RÉSUMÉ DES RECOMMANDATIONS

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1 NOUVELLE PROPOSITION DE RECOMMANDATIONS POUR L INCONTINENCE URINAIRE Le comité des recommandations de l AUC a travaillé à l établissement de nouvelles recommandations et à la mise à jour des précédentes. Le sous-comité coordonné par le D r Jacques Corcos a proposé ce projet de recommandations concernant l incontinence urinaire. Ce projet sera soumis au vote lors du congrès annuel de l AUC en juin Ébauche du 1 er février 2004 RÉSUMÉ DES RECOMMANDATIONS TERMINOLOGIE L AUC recommande l usage de la terminologie proposée par le comité d harmonisation de l ICS (International Continence Society). DIAGNOSTIC DE L INCONTINENCE Un patient adulte alléguant une incontinence urinaire devrait bénéficier d un bilan de première intention comprenant : une anamnèse, une examen clinique, une mesure du résidu post mictionnel et une analyse d urines. La sévérité de l incontinence, son retentissement sur le mode de vie du patient, ainsi que l efficacité d un traitement, pourront être évalués par un calendrier mictionnel et un questionnaire de qualité de vie, remplis par le patient lui-même ou avec l aide d un soignant. TRAITEMENTS NON MÉDICAMENTEUX Règles hygiéno-diététiques : Elles doivent être récapitulées avec le patient en expliquant et insistant sur les aspects qu il a négligés jusque-là (apport liquidien, caféine, alcool, miction régulière, etc.). Il est recommandé d utiliser ces mesures avant tout autre approche thérapeutique de l incontinence urinaire. Rééducation pelvi-périnéale : Elle peut être utile, chez des patients motivés et compliants, en cas de faiblesse modérée du plancher pelvien ou de mauvaise utilisation de celui-ci (exercices de Kegel, physiothérapie du plancher pelvien..). L aide d une infirmière clinicienne ou d un physiothérapeute pour de tels exercices doit être proposée aux patients chaque fois que jugée nécessaire. Neuromodulation : Chez des patients sélectionnés, la neuromodulation peut offrir une amélioration de la qualité de vie. Simple à administrer, la stimulation du nerf tibial postérieur procure des résultats satisfaisants à moindre coût. Dispositifs : Les cathéters, les pessaires et les pinces à verge, entre autres, jouent un rôle important auprès de patients sélectionnés. TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L INCONTINENCE URINAIRE D EFFORT FEMMES La chirurgie est indiquée lorsque la sévérité de l incontinence urinaire est telle qu elle gène significativement la patiente, qu elle a été observée par le clinicien, que ses causes ont été correctement évaluées et que les possibilités des traitements conservateurs ont été épuisées. L incontinence urinaire prédominant à l effort chez la femme est efficacement traitée par les techniques de suspension rétropubiennes (Burch, Marchall-Marchetti-Krantz) ou par une technique de bandelette pubo-vaginale de suspension. Les bandelettes pubo-vaginales de suspension sont à privilégier en présence d une insuffisance sphinctérienne significative, lorsqu il n y a pas ou peu d hypermobilité cervico-uréthrale ou après échec d une technique de suspension rétropubienne. Les agents injectables peri-urétraux (collagène ou silicone) sont recommandés comme traitement de première ligne de l incontinence urinaire d effort chaque fois qu ils sont disponibles. HOMMES Le sphincter artificiel est le traitement de choix de l incontinence urinaire d effort de l homme qu elle soit ou non d origine neurogène. AUTRES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX Lors de dysfonctions vésico-sphinctériennes d origine neurogène ou dans certains cas non-neurogène, d autres approches chirurgicales peuvent être considérées comme traitement de choix de l incontinence urinaire. Il s agit alors d indications posées au cas par cas. Les techniques proposées comprennent la neuromodulation, la déafférentation vésicale, la neurostimulation, l agrandissement vésical ou même une dérivation urinaire. RECOMMANDATIONS ÉTAT DES LIEUX L incontinence urinaire regroupe un large spectre d états 9

2 pathologiques différents aboutissant tous «à la perte involontaire d urine». La prévalence de l incontinence urinaire au Canada est estimée à 17,3% des femmes et 3,4% des hommes. Au cours des vingt dernières années, d importants progrès, tant dans le diagnostic et l appréciation de son impact, que dans les traitements médicaux et chirurgicaux de l incontinence urinaire ont bouleversé sa prise en charge médicale. Ce domaine est en évolution permanente, et ce document reflète l état des connaissances en Jusqu a tout récemment l incontinence urinaire était principalement prise en charge par les urologues et certains gynécologues. L apparition de traitements médicaux de plus en plus efficaces et de traitements rééducatifs mieux compris ont amené généralistes, physiothérapeutes et infirmières cliniciennes spécialisées à prendre en charge eux aussi l incontinence urinaire. Nous pensons que l incontinence urinaire ne doit pas être traitée sans une consultation médicale préalable. Le rôle des urologues et des gynécologues demeure à nos yeux essentiel pour tous les cas atypiques et dès que les modifications hygiéno-diététiques et les médicaments de première ligne se montrent insuffisants pour traiter l incontinence urinaire. REMARQUES IMPORTANTES L explosion des connaissances au sujet de l incontinence urinaire, l apparition de nouvelles molécules et de nouvelles techniques chirurgicales ont conduit à la naissance d une nouvelle branche de notre spécialité improprement appelée «urologie féminine». Il convient davantage de l appeler «médecine de l incontinence» dans la mesure ou cette surspécialité intègre également l incontinence de l enfant et celle de l homme. La prise en charge de l incontinence urinaire de la femme est partagée entre les urologues et des gynécologues spécialisés appelés uro-gynécologues. Pour une prise en charge optimale de ces patientes il est important que les urologues collaborent étroitement avec les gynécologues investis dans ce domaine, et qu ils reçoivent une formation complète (théorique et pratique) sur la prise en charge des pathologies féminines pelviennes fréquemment associées à l incontinence : algies pelvi-périnéales, prolapsus, complications périnéosphinctériennes liées à la grossesse, changements induits par la ménopause. Ce document se divise en cinq parties, soit : A. la terminologie; B. l évaluation; C. les traitements non-médicamenteux; D. le traitement médicamenteux; E. le traitement chirurgical. A TERMINOLOGIE Nous suggérons de suivre les recommandations 2002 de l ICS (International Continence Society) quant à la terminologie. Ces recommandations ont fait l objet d une traduction en français au nom de l Association Française d Urologie (AFU) et de la Société Internationale Francophone d Urodynamique (SIFUD) en 2004 (Haab et col., Progrès en Urologie 2004 (14) ). Les symptômes du bas appareil urinaire sont divisés en 3 groupes : symptômes de la phase de remplissage, symptômes de la phase mictionnelle et symptômes de la phase postmictionnelle. Symptômes de la phase de remplissage - Incontinence urinaire (urinary incontinence) : fuite involontaire d urine. - Enurésie (enuresis) : miction involontaire. À distinguer du terme d énurésie nocturne qui qualifie l énurésie lorsqu elle se manifeste pendant le sommeil. - Enurésie nocturne (nocturnal enuresis) : miction involontaire lorsqu elle survient durant le sommeil. - Incontinence urinaire à l effort (IUE) (stress urinary incontinence) : fuite involontaire d urine lors d un effort physique, de la toux ou des éternuements. - Urgence mictionnelle (urgency) : désir soudain, impérieux et fréquemment irrépressible d uriner. [Devant l impossibilité de traduire par un seul mot la notion exprimée dans la langue anglaise par le terme Urgency, les auteurs français ont décidé d introduire un nouveau terme: «urgenturie», synonyme d urgence mictionelle]. - Incontinence urinaire par urgenturie* ou (synonyme) par urgence mictionelle ou encore par impériosité (IUU) (urge urinary incontinence) : fuite involontaire d urine accompagnée ou immédiatement précédée d urgenturie (une urgence mictionelle). *Néologisme proposé par les auteurs français (Haab et col.) - Nycturie (nocturia) : besoin d uriner réveillant le patient. La nycturie doit être différentiée de la «fréquence mictionnelle nocturne». - Fréquence mictionelle nocturne (nighttime frequency): correspond à la totalité des mictions nocturnes à partir du moment où le patient se couche mais sans tenir compte de la notion de réveil. Le terme pollakiurie nocturne introduit la notion de fréquence mictionelle nocturne augmentée au-delà d un seuil défini comme pathologique ou suffisamment élevée pour affecter la qualité de vie du patient. - Incontinence urinaire mixte (IUM) (mixed urinary incontinence) : fuite involontaire d urine associée à une 10

3 urgenturie avec également fuites involontaires d urine lors des exercices physiques, toux ou éternuements. - Incontinence permanente (continuous urinary incontinence) : fuite d urine permanente. - Autres types d incontinence : ils peuvent être circonstanciels, par exemple durant un rapport sexuel, à l orgasme, ou lors d un fou rire. - Sensibilité vésicale (bladder sensation) : Normale : le patient décrit un besoin d uriner progressivement croissant jusqu à obtenir un besoin pressant. Augmentée : le patient décrit un besoin d uriner très précoce et persistant. Réduite : le patient ressent l augmentation du volume vésical mais ne ressent pas le besoin d uriner. Absente : le patient ne ressent aucune sensation ni d augmentation du volume vésical ni d envie d uriner. Symptômes de la phase mictionnelle - Faiblesse du jet (slow stream) : perception par le patient d une diminution de la force du jet urinaire pendant la miction. - Jet haché (intermittent stream, intermittency) : miction interrompue à une ou plusieurs reprises. - Jet hésitant (hesitancy) : retard à l initiation de la miction. - Miction par poussée (straining) : jet urinaire obtenu avec une poussée abdominale concomitante. - Manœuvre de credée (credée manœuvre) : pression manuelle exercée au dessus du pubis pour initier ou maintenir le jet. - Gouttes terminales, miction traînante (terminal dribble) : achèvement progressif et lent de la miction qui se termine par un écoulement en goutte à goutte. Symptômes de la phase post-mictionnelle - Sensation de vidange vésicale incomplète (feeling of incomplete emptying) : impression subjective que la vessie ne s est pas totalement vidée après la miction. - Gouttes retardataires (post-micturition dribble) : perte involontaire d urine survenant immédiatement après la miction, le plus souvent en quittant les toilettes pour l homme ou en se levant des toilettes pour la femme. (Le terme «spasme vésical» est jugé ambigu et ne devrait plus être utilisé pour décrire des symptômes du bas appareil urinaire.) Symptômes évocateurs d un dysfonctionnement du bas appareil urinaire Syndrome clinique d hyperactivité vésicale ou syndrome d urgenturiepollakiurie ou d impériosité pollakiurie ces termes sont synonymes et sont définis comme une urgenturie (urgence mictionelle, impériosité) avec ou sans incontinence par urgenturie habituellement associée à une pollakiurie et à une nycturie. - Symptômes du bas appareil urinaire évocateurs d obstruction sous-vésicale ou de syndrome dysurique. Doit être utilisé chez un homme présentant de manière prédominante des troubles mictionnels et ce en l absence d infection urinaire ou d une pathologie locale évidente. Chez la femme un syndrome dysurique doit faire évoquer plutôt une hypoactivité vésicale qu une obstruction sous-vésicale. B ÉVALUATION Bilan initial (de première intention) Tout les patients alléguant une incontinence urinaire (IU) devraient bénéficier d un bilan de première intention comprenant : une anamnèse, une examen clinique, une mesure du résidu post-mictionnel et une analyse des urines. Justification Les objectifs du bilan de première intention d une IU sont : 1. De confirmer la présence de l IU. 2. D identifier d éventuels facteurs étiologiques ou favorisants, curables. 3. De distinguer les patients devant recevoir un traitement de première intention sans explorations supplémentaires de ceux nécessitant plus d explorations avant toute proposition thérapeutique. 4. D avancer une hypothèse diagnostique chaque fois que cela est possible. Anamnèse orientée On cherchera en particulier dans les antécédents généraux du patient Pathologies suggérant une atteinte potentielle du bas appareil urinaire : - prolapsus des organes pelviens (femme); - obstruction éventuelle (homme); - infections urinaires; - hématurie; - douleur pelvienne; 11

4 - résidu post-mictionnel significatif; - vaginite atrophique / urétrite; - grossesse, accouchement voie basse, épisiotomie; - prostatectomie; - chirurgie pelvienne étendue; - irradiation pelvienne; - constipation / fécalome; - suspicion de fistule. Situation suggérant une production exagérée d urine : - maladie métabolique (hyperglycémie, hypercalcémie); - apport liquidien excessif; - surcharge hydro-électrolytique de toute origine; - insuffisance veineuse avec œdèmes déclives; - insuffisance cardiaque congestive. Affection ou états suggérant une incapacité à atteindre les toilettes ou un désintérêt pour cela : - état délirant ou tout antécédent psychologique ou psychiatrique; - maladie chronique, blessure ou toutes contraintes qui interférent avec la mobilité; - médications, y compris automédication (vérifier les effets secondaires surtout en cas de polymédication) : - diurétiques (polyurie, augmentation de la fréquence mictionnelle, et urgenturie); - caféine (aggravation ou décompensation de l IU); - anticholinergiques (rétention urinaire, incontinence par regorgement, constipation); - psychotropes; - antidépresseurs (effet anticholinergique associé et sédatif); - antiproductifs, antipsychotiques (effet anticholinergique associé, sédatif, rigidité et immobilité); - sédatifs/hypnotiques et dépresseurs du SNC (sédatif, délire, immobilité et relâchement musculaire); - analgésiques narcotiques (rétention urinaire, constipation, sédation, délire); - alpha-bloquants (relaxation urétrale); - alpha-adrénergiques - présents dans de nombreuses préparations artisanales contre le rhume ou favorisant la perte de poids; - bêtamimétiques (rétention urinaire); - inhibiteurs calciques (rétention urinaire); - alcool (polyurie, pollakiurie, urgenturie, sédation, délire, immobilité). On recherchera systématiquement des antécédents neurologiques maladie dégénérative chronique; atteinte cognitive; toute pathologie neurologique. Caractériser l incontinence, il faut préciser : ancienneté et type (effort, urgence, gouttes terminales); fréquence, rythme et nombre de fuites et de mictions; facteurs déclenchants (début suite à un événement précis, fuite à la toux, pour certains types d efforts ; antécédents de chirurgie, de traumatismes pelviens, d irradiation pelvienne, maladie nouvellement diagnostiquée ou nouveau traitement); symptômes du bas appareil urinaire associés (en particulier nycturie, jet intermittent, jet faible ou interrompu, hématurie et/ou douleur suspubienne ou périnéale); type et quantité des apports hydriques (y compris consommation de caféine ou d autres boissons diurétiques); traitements déjà entrepris pour traiter l IU et leurs résultats; perturbations du transit intestinal ou de la vie sexuelle; types et quantité de protections utilisées/jour ou de tout autre dispositif (pince à verge ); évaluation de l état cognitif; évaluation de la mobilité, des limitations environnementales et des facteurs sociaux, en particulier chez les patients âgés; résultats espérés par le patient s il devait subir un traitement de l IU (quel qu il soit); symptôme le plus gênant du point de vue du patient; impact sur la qualité de vie (y compris sur la sexualité). Seuls 3 questionnaires sont validés et peuvent être utilisés en clinique en versions française et anglaise (King s Health Q, Incontinence Impact Q, IQOL); calendrier mictionnel sur 4 jours. La réalisation d un calendrier mictionnel par le patient seul ou avec l aide d un soignant peut être utile pour déterminer la sévérité des symptômes, la fréquence, les horaires et le volume des fuites, des mictions, des apports liquidiens et identifier d autres facteurs impliqués dans la survenue des fuites d urine. Le calendrier contribue ainsi à identifier les causes des fuites d urine; il permet également une mesure semi-objective de l efficacité des traitements entrepris. Recherche des facteurs de risque Les facteurs de risque de l IU doivent être reconnus de façon à être corrigés chaque fois que possible. Les facteurs de risque de l IU comprennent : l immobilité/ les maladies chroniques dégénératives; l atteinte cognitive ou l état délirant; les traitements médicaux; l obésité morbide; les diurétiques; la constipation (surtout terminale); les limitations environnementales; 12

5 l activité physique à haut régime; le diabète; les accidents vasculaires cérébraux; la diminution oestrogénique; la faiblesse du plancher musculaire pelvien; les antécédents d énurésie nocturne; l origine ethnique; la grossesse ou l accouchement par voie vaginale; les antécédents de chirurgie d incontinence; les antécédents d hystérectomie. Examen clinique L examen clinique doit comprendre : Un examen général qui cherchera : - une pathologie responsable d œdème ou de toute surcharge hydrosodée pouvant contribuer à une nycturie et à une incontinence urinaire nocturne; - des signes neurologiques évocateurs de sclérose en plaques, d accident vasculaire cérébral, de compression médullaire ou de toute autre pathologie neurologique; - une évaluation de la mobilité de l état cognitif de l autonomie pour la toilette (dextérité manuelle) pour les patients fragiles ou à mobilité réduite. Examen de l abdomen à la recherche : - d une organomégalie; - d une tumeur palpable ou de toute autre anomalie. Le toucher rectal explore et recherche : - la sensibilité périnéale (canal anal); - la contraction du sphincter anal (tonique et volontaire); - un fécalome; - une tumeur rectale; - la consistance et les contours de la prostate chez l homme. L examen génital chez l homme : - pathologie cutanée; - anomalie du fourreau de la verge du prépuce, du gland, ou du méat. L examen pelvien de la femme (comprenant les touchers pelviens) : - une pathologie cutanée périnéale; - une atrophie vulvaire, vaginale; - un prolapsus des organes pelviens (cystocèle, rectocèle, or hysterocèle et entérocèle recherchés en position debout et couchée); - une tumeur pelvienne; - le tonus musculaire des muscles du plancher pelvien (par voie vaginale++ releveurs; - un écoulement ou une sensibilité urétrale évoquant un diverticule urétral ou un carcinome ou une pathologie inflammatoire de l urètre; - toute autre anomalie. Observation directe de la fuite urinaire par un test d effort à la toux. Mesure du résidu post-mictionnel La mesure du résidu post-mictionnel est idéalement faite par cathétérisme ou par échographie sus-pubienne. Cependant lors du bilan initial une évaluation clinique (examen abdominal ou vaginal) est acceptable. Un résidu de 50 à 100ml (confirmé sur plusieurs examens) peut être considéré comme acceptable. Dans tous les cas le résidu doit être corrélé à l histoire clinique et aux circonstances récentes. Analyse d urine L analyse d urine recherche : - une hématurie (évocatrice de cancer, infection ou calcul); - une glycosurie (potentiellement responsable ou aggravatrice des troubles mictionnels par la polyurie qu elle induit); - une pyurie et/ou bactériurie (évoquant une infection); - une protéinurie. Examen sanguin si nécessaire Les examens sanguins peuvent révéler une élévation de : la créatinine chez les patients suspects d obstruction, d hypocompliance ou de rétention urinaire. glycémie ou de calcémie (chez les patients polyuriques). Si ce bilan révèle une cause immédiatement curable ou un diagnostic probable de l IU le traitement spécifique doit débuter à moins qu il y ait une indication d investigation supplémentaire. Bilan approfondi Justification d un bilan approfondi Les critères suivants justifient un bilan plus approfondi : diagnostic incertain ou absence de proposition thérapeutique après le bilan initial de première intention (par exemple contrediction entre examen clinique et symptômes rapportés par le patient); échec à satisfaire le patient avec la modification des facteurs de risque ou une première ligne thérapeutique bien conduite et patient demandeur d un meilleur résultat; traitement chirurgical envisagé, d autant plus qu un traitement chirurgical a déjà échoué une fois; hématurie inexpliquée; pathologies associées : 13

6 - incontinence et infections urinaires à répétition; - antécédent de chirurgie d incontinence ou de chirurgie pelvienne élargie; - prolapsus symptomatique et stade III (POPQ) (audelà de l introitus). - suspicion clinique ou biologique du cancer de la prostate; - résidu post-mictionnel significatif; - pathologie neurologique telle que sclérose en plaques, atteinte médullaire (traumatique, dégénérative, vasculaire ) ou autre. Il n y a pas d indication d un bilan approfondi chez les patients dont la co-morbidité contrindique un traitement ou chez les patients ne souhaitant pas de traitement. Examens approfondis (spécialisés) Les examens spécialisés doivent être soigneusement choisis pour répondre à la question posée. Lors d une étude urodynamique le praticien doit veiller à reproduire les symptômes décrits par le patient. BILAN URODYNAMIQUE Cystomanométrie Pression de fuite du detrusor EMG du plancher pelvien Tests fonctionnels urétraux (profil de pression urétrale PPU, ou pression abdominale de fuite qui peut être déterminée lors d une manœuvre de Valsalva où à la toux - PAF Valsalva ou toux) Étude pression débit (EPD) Débimetrie N.B. : L intérêt d une étude vidéo-urodynamique sera discutée au cas par cas lorsque le diagnostic est imprécis ou qu il y a besoin d une précision sur l anatomie pour prendre une décision thérapeutique. Une étude vidéo-urodynamique est, par contre, fortement recommandée en cas de trouble mictionnel neurogène. AUTRES TESTS Test de pesée des couches Étude électrophysiologique (potentiels évoqués, latence de conduction, etc.) Urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM) Échographie pelvienne (sus-pubienne ou vaginale) IRM pelvienne C TRAITEMENTS NON MÉDICAMENTEUX De nombreux patients, avant même d avoir consulté un médecin, ont modifié leurs habitudes pour limiter au maximum l IU. Les règles hygiéno-diététiques utiles doivent être expliquées au patient en insistant sur celles qu il a négligées jusque là. Règles hygiéno-diététiques Apports liquidiens : une simple limitation des apports liquidiens peut permettre de diminuer la nycturie, l urgenturie et la pollakiurie. Cependant, les patients souffrant d infections urinaires récidivantes ou de lithiase urinaire ne doivent pas restreindre leur apport liquidien et sont ainsi des cas plus difficiles. Caféine : la caféine est un irritant local et un diurétique. La limitation ou l élimination complète de la caféine doit être conseillée. Alcool : c est également un irritant local et un puissant diurétique. De plus, il a une action myorelaxante sur le plancher pelvien. Sa consommation doit être modérée. Miction à heure fixe ou «miction programmée» : il s agit de déterminer la capacité vésicale avant le besoin urgent (à l aide d un calendrier mictionnel, voire d un bilan urodynamique) et de calculer la fréquence mictionnelle à respecter pour ne pas dépasser ce volume. On conseille alors au patient de respecter un intervalle inter-mictionnel fixe. L aide d un soignant sera utile aux patients institutionnalisés ou fonctionnellement diminués. Exercices de retenue : bien que difficiles pour les patients, il existe pourtant des preuves que l espacement de l intervalle inter-mictionnel peut être efficace pour réduire l incontinence par urgenturie et l incontinence mixte. Rééducation périneale La rééducation périnéale peut être utile dans les IU peu ou moyennement sévères, chez des patients motivés et compliants. Exercices de Kegel prophylactiques Ils devraient faire partie du programme d éducation de la santé pour les filles d âge scolaire et être enseignés à toute les femmes en début de grossesse pour limiter l incontinence post partum. Les bienfaits semblent faibles dans les autres cas. L exercice du stop-jet est une méthode efficace pour permettre au patient d identifier le sphincter urinaire et les muscles du plancher pelvien. Il y a ainsi un rétro-contrôle simple : lorsque le patient contracte correctement son plancher pelvien, il voit le jet s arrêter. Un tel exercice fait pendant quelques secondes et répété régulièrement est efficace et comporte peu de risques d entraîner une vidange vésicale incomplète. Exercices de Kegel thérapeutiques Les patients compliants souffrant d IU modérée voient en général un bénéfice après 6 à 12 mois d exercices de Kegel assidus (en particulier l exercice du stop-jet). L aide d un physiothérapeute ou d une 14

7 infirmière clinicienne spécialisée pourra en augmenter l efficacité. Le bénéfice pour traiter l incontinence par urgenturie paraît plus modeste. Par contre, les exercices de Kegel devraient être recommandés aux hommes après une RTU-P ou une prostatectomie totale dans la mesure où le sphincter devient leur seul moyen de continence. Biofeedback Le contrôle des muscles du plancher pelvien et l inhibition réflexe de la vessie liée à leur contraction prolongée peuvent être améliorés par la technique de rééducation par biofeedback. Cette technique est plus efficace que le placebo pour traiter l IU par urgenturie ou mixte de la femme. Rôle des poids et sondes vaginales dans la rééducation périnéale Ils ne semblent pas apporter de bénéfice majeur à la rééducation périnéale, car des cas d irritation de douleur et de mauvaise tolérance ont été rapportés. Électrostimulation du plancher pelvien Elle est censée induire une activité électrique et une contraction des muscles du plancher pelvien. Cette technique pourrait être utile pour l IU d effort ou mixte mais il manque à ce jour de résultats probants pour soutenir cette hypothèse. Neuromodulation La neuromodulation peut prendre la forme de l implantation d un «pacemaker vésical». Cette technique nécessite un test préalable avec électrode temporaire et stimulateur externe. L électrode est implantée à proximité de la branche ventrale du 3 e nerf spinal sacré et agit par inhibition des afférences vésicales. Lorsqu un résultat positif à cette période test est obtenu, une implantation d électrodes et du boîter définitif est proposée. Chez des patients extrêmement sélectionnés cette approche offre une amélioration de la qualité de vie. Le SANS (Stoller Afferent Nerve Stimulator) fonctionne selon le même principe, mais c est le nerf tibial postérieur dont l origine médullaire est commune de celle des afférences vésicales qui est stimulé, au-dessus du niveau de la cheville et derrière la malléole. Une aiguille semblable à celles utilisées en acuponcture est insérée et une stimulation électrique est appliquée. Une flexion plantaire des orteils ou une paresthésie des orteils signale la stimulation du nerf à proprement parler. Les séances de 30 minutes sont hebdomadaires au départ, puis sont espacées au rythme d une fois par mois. Bien que les résultats soit imprévisibles, des succès ont été observés chez des patients ne répondant pas (ou ne tolérant pas) aux anticholinergiques. cas d immunodépression. Dans de tels cas la nitrofurantoine est une excellente première ligne du fait du faible taux de résistance à cette classe d antibiotiques. Dispositifs externes de recueil des urines Chez les hommes qui n ont pas de résidus post-mictionnels significatif, l étui pénien est un système efficace de recueil des urines. Les soins cutanés doivent être attentifs pour éviter l altération cutanée sous l étui. Il n y a pas à ce jour de système comparable efficace chez la femme. Sonde vésicale à ballonnet à demeure Cette approche est presque toujours déconseillée pour la prise en charge d un patient incontinent. Pour une très courte période ou chez un patient grabataire, un catheter à demeure permet une simplification des soins quotidiens et de l hygiène. Cependant, le sondage vésicale à demeure prolongé mène presque immanquablement à l infection urinaire chronique, aux saignements urétraux vésicaux, à des fuites autours du cathéter, aux calculs vésicaux et aux lésions urétrales sévères. Catheter sus-pubien Chez des patients sélectionnés il peut être proposé comme mode de vidange vésicale à long terme. Les soins des patients alités chroniques peuvent être ainsi allégés et le taux de complication est généralement modeste. Pinces à verge Il n y a pas ou peu de données sur l efficacité des pinces à verge et leur tolérance est faible à moyen ou long terme. Elles sont la plupart du temps abandonnées par les patients. Pessaires et dispositifs vaginaux Ces dispositifs, bien que répandus, sont mal tolérés dû aux irritations, voire aux ulcérations et à la rétention qu ils entraînent. Ils sont réservés aux patientes plus âgées non candidates à la chirurgie. Aucun des dispositifs plus adaptés au soutien du col vésical n a fait l objet d une évaluation suffisamment prolongée. D TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX Le tableau suivant rassemble les médicaments actuellement disponibles, leurs indications, dose et le niveau de preuve de leur efficacité. Quand les anticholinergiques sont indiqués, et que leur éventuel non-remboursement n est pas un obstacle, il faut préférer les formes à libération lente, du fait d une meilleure tolérance et de la facilité de la prise quotidienne unique. Autres options thérapeutiques Sondages propres intermittents (SPI) Les SPI sont très efficaces pour traiter les fuites urinaires par regorgement. Ils constituent le traitement de choix des vessie hypo ou contractiles aux gros résidus post-mictionnels. Une antibioprophylaxie associée aux SPI n est nécessaire qu en 15

8 E - TRAITEMENT CHIRURGICAL Incontinence urinaire d effort de la femme La chirurgie est indiquée pour traiter l IU d effort de la femme lorsque la gène ressentie par la patiente est jugée suffisante, après échec des traitement conservateurs, en présence de fuites observées en condition d effort par l urologue, et lorsque leur cause à été clairement élucidée. Les éléments à prendre en compte pour le choix d une technique 1) Part relative de l hyper-mobilité urétrale et de l insuffisance sphinctérienne. 2) Mode vie de la patiente, âge, activité, état général. 3) Pathologie associée (prolapsus pelvien, diverticule uréthral). 4) Disponibilité des différentes techniques (coût et taux de remboursement des injectables). 5) Le chirurgien doit avoir une expérience suffisante de l ensemble des techniques de chirurgie d incontinence urinaire d effort pour pouvoir proposer et réaliser chacune d entre elles avec compétence. 6) Le taux de succès des suspensions transvaginales en général est inférieur à celui des interventions par voie rétropubienne ou des bandelettes de suspension. Difficulté d établir des recommandations basées sur les preuves De nombreuses études ont des suivis trop courts alors que les échecs des traitements chirurgicaux de l IUE se manifestent à 5 ans et plus de la chirurgie. Des résultats à 6 mois ou 1 an n établissent pas l efficacité d un traitement comparé aux interventions de type Burch, Marshall Marchetti Krantz (MMK) ou bandelette de suspension pubo-vaginale pour lesquelles les résultats d un suivi prolongé sur d importantes cohortes sont disponibles. Il y a de plus une grande variabilité à la fois dans la sélection des patientes et la définition et l évaluation du succès d une intervention. Enfin, peu d études sont prospectives et encore moins aléatoires. Recommandations générales pour le choix d une technique 1) L incontinence urinaire d effort (ou majoritairement d effort) est efficacement traitée par les techniques de suspension rétropubiennes (Burch, MMK) ou par les bandelettes de suspension pubo-vaginales. 2) Les bandelettes de suspension pubo-vaginales représentent la technique de choix en présence d une insuffisance sphinctérienne (IS) significative, en l absence d hyper-mobilité urétrale ou après échec d une suspension rétropubienne en présence d une IS. 3) Les agents comblants péri-urétraux injectables (lorsqu ils sont disponibles) sont recommandés en première intention du traitement de toute IU d effort (avec ou sans hyper-mobilité). 4) Les nouvelles techniques peu invasives de type bandelettes sous-urétrales sans tension (TVT et dérivés) ont de bon résultats à court terme. Cependant une confirmation de ces résultats, et un éclaircissement des indications par des études comparatives à plus long terme demeurent necessaires. Actuellement, c est la technique originale de TVT (bandelette sous-urétrale sans tension posée par voie vaginale en direction sus-pubienne) qui a été le mieux évaluée en termes d efficacité et de résultat. 5) Le sphincter artificiel n est pas recommandé en première intention pour traiter l incontinence urinaire d effort de la femme. Incontinence urinaire d effort de l homme Lorsque les mesures hygiéno-diététiques et la rééducation périnéo-sphinctérienne ne permettent pas une amélioration suffisante de la qualité de vie des patients incontinents, un traitement chirurgical doit être proposé. - Les agents comblants injectables péri-urétraux ou péricervicaux Des taux de succès variables et un manque de résultats à long terme ne permettent pas de recommander ces techniques. - Sphincters artificiels C est le traitement de choix de l IU d effort iatrogène ou neurogène de l homme. Cependant les patients doivent être informés d un taux élevé de résultats incomplets et du risque de panne mécanique nécessitant une nouvelle intervention. - Bandelettes masculines Différentes techniques de bandelettes de compression ou de soutènement de l urètre avec ou sans ancrage osseux sont maintenant disponibles. Cette approche doit encore être considérée comme expérimentale dans l attente de résultats à long terme. Le traitment chirurgical des anomalies anatomiques responsables de l incontinence Les fistules vésicovaginales et urétrovaginales, l implantation ectopique des uretères, les diverticules urétraux, etc. sont autant de conditions qui requièrent un traitement chirurgical. 16

9 Algorithme thérapeutique 1 INCONTINENCE URINAIRE D EFFORT DE LA FEMME Algorithme thérapeutique 2 INCONTINENCE URINAIRE PAR URGENCE 17

10 Recommandations générales de l AUC pour le bilan d une incontinence urinaire 18

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