Incontinence urinaire de la femme: quelle est la marche à suivre au cabinet du médecin de famille?

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1 Incontinence urinaire de la femme: quelle est la marche à suivre au cabinet du médecin de famille? Jörg Humburg Frauenklinik, Kantonsspital Bruderholz Quintessence P L incontinence urinaire de la femme est une affection fréquente, qui a un impact très négatif sur la qualité de vie des femmes touchées. P Parmi les investigations de base figurent une anamnèse ciblée, l exclusion d une infection, la détermination de la quantité d urines résiduelles et la tenue d un calendrier mictionnel. P Le traitement de premier choix d une incontinence d effort repose sur des mesures physiothérapeutiques intensives; en cas d échec des traitements conservateurs, des mesures chirurgicales prennent le relais. A l heure actuelle, la pose d une bandelette vaginale sans tension (Tensionfree Vaginal Tape: TVT) est considérée comme le traitement chirurgical de référence. P Le traitement de l hyperactivité vésicale fait avant tout appel à des ajustements du mode de vie et à des modifications comportementales, en association avec des anticholinergiques. Introduction l incontinence urinaire s élève à 37% dans l ensemble de la population féminine et que dans des études, les médecins de premier recours ont obtenu une amélioration de l incontinence urinaire dans 60 70% des cas voire une continence, l optimisation de la prise en charge des femmes incontinentes pourrait clairement constituer une source considérable d économies. L incontinence urinaire induit non seulement des coûts directs liés aux examens, aux médicaments et aux interventions, mais également des coûts indirects en raison des comorbidités importantes associées, comme les chutes et les traitements des fractures. Les coûts estimés dans les autres pays se chiffrent en centaines de millions d euros (Espagne, Italie, Australie et Etats-Unis). Malheureusement, des données à ce sujet ne sont pas disponibles pour la Suisse. Cet article aborde les principales formes d incontinence urinaire chez la femme, au regard de leur fréquence dans la pratique clinique quotidienne, et il s adresse aux médecins de premier recours. Il expose également les examens et les mesures qu il est judicieux et possible de réaliser au cabinet du médecin de famille. Jörg Humburg L auteur n a pas déclaré des obligations financières ou personnelles en rapport avec l article soumis. La International Continence Society (ICS) définit l incontinence urinaire comme une perte involontaire et dérangeante d urines. Cette définition très générale et peu s pécifique mérite d être complétée en précisant le type d incontinence, sa fréquence, son degré de sévérité, ses répercussions sur l hygiène et la qualité de vie et ses conséquences sociales. Il convient également de déterminer si et dans quelle mesure la personne touchée cherche de l aide. Dans le cadre de la pratique clinique quotidienne, il est évident que l incontinence urinaire affecte de nombreuses sphères de la vie des femmes touchées, notamment leur bien-être physique et psychique, leur sexualité, leurs relations sociales, ainsi que leur vie privée et professionnelle. Une prise en charge individualisée, qui tient compte de ces facteurs lors du choix des examens et du traitement, est essentielle. Toutes les femmes incontinentes ne tirent pas un égal profit des nombreuses possibilités thérapeutiques. Ainsi, il devient également clair qu un traitement optimal requière une collaboration interdisciplinaire, même si celle-ci n a pas toujours lieu dans des centres spécialisés. Pourtant, l incontinence urinaire est un sujet tabou, que les femmes touchées préfèrent dissimuler et masquer en recourant à des stratégies d évitement, comme la miction prophylactique, ou en pratiquant des ajustements, comme la restriction des apports hydriques, plutôt que de s attaquer au problème par des mesures thérapeutiques efficaces comme des modifications comportementales ou des traitements médicamenteux. Etonnamment, les médecins eux non plus n abordent pas suffisamment le thème de l incontinence urinaire. Etant donné que la prévalence de Epidémiologie Chez les femmes, l incontinence urinaire est plus répandue que d autres maladies chroniques comme le diabète, la dépression ou l hypertension artérielle. D après la plupart des études, la prévalence de l incontinence urinaire serait comprise entre 25 et 45% dans la population féminine générale, avec des chiffres très variables en fonction des catégories d âge et des circonstances de la vie. Ainsi, chez les femmes âgées, elle se situe entre 30 et 60% et elle augmente avec l âge. La prévalence de l incontinence urinaire est de 59 à 80% chez les résidentes des maisons de retraite, de 32 à 64% chez les femmes e nceintes et de 15 à 30% chez les femmes en post-partum, avec une fréquence ayant tendance à diminuer à distance de l accouchement. Etant donné que l incontinence urinaire peut d une part s améliorer voire disparaître et d autre part être récidivante, les données relatives à son incidence, c.-à-d. à la proportion de femmes continentes qui deviennent incontinentes, sont difficiles à collecter, puisqu elles sont influencées par une multitude de facteurs. La littérature rapporte 3 11% de nouveaux cas d incontinence chaque année; la proportion annuelle de femmes incontinentes redevenant continentes est elle estimée à 0 13%. D une manière générale, 40 49% des femmes souffrent d incontinence d effort, env. 29% souffrent d une incontinence mixte et 20 22% d une hyperactivité vésicale. Ces proportions diffèrent en fonction de la catégorie d âge, les femmes jusqu à 50 ans souffrant plus souvent d inconti- Forum Med Suisse 2011;11(46):

2 nence d effort et celles plus âgées souffrant plutôt d incontinence mixte ou d hyperactivité vésicale. Facteurs de risque La grossesse avec accouchement vaginal constitue un f acteur de risque significatif pour le développement d une incontinence urinaire. Des facteurs spécifiques comme l extraction par forceps ou ventouse obstétricale et le poids de naissance sont considérés comme des facteurs de risque d incontinence urinaire du post-partum immédiat. L obésité représente un facteur de risque influençable d incontinence. L effort physique constitue également un facteur de risque chez les femmes âgées. Deux études randomisées suggèrent que l hormonothérapie substitutive orale favoriserait la sur venue d une incontinence urinaire chez les femmes de plus de 55 ans. De nombreuses études ont identifié le diabète comme un facteur de risque d incontinence urinaire. En revanche, les mécanismes exacts par lesquels le diabète provoque une incontinence urinaire sont mal compris et il est dès lors impossible de mettre en place une prévention ciblée ou un traitement ciblé. La ménopause était traditionnellement considérée comme un facteur de risque d incontinence urinaire. Or, de nombreuses études ont montré que la prévalence de l incontinence urinaire n augmentait pas à la ménopause, cette dernière semblant néanmoins avoir une influence différente sur l incontinence d effort et sur l incontinence par impériosité (hyperactivité vésicale). Dans une étude, la survenue accrue d une hyperactivité détrusorienne a pu être démontrée par exploration urodynamique. L hystérectomie reste un facteur de risque potentiel, mais les preuves à ce sujet ne sont pas convaincantes. La démence légère à modérée constitue quant à elle un facteur de risque indépendant chez les femmes âgées; la mesure dans laquelle les interventions thérapeutiques peuvent améliorer l incontinence n est pas connue. Par contre, la diminution des fonctions cognitives ne conduit que dans une faible mesure à une incontinence urinaire, mais elle semble en aggraver les répercussions négatives. Des études conduites chez des jumeaux suggèrent une composante génétique. L importance d autres facteurs de risque potentiels comme le tabagisme, l alimentation, la constipation, l effort physique et la dépression sur la survenue d une incontinence n est pas claire. Types d incontinence urinaire Parmi les différentes formes d incontinence urinaire, l incontinence d effort, l hyperactivité vésicale et l incontinence mixte sont les plus fréquentes. L incontinence d effort (autrefois appelée incontinence de stress) correspond à une perte d urines lors d un effort physique, comme la toux, l éternuement, le port de charges ou les descentes. Dans la pratique clinique quotidienne, la classification de l incontinence d effort selon Ingelman- Sundberg s est imposée: Grade 1: Fuite d urines lors de la toux, d un éternuement; Grade 2: Fuite d urines lors du haussement ou port de charges lourdes; Grade 3: Fuite d urines lors d une descente. Sur le plan physiopathologique, il se produit une perte d urines lorsque la pression intra-vésicale est plus élevée que la pression de clôture urétrale. La pression intra-vésicale correspond à la pression intra-abdominale. Les affections comme l obésité, la BPCO et la toux chronique conduisent à une augmentation de la pression intra-abdominale, elle-même augmentant la pression intra-vésicale, qui finit par excéder les capacités de résistance du sphincter. Une faiblesse sphinctérienne favorise également l apparition d une incontinence car la pression intra-vésicale dépasse plus précocement la pression de clôture urétrale qu en cas de sphincter intact. Les accouchements peuvent être à l origine d une incontinence d effort par différents mécanismes, par ex. une lésion traumatique locale avec atrophie des fibres musculaires de l urètre qui peut aussi être due au déficit œstrogénique lié à l âge, résultant en une diminution de la force musculaire ou encore une faiblesse des tissus conjonctifs. L hyperactivité vésicale avec ou sans incontinence (autrefois appelée incontinence d urgence), ou encore OAB (overactive bladder dry ou wet) ou dans le langage populaire vessie irritable, est un syndrome caractérisé par une impériosité mictionnelle irrépressible, par une pollakiurie (plus de sept mictions en 24 heures) et par une nycturie (plus d une miction par nuit); l incontinence est facultative. La prévalence de l hyperactivité vésicale «mouillée» (avec incontinence) s élève à env. 63%, celle de la forme «sèche» (sans incontinence) à env. 37%. En termes de qualité de vie, seule la dépression a des effets plus délétères que l hyperactivité vésicale. La pose du diagnostic repose sur les symptômes. Cette affection est due à une hypercontractilité du muscle détrusor. L étiologie est la plupart du temps idiopathique; parfois, l hyperactivité vésicale est liée à une maladie neurologique sous-jacente, à des infections, à des calculs, à des tumeurs, etc. Sur le plan pathogénique, des afférences sensorielles décuplées et un seuil d excitation abaissé conduisent à une altération des perceptions vésicales associée à une dégénérescence progressive du détrusor avec activité musculaire augmentée, aboutissant au tableau clinique d hyperactivité vésicale. Parmi les formes rares d incontinence chez la femme figurent l hyperactivité vésicale neurogène (autrefois appelée incontinence réflexe, incontinence neurogène), l incontinence par regorgement liée à une rétention urinaire chronique (également appelée incontinence par tropplein), l incontinence extra-urétrale et l incontinence fonctionnelle. Une forme neurologique d incontinence survient en cas de lésion ou de défaillance des voies nerveuses et des centres nerveux responsables du contrôle de la vessie, comme en cas de paraplégie, de sclérose en plaques ou d accident vasculaire cérébral ou après des interventions sur le petit bassin. Le traitement dépend de la maladie sous-jacente. En cas d incontinence liée à une rétention urinaire chronique, un obstacle infravésical à l écoulement des urines ou une distension chronique de la paroi vésicale résulte en une quantité accrue d urines résiduelles telle que le muscle détrusor n est pas plus capable de mobiliser une force de contraction suffisante pour vider la vessie. Des valeurs étalon très variables sont utilisées. Dans la pratique clinique, ces valeurs sont en partie peu utiles, car elles ne tiennent pas compte de la capacité fonctionnelle (individuelle) de la vessie. Pour le traitement, il est important de garder à l esprit que Forum Med Suisse 2011;11(46):

3 lorsque la quantité d urines résiduelles dépasse un tiers de la capacité fonctionnelle de la vessie, une vidange vésicale complète n est plus possible. Le traitement vise à supprimer l obstacle à l écoulement ou à améliorer la contractilité. Le traitement médicamenteux de l obstacle à l écoulement par alpha-bloquants est s ouvent moins efficace chez les femmes. Le traitement chirurgical d une cystocèle ou le retrait des fils de colposuspension peuvent également s avérer décevants, particulièrement en présence d une distension chronique de la paroi vésicale. Il est question d incontinence extra-urétrale lorsque les urines ne s échappent pas par l urètre, mais par ex. par le vagin. Parmi les causes possibles figurent les fistules consécutives à des interventions radicales sur le petit bassin et la radiothérapie, et plus rarement, les accouchements, les malformations ou les traumatismes. Dans le cadre de l évolution démographique, deux autres formes d incontinence prennent de l ampleur. On parle d incontinence fonctionnelle lorsque le sujet n est plus capable d aller aux toilettes tout seul en raison de limitations physiques ou cognitives, autrement dit lorsqu il n est plus à même de se rendre aux toilettes pour uriner en raison d une mobilité insuffisante ou qu il ne parvient plus à trouver les toilettes en raison d une démence. Comme son nom l indique, l incontinence urinaire passagère n est que temporaire et elle est déclenchée par des médicaments, des infections urinaires, des troubles psychiques, des limitations de la mobilité ou une constipation. Diagnostic La International Continence Society (ICS) préconise d adopter une démarche diagnostique rigoureuse, qui est à la fois exigeante en terme de temps, de coûts et d infrastructures. Une anamnèse détaillée, lors de laquelle le médecin interroge la patiente sur la sévérité, l ampleur et les répercussions de l incontinence urinaire, doit permettre de comprendre l influence des fuites urinaires sur la qualité de vie. Il convient également de réaliser une anamnèse personnelle, gynécologique-obstétrique et sociale, et de questionner la patiente au sujet de médicaments, polluants, etc. Par ailleurs, un examen physique (y compris neurologique et gynécologique) doit aussi être réalisé. Le statut urinaire sert à exclure une infection. La réalisation d investigations supplémentaires, telles que des analyses pour exclure une insuffisance rénale, des examens d imagerie, une cystoscopie ou une exploration urodynamique, est justifiée en cas de suspicion clinique ou de présence d une incontinence complexe avec douleurs mictionnelles et hématurie. Dans ce cas, la patiente devrait être référée à un spécialiste ou à un centre spécialisé. Dans la pratique clinique quotidienne, la démarche diagnostique plus courte qui suit a fait ses preuves: anamnèse ciblée sur l incontinence, exclusion d une infection (urètre et vessie), détermination de la quantité d urines résiduelles et tenue d un calendrier mictionnel. Pour la tenue du calendrier mictionnel, la patiente doit également mesurer la quantité de liquide consommée ainsi que les quantités d urines émises lors de chaque miction. Ce calendrier fournit ainsi des renseignements sur le moment de prise de boissons et la quantité bue ainsi que sur le moment des mictions et la quantité d urines émises. Ces informations permettent une intervention ciblée avec un ajustement des quantités de boisson ou un ajustement du moment de prise des boissons. L objectif du diagnostic de base est d évaluer l ampleur de l incontinence urinaire et de rassembler les premiers renseignements sur la forme d incontinence urinaire. Pour l anamnèse ciblée sur l incontinence, seules quelques questions spécifiques suffisent. Depuis quand souffrezvous de fuites urinaires? A quelle occasion, ces fuites surviennent-elles? Surviennent-elles le jour ou la nuit? A quel point, les fuites urinaires sont-elles importantes? Devezvous porter des protections hygiéniques ou des couches? Sont-elles mouillées? Quelle quantité de liquide buvezvous? Ressentez-vous un besoin impérieux d uriner? L ICS préconise d utiliser un questionnaire pour cerner l incontinence urinaire. Malheureusement, les questionnaires disponibles en langue française sont vastes, ce qui les rend peu adéquats pour l utilisation dans la pratique médicale de premier recours. Dans certains cas, la détermination de la forme d incontinence par l anamnèse peut être difficile. Etant donné que les infections urinaires chroniques ou les urétrites peuvent donner lieu à des manifestations cliniques s apparentant à celles d une incontinence mais que ces affections ne sont pas traitées de la même manière qu une incontinence, elles devraient être exclues par une culture urinaire ou un prélèvement urétral. Une rétention urinaire chronique associée à une incontinence peut à la fois se manifester sur le plan clinique sous forme d incontinence mixte, d incontinence d effort, mais également d hyperactivité vésicale. Pourtant, en cas de rétention urinaire chronique avec incontinence, le traitement n est pas le même que celui des principales formes d incontinence urinaire. Il est dès lors nécessaire d exclure une rétention urinaire, ce qui peut se faire simplement en déterminant la quantité d urines résiduelles, par échographie ou cathétérisme. Le calendrier mictionnel est un instrument simple, qui permet d une part de corroborer le diagnostic de vessie hyperactive et d autre part, de surveiller le succès du traitement et d en faire prendre conscience à la patiente. Il convient néanmoins de ne pas abuser de la patience de la patiente lors de la tenue du calendrier. La plupart du temps, il est suffisant d évaluer le succès thérapeutique une fois par semaine. Traitement Avant d initier un traitement, il est judicieux de déterminer le degré de souffrance de la patiente, de discuter des mesures thérapeutiques potentielles et de leur envergure et de formuler un objectif thérapeutique réaliste conjointement avec la patiente. Il est par ex. possible de rétablir la continence par des médicaments, par une intervention chirurgicale ou par un entraînement comportemental. En fonction de la situation initiale, l obtention d une «continence sociale» par le biais d aides à la continence peut constituer un objectif réaliste, tout comme l obtention d une «continence assistée» avec le soutien du partenaire, de proches ou de soignants. Les représentations au sujet de la continence peuvent être très variables. Forum Med Suisse 2011;11(46):

4 Tableau 1. Niveau de preuve (d après l ICS). Niveau de preuve Niveau 1 (Oxford 1a et 1b) Niveau 2 (Oxford 2a, 2b et 2c) Niveau 3 (Oxford 3a, 3b et 3c) Niveau 4 (Oxford 4) Base Méta-analyses d études contrôlées et randomisées, études contrôlées et randomisées de bonne qualité Méta-analyses de faible niveau de preuve (études contrôlées et randomisées très homogènes), études contrôlées et randomisées avec un suivi <80% Etudes observationnelles, études cas-témoins Opinions d experts Tableau 2. Grade de recommandation (d après l ICS). Grade Base Recommandation A Niveau 1 Fortement recommandé B Niveau 2 Recommandé C Niveau 2/3 Recommandé dans certaines conditions D Niveau 4 Non recommandé Tableau 3. Recommandations thérapeutiques (synthèse des principales recommandations, d après l ICS 2009). Mode de vie Perte de poids Consommation de café limitée Réduction de l apport liquidien en cas d apports pathologiques C roisement des jambes pour réduire les fuites urinaires lors de la toux ou des éternuements Exercices du plancher pelvien Incontinence d effort, incontinence par impériosité et incontinence mixte E xercices du plancher pelvien supervisés par un physiothérapeute et intensité élevée des exercices Exercices avec cônes vaginaux Entraînement vésical en cas d incontinence par impériosité et d incontinence mixte Tableau 4. Niveau de preuve et grade de recommandation pour les différents médi caments utilisés dans le traitement de l incontinence d effort (d après l ICS 2009). Niveau de preuve Grade de recommandation Duloxétine (Cymbalta ) 1 B Pour les deux principales formes d incontinence mais également pour la forme mixte, il existe des mesures thérapeutiques efficaces, reposant en premier lieu sur une prise en charge conservatrice. L ICS a établi des niveaux de preuve et des recommandations thérapeutiques correspondantes (tab. 1 et 2 p). Les recommandations générales pour le traitement de l incontinence d effort, de l incontinence mixte et de la vessie hyperactive incluent des mesures conservatrices telles que des modifications comportementales, c.-à-d. perte de poids, arrêt du tabagisme, régulation des selles, consultation nutritionnelle, physiothérapie, entraînement vésical avec ajustement des boissons et si indiqué, traitement œstrogénique local (tab. 3 p). Ces mesures A B C C A A B B ont l avantage de pouvoir espérer obtenir un succès thérapeutique durable. Traitement de l incontinence urinaire d effort Les exercices du plancher pelvien supervisés par un physiothérapeute constituent le traitement de choix de l incontinence d effort. L objectif est d une part d améliorer la prise de conscience des muscles du plancher pelvien et de renforcer ces muscles et d autre part, d apprendre à les mobiliser de manière ciblée. Seules env. 50% des femmes qui ont reçu des instructions brèves ou qui pratiquent les exercices à l aide d instructions écrites activent effectivement leur plancher pelvien. Des exercices mal exécutés peuvent même renforcer l incontinence par une augmentation de la pression intra-abdominale. Les exercices d électrostimulation et de biofeedback avec sonde vaginale peuvent être utiles. Du seul fait des causes de l incontinence, une guérison complète est souvent impossible, ce qui devrait être précisé à l avance à la patiente afin qu elle n ait pas d attentes excessives. Toutefois, de nombreuses femmes voient leur qualité de vie s améliorer considérablement et une intervention chirurgicale peut être évitée chez ces femmes, tout du moins pour un certain temps. Un traitement médicamenteux par duloxétine (Cymbalta ) est possible (tab. 4 p). Cet inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline vise à améliorer le t onus et la contractilité du sphincter vésical par le biais d une augmentation des concentrations de ces neurotransmetteurs. Toutefois, le médicament n est pas officiellement approuvé pour cette indication (utilisation hors AMM). La pose d un tampon vaginal comme Contam ou Contrelle ou d un pessaire urétral peut tout particulièrement être proposée aux patientes jeunes, qui ont uniquement des fuites urinaires dans certaines circonstances précises (par ex. lors du sport). Ces dispositifs sont particulièrement adaptés comme mesure complémentaire à une physiothérapie ou à un traitement médicamenteux et ils ont plutôt un caractère temporaire. Chez les patientes âgées inopérables, ce traitement peut néanmoins être utilisé à plus long terme. La continence est obtenue par une surélévation de la paroi antérieure du vagin, qui augmente la pression de clôture urétrale. Bien que cette mesure fasse partie du «standard of care», elle bénéficie uniquement d un niveau de preuve D (GPP, Good practice point) dans les recommandations du NICE (National I nstitute for Health and Clinical Excellence, 2006), mais devrait tout de même être proposée. En cas d échec des mesures conservatrices, un traitement chirurgical est indiqué. A l heure actuelle, la pose d une bandelette vaginale sans tension (TVT: Tensionfree Vaginal Tape) est considérée comme l intervention de référence. Elle est associée à un faible risque de complications, simple à réaliser et peu contraignante. Les taux de succès sont également élevés chez les patientes présentant un risque opératoire accrû, comme en cas d âge avancé ou d obésité. Les injections péri-urétrales de différentes substances peuvent dans certains cas constituer une option thérapeutique efficace, mais il est impossible d émettre une recommandation générale au vu de l état actuel des données. Forum Med Suisse 2011;11(46):

5 Tableau 5. Niveau de preuve et grade de recommandation pour les antimuscariniques utilisés dans le traitement de l hyperactivité vésicale (d après l ICS 2009). Niveau de preuve Toltérodine (Detrusitol ) 1 A Chlorure de trospium 1 A (Spasmo-Urgenin Neo) Solifénacine (Vesicare ) 1 A Darifénacine (Emselex ) 1 A Fésotérodine (Toviaz ) 1 A Oxybutynine (Kentera, Lyrinel Oros ) 1 A Grade de recommandation Tableau 6. Effets indésirables des anticholinergiques courants. Effet indésirable Fréquence Constipation 2,5 27,6 Sécheresse buccale 2,6 34,1 Vertiges 1,4 11 Céphalées 1,5 12 Nausées 1 4,6 Troubles de l accommodation 0,6 7,5 Diarrhée 0 6,8 Dyspepsie 0 8,7 Tableau 7. Principales raisons avancées par les patientes pour justifier l arrêt du traitement anticholinergique (plusieurs réponses possibles), d après Benner et al Raison % N a pas eu l efficacité escomptée 46,2 Passage à un autre médicament 25,1 Possibilité de se passer de médicaments 23,3 Effets indésirables 21,1 Tableau 8. Causes potentielles d échec du traitement anticholinergique. Autres pathologies gynécologiques du bas appareil urinaire (par ex. cystite, urétrite, etc.) Interventions chirurgicales préalables ayant modifié l anatomie (par ex. bandelettes, colposuspension, etc.) Anatomie: rectocèle 8 constipation Affections psychiatriques Exacerbation d un trouble préexistant sous anticholinergiques: constipation Diverses maladies: diabète sucré et diabète insipide, polydipsie (psychogène), maladie de Parkinson, sclérose en plaques Tableau 9. Mesures complémentaires à un traitement anticholinergique. Compréhension de base du fonctionnement de la vessie Compréhension du bon comportement mictionnel et de la bonne manière de boire Motivation (adhérence thérapeutique) Formulation d objectifs réalistes Empowerment (schémas posologiques variables/utilisation de deux doses différentes) Explication des effets indésirables potentiels Prise en charge des effets indésirables Traitement de l hyperactivité vésicale Des mesures comportementales comme l explication à la patiente de la bonne manière de boire (bonne quantité au bon moment), l évitement des substances irritantes (caféine, etc.), l entraînement vésical (vidange vésicale toutes les 1 3 heures, avec augmentation progressive de l intervalle entre les mictions par paliers de 15 à 30 minutes) et des techniques visant à supprimer la sensation de besoin impérieux (supprimer le sentiment de panique, contracter les muscles du plancher pelvien, respirer calmement, se rendre lentement aux toilettes) ont fait preuve de leur efficacité dans le traitement de l hyperactivité vésicale et affichent des taux de succès atteignant 80%. Ces mesures peuvent compléter un traitement anticholinergique, dont le taux de succès atteint 68%. Il est important de souligner que les mesures comportementales conduisent à un succès thérapeutique prolongé et durable, alors que l action des anticholinergiques cesse à l arrêt du traitement. Plusieurs anticholinergiques sont disponibles (Detrusitol, Emselex, Kentera, Lyrinel Oros, Spasmo-Urgenin Neo, Toviaz et Vesicare ). Jusqu à présent, il n existe pas d algorithme pour le traitement par anticholinergiques. Malgré leur sélectivité variable pour les différents récepteurs et leurs différents mécanismes d action, ces produits ont une efficacité et un profil d effets indésirables comparables (tab. 5 et 6 p). Il existe de nombreuses raisons expliquant l arrêt du traitement anticholinergique par les femmes touchées (tab. 7 p). Une étude récemment publiée mentionne entre autres l absence de succès thérapeutique. De nombreux facteurs peuvent constituer des raisons objectives d échec du traitement. Parmi ces raisons figurent des pathologies gynécologiques du bas appareil urinaire ou des maladies systémiques, dont l exclusion ou le traitement peut permettre d obtenir un succès thérapeutique (tab. 8 p). Différentes mesures peuvent être initiées en parallèle pour optimiser la prise en charge (tab. 9 p). Ainsi, il est possible d expliquer à la patiente comment la vessie fonctionne afin qu elle adopte un comportement mictionnel adéquat et qu elle boive correctement. Par ailleurs, il est essentiel de renforcer la motivation (adhérence thérapeutique) de la patiente. Il convient de viser des objectifs réalistes, dont l atteinte peut être objectivée au moyen du calendrier mictionnel. L action souhaitée, de même que les effets indésirables, sont en partie dose-dépendants et ils peuvent être contrôlés par des schémas posologiques variables ou par l utilisation de doses variables. Il est i mportant d expliquer clairement les effets indésirables potentiels à la patiente et de préciser que les effets indésirables comme la constipation et la sécheresse buccale diminuent après 3 mois. Même si la prise en charge des effets indésirables constitue parfois un défi, elle peut s avérer déterminante pour l adhérence thérapeutique (tab. 10 p). Chez les femmes post-ménopausées, l application locale d une préparation à base d œstrogènes peut réduire les symptômes d impériosité. Lors de la prescription de telles préparations, il convient d expliquer à la patiente que ce type de traitement ne provoque généralement pas d effets systémiques pertinents. Dans la mesure où la survenue d une hyperplasie endométriale est rare, l administration séquentielle de gestagènes est inutile. En Forum Med Suisse 2011;11(46):

6 règle générale, la préparation doit être appliquée sous forme de crème avec un applicateur ou sous forme de suppositoire une fois par jour durant 3 4 semaines, de préférence avant le coucher, ce qui évite l écoulement de la préparation et les taches incommodantes. Ensuite, un traitement d entretien peut être mis en place, avec une application deux fois par semaine. Le choix entre les suppositoires et la crème avec applicateur devrait de préférence être laissé à la discrétion de la patiente, car il a un impact décisif sur l adhérence thérapeutique. Tableau 10. Suggestions pour la prise en charge des effets indésirables des anticholinergiques. Essayer de prendre le médicament le soir Changement de médicament Changement de forme d administration Ajustement de la dose (en général, réduction) Prescription généreuse de laxatifs Augmentation de la quantité de boissons Tableau 11. Niveau de preuve et grade de recommandation pour les traitements invasifs de l hyperactivité vésicale (d après l ICS 2009). Niveau de preuve Grade de recommandation Toxine botulique 2 A Neuromodulation sacrée 1 A Méthodes chirurgicales, par ex. augmentation vésicale 3 C En cas d échec du traitement conservateur de l hyperactivité vésicale, il est possible d envisager une injection de toxine botulique (Botox ), une neurostimulation ou des interventions chirurgicales comme une augmentation de la vessie (tab. 11 p). Des approches médicales alternatives comme l acupuncture, l homéopathie, la kinésiologie, etc. peuvent également s avérer utiles. Il convient de discuter de ces a pproches avec la patiente et de les initier si elle le souhaite. Au vu des causes multifactorielles de l incontinence urinaire, le traitement des femmes atteintes devrait être non seulement global et individualisé mais également interdisciplinaire et basé sur les preuves scientifiques. La prise en charge de ces femmes est délicate et elle s avère même parfois frustrante pour toutes les parties impliquées. Toutefois, comme de petits moyens suffisent déjà souvent à améliorer considérablement la qualité de vie, les efforts valent la peine. Correspondance: Dr Jörg Humburg Chefarzt-Stellvertreter Frauenklinik Kantonsspital Bruderholz CH-4101 Bruderholz BL Références recommandées Abrams P, CardozzoL, Khoury S, Wein A. 4th Consultation on Incontinence, ICI Book Health Publication Ltd Riss P, Kargl J. Quality of life and urinary incontinence in women. M aturitas. 2011;68(2): Nygaard I. Clinical practice. Idiopathic urgency urinary incontinence. N Engl J Med. 2010;363(12): Murray S, Lemack GE. Overactive bladder and mixed incontinence. Curr Urol Rep. 2010;11(6): Fong E, Nitti VW.Urinary incontinence. Prim Care. 2010;37(3): Khullar V, Cardozo L, Dmochowski R. Mixed incontinence: current evidence and future perspectives. Neurourol Urodyn. 2010;29(4): CME 1. Une patiente de 52 ans se présente en consultation. Depuis qu elle garde son petit-fils et qu elle l emmène au terrain de jeu, elle perd de grandes quantités d urines lorsqu elle joue avec lui et doit porter des couches. Elle admet qu elle perd déjà depuis longtemps quelques gouttes d urines lorsqu elle tousse et éternue, mais cela ne l avait pas tellement dérangée jusqu à p résent. Elle vous raconte qu autrefois, elle faisait des exercices du plancher pelvien et que ces derniers temps, elle pratiquait ces exercices toute seule, ce qui n a eu aucun effet sur ses fuites urinaires. Par ailleurs, elle précise que depuis qu elle boit moins, la situation se serait déjà arrangée. Quelle mesure initiez-vous? A Vous lui prescrivez une cystoscopie. B Vous lui prescrivez des exercices du plancher pelvien avec sonde vaginale (électrostimulation et biofeedback). C Vous lui prescrivez des anticholinergiques. D Vous lui prescrivez une crème hormonale. E Vous lui recommandez de chaque fois vider sa vessie avant de se rendre au terrain de jeu. 2. Une patiente de 75 ans vient en consultation car elle dort mal. Lorsque vous l interrogez, elle explique qu elle se réveille plusieurs fois la nuit car elle doit aller aux t oilettes, avec uniquement de petites quantités d urines émises. Il lui est déjà arrivé plusieurs fois d être victime de fuites urinaires soudaines et inattendues lorsqu elle faisait des courses en ville. Par ailleurs, elle ne peut plus entreprendre de voyages en bus car les intervalles entre les pauses WC sont trop longs. Laquelle des mesures suivantes n est pas pertinente? A Vous complétez l anamnèse. B Vous excluez une infection. C Vous déterminez la quantité d urines résiduelles. D Vous donnez à la patiente un calendrier mictionnel ainsi qu un verre gradué. E Vous recommandez une réduction de la quantité de boissons afin de réduire les fuites urinaires. Forum Med Suisse 2011;11(46):

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