Centre de rattachement dont vous dépendez

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1 Procédure Sesam Vitale Infirmiers Centre de rattachement dont vous dépendez Votre centre de rattachement Caisse Primaire d'assurance Maladie de l Aube Pôle Prestations - Flux externes 113 rue Etienne Pédron CS TROYES Cedex Vos contacts Téléphone : Courriel : vitale@cpam-troyes.cnamts.fr Site internet : 1. Généralités Cette procédure concerne aussi bien les feuilles avec un tiers payant que les soins payés par l assuré. Ne pas remettre de feuille de soins à l assuré pour des actes télétransmis Il convient de porter une attention toute particulière afin de ne pas transmettre deux fois les mêmes actes (une fois en mode dégradé et une fois en mode sécurisé). 1.1 Flux SÉCURISÉS : Feuille de Soins Electronique (FSE) Ne jamais effectuer de double facturation : FSE + feuille papier Pour tous les PS (informatisés ou avec solution intégrée) Couverture Maladie Universelle (CMU) Le patient doit présenter systématiquement sa carte VITALE et l attestation papier. Vérifiez la date de fin des droits à la CMU Complémentaire sur l attestation papier avant de pratiquer l avance totale des frais. Si les droits à la CMU Complémentaire ne sont pas ouverts, ne faites pas l avance des frais sur la part complémentaire. Si l assuré présente une carte à jour, la carte VITALE a intégré la gestion de la prestation complémentaire sous le code (CMU gérée par l Assurance Maladie) ou sous le code (CMU gérée par l Assurance Maladie pour le compte d une autre mutuelle). Cette information s inscrit sur la FSE lors de la saisie tiers payant AMO + AMC. Si l assuré présente une carte VITALE non mise à jour, l inviter à effectuer une télémise à jour de sa carte et saisir l information CMU manuellement au vu de l attestation CMU Complémentaire valide. 1 Procedure_PS_infirmiers_UNIQUE.doc (MAJ le 17/09/2014)

2 Tiers payant Vous pouvez utiliser la procédure du tiers payant selon les dispositions prévues à la convention. Vous pouvez utiliser la demande d accord préalable (format 21x29,7) éditée par votre logiciel (accord CNAMTS du 28/08/1998). Demande d Accord Préalable (DAP) Rubrique «accident» Accidents du Travail (AT) Adresser la Demande d Accord Préalable au service médical de la Caisse de rattachement de l assuré accompagnée de l ordonnance prescrivant des actes soumis à accord préalable. Lors de la mise en forme de la FSE, saisir : le code accord préalable suivant : 0 si absence de réponse de la Caisse dans un délai de 15 jours, 4 pour une réponse favorable, 5 pour une notion d urgence, à utiliser seulement dans le cas où la DAP est obligatoire dès la 1 ère séance, 9 pour acte non soumis à accord préalable. la date d envoi de la demande d accord préalable. Il convient de cocher OUI, seulement lorsqu il s agit d un accident de droit commun qui engage la responsabilité d un tiers (accident de la route dans la majorité des cas). Avant toute élaboration d une FSE, il convient de demander au patient la présentation du formulaire S 6201 c ; en effet, ce document garantit l existence d un accident du travail et permet la dispense d avance des frais (tiers payant). Sinon, établir une feuille de soins papier. Liste des numéros de prescripteurs Transmission FSE Duplicata ou feuille de soins papier rectificative Vous pouvez obtenir la liste des numéros des médecins prescripteurs du département de l Aube et des établissements de santé de France en vous connectant sur le site : Rubrique sélectionnez votre profession, puis cliquez sur. Conformément aux dispositions réglementaires, le professionnel de santé transmet les feuilles de soins électroniques dans un délai maximum de : trois jours ouvrés en cas de paiement par l assuré, huit jours ouvrés en cas de dispense d avance des frais, Lors de la connexion suivante, un ARL positif vous confirme que le lot de FSE a bien été reçu par le destinataire. En cas d'arl négatif, il convient de réémettre le lot concerné dans un délai de deux jours maximum. En cas de nouvel échec, le professionnel de santé prend contact avec le service mentionné sur ce document. Les duplicata et/ou les feuilles de soins papier rectificatives de FSE ne sont pas acceptés lorsque le paiement est conforme à la télétransmission. Sauf cas particulier : changement de situation des bénéficiaires non connu à la date de l acte (exemple : admission ou prolongation exonération, ou CMUC). Indiquer la mention «Annule et remplace la FSE n XXX du lot n XXX». 2 Procedure_PS_infirmiers_UNIQUE.doc (MAJ le 17/09/2014)

3 Annulation de feuille de soins électronique Reçu Vos règlements Si vous êtes dans l impossibilité d annuler une feuille de soins électronique erronée, il convient de contacter votre centre de rattachement le jour de la transmission ou le lendemain au plus tard (concerne également les transmissions non sécurisées). Si un reçu est demandé par le bénéficiaire des soins, il ne doit en aucun cas être établi sur une feuille de soins CERFA. Vous pouvez obtenir la liste des règlements effectués sur votre compte en vous connectant sur le site : Rubrique, sélectionner votre profession puis cliquer sur. Pour les PS informatisés uniquement NOÉMIE (Norme Ouverte d Échange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) Cette fonction permet de retourner au professionnel de santé les informations de paiement des prestations et de rejet de facture. En cas d information sur des rejets, il convient de ne pas établir de nouvelle facture, sauf sur demande écrite de la part de la Caisse. En effet, dans certains cas, les factures rejetées sont recyclées par nos soins. (Cf. paragraphe «Traitement des rejets») 1.2 Flux NON SÉCURISÉS : Mode «dégradé» Pour les PS informatisés uniquement Le professionnel de santé peut avoir recours au mode de fonctionnement «dégradé» dans différentes situations : absence de carte VITALE, défaillance du lecteur de carte, bénéficiaire absent de la carte VITALE (inviter l assuré à régulariser sa situation auprès de la CPAM). Facturation par le(a) remplaçant(e) : Télétransmettre les factures en mode dégradé (Tiers Payant ou règlement assuré). Les feuilles de soins «papier» CERFA sur lesquelles le nom du titulaire est rayé et celui du remplaçant indiqué doivent porter la signature du remplaçant. 1.3 Plusieurs infirmiers exercent en cabinet ou association et un infirmier n utilise pas la procédure des télétransmissions En cas de facturation d une suite de traitement, indiquer «Suite de traitement» sur la feuille de soins papier, en haut à droite et au-dessus de la date d élaboration. 3 Procedure_PS_infirmiers_UNIQUE.doc (MAJ le 17/09/2014)

4 2. Traitement des rejets Pour tous les PS (informatisés ou avec solution intégrée) Procédez de la façon suivante : Jour J (le lendemain ou surlendemain de la télétransmission) Jour J + 1 Jour J + 1 ou Jour J + 2 La CPAM ordonnance les lots et traite les rejets La CPAM adresse au professionnel de santé un mail accompagné d une pièce jointe, ou un courrier : listant les factures à retransmettre par le professionnel de santé. informant le professionnel de santé des factures rejetées et recyclées par la CPAM. Le professionnel de santé : extrait du lot papier les pièces rejetées non recyclées par la CPAM, corrige les factures en erreur suivant les instructions indiquées avant de les télétransmettre dans un autre lot. Puis envoyez vos pièces papier comme indiqué dans le paragraphe «Acheminement des pièces justificatives». 4 Procedure_PS_infirmiers_UNIQUE.doc (MAJ le 17/09/2014)

5 3. Les pièces justificatives Le paiement de la FSE n est pas directement subordonné à la réception immédiate de l ordonnance, ce qui ne dispense pas le professionnel de santé d adresser les pièces justificatives. En cas de non réception des pièces, un indu vous sera notifié. Je vous rappelle que conformément aux articles L et R du code de la sécurité sociale, le manquement à la fourniture des pièces justificatives nécessaires au remboursement des actes que vous avez effectués relève de la Commission des pénalités autorisant la CPAM de l Aube à prononcer une pénalité financière à votre encontre. 3.1 Pièces justificatives dématérialisées Principe Type de pièces La qualité des pièces justificatives Numérisation et télétransmission, avec un logiciel agréé par le CNDA à l ensemble des régimes vers serveur sécurisé Flux sécurisé SESAM Vitale : La prescription (= ordonnance) Flux dégradé : La prescription (= ordonnance) La numérisation de la feuille de soins CERFA complétée et signée par l assuré Recyclage de facture : La prescription (= ordonnance) La numérisation de la feuille de soins CERFA complétée et case «impossibilité de signer» cochée Le professionnel de santé s engage à respecter une qualité de numérisation permettant d atteindre un taux d exploitabilité sur l ensemble des pièces numériques de 99 %. Anomalies rendant inexploitables les images numériques : - Image numérisée toute blanche ou noire - Problème de contraste rendant l image numérisée illisible - Ordonnance tronquée : une seule page numérisée pour une ordonnance de plusieurs pages ; décalage à la numérisation droite / gauche, bas / haut Il est entendu que ces anomalies potentielles sont inhérentes au processus de numérisation et par conséquent inexistantes dans le processus papier. Contrôle des pièces par la CPAM Conservation des pièces papier Conservation des pièces numériques Une période de vérification initiale des pièces justificatives est mise en place par la CPAM pendant un délai de quatre-vingt-dix (90) jours à compter de la réception des premières pièces justificatives numériques. Si cette période de vérification est conclue de manière satisfaisante, le professionnel de santé est considéré comme réalisant la télétransmission des pièces justificatives numériques dans les conditions conventionnelles. Pendant la période de vérification des pièces numérisées (90 jours), les copies d ordonnances sont conservées par le professionnel de santé et transmises à la CPAM sur demande. Les pièces numériques sont à conserver par le professionnel de santé pendant un délai de 90 jours à compter de la date de la télétransmission. 5 Procedure_PS_infirmiers_UNIQUE.doc (MAJ le 17/09/2014)

6 Télétransmission des pièces justificatives numérisées Périodicité : à réception de l ARL positif du lot FSE En cas d échec de télétransmission La télétransmission des pièces justificatives numérisées (PJ) intervient après l envoi du lot de facturation (FSE) correspondant (en mode sécurisé ou en mode dégradé). Un ARL «PJ» positif atteste de la réception des pièces justificatives sur le serveur. A défaut d un ARL «PJ» positif : télétransmettre à nouveau les pièces justificatives dans un délai de cinq jours, et si échec transmettre les PJ papiers (cf. paragraphe 4.). En cas d ARL négatif du lot FSE : Retransmettre un nouveau lot FSE Réindexer les pièces justificatives (PJ) au nouveau lot FSE Envoyer sous format papier les pièces justificatives et prévenir la CPAM (cf. paragraphe «Pièces justificatives papier»). 3.2 Pièces justificatives papiers Flux SÉCURISÉS avec ou sans 1/3 payant Pour tous les PS (informatisés ou avec solution intégrée) après facturation et télétransmission Editer le bordereau ou les récapitulatifs «tickets FSE» dans tous les cas, même s il n y a pas d ordonnances à joindre (cas des Accords Préalables ou des actes en série pour lesquels l ordonnance a déjà été transmise). Actes en série ou renouvelables L ordonnance est fournie une seule fois par le professionnel de santé qui débute le traitement et qui procède à la première facturation Actes soumis à accord préalable L ordonnance est transmise comme habituellement avec la demande d accord préalable à la Caisse dont dépend l assuré. Prélèvements L ordonnance est transmise au laboratoire ; il n y a pas lieu d établir une photocopie pour télétransmettre l acte infirmier correspondant. Classer les bordereaux ou les récapitulatifs «tickets FSE» par code régime Rubrique Sélectionnez votre profession Cliquez sur et sur Joindre au bordereau ou aux récapitulatifs tickets FSE les ordonnances ou la photocopie des ordonnances par lot télétransmis et dans l ordre indiqué sur le bordereau ou sur le ticket FSE Procéder au traitement des rejets (cf. paragraphe «Traitement des rejets»). 6 Procedure_PS_infirmiers_UNIQUE.doc (MAJ le 17/09/2014)

7 3.2.2 Flux NON SÉCURISÉS avec ou sans 1/3 payant Pour les PS informatisés uniquement après facturation et télétransmission Editer une feuille de soins papier CERFA Editer le bordereau Actes en série ou renouvelables L ordonnance est fournie une seule fois par le professionnel de santé qui débute le traitement et qui procède à la première facturation Actes soumis à accord préalable L ordonnance est transmise comme habituellement avec la demande d accord préalable à la Caisse dont dépend l assuré. Prélèvements L ordonnance est transmise au laboratoire ; il n y a pas lieu d établir une photocopie pour télétransmettre l acte infirmier correspondant. Classer les bordereaux par code régime Rubrique Sélectionnez votre profession Cliquez sur et sur Joindre au bordereau les feuilles de soins papier CERFA, les ordonnances ou la photocopie des ordonnances par lot télétransmis et dans l ordre indiqué sur le bordereau Procéder au traitement des rejets (cf. paragraphe «Traitement des rejets»). 7 Procedure_PS_infirmiers_UNIQUE.doc (MAJ le 17/09/2014)

8 4. Acheminement des pièces justificatives papier 4.1 Pour les flux SÉCURISÉS Périodicité : tous les 15 jours Adresser les pièces justificatives aux Caisses selon les modalités suivantes, dans des enveloppes sur lesquelles vous apposez votre cachet et votre numéro d identification : Pièces justificatives Bordereau(x) ou récapitulatifs ticket(s) FSE + Ordonnances «Régime général» (tous départements) triées Bordereau(x) ou récapitulatifs ticket(s) FSE + Ordonnances «Autres régimes» (tous départements) triées Caisse destinataire CPAM de l Aube Flux externes 113 rue Etienne Pédron CS TROYES Cedex Caisses de rattachement des assurés 4.2 Pour les flux NON SÉCURISÉS Périodicité : tous les 15 jours Adresser les pièces justificatives aux Caisses selon les modalités suivantes, dans des enveloppes sur lesquelles vous apposez votre cachet et votre numéro d identification : Pièces justificatives Bordereau(x) + Feuilles de soins + Ordonnances «Régime général» (Aube) triées Bordereau(x) + Feuilles de soins + Ordonnances «Régime général» (hors département) triées Caisse destinataire CPAM de l Aube Flux externes 113 rue Etienne Pédron CS TROYES Cedex Caisses de rattachement des assurés Bordereau(x) + Feuilles de soins + Ordonnances «Autres régimes» (tous départements) triées Caisses de rattachement des assurés 8 Procedure_PS_infirmiers_UNIQUE.doc (MAJ le 17/09/2014)