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1 Kit d échographie mammaire C.Héliot, E.Czarnecki, F.Bachelle, L.Ceugnart Centre Oscar Lambret Lille

2 Sommaire Indications de l échographie Technique/ déroulement de l examen Le sein normal: rappels Description lésionnelle Bi-Rads échographique Cas cliniques

3 Echographie exclusive: < 30 ans grossesse et post-partum partum Indications contexte postopératoire: complications? Sein inflammatoire: bilan initial avant mammographie (MG) différée Complémentaire de la mammographie, dans le cadre du dépistage, ou lors d une anomalie clinique: anomalie mammographique seins denses «

4 Technique Examen opérateur dépendant intérêt d optimiser les paramètres techniques Sondes multifréquences large bande: MHz.(Difficulté pour les seins volumineux car profondeur maximale de 4 cm pour une fréquence de 12 MHz) Sonde large (4 cm) pour explorer tout le sein.

5 Technique (2) Focale: adaptée au volume mammaire et à la profondeur de la lésion Profondeur adéquate: muscle pectoral et paroi thoracique inclus dans le champ exploré.

6 Déroulement de l examen Revoir l ensemble du dossier radiologique Examen clinique Bras relevés. Décubitus dorsal pour l étude des quadrants internes. Décubitus latéral pour les quadrants externes. Bonne compression (diminution de l épaisseur du sein et des atténuations des crêtes de Duret, meilleure analyse des anomalies profondes)

7 Déroulement de l examen (2) Palpation simultanée du sein Exploration de TOUTE la glande mammaire: régions externes périphériques, rétroaréolaires et sillon sous mammaire Balayage radiaire et anti-radiaire. Schéma Exploration des chaines ganglionnaires axillaires «

8 Le sein normal: anatomie

9 Le sein normal: anatomie (2) La glande mammaire est formée d unités fonctionnelles, les unités ductulo-lobulaires lobulaires (UDL) TDLU=UDL Stavros PM: zone prémammaire AMF: fascia antémammaire MZ: zone mammaire RMF: fascia rétromammaire RM: zone rétromammaire LS: sinus lactifère CL: ligament de Cooper NB: l orientation des UDL apparaît perpendiculaire aux canaux galactophores

10 Le sein normal: échostructure 1 Peau 2 Zone prémammaire 1 3 Zone mammaire Zone rétromammaire 5 Muscle pectoral 3 6 Ligament de Cooper 4 5

11 Le sein normal: images pièges Atténuation de la crête de Duret entre 2 lobules graisseux se modifie en variant la compression disparaît dans le plan orthogonal

12 Le sein normal: images pièges (2) Pseudo nodule du lobule graisseux peut mimer un nodule authentique... Diagnostic: Nodule ou pseudo nodule graisseux? échostructure identique à celle de la graisse raccordement à la graisse en variant l axe de la sonde

13 Variation de l axe de la sonde L image nodulaire disparaît dans le plan orthogonal et se raccorde à la graisse environnante L image nodulaire persiste dans le plan orthogonal: authentique nodule «

14 Description lésionnelle Forme Orientation Contours Limites Echogénicité (l échostructure de référence est celle de la graisse sous cutanée) Particularités acoustiques postérieures Tissus environnants

15 FORME ORIENTATION CONTOURS LIMITES ECHOGENICITE PARTICULARITES ACOUSTIQUES POSTERIEURES TISSUS ENVIRONNANTS Ronde Ovale Irrégulière Horizontale (parallèle) Verticale (non parallèle) Circonscrits Non circonscrits : flous, anguleux, spiculés, microlobulés Interface brusque Couronne échogène Anéchogène Isoéchogène Hypoéchogène Hyperéchogène Neutre Renforcement Atténuation Aspect combiné Canaux Modifications du ligament de Cooper Oedème Distorsion Epaississement cutané Rétraction «

16 Bi-Rads Echographique ACR 1: pas d anomalie échographique ACR 2: bénin (ganglion, kyste) ACR 3: probablement bénin (critères bénins +/- limites mal définies ou atténuation post). VPP 98 %. Surveillance à 4,12 et 24 mois ACR 4: indéterminé (pas tous les critères bénins et <3 critères malins). VPP 2-98 %. Biopsie ACR 5: probablement malin. Au moins 3 critères malins. VPP > 98%. Biopsie ACR 6: malignité prouvée ACR 0: anomalie nécéssitant d autres investigations «

17 Voici quelques cas cliniques, dont le but est de décrire l image échographique afin de la classer correctement selon le Bi-Rads échographique et de déterminer la conduite à tenir Le rappel sur les lésions kystiques et solides sont accessibles via les cas cliniques.

18 CC 1 Palpation d un nodule sur le rayon de 4h du sein G Décrivez la lésion

19 Formation à contours réguliers. Grand axe parallèle à la peau. Renforcement postérieur. Contenu mixte, anéchogène et hypoéchogène, avec niveau. Que faut-il faire? Mobiliser la patiente afin d affirmer le caractère mobile du contenu. Couché Debout Quel est votre diagnostic et la classification Bi Rads?

20 Kyste à niveau ACR 3 Rappel sur les lésions kystiques

21 CC 2 41 ans ATCD familiaux multiples de néoplasie mammaire Nodule QIE sein droit palpé. Pas de traduction mammographique.

22 Décrivez la lésion

23 Formation hypoéchogène à couronne hyperéchogène, de forme irrégulière, à contours spiculés. Classez la lésion ACR 5 Adénocarcinome lobulaire infiltrant. Rappel sur les lésions solides

24 CC 3 40 ans. Mutation BRCA1. Echographie de dépistage systématique. Décrivez la lésion

25 Lésion hypoéchogène ovalaire à grand axe parallèle à la peau, à contours réguliers ACR 3 Une biopsie a été réalisée, pour quelle raison? Contexte de mutation BRCA 1, à haut risque de cancer du sein Fibroadénome (concorde avec l aspect échographique) Rappel sur les fibroadénomes

26 CC 4 54 ans. Dépistage systématique. Décrivez la lésion Formation ovalaire hypoéchogène à centre hyperéchogène, à contours réguliers, à grand axe parallèle à la peau Quel est le diagnostic et le Bi Rads? Ganglion intramammaire ACR 2

27 CC 5 46 ans. Dépistage mammo: opacité ACR 3 (Bi Rads MG). Décrivez la lésion. Lésion ovalaire, bien limitée, finement échogène, renforcement postérieur des US Quel geste peut on proposer et dans quel but? Ponction: affaissement qui confirme la nature kystique ACR 2 Rappel sur les lésions kystiques

28 70 ans. CC 6 ATCD néoplasie mammaire droite traitée en 96 par mastectomie partielle, radiothérapie Décrivez la lésion Redécrivez la lésion

29 Formation qui apparait hyperéchogène dans le plan anti radiaire mais qui dans le plan radiaire apparaît plutôt hypoéchogène avec couronne hyperéchogène mal limitée épaisse La couronne doit être prise en compte dans la mesure ACR 5 Biopsie: Carcinome lobulaire invasif Rappel sur les lésions solides

30 60 ans dépistage MG normale CC 7 Echo complémentaire en raison de la densité mammaire Décrivez l image Quel est votre diagnostic et votre classification Bi-Rads échographique?

31 formation ovalaire, parallèle au plan cutané, bien limitée, d échostructure mammaire (graisse et tissu fibroglandulaire), renforcement postérieur des échos la lésion remplit l ensemble des critères bénins ACR 2 : hamartome: «sein dans du sein»

32 CC 8 42 ans, écoulement uniporique séro-hématique depuis plusieurs années Quel(s) examen(s) proposez vous?

33 Recherche de l écoulement mammelonnaire, confirmer son origine uniporique et son caractère hématique, puis l étaler directement sur une lame On réalise ensuite un bilan mammographique et échographique

34 La MG est normale. L échographie retrouve cette image: Décrivez l image Qu en pensez vous? Quelle est votre prise en charge?

35 Formation arrondie, échogène, homogène, bien limitée, intra galactophorique Aspect très évocateur d un papillome, concordant avec la clinique. Avis chirurgical sénologique pour pyramidectomie après repérage échographique. Une autre alternative serait un mammotome sous échographie EX

36 En cas d échographie négative, quelle aurait été votre prise en charge? Avis chirurgical systématique devant un écoulement mammelonaire uniporique séro-hématique. Forte suspicion de pathologie intracanalaire. Indication d une pyramidectomie

37 CC 9 ATCD mélanome Apparition mammographique d une opacité arrondie Lésion arrondie très hypoéchogène d allure kystique mais avec épaississement pariétal focal et couronne hyperéchogène ACR 4 Rappel sur les lésions kystiques Biopsie: métastase mélanome

38 CC 10 81ans, sensation douloureuse sein droit MMG: suropacité rayon de 9 h

39 Formation nodulaire arrondie du rayon de 9 h, à grand axe vertical, hypoéchogène à couronne hyperéchogène, à contours flous,avec atténuation postérieure. A noter que la lésion a été ici sous estimée, la mesure ne prenant pas en compte la couronne hyperéchogène. ACR5 Biopsie: adénose avec métaplasie apocrine Discordance radio-anatomopathologie: ACR 5 bénin, s assurer de la qualité des prélèvements et du bon positionnement de l aiguille lors du prélèvement et de la sémiologie echo, discussion du dossier en RCP. Rappel sur les lésions solides

40 CC ans. ATCD carcinome sein droit Surveillance annuelle Nodule hypoéchogène oblongue sein gauche, avec composante kystique, grand axe parallèle à la peau, à contours réguliers ACR 3 Biopsie vu l ATCD: fibroadénome Rappel sur les fibroadénomes

41 CC ans Palpation nodule sein droit. Décrivez et classez la lésion.

42 Lésion ovalaire, grand axe parallèle à la peau, à contours microlobulés, contenu mixte, renforcement postérieur, contenant logettes kystiques. ACR 4 Biopsie: dystrophie fibreuse et microkystique, adénose sclérosante, hyperplasie canalaire épithéliale simple Rappel sur les lésions solides

43 41ans Tuméfaction 12h sein G CC 13 Décrivez et classez la lésion Quel élément clinique pouvez vous rechercher devant ce type de lésion?

44 Plage hypoéchogène atténuante mal limitée ACR 4 Biopsie: mastopathie diabétique: la patiente est effectivement diabétique insulinodépendante

45 CC ans ATCD familiaux (sœur 50 ans et tante 40 ans) Dépistage mammographique: opacité avec microcalcifications QSE droit.

46 Formation ronde, régulière, hypoéchogène, atténuation postérieure Décrivez la lésion

47 ACR 4 Carcinome canalaire in situ haut grade Rappel sur les lésions solides

48 CC ans ATCD maladie Paget sein droit traité par mastectomie partielle et radiothérapie en 2004 CCIS gauche traité par mastectomie partielle et radiothérapie en 2008 Tuméfaction douloureuse sein gauche rayon 12h

49 Après ponction

50 Comment décrivez vous la lésion? Formation liquidienne, à parois épaisses, à contours irréguliers. Après ponction, aspect cicatriciel Quelle votre hypothèse diagnostique dans ce contexte? Cytostéatonécrose, ACR 2 Remarque: cytoponction: cellules macrophagiques Quel est l argument utile au diagnostic? La lésion doit se situer en regard du foyer opératoire

51 Autre exemple de cytostéatonécrose

52 CC 16 Dépistage systématique Décrivez et classez la lésion Nodule hypoéchogène à contours partiellement irréguliers Suspect ACR 4

53 Après mobilisation de la patiente qu en pensez vous? Apparition d un niveau Evocateur de kyste à niveau ACR3 Rappel sur les lésions kystiques

54 CC 17 Dépistage MG: découverte d une opacité mammaire interne gauche Décrivez et classez les lésions, quelle est la conduite à tenir? Formations hypoéchogènes oblongues, parallèles à la peau, sans modification du faisceau US. ACR 3 Surveillance à 4 mois

55 Contrôle échographique à 4 mois: Qu en pensez vous et quelle est la conduite à tenir?

56 Stabilité des deux formations interne et externe. Surveillance à 1 an du bilan initial. Remarque: Il semble exister un pédicule vasculaire central sur la lésion de 3H, pouvant faire évoquer un ganglion intrammammaire.

57 CC ans Palpation d un nodule sein droit MG: sein dense, RAS Echo: Comment décrivez vous la lésion? Quelle classification proposez vous et quelle est votre conduite à tenir?

58 Formation polylobée (3 lobulations), grand axe parallèle au plan cutané, contours bien limités, hypoéchogène homogène, sans atténuation des US ACR 3 Microbiopsies du fait du stress de la patiente Fibroadénome Rappel sur les fibroadénomes

59 CC 19 Sein gauche inflammatoire, douloureux avec fébricule On réalise une échographie dans un premier temps compte tenu des douleurs Qu en pensez vous? Quelle est votre prise en charge?

60 Formation mal limitée, à contenu discrètement échogène avec renforcement postérieur des US et épaississement des plans cutanés Aspect est évocateur d un abcès Avis chirurgical après réalisation de prélévements (cytoponction) à visée bactériologique pour confirmer le caractère infectieux

61 Si l échographie retrouvait cette lésion, quels critères vous orienteraient vers un abcès collecté ou vers un cancer inflammatoire?

62 Recherche d un syndrome infectieux Réalisation de prélévements: recherche de liquide purulent pour analyse bactériologique Si purulent, indication de drainage chirurgical Si non purulent, réalisation de prélévement microbiopsique en zone tissulaire pour analyse histologique

63 Fin

64 Bibliographie Stavros A et coll. Breast Ultrasound Edition Lippincott Williams & Wilkins, Stavros A et coll. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between and malignant lesions. Radiology 1995; 196: Constantini M et coll. Characterization of solid breast masses: use of the sonographic breast imaging reporting and data system lexicon. J Ultrasound Med 2006; 25: Berg W et coll. Cystic lesion of the breast: sonographic-pathologic pathologic correlation. Radiology 2003; 227: Chala L et coll. Gray-scale sonography of solid breast masses: diagnosis of probably benign masses and reduction of the number of biopsies. J. Clin Ultrasound jan; 35(1): Berg W. sonographically depicted breast clustered microcysts: is follow-up appropriate. AJR 2005; 185 (4): Constantini et coll. Solid breast mass characterisation: use of the sonographic BI-RADS classification. Radiol Med 2007; 112(6): Rhiem K et coll. BRCA1-associated breast carcinomas frequently present with benign sonographic features. AJR Am J Roentgenol 2006;186

65 Lésions kystiques Typiques ACR 2 anéchogène transsonique, à parois fines, à interface nette, à renforcement postérieur

66 Lésions kystiques (2) Rechercher atypies ACR 3 Kystes remaniés: Niveau liquide-liquide: liquide: mobiliser la patiente Kyste à contenu échogène Parois épaisses régulières Amas microkystique Epaississement concave excentrique

67 Lésions kystiques (3) Cloisons Rechercher des critères malins ACR 4 ou 5 Nodule mural Microlobulations pariétales Vascularisation intralésionnelle «CC 1 «CC 5 «CC 9 «CC 16

68 Lésion solide: forme Ovale évocatrice de bénignité (VPN entre 80.3 % et 97% ) Ronde souvent bénin (VPN 78%) mais non discriminant surtout attention aux lésions <5mm (souvent CCIS) attention aux particularités histologiques: médullaire et colloide Irrégulière (VPP 89.7 %)

69 Lésion solide: orientation Grand axe parallèle à la peau: critère bénin Grand axe non parallèle à la peau: suspect, critère majeur dans les petites lésions: >15 mm (Se 35% VPP 88%) <15mm (Se 63% VPP 82 %) L architecture normale du sein permet de comprendre la sémiologie échographique des lésions bénignes et malignes

70 Les fibroadénomes se développent à partir d une UDL et vont s accroître dans un plan perpendiculaire au grand axe de l UDL étant donné qu il ne peut pas s étendre au canalicule extra lobulaire. Le FA va donc croître en occupant l espace libre entre les UDL ce qui donne une lésion lenticulaire, horizontale, dont le grand axe est parallèle au plan cutané UDL Stavros

71 Les adénocarcinomes se développent dans l axe de l UDL et vont envahir les canalicules extralobulaires ce qui donne une lésion à grand axe vertical, perpendiculaire au plan cutané UDL Stavros

72 Bénin Circonscrits SUR Lésion solide: contours Spiculés Plutôt malin Spiculés (VPP 91.8 %) SUR attention pas toujours sur toute la surface LA TOTALITE DE LA non spécifique (radial scar, SURFACE cytostéatonécrose, adénose sclérosante) LESIONNELLE Anguleux (VPP 60 %) Microlobulés (VPP 50%) Différent des lobulations (>3 : non spécifique. <3 plutôt bénin) Flous Aspect branché dans le plan radiaire Extension intracanalaire

73 Lésion solide: limites Interface nette : bénin Couronne hyperéchogène: plutôt malin. A prendre en compte dans la mesure de la lésion.

74 Lésion solide: échogénicité Hyperéchogène: pur intense = rare = bénin Isoéchogène: aspécifique Hypoéchogène : aspécifique

75 Lésion solide: particularités acoustiques postérieures Absence aspécifique Renforcement aspécifique Atténuation / ombre post plutôt malin réaction desmoplastique du tissu environnant souvent cancer à developpement lent type canalaire bas grade ou tubuleux

76 Lésion solide: tissus environnants Canaux galactophoriques Modifications du ligament de Cooper Oedème Distorsion Epaississement cutané Rétraction

77 Critères bénins selon les auteurs Auteur Stavros 95 Chala Constantini 06 Critères Utilisation des critères 1.Pas de critère malin 2.Hyperéchogénicité pure intense 3.Forme oblongue 4.Lobulations bien limitées (< ou = 3) 5.Pseudocapsule fine échogène Combinaisons : 2 ou (3+5) ou (4+5) 1. Plus large que haut 2. Contours réguliers 3. < ou = 3 lobulations 4. pas d atténuation postérieure VPN 99.5 % 99 % 92.3 % 1. forme ovale/ ronde 2. orientation parallèle à la peau 3. contours nets 4. interface bien définie 5. renforcement post ou pas d atténuation 6. pas d anomalie des tissus environnants Classement ACR 3 : Tous les signes Ou un seul signe entre a.atténuation postérieure ou b.limites mal définies

78 Critères malins selon les auteurs Auteur Stavros 95 Constantini 06 Critères Utilisation critères Spicules Plus haut que large Contours anguleux Hypoéchogénicité marqueé Atténuation postérieure Calcifications punctiformes Extension canalaire/aspect branché Microlobulations Forme irrégulière Grand axe non parallèle à la peau Contours indistincts Halo hyperéchogène Altération des tissus adjacents ACR 5 = 3 critères ACR 4 = ceux qui ne remplissent pas ACR 3 ou 5

79 Critères indeterminés selon Stavros (1995) Lésion aussi large que haute Isoéchogène ou moyennement hypoéchogène Absence de modification du faisceau postérieur ou renforcement Caractère hétérogène ou homogène de la lésion Taille de la lésion «CC 2 «CC 6 «CC 10 «CC 12 «CC 14

80 Les fibroadénomes se développent à partir d une UDL et vont s accroître dans un plan perpendiculaire au grand axe de l UDL étant donné qu il ne peut pas s étendre au canalicule extra lobulaire. Le FA va donc croître en occupant l espace libre entre les UDL ce qui donne une lésion lenticulaire, horizontale, dont le grand axe est parallèle au plan cutané UDL «CC 3 «CC 11 «CC 18 Stavros

81 Stavros Préférer le balayage radiaire/ antiradiaire au balayage longitudinal/transversal «Stavros

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