La déchirure. Les risques. Troubles périnéaux du post-partum. La déchirure

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1 Troubles périnéaux du post-partum La déchirure T. Linet La déchirure Les risques Entre 2 et 6 % de périnée complet mais TRES sous diagnostiqué car ± rupture du sphincter interne sur périnée semblant intact Primiparité vaginale (OR > 2) La macrosomie (OR > 2) Taille de la tête fœtale (Mazouni 2005) L extraction instrumentale (Handa 2001, De Leeuw 2001).

2 Les risques Poids du nouveau né Prolongation de la 2e phase du travail (OR > 1,3) Variété postérieure (Damron 2004, Sultan 1994). Et occipito-sacrée (Benavides 2005) Périnée complet (%) D après De Leeuw JW. BJOG 2001;108:383 Le vécu Crainte sur la continence, l image corporelle, la fonction sexuelle Angoisse et manque de motivation pour les grossesse ultérieures Manque d information, de communication de l équipe médicale Manque d empathie de l équipe soignante et de la famille Impact physique et émotionnel Angoisses du partenaire Le diagnostic La clinique est l argument pronostic principal Si réalisé au 9e mois Semble fiable par rapport aux moyens d imagerie. Williams 2005

3 La chirurgie La chirurgie immédiate et secondaire améliore les symptômes Mais le résultat à long terme est décevant Pas de recommandations particulière de chirurgie sauf : Le sphincter interne (pronostic) devant être suturé séparément si stade IV Les traitements complémentaires Le Biofeedback ou les exercices périnéaux La neurostimulation des nerfs sacrés est très prometteuse L incontinence anale L incontinence anale Environ 10 % (Hay-Smith. Cochrane Database Syst Rev 2008).

4 Les causes L étirement du pudendal La déchirure n est qu un des facteurs explicatifs La lésion du nerf pudendal est aussi un élément majeur S3 S4 S5 C1 Étirement neurologique déjà constituée sur le nerf pudendal (Snook 1984) et ce probablement avant l accouchement La lésion neurologique est donc un facteur confondant rendant difficile l analyse des résultats chirurgicaux Rôle du pudendal Césarienne en cours de travail ou programmée n apporte pas d effet bénéfique sur l incontinence anale (Lal 2003, Hannah 2002). Temps de latence terminale de la branche motrice du nerf pudendal est pathologique dans (Roig JV 1995) 50 % des lésions du sphincter anal L incontinence urinaire

5 Pour qui 33 % des patientes (Hay-Smith 2008). RR x 10 si incontinence avant accouchement (Hantoushzadeh S. Int Urogynecol J 2011). RR x 2,4 si accouchement voie basse (Hermann V. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009, Thom DH. Acta Obstet Gynecol Scand 2010). Pendant la grossesse Elargissement vulvaire : + 15,1 ± 24,8 % au repos + 24,7 ± 28,5 % au Vasalva Pas de variation selon si instrumental Chan S. BJOG Au 1er trimestre Facteurs prédictif incontinence effort : Hypermobilité urétrale à l effort OR 3,2 [1,2-8,5] Elargissement vulvaire au Vasalva OR 1,3 [1,0-1,6] Au 2e trimestre Facteurs prédictif incontinence effort : Béance vulvaire lors des efforts de contraction : OR 1,3 [1,1-1,5] Âge maternel OR 1,1 [1,0-1,2] Chan S. BJOG Chan S. BJOG 2013.

6 Au 3e trimestre Au 2e et 3e trimestre Facteurs prédictif incontinence effort : Descente urétrale au repos OR 2,3 [1,1-4,9] Âge maternel OR 1,1 [1,02-1,2] Facteurs prédictif incontinence effort : Descente de la jonction anorectale OR 1,5 [1,1-1,9] Béance vulvaire au repos OR 1,2 [1,0-1,3] Chan S. BJOG Chan S. BJOG Épidémiologie Difficile +++ : tabou, positive, invalidante. 9 M de femmes en France (TNS Sofres 2009) Sous estimation probable > sévères... En croissance avec l âge de la population Jusqu à 50 % des sportives! /!\ Tabou? Pathologie estimée «inévitable» Tabou : gêne pour en parler Biaiser la question... Information faible Sur les modalités du traitement Peur de la chirurgie...

7 Les classiques Les facteurs de risque Min Max Âge / Ménopause Grossesse antérieures Accouchements : voie vaginale, poids/pc, parité Hystérectomie Activité physique Autres : obésité, constipation, toux chronique Ballanger P. Progrès en Urologie 2005 L examen clinique A l entretien Importance Type Retentissement psycho-social Troubles sexuels / gynécologiques Antécédents médico-chirurgicaux

8 La paraclinique imposée L ECBU (ou bandelette) : éliminer une infection urinaire Prise en charge /!\ Tabou... Conseils «grand mère» Réduire la surcharge pondérale Eviter les situations d hyperpression abdominale Arrêt tabac Répartir les entrées sur 24 heures Supprimer : thé, café, vin blanc, champagne... Des faits... Hunskaar S : BJU Int. 2004

9 L attente des patientes Traitement acceptable Guérison Amélioration même faible Peu d interférence résiduelle NSP Oui Non Robinson D : J Pelvic Surg 2003 Robinson D : J Pelvic Surg 2003 Traitements comportementaux Si impériosité Calendrier mictionnel Intervalle entre les mictions Respect de l intervalle Adapter l intervalle Exercice de Kegel Si effort et mixte Contraction «rétention de gaz» 5-6 sec Sans contraction des fessiers, abdominaux ou adducteurs Relâchement 10 sec Série de fois par jour 6-8 semaines

10 La réalité % d amélioration subjective à court terme mais % ne peuvent pas les exécuter 49 % sans effet sur l urodynamique 25 % font en même temps une poussée abdominale? La rééducation Bienvenue dans le «no women s land» Ca marche? Oui si incontinence à court et moyen terme (Hay-Smith. Cochrane Database Rev 2008) :! 21 % incontinence urinaire! 46 % incontinence rectale Mais pas après 6 ou 8 ans (Glazener CM. BMJ Agur WI BJOG 2008). En préventif En prénatal : 16 % d incontinence à 4 ans vs 45 % sinon (Reilly ET. BJOG 2002). Dès 18 SA (Hay-Smith 2008, Lemos 2008). Peut-être même une amélioration sur la descente de la tête foetale (Morkved 2003).

11 Pour qui? Testé surtout chez les nullipares (Hay-Smith. Cochrane Database Rev 2008). Pas démontré si grossesse ultérieure Pas démontré si prolongation du traitement initial Les indications Traitement de première intention Effort Impériosité Les fuites disparaissent 10 à 15 séances initiales Entretien Les fuites diminuent 10 séances complémentaires? Aucune amélioration Arrêt Pas d infections urinaires récurrentes Trophicité locale est correcte => 10 à 15 séances initiales + électrostimulation spécifique

12 Les contre-indications Électrostimulation Seule ou en complément Pacemaker +++ Grossesse Règles Infections urinaires et/ou vaginales, inflammations Paralysie périphérique lésionnelle, maladies évolutives Hypertonie urétrale Hypotonie ou hyposensibilité vésicale Effets recherchés Merci Excitomoteur proprioceptif (releveurs, sphincter strié) Renforcement direct des muscles Résistance à la fatigue Inhibition contraction du détrusor Relaxant Augmentation de la continence Rôle trophique Antalgique

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