Incontinence urinaire de la femme

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1 300-A-10 Incontinence urinaire de la femme S. Conquy, D. Amsellem-Ouazana Handicap social majeur, concernant tous les âges de la vie de la femme, l incontinence urinaire recouvre des tableaux cliniques fort différents. On peut ainsi principalement distinguer : l incontinence urinaire d effort, le plus souvent vérifiable lors de l examen clinique, en rapport avec une hypoactivité sphinctérienne et/ou avec une hypermobilité cervico-urétrale (justifiant une rééducation périnéale ou une cure chirurgicale) ; l incontinence par impériosités, suspectée à l interrogatoire, confirmée par la présence sur l examen urodynamique d une hyperactivité du détrusor et nécessitant le plus souvent un traitement anticholinergique ; l incontinence mixte associant les deux précédentes et dont la prise en charge est fonction de l importance respective des troubles. Les différents examens cliniques et paracliniques permettent de préciser le mécanisme pour aborder une prise en charge efficace et adaptée Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Incontinence urinaire ; Impériosités ; Examen urodynamique ; Rééducation vésicosphinctérienne ; TVT ; Anticholinergiques Plan Introduction 1 Épidémiologie 1 Classification clinique 2 Incontinence urinaire d effort 2 Incontinence par impériosités mictionnelles 2 Incontinence mixte 2 Incontinence urinaire par regorgement 2 Urination 3 Autres 3 Examen clinique 3 Interrogatoire 3 Examen physique 3 Calendrier mictionnel 4 Test de pesée des garnitures (ou «pad-test») 4 Examens complémentaires 4 Examen cytobactériologique des urines 4 Exploration urodynamique 4 Explorations neurophysiologiques 5 Explorations par imagerie 5 Traitement 6 Moyens 6 Indications 7 Quelques cas particuliers 8 Femme sportive 8 Femme âgée 8 Post-partum 8 Trouble de la statique pelvienne 8 Conclusion 8 Gynécologie Introduction L incontinence urinaire est la perte involontaire d urine démontrée objectivement et constituant un problème social ou d hygiène, telle que l a définie la Société internationale de continence. [1] Si cette définition a pu paraître trop restrictive à certains, elle a néanmoins le mérite de faire envisager cette affection au sens large, c est-à-dire quelles que soient les circonstances dans lesquelles la fuite survient et en tenant compte de la dimension sociale puisqu il s agit plus souvent d un handicap que d une réelle maladie. Toutefois, de nombreuses situations cliniques existent, tant par l importance de la fuite que par ses circonstances de survenue ou par le terrain sur lequel elles surviennent. L évolution des moyens diagnostiques (et en particulier des explorations urodynamiques) et thérapeutiques (avec notamment l apparition d une intervention chirurgicale simplifiée) rend désormais la prise en charge de ce handicap accessible à l immense majorité des patientes. Épidémiologie La prévalence de l incontinence urinaire en France est difficile à estimer car les études épidémiologiques publiées comportent des définitions de populations et des méthodes de recueils fort différentes. Elle est globalement dans la population générale de 4à5%,soit près de 3 millions de personnes en France avec des pourcentages nettement supérieurs chez la femme, évaluables à environ 30 % avant 65 ans et plus de 40 % chez les femmes de plus de 65 ans hospitalisées dans les établissements de court séjour. [2] Si l on considère plus spécifiquement l incontinence 1

2 300-A-10 Incontinence urinaire de la femme urinaire d effort qui est la forme la plus fréquente de fuites d urine chez la femme, sa prévalence est de 20 % tous âges confondus et de 37 % au-delà de 18 ans. [3] Les études internationales et en particulier anglo-saxonnes découvrent des pourcentages globalement comparables, variant entre 10 et 50 %. [4, 5] Enfin, l épidémiologie concernant l importance des fuites est particulièrement difficile à évaluer en raison de la subjectivité de ce paramètre, mais il semble globalement que plus l âge des patientes avance, plus l incontinence est sévère et ceci en particulier au-delà de 60 ans. [6, 7] Parmi les facteurs de risque essentiels on note, comme nous l avons précédemment évoqué, l âge, [8, 9] les facteurs obstétricaux (grossesse et accouchement), [10] l état gynécologique et notamment les antécédents d hystérectomie [11] ou de ménopause [9] et l obésité. Il est bien entendu que de nombreuses pathologies associées (diabète, affections neurologiques, pathologies psychiatriques) et la prise de médicaments influant sur la miction, comme les diurétiques ou certains antidépresseurs, peuvent contribuer à perturber un équilibre vésicosphinctérien précaire, constituant alors un facteur de risque d incontinence. Classification clinique Incontinence urinaire d effort (Fig. 1) Elle est caractérisée par l émission d urine de façon concomitante à un effort. Celui-ci devra en général être violent pour déclencher les fuites à un stade précoce de l affection (crises d éternuement, sports violents) mais en l absence de prise en charge, il existe une tendance spontanée à l aggravation : des efforts de moins en moins violents déclenchent la fuite d urine pour aboutir, à terme, à une incontinence orthostatique. Dans toutes ces situations, la fuite apparaît à l occasion d une augmentation de la pression intra-abdominale et elle survient en jet, habituellement prévisible et donc souvent, en particulier au début, évitable par une modification du mode de vie. Dans cette forme typique, le symptôme est habituellement pur, sans pollakiurie ni dysurie et est observé principalement dans le postpartum ou la période périménopausique. [12] Incontinence par impériosités mictionnelles (Fig. 2) Elle est caractérisée par l émission d urine de façon concomitante à un besoin d uriner que la patiente ne peut réprimer. Elle est souvent associée à une pollakiurie diurne et éventuellement nocturne et peut survenir à tout âge de la vie, y compris chez l enfant, définissant alors une immaturité vésicale. S il existe fréquemment des facteurs déclenchants à cette hyperactivité du détrusor, comme l audition du bruit de l eau, le changement de température ou une émotion forte, ces fuites peuvent survenir de façon totalement inopinée et peuvent aller jusqu à une évacuation vésicale complète rendant tout traitement palliatif illusoire et constituant alors un handicap social nettement supérieur à l incontinence urinaire d effort. Les impériosités mictionnelles peuvent être la réaction vésicale à une épine irritative de voisinage (infections urinaires, calcul de vessie, tumeur de vessie, infections vaginales, fécalome) ou de certaines affections neurologiques (sclérose en plaques, maladie de Parkinson, diabète ). Avant d envisager une prise en charge de ces fuites, il conviendra bien entendu de mener une enquête étiologique orientée sur ces différentes causes et sur laquelle nous reviendrons ultérieurement. [13] Incontinence mixte Elle partage les symptomatologies évoquées ci-dessus (incontinence urinaire d effort et impériosités mictionnelles). Il convient de différencier ce type d incontinence des fuites urinaires survenant à l effort et s accompagnant d une pollakiurie dite de précaution où la patiente augmente le nombre des mictions dans le but de tenter d éviter et de minimiser la survenue de fuites, sans pour autant qu il existe de réelle hyperactivité vésicale. Incontinence urinaire par regorgement Elle est rare chez la femme et correspond à l émission d urine indépendamment de tout effort et sans aucun besoin impérieux au préalable, et s observe lors d une rétention vésicale chronique avec évacuation inopinée du trop-plein. Cette rétention vésicale chronique peut être le fait, soit d une hypocontractilité du détrusor, soit de l existence d un obstacle sous-jacent, ce qui dans un cas comme dans l autre est rare chez la femme, en dehors de certains contextes neurologiques, au décours de cures chirurgicales d incontinence urinaire trop dysuriantes ou en présence de prolapsus volumineux constituant un effet «pelote». Il peut également s agir d un obstacle fonctionnel, secondaire à une dyssynergie vésicosphinctérienne observée dans certaines pathologies médullaires suprasacrées et sousprotubérantielles. [14] Interrogatoire étape I Fuites à l effort Examen clinique étape II Fuites à la toux, vessie pleine Bonney + trophicité vaginale à évaluer Testing des releveurs Pas de fuites visibles Trophicité vaginale à évaluer Testing ECBU ECBU Prise en charge étape III Rééducation + traitement local Guérie Examen urodynamique Chirurgie selon pression de clôture Figure 1. Arbre décisionnel. Incontinence urinaire d effort. ECBU : examen cytobactériologique des urines. 2 Gynécologie

3 Incontinence urinaire de la femme 300-A-10 Interrogatoire étape I Examen clinique étape II À l occasion du besoin Pas de globe Pas de fuites à la toux, trophicité vaginale Testing, examen neurologique Infections de voisinage ECBU Traitement anticholinergique Prise en charge étape III Guérie Examen urodynamique Pas d instabilité vésicale Rechercher IUE Pollakiurie sensitive Instabilité intermittente Instabilité vésicale Bilan étiologique Cystoscopie Échographie pelvienne Rééducation Relaxation Anticholinergiques +/ examen urodynamique ambulatoire Anticholinergiques + traitement étiologique si possible Guérie Examen neurologique +/ examen neurophysiologique Figure 2. Arbre décisionnel. Fuites d urine par impériosités. ECBU : examen cytobactériologique des urines ; IUE : incontinence urinaire d effort. Urination Il s agit du déclenchement socialement inapproprié d une miction normale pouvant s observer à l occasion de paroxysmes émotionnels (fou rire, orgasme) ou chez les patientes présentant un syndrome frontal. Autres Nous considérerons comme diagnostic différentiel les fistules vésicovaginales et les abouchements ectopiques congénitaux de l uretère qui s accompagnent de fuites d urine permanentes, survenant le plus souvent dans un contexte particulier, notamment postopératoire ou dans le post-partum. Examen clinique Il s agit du temps essentiel pour l exploration d une incontinence urinaire permettant le plus souvent d avoir d emblée une idée relativement précise sur le mécanisme des fuites et le traitement à envisager, bien que différents auteurs aient montré que dans près de 20 % des cas, il existait des discordances importantes entre les données de l interrogatoire et celles de l examen clinique et/ou de l examen urodynamique. [15, 16] Interrogatoire Il doit être très précis, tout en respectant la pudeur des patientes souvent peu enclines à détailler un symptôme qu elles considèrent comme dégradant. Il faut préciser les circonstances de survenue des fuites (à l occasion d un effort, au décours d un besoin impérieux, sans facteur déclenchant ) ainsi que les symptômes urinaires éventuellement associés (pollakiurie, dysurie, brûlures mictionnelles) et d autres signes de défaillance périnéale plus globale comme la recherche d une incontinence anale aux matières ou aux gaz et s enquérir d une éventuelle dyspareunie. On précise l ancienneté des troubles et leur mode évolutif et l on tente d évaluer le handicap qu ils représentent en quantifiant notamment le nombre et le type de garnitures que la patiente doit porter par jour. Les antécédents médicaux, Gynécologie chirurgicaux, en particulier gynécologiques et obstétricaux, sont ensuite détaillés, à la recherche d une cause favorisant l incontinence urinaire et l on établit la liste des médicaments utilisés de façon régulière. En effet, certains comme les diurétiques ou les antidépresseurs anticholinergiques peuvent avoir un effet direct sur la vessie, tandis que d autres constitueront une contreindication à la prescription d un traitement éventuellement envisagé. Ces différentes données, en particulier le retentissement psychosocial de l incontinence urinaire, peuvent être quantifiées de façon objective par des échelles de mesure comme la mesure du handicap urinaire (MHU) et Ditrovie. [17] Examen physique Il doit être réalisé dans de bonnes conditions, à vessie pleine, en position couchée puis éventuellement debout. On apprécie la trophicité vulvovaginale et l état du méat urétral. On recherche un prolapsus en réalisant la manœuvre des valves pour apprécier les différents éléments de prolapsus antérieurs, postérieurs et moyens et les quantifier par l intermédiaire d une classification telle que celle de l ICS, [18] relativement complexe, ou de façon plus classique en quatre stades (stade I : intravaginal, stade II : affleurant la vulve, stade III : dépassant l orifice vulvaire, stade IV : totalement extériorisé). On tente ensuite d objectiver des fuites d urine (ce qui peut nécessiter le refoulement d éléments de prolapsus par des valves) ; ceci doit se réaliser couché, debout, à vessie pleine, à l occasion d effort de toux ou de poussées abdominales. Si les fuites sont observées, il convient de réaliser la manœuvre de Bonney pour tenter de les faire disparaître en corrigeant manuellement l hypermobilité cervico-urétrale. [19] Cette mobilité urétrale peut également être évaluée par un Q-tip test où l on étudie la variation d angle de l urètre au repos et à l effort de poussée par l intermédiaire d un Coton-Tige lubrifié placé dans l urètre. [20-22] On réalise un toucher vaginal qui, outre l examen gynécologique, permet de réaliser un testing musculaire cotant de 0 à 5 la force de contraction des muscles releveurs de l anus, un 3

4 300-A-10 Incontinence urinaire de la femme toucher rectal pour apprécier la force de contraction du sphincter et rechercher une rectocèle ainsi que des touchers pelviens combinés pour évaluer la qualité du noyau fibreux central du périnée et dépister une éventuelle élytrocèle. Un examen général complète l examen, plus spécifiquement urogynécologique, et comporte notamment, en fonction du contexte, un examen neurologique du périnée et une évaluation du retentissement cutané des fuites d urine. Calendrier mictionnel C est un moyen simple et objectif pour préciser les circonstances de survenue des fuites d urine mais également les habitudes mictionnelles des patientes qui peuvent éventuellement être à l origine de leur handicap. Ce calendrier mictionnel doit être réalisé dans des conditions standards, sans modification du mode de vie ni du régime alimentaire, idéalement pendant 1 semaine où la patiente note l heure et la quantité de boissons absorbées, l heure et la quantité de miction et les circonstances de survenue des fuites. Ce calendrier mictionnel est également utile pour guider une éventuelle rééducation ultérieure ou évaluer l efficacité d un traitement proposé. Test de pesée des garnitures (ou «pad-test») Il consiste à peser une garniture avant et après une série d efforts systématisés pour quantifier aussi précisément que possible l importance des fuites d urine. Il peut être réalisé sur des périodes variant entre 1 heure et 48 heures ; il pose de nombreux problèmes de standardisation des résultats. Il est principalement réservé aux études cliniques. [23-25] Examens complémentaires En dehors de l examen cytobactériologique des urines (ou de la bandelette urinaire) dont on ne peut se passer, les autres examens seront prescrits en fonction du contexte et des suites thérapeutiques que l on envisage de donner. Examen cytobactériologique des urines Il est indispensable, d une part en raison de la fréquence des infections urinaires chez les patientes présentant une incontinence urinaire et d autre part en raison des troubles mictionnels induits par la simple présence d une irritation vésicale. [26] Ceci impose une réévaluation clinique des symptômes au décours du traitement d une infection urinaire lorsqu elle a été diagnostiquée. La prévalence élevée d une bactériurie chez les personnes âgées institutionnalisées [27, 28] rend préférable la réalisation d un examen cytobactériologique des urines à la simple bandelette urinaire. En revanche, l influence d une bactériurie asymptomatique sur les résultats des explorations urodynamiques est diversement appréciée par les auteurs. [29] Exploration urodynamique En analysant le mode de fonctionnement vésicosphinctérien et ses éventuels déséquilibres, l exploration urodynamique permet de mettre en évidence les mécanismes physiopathologiques de l incontinence urinaire. Sa réalisation est nécessaire en cas de symptomatologie mixte, de pathologies associées influant sur la miction, après échec d une première ligne de traitement conservateur et avant tout traitement chirurgical. L examen urodynamique comporte schématiquement quatre phases. Cystomanométrie Elle étudie la pression vésicale pendant le remplissage. Pour cela on utilise une sonde urétrale à trois voies : l une pour le remplissage vésical, la deuxième pour enregistrer la pression intravésicale et la troisième (facultative) mesurant la pression urétrale en regard du sphincter strié. Ce remplissage peut également s effectuer par l intermédiaire d un cathéter suspubien rendant l examen plus invasif mais responsable de moins d artefact au temps mictionnel. La vessie est remplie, soit avec du liquide (eau stérile ou sérum physiologique) à vitesse lente (< 50 ml/min), soit avec du gaz (CO 2 ), ce qui empêche l étude de la miction mais aurait l avantage d être plus rapide, plus propre et moins onéreux. Au cours du remplissage vésical, différents paramètres sont enregistrés. La capacité vésicale fonctionnelle est en moyenne, chez l adulte, de 350 à 500 ml avec un premier besoin ressenti vers 150 ml, un besoin normal à 300 ml et un besoin impérieux aux alentours de 500 ml. La sensibilité à l eau froide puis au besoin d uriner. L activité du détrusor, c est-à-dire l absence de contraction vésicale non inhibée au cours du remplissage. La compliance du muscle vésical qui est le rapport entre l augmentation de volume et l augmentation de pression devant être de l ordre de 15 à 20, c est-à-dire une augmentation de pression de 15 cmh 2 O pour 400 ml de remplissage environ. La continence, en particulier lors de tests provocatifs comme la toux, le changement de position et l audition du bruit de l eau. Pendant ce temps, la pression abdominale est enregistrée par l intermédiaire d une sonde rectale, ce qui permet de s assurer de l absence de poussée abdominale et de l origine purement vésicale d une hyperpression. Profilométrie urétrale C est un temps important de l exploration d une incontinence urinaire puisqu il consiste à enregistrer la pression qui règne tout au long du canal de l urètre depuis la vessie jusqu au méat en passant donc par la zone fondamentale pour la continence qu est le sphincter strié, traduisant les possibilités passives de retenue. Pour cela, la vessie contient environ 150 ml de liquide et la sonde est retirée progressivement à vitesse constante, enregistrant une courbe en «cloche» sur laquelle on définit la pression urétrale maximale ou la pression de clôture et éventuellement la longueur fonctionnelle de l urètre et la zone de continence. La pression de clôture est théoriquement d environ 110 l âge, le résultat étant exprimé en cmh 2 O, et il semble actuellement que l hypotonie sphinctérienne (c est-àdire les patientes présentant une pression inférieure à 30 cmh 2 O) soit un facteur péjoratif du résultat des traitements chirurgicaux classiques. L appréciation de la qualité de la variation de pression au cours des efforts de toux (mesure du défaut de transmission), longtemps considérée comme le paramètre essentiel d appréciation d une incontinence urinaire d effort, a peu à peu perdu de sa valeur en raison des nombreux artefacts dont il peut être l objet. Les données cliniques ou urodynamiques évaluant l hypermobilité cervico-urétrale semblent supérieures : il s agit de la mesure de la pression de fuite (pression vésicale ou abdominale minimale à partir de laquelle survient une fuite). Débitmétrie Elle consiste à enregistrer les différents paramètres de la miction et nécessite, pour une interprétation fiable, des conditions de réalisation satisfaisantes. Le volume de la miction doit être supérieur à 150 ml et la patiente doit pouvoir uriner dans des conditions de discrétion suffisantes. Cet examen, de pratique courante, peut être effectué indépendamment du reste 4 Gynécologie

5 Incontinence urinaire de la femme 300-A-10 de l examen urodynamique mais lors d une exploration complète, on enregistre simultanément la pression vésicale et la pression abdominale, réalisant alors un instantané mictionnel. Cette mesure est le reflet du travail vésical permictionnel, particulièrement intéressant à connaître avant un éventuel traitement chirurgical pour incontinence urinaire. La présence d une sonde urétrale introduit incontestablement un artefact pendant cette partie de l examen, mais celui-ci est mineur pour une sonde de calibre 10 ou 12 Ch comme celle utilisée. De plus, on tentera de comparer le résultat de cet instantané mictionnel à celui d une débitmétrie libre effectuée sans sonde au début d examen. En fin de miction, le volume résiduel est apprécié par l intermédiaire de la sonde ou par soustraction entre le volume perfusé dans la vessie et le volume restitué lors de la miction. Le débit maximal doit être supérieur à 15 ml/s, atteint dès les premières secondes de la miction et la morphologie de la courbe doit être en «cloche». Pendant cette phase, la pression du détrusor augmente d environ 15 cmh 2 O chez la femme tandis que la pression urétrale s effondre et que la pression abdominale diminue, traduisant le relâchement périnéal. Le résidu postmictionnel doit être inférieur à 15 % de la capacité vésicale. Tests pharmacologiques Au cours de l examen, il est possible d effectuer différents tests, soit par voie parentérale, soit par instillation dans la vessie pour tenter de faire disparaître une anomalie observée. Ces tests permettent d affiner le diagnostic, par exemple pour distinguer une neurovessie (centrale ou périphérique) et parfois de prévoir l efficacité d un traitement qui pourra être ensuite prescrit per os. Principales anomalies observées En présence d une incontinence urinaire, les principales anomalies observées peuvent donc être les suivantes. Au cours de la cystomanométrie, la présence de contractions non inhibées du détrusor accompagnée de la sensation de besoins impérieux et éventuellement de fuites d urine permet de poser le diagnostic d hyperactivité du détrusor. Ces anomalies sont inconstantes et leur absence n exclut pas le diagnostic clinique ni l instauration du traitement médicamenteux [30, 31]. Au cours du profil urétral, l existence d une hypotonie sphinctérienne doit rendre prudent quant au résultat éventuel du traitement chirurgical d une incontinence urinaire. Au cours de l instantané mictionnel, la découverte d une hypocontractilité vésicale constitue un risque de rétention postopératoire dont la patiente doit être informée. Enfin, la découverte d une hyperactivité du détrusor chez une patiente consultant pour incontinence urinaire d effort doit rendre particulièrement prudent quant à l attitude thérapeutique ultérieure, notamment si elle est chirurgicale [32-35]. Explorations neurophysiologiques Elles permettent d apporter des arguments diagnostiques en faveur de l origine neurologique d une incontinence urinaire, [36] mais ne sont pas de pratique courante dans l exploration des fuites d urine. L électromyographie des muscles du plancher périnéal recherche des signes neurogènes périphériques, une augmentation de la latence du réflexe bulbocaverneux préjugeant d une lésion sur l arc réflexe sacré, tandis que l altération des potentiels évoqués corticaux du nerf honteux interne fait suspecter une lésion sur les voies lémniscales à point de départ périnéal, et l allongement de la latence distale du nerf honteux interne, une lésion terminale du nerf honteux interne, notamment dans les neuropathies périnéales d étirement du post-partum. Ces enregistrements nécessitent une compétence particulière en neuroanatomie et un matériel sophistiqué. Gynécologie L enregistrement de l activité électromyographique du sphincter strié au cours de la cystomanométrie permet d affirmer l existence d une dyssynergie vésicosphinctérienne, c est-àdire le renforcement de l activité sphinctérienne pendant la miction, simultanément à la contraction du détrusor et ceci témoigne d une lésion neurologique médullaire. [37] L activité électromyographique des muscles du périnée décroît linéairement avec l âge, le premier accouchement, et ces enregistrements peuvent être utiles pour guider les traitements rééducatifs. [38, 39] Explorations par imagerie Cystographie Qu elle soit rétrograde et mictionnelle ou descendante au cours d une urographie intraveineuse, la cystographie est un examen radiologique important du bas appareil urinaire, permettant une visualisation pendant la phase de remplissage et lors de la miction. Lorsque l examen est réalisé par voie rétrograde, la vessie est remplie jusqu à ce que la patiente perçoive un réel besoin d uriner, c est-à-dire habituellement entre 400 et 500 ml. Les clichés mictionnels sont réalisés de profil, centrés sur la base vésicale. Il est également important de réaliser des clichés au repos, en retenue et en poussée, comparatifs, ainsi qu un cliché postmictionnel permettant une vérification du résidu. [40] La mobilité du col vésical à l effort est pour certains un critère majeur de l étude de l incontinence urinaire d effort associée à un trouble de la statique pelvienne. La comparaison des clichés au repos et à l effort permet également de différencier une cystoptose d une cervicocystoptose. Colpo-cysto-défécographie Version plus complète du colpocystogramme décrit par Bethoux, [41] il s agit de l opacification simultanée de la vessie, du vagin, du rectum et de l intestin grêle permettant l analyse morphologique et dynamique des différents compartiments pelviens. Ces trois étages (antérieur, moyen et postérieur) sont analysés au repos et à l effort en utilisant différents moyens de contraste. La comparaison des clichés dans ces deux situations sur des calques permet ensuite de décrire le trouble de la statique pelvienne d une patiente donnée. Cet examen, inconfortable pour la patiente, nécessite un opérateur entraîné et ne garde réellement d indications qu après échec d une première cure chirurgicale de prolapsus ou en cas de prolapsus complexe d emblée. Échographie Elle peut être réalisée par voie sus-pubienne avec une sonde de 3,5 à 5 MHz, la vessie pleine. Il s agit alors d un examen peu invasif mais en réalité peu contributif dans l exploration d une incontinence. Elle permet d éliminer un polype ou un calcul de vessie qui pourrait être responsable de contractions vésicales désinhibées, de découvrir une anomalie gynécologique passée inaperçue à l examen clinique et d évaluer le résidu postmictionnel. Plus intéressante est l échographie réalisée par voie endovaginale ou par voie introïtale, c est-à-dire en arrière du méat urétral chez les patientes pour lesquelles la voie endovaginale est douloureuse ou malaisée. On peut ainsi repérer la position du col vésical et de l urètre au repos, en retenue et à la poussée, en évaluant la mobilité de ces différents éléments par rapport à la symphyse pubienne. La béance urétrale ainsi mise en évidence peut faire suspecter une hypoactivité sphinctérienne. Les voies endorectales, endo-urétrales et endovésicales ne semblent pas apporter de réels progrès, en particulier par rapport à l imagerie par résonance magnétique sur laquelle nous reviendrons. Plus récemment, l échographie tridimensionnelle [42] a été réalisée et permet une bonne appréciation des tissus périurétraux. [43-45] 5

6 300-A-10 Incontinence urinaire de la femme Imagerie par résonance magnétique nucléaire Il s agit d un examen de réalisation simple, mais nécessitant des radiologues entraînés à l analyse des images. Elle permet d apprécier la dynamique pelvienne lors de l effort grâce aux séquences ultrarapides, en utilisant éventuellement un marqueur vaginal. [46] Cette technique permet notamment d apprécier les lésions des muscles releveurs de l anus et les defects du support urétral, en particulier lorsqu on utilise une antenne vaginale, [47] mais reste expérimentale, en cours d évaluation. Exploration endoscopique Il s agit d une exploration facile, comportant après miction l examen du méat et de la paroi vaginale, le calibrage de l urètre, la mesure précise du résidu postmictionnel, l exploration vésicale à la recherche d une éventuelle épine irritative (polype, calcul) et la visualisation du col et de l urètre au retrait du cystoscope. Il s agit d un examen indispensable en cas de récidive d une incontinence et chaque fois qu une pathologie urothéliale ou une anomalie anatomique peut être suspectée. [48] La cytologie urinaire réalisée dans ce cadre est également utile pour dépister un éventuel carcinome in situ responsable d impériosités, voire d une hyperactivité du détrusor et nécessitant un tout autre traitement. [49] Traitement Moyens Rééducation et traitements comportementaux Décrite initialement par Kegel en 1948, la rééducation comportait initialement exclusivement des exercices musculaires visant à renforcer le tonus des muscles périnéaux. Au fil du temps, des moyens thérapeutiques nouveaux sont apparus (électrostimulation, biofeedback), mais l ensemble de ces techniques a toujours souffert du peu de publications scientifiques permettant d apprécier son efficacité réelle. La rééducation comporte donc différents moyens qui doivent idéalement être utilisés, d une part en fonction des symptômes de la patiente et d autre part en fonction des données de l examen clinique et en particulier du testing des muscles releveurs de l anus. [50] La rééducation «classique» consiste à renforcer les muscles élévateurs de l anus par des exercices actifs de contractions que la patiente va apprendre à maintenir contre résistance et pendant un délai suffisant. Cette technique nécessite une coopération et même une complicité entre le thérapeute et la patiente et constitue un temps important de la prise en charge rééducative. Elle est particulièrement intéressante lorsque le testing des muscles releveurs de l anus est inférieur à 3. Elle est complétée par l apprentissage du verrouillage périnéal à l effort permettant à la patiente, lorsqu un effort est prévisible, de réaliser une contraction volontaire et doit aussi lutter contre l inversion de commande périnéale au cours de laquelle la patiente a tendance à contracter les abdominaux et à relâcher les muscles du plancher périnéal, souvent même sans s en rendre compte. [51-53] L électrostimulation est une méthode passive, utilisant le courant électrique pour recruter un nombre supérieur de fibre musculaire. Ce traitement effectué par l intermédiaire d une sonde vaginale ne doit jamais être douloureux, avec un temps de repos double de la durée de la stimulation électrique (le plus souvent 2sdestimulation et 4sderepos) à une fréquence habituelle de 50 Hz. Cette technique n est réellement efficace que si la patiente perçoit la contraction et l accompagne d une contraction volontaire, un traitement exclusivement passif n ayant pas fait les preuves de son efficacité. Elle est particulièrement utile lorsque le testing des muscles releveurs de l anus est inférieur à 2 et permet alors dans ce cas une meilleure compréhension du schéma corporel. [54] Le biofeedback est une technique de rééducation active, au cours de laquelle la patiente peut, sur un écran, visualiser l efficacité de la contraction qu elle réalise et tenter de l améliorer. Cette technique nécessite également l utilisation d une sonde vaginale, mais également souvent d électrodes collées sur la peau permettant de reconnaître les contractions parasites et de tenter de les éviter. [55] Les traitements comportementaux sont essentiels. En effet, toute rééducation doit commencer par une phase d éducation au cours de laquelle les habitudes de miction et de boisson des patientes sont recueillies, idéalement par l intermédiaire du calendrier mictionnel que nous avons déjà évoqué, ce qui permet d emblée de relever un certain nombre d erreurs souvent éducationnelles par absorption excessive de liquide, par miction anticipée devançant le besoin ou à l inverse par crainte de mictions dans des lieux inconnus conduisant la patiente à se retenir trop longtemps. Cette phase d éducation comporte également des explications anatomiques et un examen clinique soigneux s assurant de l absence de trouble du schéma corporel et permet d instaurer la relation de confiance thérapeutepatient indispensable à une bonne efficacité de la rééducation. [56-59] Traitements pharmacologiques Il faut d emblée différencier les nombreuses molécules actuellement à l étude mais donc sans retombées concrètes, que nous ne pourrons évoquer ici, des traitements classiques qui sont regroupables en quatre catégories. Médicaments réduisant la contractilité vésicale Les anticholinergiques (oxybutynine, toltérodine, solifénacine) et les antispasmodiques (flavoxate, chlorure de trospium) sont fréquemment utilisés pour réduire la contractilité vésicale et ils sont d autant plus efficaces que les contractions non inhibées sont de grande amplitude. Les molécules disposant d une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication ne sont disponibles que sous forme de comprimés et partagent à des degrés moindres les inconvénients des traitements anticholinergiques (sécheresse buccale, constipation, contre-indication dans le glaucome et en association avec certains traitements antiparkinsoniens). Différents travaux pharmacologiques ont montré une réduction nette des effets indésirables en utilisant les formes à libération prolongée ou l instillation endovésicale de ces substances, mais aucune d entre elles n est disponible actuellement en France. [60, 61] Les effets secondaires de ces substances sont doses-dépendants et il convient donc d adapter la posologie progressivement avec la possibilité d utilisation des substances «à la demande», en fonction des circonstances dans lesquelles surviennent les troubles. La durée générale du traitement reste empirique et probablement d autant plus longue que le trouble est plus ancien car, outre leur efficacité sur le symptôme, ces substances permettent une autorééducation vésicale chez de nombreuses patientes. Médicaments augmentant le tonus urétral Les substances $-stimulantes augmentent la pression urétrale et permettraient donc idéalement de lutter contre l incontinence par hypoactivité du sphincter. Il n existe à ce jour aucun produit possédant une AMM dans cette indication et la plus grande prudence doit être recommandée en cas d hypertension, d hyperthyroïdie, d arythmie cardiaque et d angor. [62-64] Œstrogènes Les études épidémiologiques montrent une augmentation de la fréquence de l incontinence urinaire, tous types confondus, après la ménopause, ce qui laisse penser que l équilibre hormonal joue un rôle important dans la continence. Pour autant, l efficacité du traitement hormonal substitutif, en particulier lorsqu il est utilisé par voie générale, reste très discutée et notamment son efficacité sur les paramètres urodynamiques n a 6 Gynécologie

7 Incontinence urinaire de la femme 300-A-10 jamais été démontrée. De récentes études [65, 66] semblent indiquer une amélioration de la qualité de vie chez les patientes traitées pour leurs troubles mictionnels par une hormonothérapie substitutive et ceci en particulier lorsqu il existe une symptomatologie irritative avec des impériosités mictionnelles et lorsque l examen clinique révèle une atrophie vulvovaginale. Le mécanisme d action de ce traitement est encore mal connu et l équipe d Abrams, [67] s appuyant sur la réalisation de biopsies périurétrales avant et 6 mois après instauration d un traitement hormonal, évoque une modification du collagène. Enfin, l association d un traitement $-mimétique à une œstrogénothérapie semble permettre une potentialisation des effets. [68] Desmopressine Il s agit d un analogue synthétique de la vasopressine, qui présente des effets antidiurétiques. Utilisé à la dose de 10 à 20 µg/j par voie intranasale ou orale, la desmopressine est un traitement classique de l énurésie. Son efficacité a été plus récemment étudiée en complément des anticholinergiques dans la pollakiurie nocturne liée à une hyperactivité du détrusor. Ce produit, globalement bien toléré, expose à un risque d hyponatrémie, en particulier chez la femme âgée, ce qui justifie un contrôle biologique 15 jours après le début du traitement. [69] Chirurgie De nombreuses techniques chirurgicales, décrites par ailleurs, ont été proposées pour corriger l incontinence urinaire. Elles peuvent être réalisées par voie abdominale, par voie vaginale, par voie mixte, par cœlioscopie et être éventuellement associées à la cure d éléments de prolapsus. Ces dernières années ont vu une relative harmonisation des pratiques par la mise en place de bandelettes permettant de soutenir la région cervico-urétrale sans tension, évitant le plus souvent de provoquer une obstruction. La première de ces nouvelles techniques est celle dite TVT (Tension Free Vaginal Tape) utilisant une bandelette de polypropylène qui est positionnée sous la partie moyenne de l urètre par voie vaginale. Différents biomatériaux ont ensuite été mis au point en utilisant la même voie d abord ; puis d autres voies d abord (en particulier transobturatrice) ont été décrites. Ces techniques ont toutes en commun leur réalisation possible sous anesthésie locale, permettant de réduire la durée d hospitalisation. Les résultats obtenus sont proches de ceux qui étaient observés avec l intervention de référence, à savoir l intervention de Burch, au prix d une morbidité moindre, et ils semblent se maintenir dans le temps. Le positionnement sousurétral bas les fait se comporter plus comme les interventions à type de fronde que comme les colposuspensions, ce qui permet d utiliser ces techniques chez des patientes présentant une hypotonie sphinctérienne, même si les résultats cliniques sont moins bons. Les résultats de cette technique varient entre 80 et 90 % de succès si l on se base sur les données objectives (pad test, examen urodynamique). Les enquêtes subjectives, avec questionnaires reçus par courrier, donnent des pourcentages de succès nettement inférieurs, entre 70 et 80 %. [3, 70-76] L implantation d un sphincter artificiel est, chez la femme, une solution rare, grevée de complications spécifiques (érosion, infection, révision de matériel) et qui doit être réservée à de rares cas d hypotonies sphinctériennes graves. Si le taux de succès est supérieur à 90 %, près d une patiente sur cinq nécessite une réintervention. [77] Les injections para-urétrales, dont le but est d augmenter les résistances urétrales, n ont pas à ce jour fait la preuve de leur efficacité ni de leur innocuité et ceci en dépit des nombreux biomatériaux utilisés (Téflon, collagène, graisse autologue, silicone). Neuromodulation Il est quelquefois possible de traiter les instabilités réfractaires aux traitements usuels par la mise en place d un stimulateur des Gynécologie racines sacrées antérieures (stimulateur de Brindley) après section des racines sacrées postérieures, visant à interrompre l arc réflexe sacré et donc à inactiver le détrusor. Une période de test est faite par l implantation percutanée d électrodes temporaires stimulant les racines S3. Si le test est concluant, le stimulateur définitif, réglable, est mis en place : c est la neuromodulation des racines sacrées S3. «Artifices» et palliatifs Moyens de soutènement du col vésical Le tampon périodique classique qui, remontant le col vésical, permet dans certains cas un confort temporaire, en particulier à l occasion d efforts planifiés, notamment sportifs, peut être remplacé par des dispositifs intravaginaux plus spécifiques, ou par des pessaires. [78] Dispositifs permettant l occlusion urétrale Il s agit d une tige mousse placée par la patiente elle-même dans l urètre au décours d une miction et qui va permettre l occlusion urétrale. Elle évite mécaniquement la fuite d urine lors d efforts ponctuels prévisibles mais cette technique séduisante comporte un risque d irritation urétrale et d infection urinaire. De plus, l introduction par la patiente d un corps étranger intra-urétral est souvent mal acceptée par celle-ci. [79, 80] Méthodes permettant une évacuation vésicale complète L autocathétérisme urétral intermittent constitue le moyen de référence pour permettre une vidange vésicale complète. Différents systèmes intra-urétraux commandés par voie externe à l aide d aimants sont en cours d évaluation. [81] Collecteurs externes Qu il s agisse de couches, garnitures, changes complets ou de systèmes adhérants au méat urétral permettant le recueil de l urine au moment des fuites, ces systèmes doivent être considérés comme un dernier recours en raison de leur imperfection. Indications Elles sont essentiellement dépendantes du type d incontinence présenté par la patiente, mais il conviendra également de tenir compte de l état général et des pathologies associées. S agissant le plus souvent d un handicap et non d une maladie, la prise en charge doit toujours être corrélée au degré de gêne ressenti par la patiente, avec un souci de guérison de son symptôme sans induire de conséquences négatives. Incontinence urinaire d effort Elle relève dans un premier temps d une rééducation éventuellement associée à des artifices de type obturateur urétral ou tampon vaginal utilisés occasionnellement. En l absence d efficacité de ces traitements et si la gêne est importante, une intervention chirurgicale est alors proposée : s il existe une hypermobilité cervico-urétrale, le traitement de choix est actuellement le soutènement urétral par bandelette de type TVT. En l absence d hypermobilité cervico-urétrale et notamment si la pression urétrale est basse, l implantation d un sphincter artificiel peut être discutée. Chez la femme ménopausée, un traitement hormonal, notamment local, est un appoint souvent utile. Incontinence par impériosités mictionnelles Si aucune épine irritative locorégionale n a pu être mise en évidence dans les différents examens pratiqués, le traitement repose essentiellement sur les anticholinergiques éventuellement associés à un traitement hormonal, en particulier chez la patiente ménopausée. Outre le traitement symptomatique, les anticholinergiques permettent souvent une autorééducation de comportements mictionnels anormaux, ce qui permet en 7

8 300-A-10 Incontinence urinaire de la femme diminuant progressivement les doses de sevrer les patientes sans voir réapparaître le symptôme. Dans certains cas, la rééducation visant à renforcer le réflexe vésical inhibiteur est un appoint utile. De même, la pollakiurie nocturne est souvent améliorée par l adjonction de desmopressine. Incontinence mixte Associant la symptomatologie et la physiopathologie de l incontinence urinaire d effort et de l hyperactivité vésicale, l incontinence mixte mérite une évaluation au cas par cas. Bien que le consensus ne soit pas formel, il semble que si la symptomatologie irritative est prédominante avec présence de contractions non inhibées sur l exploration urodynamique, celle-ci justifie la prescription d un traitement anticholinergique. L intervention chirurgicale est alors recommandée si les fuites à l effort restent invalidantes. À l inverse, lorsque l incontinence urinaire d effort est prédominante, l intervention chirurgicale peut être proposée d emblée, en sachant qu en présence d une incontinence mixte, le pourcentage de succès s abaisse entre 60 et 85 % selon les séries, même si dans un cas sur deux environ, l hyperactivité vésicale est également corrigée par la cure chirurgicale d incontinence. [82] Incontinence par regorgement Les fuites peuvent être en rapport, soit avec une hypocontractilité du détrusor relevant d un traitement palliatif (autocathétérisme intermittent), soit avec un syndrome obstructif qui peut justifier un traitement alphabloquant ou la levée chirurgicale d un obstacle lorsqu il existe. Urination Outre les conseils d hygiène de vie, les traitements rééducatifs, éventuellement associés aux anticholinergiques, permettent de façon inconstante une amélioration de ces fuites. Quelques cas particuliers Femme sportive L activité sportive de haut niveau constitue un facteur de risque d incontinence urinaire d effort puisque plus de 50 % de ces femmes décrivent des fuites à l occasion de leur pratique sportive et même en dehors de celle-ci. La prise en charge d une telle incontinence est rendue différente par le jeune âge de ces femmes et leur nulliparité, contre-indiquant a priori les traitements chirurgicaux. [83] Femme âgée Motif d institutionnalisation fréquent, trop souvent déniés, les troubles mictionnels et en particulier l incontinence urinaire nécessitent chez la femme âgée une prise en charge adaptée. La recherche de pathologie associée, d antécédents notamment chirurgicaux et la prise de traitements concomitants est essentielle. Ce handicap, qui concerne plus du quart des femmes après la ménopause, justifie une expertise clinique et paraclinique soigneuse pour permettre une prise en charge adaptée, souvent multidisciplinaire. Parmi les traitements médicamenteux, on retiendra l utilisation prudente des anticholinergiques chez les patientes présentant une maladie de Parkinson et de la desmopressine qui comporte sur ce terrain un risque notable d hyponatrémie. La rééducation, souvent difficile chez des femmes présentant une atrophie vaginale postménopausique notable, doit être précédée d une œstrogénothérapie locale. Les conditions de vie, en particulier l accessibilité aux toilettes, notamment chez les femmes institutionnalisées, permettent souvent de prévenir des fuites liées à une mauvaise organisation. La chirurgie, en particulier la mise en place de bandelette de type TVT, peut être réalisée jusqu à un âge avancé avec un pourcentage de succès moindre ; mais elle nécessite, en particulier sur ce terrain, un instantané mictionnel préopératoire s assurant de la bonne qualité contractile du détrusor pour éviter des rétentions postopératoires dont la gestion serait difficile. Post-partum Il s agit de la période de prédilection pour une évaluation clinique de la qualité du périnée afin d envisager une éventuelle rééducation qui peut être préventive. Le testing des muscles releveurs de l anus doit être effectué à la visite postnatale, et s il est inférieur à 3 ou si la patiente a une symptomatologie d incontinence, la rééducation périnéale comportant les différents éléments sus-cités prend alors toute sa place. Trouble de la statique pelvienne L association incontinence urinaire/trouble de la statique pelvienne est loin d être systématique, mais sa recherche est indispensable à la prise en charge de la patiente. De même, chez une femme qui consulte pour un prolapsus, il importe d évaluer cliniquement et lors de l examen urodynamique le fonctionnement vésicosphinctérien à prolapsus réduit. En présence de troubles de la statique pelvienne importants, la rééducation est en règle décevante. Une prise en charge chirurgicale doit alors être envisagée, idéalement de façon simultanée. Conclusion Handicap social fréquent, l incontinence urinaire de la femme a beaucoup bénéficié d une meilleure compréhension de ses mécanismes physiopathologiques et de l amélioration des traitements envisageables. Le diagnostic essentiellement clinique repose sur un interrogatoire méticuleux et un examen physique réalisé dans de bonnes conditions. Les différents examens complémentaires seront utilisés en fonction du contexte. Dans l ensemble peu invasifs, ils permettent une compréhension idéale du dysfonctionnement, pouvant proposer d emblée le traitement le plus adapté. De prise en charge multidisciplinaire, l incontinence relève de traitements médicamenteux, chirurgicaux ou rééducatifs, permettant dans l immense majorité des cas de faire disparaître un symptôme invalidant. Ces progrès diagnostiques et thérapeutiques doivent inciter les différents partenaires de santé à évoquer cette pathologie le plus librement possible avec les femmes pour éviter que ce handicap reste un tabou dont le coût en matière de santé publique est loin d être négligeable. Références [1] Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, Andersen JT. The standardisation of terminology of lower urinary tract function. The International Continence Society Committee on Standardisation of Terminology. Scand J Urol Nephrol 1988;114:5-19 [suppl]. [2] Minaire P, Jacquetin B. The prevalence of female urinary incontinence in general practice. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1992;21: [3] Villet R, Atallah D, Cotelle-Bernede O, Gadonneix P, Salee-Lizee D, Van den Akker M. Treatment of stress urinary incontinence with tension-free vaginal tape (TVT). Mid-term results of a prospective study of 124 cases. Prog Urol 2002;12:70-6. [4] Holtedahl K, Hunskaar S. 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