OUI OUI OUI. 50% des coûts éligibles de la facture

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1 PRIME ÉNERGIE C4 POMPE À CHALEUR (PAC) Décisin du 24 ctbre 2013 du Guvernement de la Régin de Bruxelles-Capitale d apprbatin du prgramme d exécutin relatif à l ctri d aides financières en matière d énergie A- TRAVAUX ET BÂTIMENTS CONCERNÉS Cette prime est accessible aux secteurs ci-dessus : Résidentiel (= maisn unifamiliale u appartement u immeuble à appartements) Tertiaire et industriel (= autres) OUI OUI Travaux éligibles à l ctri de la prime C4 : Mise en œuvre d une pmpe à destinée exclusivement à la prductin de chauffage et/u d eau chaude. Cette prime est dispnible pur une : Rénvatin (bâtiment > 10 ans) Cnstructin neuve OUI OUI B- MONTANT DE LA PRIME POUR LES BÂTIMENT RÉSIDENTIELS Mntant Catégrie de base : 4250 / habitatin Revenus myens : 4500 / habitatin Faibles revenus : 4750 / habitatin Maximum 50% des cûts éligibles de la facture Les bâtiments résidentiels situés en zne E.D.R.L.R. (Espace de Dévelppement Renfrcé du Lgement et de la Rénvatin) bénéficient d'une majratin autmatique de 10% du mntant de la prime. Les travaux u investissements éligibles pur déterminer le mntant maximum de la prime snt : la furniture, la main-d œuvre et l'installatin exclusive de la PAC en ce cmpris, le cas échéant, le démntage et l évacuatin de l ancienne installatin ; les frages et excavatins les canalisatins nécessaires pur capter la dans le sl u dans l eau. Tute adaptatin du réseau hydraulique tant au niveau de la distributin (canalisatin) que de l émissin (radiateurs, cnvecteurs, etc.) u du puisage permettant de garantir le bn fnctinnement de la PAC. La furniture et la main-d œuvre relative à la pse des rganes de régulatin : vannes thermstatiques, vannes 3 vies, ptimiseurs, thermstats d ambiance, etc. Les travaux u investissements nn éligibles pur déterminer le mntant maximum de la prime snt les cûts relatifs : au démntage et l évacuatin de citernes de mazut ; au réseau de distributin et d émissin u de puisage et aux accessires du système (vannes, instruments de mesure, etc.) et qui ne permettent pas de favriser le bn fnctinnement de la PAC ; à la cnstructin u l aménagement de lcaux permettant d abriter l installatin ; à la finitin et à la décratin. de slde devra disscier ces différents pstes. En cas de facture glbalisée, le demandeur jindra le devis détaillé permettant de disscier ces différents pstes. PAGE 1 SUR 11 C4 : POMPE A CHALEUR (PAC)

2 POUR LES BÂTIMENTS TERTIAIRES Mntant 25 % des cûts éligibles de la facture Les travaux u investissements éligibles pur déterminer le mntant maximum de la prime snt : la furniture, la main-d œuvre et l'installatin exclusive de la PAC en ce cmpris, le cas échéant, le démntage et l évacuatin de l ancienne installatin ; les frages et excavatins les canalisatins nécessaires pur capter la dans le sl u dans l eau. Les travaux u investissements nn éligibles pur déterminer le mntant maximum de la prime snt les cûts relatifs : à la cnstructin u l aménagement de lcaux permettant d abriter l installatin ; à l installatin du circuit de distributin, des appareils de chauffe (radiateurs, cnvecteurs, etc.) u des pints de puisages aux accessires du système tels que le cllecteur, les vannes, les instruments de mesure, etc. à la finitin et à la décratin. La facture de slde devra disscier ces différents pstes. En cas de facture glbalisée, le demandeur jindra le devis détaillé permettant de disscier ces différents pstes. C- CONDITIONS TECHNIQUES A RESPECTER 1. Les pmpes à nn-réversibles de type saumure/eau, eau/eau, air/eau (fnctinnant avec un circuit d eau chaude dans le bâtiment chauffé) snt éligibles au bénéfice de la prime, pur autant que le cefficient de perfrmance (COP) de l installatin (seln EN u EN 255 u EN 16147), sit égal u supérieur aux exigences de la dernière versin de l éc-label eurpéen : Rendement en mde chauffage (COP), seln la nrme EN Le rendement de la pmpe à dit être supérieur aux valeurs minimales prescrites ci-après pur le cefficient de perfrmance (COP) et le rapprt énergétique primaire (PER). (surce : Jurnal fficiel de l Unin eurpéenne - DÉCISION DE LA COMMISSION du 9 nvembre 2007) Type de pmpe à Surce chaude/ surce fride Air/eau Saumure/eau Eau/eau Unité extérieure [ C] Bulbe sec entrée: 2 Bulbe humide entrée: 1 Température entrée: 0 Température srtie: 3 Température entrée: 10 Température srtie: 7 Unité intérieure [ C] Température entrée: 30 Température srtie: 35 Température entrée: 40 Température srtie: 45 Température entrée: 30 Température srtie: 35 Température entrée: 40 Température srtie: 45 Température entrée: 30 Température srtie: 35 Température entrée: 40 Température srtie: 45 Pmpe à électrique Pmpe à à gaz PER min. 3,10 1,36 1,24 2,60 1,14 1,04 4,30 1,89 1,72 3,50 1,54 1,40 5,10 2,24 2,04 4,20 1,85 1,68 PAGE 2 SUR 11 C4 : POMPE A CHALEUR (PAC)

3 Rendement en mde eau chaude sanitaire (COP) seln la nrme EN 255 Le rendement de la pmpe à dit être supérieur aux valeurs minimales prescrites ci-après pur le cefficient de perfrmance (COP) et le rapprt énergétique primaire (PER). (surce : Jurnal fficiel de l Unin eurpéenne - DÉCISION DE LA COMMISSION du 9 nvembre 2007) Type de pmpe à Surce chaude/ surce fride Air/eau Unité extérieure [ C] Bulbe sec entrée: 2 Bulbe humide entrée: 1 Mntée en température [ C] Pmpe à électrique Pmpe à à gaz PER min. De 15 C à 45 C 2,60 1,14 1,04 Rendement en mde eau chaude sanitaire (COP), seln la nrme EN Le rendement de la pmpe à dit être supérieur aux valeurs minimales prescrites ci-après pur le cefficient de perfrmance (COP) et le rapprt énergétique primaire (PER). Type de pmpe à Surce chaude/ surce fride Air/eau Unité extérieure [ C] Bulbe sec entrée: 7 Bulbe humide entrée: 6 Mntée en température [ C] Pmpe à électrique Pmpe à à gaz PER min. 52 C 2,60 1,14 1,04 Si la pmpe à n est pas certifiée Eurvent u DACH u un autre prgramme appruvé par Bruxelles Envirnnement, la perfrmance de la pmpe à dit être pruvée par un rapprt de test délivré par un institut indépendant répndant à la nrme EN 14511, EN 255 u EN 16147; le rapprt de test dit être mis à dispsitin par le fabricant de l installatin; 2. La PAC Air/Eau dit avir une prise d air extérieure u hrs du vlume prtégé. 3. La pmpe à dit être dimensinnée au minimum à 70% des besins maximaux de chauffage et/u d eau chaude sanitaire du bâtiment. Pur pruver cela, le demandeur jindra à sa demande une étude de dimensinnement dans les règles de l'art de l'installatin envisagée, cmprenant au mins les éléments suivants : a. les besins énergétiques qui devrnt être cuverts par l investissement et éventuellement les cnsmmatins effectives avant l investissement ; b. les hypthèses de travail; c. les calculs de dimensinnement de l investissement et les valeurs de référence utilisées; d. les caractéristiques techniques de l installatin ; e. une estimatin des écnmies d énergie; f. le calcul du mntant de l investissement; g. la justificatin des chix techniques; h. les nrmes et cdes de bnnes pratiques utilisés. i. pur une pmpe à cmbinée eau sanitaire-chauffage : schéma de principe de l installatin reprenant les caractéristiques techniques de tus les cmpsants ainsi que les éventuelles cnnexins aux réseaux existants PAGE 3 SUR 11 C4 : POMPE A CHALEUR (PAC)

4 4. Snt exclues du bénéfice de la prime : a. les pmpes à servant à chauffer l'eau d'une piscine, que ce sit de façn cmplète u partielle ; b. Les pmpes à réversibles permettant u puvant permettre la climatisatin du bâtiment. Pur pruver la nn réversibilité de la pmpe à, le demandeur jindra à sa demande : une certificatin belge u eurpéenne attestant la nn réversibilité de la PAC (cf certificatin Certita vir OU une nte technique élabrée par un rganisme tiers recnnu et indépendant du fabricant OU une recnnaissance de la nn réversibilité de la pmpe à par Bruxelles Envirnnement ; ET une déclaratin sur l hnneur de l installateur de la nn réversibilité de l installatin mise en œuvre accmpagnée d une nte explicitant les raisns techniques pur lesquelles l'installatin telle que mise en œuvre ne peut être utilisée pur la prductin de frid. D- PLUS D INFO Pur tute demande d infrmatin, de dcumentatin u questin relative au traitement de vtre demande de prime : Bruxelles Envirnnement Service Inf au 02/ inf@envirnnement.irisnet.be & Pur en savir plus la prductin de et les pmpes à, visitez sur ntre site internet : a. ntre centre de dcumentatin b. ntre guide bâtiment durable : En particulier : ENE08 Chisir le meilleur mde de prductin de stckage pur le chauffage et l'eau chaude sanitaire E- DERNIERS CONSEILS Les pmpes à s présentent un meilleur rendement effectif lrsqu elles fnctinnent à basse température (30-35 C), il est dnc recmmandé de : a. ne pas installer une pmpe à dans un bâtiment peu u mal islé (besins calrifiques spécifiques > 50 W/m2) ; b. de la raccrder à un système de distributin de chauffage adapté : chauffage par le sl u ventil-cnvecteurs u radiateurs dimensinnés pur fnctinner à basse température. Dans certains cas, il peut être intéressant de cmbiner cette prime avec : a. une chaudière au gaz HR-TOP d appint pur laquelle une prime C1 peut être également btenue ; b. un chauffe-eau instantané au gaz pur lequel une prime C2 peut être btenue ; c. un chauffe-eau slaire pur lequel une prime D1 peut être btenue ; d. Une prtectin slaire extérieure pur laquelle une prime B7 peut être btenue. PAGE 4 SUR 11 C4 : POMPE A CHALEUR (PAC)

5 Dans les 4 mis prenant curs à la date de la facture de slde des travaux et au plus tard le 30 avril 2015, renvyez par currier recmmandé vtre frmulaire de demande de prime dûment cmplété et signé ainsi que les annexes à : Primes Énergie Bruxelles Envirnnement Gulledelle, Bruxelles u par primes-premies@envirnnement.irisnet.be FORMULAIRE DE DEMANDE DE PRIME ÉNERGIE 2014 C4 POMPE À CHALEUR (PAC) Assurez-vus de bien répndre à tus les critères administratifs et techniques impsés pur l btentin de cette prime et à prendre cnnaissance des Cnditins Générales Veuillez vérifier sur si vus dispsez de la dernière versin de ce frmulaire. ATTENTION : Prière de remplir un frmulaire par type de prime demandée et de jindre tutes les annexes demandées en fin de frmulaire sans ublier la signature du frmulaire par l entrepreneur OBJET DE LA DEMANDE DE PRIME 2 DEMANDE D UNE PRIME ÉNERGIE SANS PROMESSE DE PRIME DEMANDE DE PROMESSE DE PRIME (uniquement si la prime demandée est > ) DEMANDE DE LIQUIDATION D UNE PROMESSE DE PRIME N de dssier repris sur avis psitif de Bruxelles Envirnnement : 2. COORDONNÉES DU DEMANDEUR (persnne physique u représentant de la persnne mrale) Vus êtes : Prpriétaire Lcataire Gestinnaire Vus représentez un(e) : Ménage Ménage qui a cnclu un bail avec une Agence Immbilière Sciale (AIS) Entreprise privée (y cmpris syndic d immeuble) Entreprise publique Assciatin (ASBL) Cmmune CPAS Puvir public (Organisme pararéginal cnslidé) Agence Immbilière Sciale (AIS) Sciété Immbilière de Service Public (SISP) Fnds du Lgement Ecle cmmunale Ecle libre Ecle publique et cmmunautaire Institutins UE Institutin internatinale nn-ue (OTAN, ) Pays UE Cmmunauté française et flamande Cmmissin cmmunautaire Pays nn UE 1 Pur faciliter le traitement de vtre demande, veillez à remplir le frmulaire en lettres capitales et éviter l utilisatin d agrafes et de papier cllant 2 Cchez la case crrespndante vir chapitre 7 des Cnditins Générales 2014 PAGE 5 SUR 11 C4 : POMPE A CHALEUR (PAC)

6 Vs crdnnées : M Mme Nm Prénm Représentant (dénminatin persnne mrale) Rue N Bte Cde pstal Lcalité Pays Persnne de cntact Téléphne 3. ADRESSE DES TRAVAUX Maisn unifamiliale Immeuble à appartements Bâtiment nn résidentiel Rue N Bte Lcalité Cde pstal Année de cnstructin du bâtiment :. 4. DONNÉES FINANCIÈRES 4.1 NUMÉRO DE COMPTE BANCAIRE BELGE DU DEMANDEUR 3 Cde IBAN : B E POUR QUELLE CATÉGORIE DE REVENUS FAITES-VOUS LA DEMANDE 4? : Base Revenus myens Faibles revenus 4.3 DÉDUISEZ-VOUS LA TVA POUR LES TRAVAUX CONCERNÉS PAR VOTRE DEMANDE? OUI NON Si OUI, à quel purcentage :.% 4.4 MONTANT TOTAL ESTIMÉ DE LA PRIME DEMANDÉE 5 3 Il dit s'agir d'un cmpte dnt le demandeur est titulaire (u c-titulaire). Si le demandeur est une persnne mrale, le cmpte bancaire devra être uvert au nm de celle-ci. 4 Vir chapitre 6.3 des Cnditins Générales Ce mntant ttal estimé est dnné par le demandeur à titre purement indicatif et n engage en rien Bruxelles Envirnnement PAGE 6 SUR 11 C4 : POMPE A CHALEUR (PAC)

7 5. LISTE DES DOCUMENTS À JOINDRE AU PRÉSENT FORMULAIRE 6 Merci de ne pas agrafer vs dcuments avant envi ; cela simplifie le traitement de vtre demande. 5.1 ANNEXES OBLIGATOIRES POUR TOUS LES DEMANDEURS Cpie de tutes les FACTURES DÉTAILLÉES 7 au nm du demandeur, relatives aux prestatins réalisées. Ces factures divent mentinner au minimum : l adresse du bâtiment cncerné la marque, le mdèle et le n de série de la PAC les cûts détaillés par pste le numér d entreprise de l entrepreneur qui a effectué les travaux. Pur les demandes de prmesse : En lieu et place des factures détaillées, une cpie du cahier des charges u du devis détaillé, accmpagné d une nte descriptive des travaux à réaliser et du matériel à installer. Si la pmpe à n est pas certifiée Eurvent u DACH u un autre prgramme appruvé par Bruxelles Envirnnement, une cpie du RAPPORT DE TEST DU COP par un labratire d essai indépendant, agréé pur l essai en questin. L essai dit être réalisé sur la pmpe à à pleine capacité, dans les cnditins spécifiées dans le tableau des COP à atteindre et cnfrmément à la nrme EN : u EN Sinn UNE COPIE DE LA CERTIFICATION Eurvent u DACH. Une ÉTUDE DE DIMENSIONNEMENT dans les règles de l'art de l'installatin envisagée reprenant les différents éléments précisés au pint «C : Cnditins techniques à respecter» PREUVE DE LA NON REVERSIBILITE DE L INSTALLATION Cpie de la certificatin belge u eurpéenne reprenant si la PAC est réversible u nn (cf certificatin Certita vir OU une nte technique élabrée par un rganisme tiers recnnu et indépendant du fabricant ET une déclaratin sur l hnneur de l installateur de la nn réversibilité de l installatin mise en œuvre accmpagnée d une nte de l installateur explicitant les raisns techniques pur lesquelles l'installatin telle que mise en œuvre ne peut pas être utilisée pur la prductin de frid. 5.2 ANNEXES OBLIGATOIRES SPÉCIFIQUES POUR LES PERSONNES PHYSIQUES DÉCLARANT APPARTENIR À LA CATÉGORIE FAIBLES OU MOYENS REVENUS Une «Cmpsitin de ménage» délivrée par l Administratin cmmunale dans les tris mis précédant la date d intrductin de la demande de prime. Pur les persnnes impsées par l Etat belge: Une cpie du/des Avertissement(s)-Extrait(s) de Rôle du service des Cntributins cncernant les revenus de tutes les persnnes majeures du ménage, le dernier dispnible (revenus 2012 vire revenus 2013). Pur les persnnes nn impsées par l Etat belge: Sit, une cpie d un dcument étranger équivalent à l Avertissement - Extrait de Rôle Sit, une cpie d un dcument équivalent prvenant d une institutin internatinale Sit, si la persnne ne dispsait d aucun revenu à l étranger, une attestatin fficielle pruvant cet état de fait. 6 En cas de discrdances entre les infrmatins techniques reprises dans le frmulaire et celles reprises sur les factures, les dnnées figurant sur ces dernières sernt priritaires par rapprt à celles inscrites dans le frmulaire. Bruxelles Envirnnement se réserve le drit de demander tute infrmatin cmplémentaire pur clarifier ces discrdances. 7 Attentin : Veillez à ne pas accepter une facture de slde avant la fin des travaux afin de respecter le délai des 4 mis pur l intrductin de vtre demande. En cas de nn-respect de ce délai vtre demande sera irrecevable PAGE 7 SUR 11 C4 : POMPE A CHALEUR (PAC)

8 OU Pur les demandeurs ayant cnclu un bail avec une Agence Immbilière Sciale (AIS) : Une cpie des cnventins u baux, u cntrats de gestin liant le demandeur à une AIS Pur les persnnes qui bénéficient du «revenu d intégratin sciale» : Une attestatin du CPAS. Pur les bénéficiaires du BIM : Une attestatin de la mutuelle. Pur les clients prtégés : Une attestatin de Sibelga. POUR LES CO-PROPRIÉTAIRES Annexe 2 : «Tableau des qutités», téléchargeable sur le site de Bruxelles Envirnnement. POUR LES SYNDICS D IMMEUBLE Un dcument attestant que l assciatin des cprpriétaires vus désigne cmme syndic. POUR LES DEMANDEURS EXERÇANT UNE ACTIVITÉ ÉCONOMIQUE Annexe 3 : «Respect du règlement eurpéen dit de minimis», téléchargeable sur le site de Bruxelles Envirnnement 5.3 AUTRES ANNEXES JOINTES À LA PRÉSENTE : 5.4 NOMBRE TOTAL DE DOCUMENTS JOINTS : PAGE 8 SUR 11 C4 : POMPE A CHALEUR (PAC)

9 6. SIGNATURE ET ENGAGEMENT DU DEMANDEUR : Je sussigné : Certifie : M Mme Nm Prénm Avir pris cnnaissance et accepté les CONDITIONS GÉNÉRALES ET TECHNIQUES 2014 pur la prime demandée ; Que tutes les dnnées cntenues dans le présent frmulaire de demande snt sincères et véritables ; Autriser, le cas échéant, l administratin (Bruxelles Envirnnement) à vérifier les dnnées fiscales et la cmpsitin du ménage jintes à la demande ; M engager à mettre à dispsitin de l administratin (Bruxelles Envirnnement) tus les dcuments nécessaires, tels que demandés dans le présent frmulaire, ainsi que tutes les dnnées relatives à l installatin et d en accepter la visite de cntrôle pur vérifier sur place les dnnées mentinnées dans la demande de prime et la bnne exécutin des travaux ; Accepte, le cas échéant, de remburser le mntant de la prime indument perçu. Bruxelles Envirnnement se réserve le drit de cntrôler et d envyer un expert pur vérifier sur place les dnnées mentinnées dans la demande de prime et la bnne exécutin des travaux. Date : / / 201 Signature du demandeur Respect de la vie privée: cnfrmément à la li du 8 décembre 1992 relative à la prtectin de la vie privée, les dnnées que vus nus adressez en cmplétant ce frmulaire snt destinées à assurer le suivi de vtre dssier. Vus puvez avir accès à vs dnnées u les faire rectifier le cas échéant. Vus puvez exercer ce drit auprès du service auquel vus adressez le frmulaire. PAGE 9 SUR 11 C4 : POMPE A CHALEUR (PAC)

10 ATTESTATION DE L ENTREPRENEUR / INSTALLATEUR COORDONNÉES DE L ENTREPRENEUR / L INSTALLATEUR Nm de la sciété & Frme juridique, Nm de l entrepreneur &/u persnne de cntact Rue N Bîte CP Lcalité Pays Numér d entreprise - - Tél : Gsm : ATTESTATION DE L ENTREPRENEUR / L INSTALLATEUR Déclare par la présente avir effectué les travaux suivants: (Indiquer les travaux prévus s il s agit d une demande de prmesse de prime) à l adresse mentinnée ci-dessus : Rue N Bîte CP Lcalité et avir émis la/les facture(s) suivante(s) 8 : Date N de facture 8 Dans le cas d une demande de prmesse de prime, indiquer la date et la référence du devis cncerné PAGE 10 SUR 11 C4 : POMPE A CHALEUR (PAC)

11 INSTALLATION Marque de la nuvelle PAC :... Mdèle de la nuvelle PAC :... Puissance nminale installée :, kw TYPE DE PAC Eau/Eau (nappe phréatique, rivière, étang) Sl V/Eau (sndes verticales) Sl H/Eau (capteurs hrizntaux) Air/Eau Autre : UTILISATION DE LA CHALEUR PRODUITE PAR LA PAC Exclusivement chauffage Exclusivement prductin d eau chaude sanitaire Cmbiné : chauffage et eau chaude sanitaire Dans le cas d une PAC Air/Eau, déclare que la prise d air se fait à l extérieur u hrs du vlume prtégé Date : / / 201 Signature et cachet de l entrepreneur / installateur PAGE 11 SUR 11 C4 : POMPE A CHALEUR (PAC)