS-LOCATION 1 LE(S) DEMANDEUR(S) 1 Nom Prénom DEMANDEUR CONJOINT Adresse actuelle Téléphone Date de naissance Nationalité Situation familiale Situation professionnelle N Sécurité Sociale N allocataire C.A.F. ENFANTS ETAUTRES PERSONNES VIVANT AU FOYER Nom Prénom Date de naissance Lien de parenté Situation scolaire ou professionnelle SI ENFANTS ACCUEILLIS EN DROIT DE VISITE ET D HEBERGEMENT, PRECISER : NAISSANCE ATTENDUE OUI NON 1

2 2 RESSOURCES ET CHARGES MENSUELLES DU MENAGE RESSOURCES (mensuelles) CHARGES (mensualisées) Salaire DEMANDEUR CONJOINT AUTRES PERSONNES AU FOYER LOGEMENT Loyer + Charges CHARGES DETTES Autre revenu d activité A.L. A.P.L... Indemnités journalières Loyer résiduel Indemnités chômage Mensualité accession propriété R.M.I. Participation frais hébergement Retraite E.D.F A.P.I. GDF A.A.H. Eau Pension d invalidité Chauffage Prestations Familiales Taxe d habitation A.F. Redevance TV Complément familial Taxe foncière A.S.F. Assurance habitation PA.J.E. Autres charges : A.P.E. Pension alimentaire Autres Frais de garde A.L. Frais de cantine A.P.L. Mutuelle Autres ressources Assurances (autres que le (à préciser) logement) TOTAL Frais de transport Téléphone TOTAL DES RESSOURCES : Divers La commission de surendettement est-elle saisie? oui ENDETTEMENT CREDIT A LA CONSOMMATION Organisme et créancier Montant restant dû Date fin du crédit non en cours de constitution TOTAL 2

3 3 CONDITIONS ACTUELLES DE LOGEMENT HOTEL CENTRE D HEBERGEMENT LA RESIDENCE LOGEMENT D'URGENCE AUTRES (A PRECISER) Depuis le. 4 PARCOURS LOCATIF DU MENAGE Période Statut d occupation Bailleur social (S) ou bailleur privé (P) Type de logement Commune Raisons ayant entraîné le déménagement Sur l ensemble du parcours locatif : Existe-t-il une dette locative? Si oui, préciser Le ménage a-t-il- bénéficié d aides financières du F.S.L.? Si oui, préciser..... Le ménage est à jour de sa participation aux frais d hébergement? Oui Si non, préciser.... 3

4 5 LE LOGEMENT RECHERCHE Type d habitat : maison individuelle appartement en immeuble collectif studio/t1/t1bis T2 T3 T4 T5 T6 logement adapté à un besoin spécifique SECTEUR(S) GEOGRAPHIQUE(S) SOUHAITE(S) : DEMARCHES ENGAGEES POUR RESOUDRE LE PROBLEME DE LOGEMENT Y-a-t-il eu des démarches dans le parc social? OUI NON Si oui, n d inscription : Y-a-t-il eu des démarches dans le secteur locatif privé? OUI NON D autres organismes ont-ils été sollicités? OUI NON Si oui, lesquels?. A quelle date? Quelles sont les réponses obtenues?. Inscription au contingent préfectoral OUI NON 4

5 7 - PRESENTATION DU PROJET DE SOUS-LOCATION1 1) Présentation du diagnostic conduisant à une demande d Accompagnement à la sous-location 2) Projet du ménage et degré de son engagement 3) Objectifs visés durant la période de validation sollicitée en explicitant ceux qui concernent l action d accompagnement lié au logement (et moyens prévus) 4) Places respectives des partenaires investis dans le projet (qui fait quoi?) et nomination du référent social du ménage durant la période validée..... Demande effectuée par : Cachet / Coordonnées de l organisme : Le.. Le demandeur Nom.... Prénom Signature : Signature : 1 Points demandés par le Conseil Général. 5

6 8 PIECES A JOINDRE Attestation d ouverture de droits CAF / droits APL Justificatif identité (passeport, carte identité, carte de séjour, livret de famille) Dernier avis d imposition 6