TRAITEMENT DE L INCONTINENCE URINAIRE. Dr B Pogu Urologue FMC Sud Marne

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1 TRAITEMENT DE L INCONTINENCE URINAIRE Dr B Pogu Urologue FMC Sud Marne

2 DEFINITION! Incontinence urinaire (IU) : perte involontaire des urines par l urètre, survenant en dehors de la miction et pouvant entrainer une gêne sociale significative.! Pathologie de confort! Exclusion : vessies neurologiques, de l enfant

3 IU de l HOMME! Les maladies prostatiques, et parfois leurs traitements! Certaines maladies générales qui altèrent le contrôle de la vessie! Le grand âge

4 IU de la FEMME - La fréquence et la sévérité de l incontinence urinaire augmentent avec l âge: De 25 à 40% des femmes Inférieure à 20% avant 25 ans, plus de 45% après 75 ans. Deux pics, un premier à ans au moment de la ménopause, un deuxième après 75 ans. Après 75 ans près de 20% des femmes déclarent avoir une incontinence sévère contre 5% avant 45 ans. 5 à 15% des femmes décrivent cette incontinence comme quotidienne. - Les facteurs de risque sont multiples : l âge, la grossesse,l accouchement par voie naturelle, la ménopause, l obésité, l intoxication tabagique, la toux, les maladies chroniques pulmonaires, les efforts répétés à 15 % seulement des incontinences ont une prise en charge.

5 IU de la FEMME! Incontinence d effort : perte d urine involontaire survenant lors d une augmentation de la pression abdominale : éternuement, toux, marche! Incontinence par hyperactivité : perte d urine par envies pressantes non maitrisables en rapport avec une contraction de la vessie! Incontinence mixte : association d une incontinence d effort et d une incontinence par instabilité vésicale

6 IU de la FEMME

7 DIAGNOSTIC ET BILAN! Interrogatoire! Examen clinique! Questionnaire! Calendrier mictionnel! Ecbu! Bilan urodynamique! Pad tests! Imagerie

8 Indications du bilan urodynamique chez la femme Incontinence urinaire complexe ou compliquée, et ce principalement en cas : - d'antécédents de chirurgie de l'incontinence urinaire - d'association à des urgenturies avec ou sans fuite - d'incontinence urinaire sévère - d'anomalies mictionnelles - de test à la toux négatif - de réduction de la capacité vésicale - de suspicion d'obstruction ou d'hypocontractilité vésicale -d'échec d'un traitement de première ligne

9 Indications de la cystoscopie chez la femme L'urétro-cystoscopie n'est pas recommandée dans le bilan initial d'une incontinence urinaire en dehors des circonstances suivantes: - Hématurie micro ou macroscopique nécessitant la recherche d'une tumeur associée surtout en présence de facteurs de risque de tumeur urothéliale (intoxication tabagique, profession exposée) - Signes irritatifs vésicaux en l'absence d'infection urinaire - Présence de douleurs vésicales ou pelviennes inexpliquées. - Infections urinaires récidivantes - Discordance entre symptomatologie et bilan urodynamique, ce dernier ne reproduisant pas les symptômes décrits par la patiente - Bilan d'un échec, d'une récidive ou d'une complication de chirurgie de l'incontinence urinaire, - Suspicion de fistule uro-génitale.

10 RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE Prise en charge de l incontinence urinaire de la femme en médecine générale Synthèse des recommandations Mai 2003

11 TRAITEMENTS! Conservateurs! Médicaux! Chirurgicaux! Indications

12 TRAITEMENTS! Conservateurs! Médicaux! Chirurgicaux! Indications

13 TRAITEMENT CONSERVATEUR! 1- Mesures cliniques simples! 2- Règles d hygiènes de vie! 3- Thérapie comportementale et programmation mictionnelle! 4- Rééducation

14 TRAITEMENT CONSERVATEUR! 1- Mesures cliniques simples Connaître et améliorer le terrain sous jacent Ajuster le traitement médical Constipation Protections, pessaires,tampons

15 TRAITEMENT CONSERVATEUR! 2- Règles d hygiènes de vie Diminution de la consommation de caféine Améliore l urgenturie et la pollakiurie Exercices physiques Effort intense Apport hydrique Données contradictoires Perte de poids Perte de poids > 5% chez la femme obèse Tabac >20 cigarettes par jour augmente les signes d'iu Les fumeurs ont plus souvent une IU sévère

16 TRAITEMENT CONSERVATEUR! 3- Thérapie comportementale et programmation mictionnelle Mictions programmées, suivi hygiéno diététiques calendrier de suivi Diminution des épisodes de fuites chez les patients présentant des troubles cognitifs

17 TRAITEMENT CONSERVATEUR! 4- Rééducation Des muscles du plancher pelvien Electrostimulation Stimulation magnétique Stimulation du nerf tibial postérieur

18 ! Rééducation TRAITEMENT CONSERVATEUR Des muscles du plancher pelvien Améliore la force et la durée de la contraction des muscles Améliore la pression de cloture urétrale et stabilise l urètre Aide à inhiber les contractions vésicales lors d hyperactivité Meilleur schéma? (15 séances,intensif) Bénéfice à long terme?

19 TRAITEMENT CONSERVATEUR! Rééducation Des muscles du plancher pelvien Chez la femme enceinte Débutée en début de G diminue le risque d IU en fin de G et jusqu à 6 mois en post partum En post partum débutée précocement améliore l IU jusqu au 12 mois post partum Chez l homme pour l IU post prostatectomie Améliore le retour à la continence Résultats contradictoires de l électrostimulation et/ou du biofeedback associés Intérêt de la rééducation en pré op?

20 TRAITEMENT CONSERVATEUR! Rééducation Electrostimulation Résultats contradictoires Stimulation magnétique Pas de preuve d efficacité Stimulation du nerf tibial postérieur Stimulus électrique au centre sacré de la miction via les racines S2 S4 Donnes insuffisantes

21 TRAITEMENTS! Conservateurs! Médicaux! Chirurgicaux! Indications

22 TRAITEMENT MEDICAL! 1- Anticholinergiques! 2- Oestrogénothérapie intravaginale

23 TRAITEMENT MEDICAL! 1- Anticholinergiques Bloque les récepteurs cholinergiques de la paroi vésicale Effets indésirables : bouche sèche, constipation, troubles de l accommodation, fatigue, tachycardie, troubles cognitifs Efficacité proche Plus d un patient sur deux arrêtera son traitement dans les trois premier mois par manque d efficacité, d effets secondaires ou du coût

24 TRAITEMENT MEDICAL! Anticholinergiques

25 TRAITEMENT MEDICAL! Anticholinergiques

26 TRAITEMENT MEDICAL! 2- Oestrogénothérapie intravaginale Moins d effet systémique Pas de risque accru de cancer ou de phénomène thromboembolique Chez la femme ménopausée Durée idéale? Meilleure méthode d application?: par ex un ovule vaginal une fois par jour 20 jour par mois trois mois deux fois dans l année C. ind. ; préservatif en latex, spermicide La prise d oestrogènes par voie orale augmente les risques d IU

27 TRAITEMENTS! Conservateurs! Médicaux! Chirurgicaux! Indications

28 TRAITEMENT CHIRURGICAL! IU d effort non compliquée chez la femme! IU d effort compliquée chez la femme! IU de l homme! De l hyperactivité vésicale

29 TRAITEMENT CHIRURGICAL! IU d effort non compliquée chez la femme 1 Chirurgie ouverte et laparoscopique 2 BSU : Bandelette Sous Urétrale 3 B miniinvasives 4 B ajustables 5 Injections urétrales

30 TRAITEMENT CHIRURGICAL! IU d effort non compliquée chez la femme 1 Chirurgie ouverte et laparoscopique Rapproche les tissus latéraux de la paroi antérieure du vagin du ligament pectiné : colposuspension (Burch) Coelio ou chirurgie ouverte ; même efficacité Moins d une patiente sur deux avec bon résultat à 10 ans Risque de troubles mictionnels et d urgenturie de novo

31 TRAITEMENT CHIRURGICAL! IU d effort non compliquée chez la femme 2 BSU : Bandelette Sous Urétrale

32 TRAITEMENT CHIRURGICAL! IU d effort non compliquée chez la femme BSU : Bandelette Sous Urétrale La plus pratiquée en Europe Monofilament non résorbables à maille large de 1 à 2 cm de large Moins d urgenturie et de troubles mictionnels que le Burch TVT : risque vésical, meilleur résultat si ins. sphinctérienne TOT : risque douloureux pelvien chronique et dyspareunie, moins de pertes de sang, de troubles mictionnels induits, moins de perforations vésicales, plus courte Risque de surcorrection anatomique

33 TRAITEMENT CHIRURGICAL! IU d effort non compliquée chez la femme 3 B miniinvasive Incision unique avec fixation aux tissus rétropubien, au fascia endopelvien ou à la membrane obturatrice Pose plus courte Moins de pertes sanguines et de douleurs postopératoire immédiate Moins efficace à moyen terme " protocole d étude

34 TRAITEMENT CHIRURGICAL! IU d effort non compliquée chez la femme 4 B ajustables Risque de surcorrection anatomique Adaptation de la tension Pas de preuve actuellement de bénéfice "protocole d étude

35 TRAITEMENT CHIRURGICAL! IU d effort non compliquée chez la femme 5 Injections urétrales Agents comblant la sous muqueuse urétrale; augmente la résistance urétrale Pas d efficacité à long terme

36 TRAITEMENT CHIRURGICAL! IU d effort compliquée chez la femme Echec chirurgical Taux variable Risque plus important chez la femme déjà opérée Après BSU : Manœuvre de soutien urétral + : 2 BSU Manoevre de soutien urétral - : SUA, ACT

37 TRAITEMENT CHIRURGICAL! IU d effort compliquée chez la femme Compression urétrale ACT «adjustable compression thérapy» SUA sphincter urinaire artificiel

38 TRAITEMENT CHIRURGICAL! IU d effort compliquée chez la femme ACT «adjustable compression thérapy» Deux ballons gonflables de par et d autre,du col vésical sous contrôle echo ou fluoroscopique avec possibilité d ajustement de la pression via un port sous cutané Risque de complications mécaniques et d explantation Explantation plus fréquentes chez les femmes agées ayant eut une radiothérapie ou une colposuspension que chez des patientes présentant une incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne sans hypermobilité urétrale, en échec d autres thérapeutiques ou lorsque la pose d un SUA est contre-indiquée ou refusée par la patiente (HAS).

39 TRAITEMENT CHIRURGICAL! IU d effort compliquée chez la femme SUA sphincter urinaire artificiel Dextérité et bonne fonction cognitive Complications : mécanique, fibrose, érosion, infection Risque d'échec à long terme avec révision Explantation plus fréquentes chez les femmes agées ayant eut une radiothérapie ou une colposuspension

40 ! IU de l homme TRAITEMENT CHIRURGICAL 1 Injections périurétrales 2 Bandelettes 3 Bandelettes ajustables 4 Compression urétrale ACT «adjustable compression thérapy» SUA sphincter urinaire artificiel

41 ! IU de l homme TRAITEMENT CHIRURGICAL 1 Injections périurétrales Amélioration de la zone sphinctérienne lésée Différents produits Efficacité limitée

42 TRAITEMENT CHIRURGICAL! IU de l homme 2 Bandelettes Deux concepts : compression urétrale (invance, TOMS ), repositionnement du bulbe urétral (advance ) (pas de différence d efficacité) Pour les IU mineure et modérées Résultat médiocre si IU sévère, sténose urétrale ou radiothérapie antérieure

43 ! IU de l homme TRAITEMENT CHIRURGICAL 3 Bandelettes ajustables Peu d intérêt

44 ! IU de l homme TRAITEMENT CHIRURGICAL 4 Compression urétrale ACT «adjustable compression thérapy» Deux ballons placés au voisinage de l'anastomose urétro vésicale Pression ajustable Efficace à court terme Risque notable d'échec et complications Pas avec antécédent de radiothérapie

45 ! IU de l homme TRAITEMENT CHIRURGICAL Compression urétrale SUA sphincter urinaire artificiel Depuis plus de 30 ans Pour les IU sévère et modérées > 6 mois Dextérité et bonne fonction cognitive Complications : mécanique, fibrose, érosion, infection Risque d'échec à long terme avec révision Possible même après radiothérapie Voie d'abord péno scrotale et périnéale identique

46 TRAITEMENT CHIRURGICAL! De l hyperactivité vésicale 1 Injection de toxine botulique A 2 Neuromodulation sacrée 3 Cystoplastie et dérivation urinaire

47 TRAITEMENT CHIRURGICAL! De l hyperactivité vésicale 1 Injection de toxine botulique A Propriété de blocage de l exocytose des neurotransmetteurs cholinergiques Pour les IU par urgenturie réfractaire ou persistante chez la femme Risque de résidu et d'autosondages

48 TRAITEMENT CHIRURGICAL! De l hyperactivité vésicale 2 Neuromodulation sacrée Sous contrôle fluoroscopique une électrode est mise en place par voie percutanée au niveau d'un foramen sacré au contact en règle générale de S3 Phase de test : implantation définitive si symptomatologie diminuée de 50 % Résultats : chez au moins 50% des patients plus de 50 % d'amélioration persistante à 5 ans, 15 % reste complètement guéris

49 TRAITEMENT CHIRURGICAL! De l hyperactivité vésicale 3 Cystoplastie et dérivation urinaire Patch de segment de grêle détubulée au niveau dela paroi vésicale Interrompre les contractions désinhibées du détrusor, augmenter la compliance et la capacité vésicale Risque de complications sévères Risque faible de malignité Risque d'autosondages

50 TRAITEMENTS! Conservateurs! Médicaux! Chirurgicaux! Indications

51 CAT pour IU de la FEMME

52 CAT pour IU et PROLAPSUS de la FEMME Les symptômes d urgenturie ou d obstruction disparaissent dans la moitié des cas quand le prolapsus est corrigé. Incontinence urinaire d effort masquée dans une proportion variant de 20 % à 70 % des cas. Bilan urodynamique préopératoire : valeur prédictive. En l absence d incontinence urinaire d effort symptomatique ou masquée il n y pas d indication à un geste chirurgical préventif sur la continence

53 CAT pour IU post prostatectomie

54 MERCI

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