Complications Neurologiques Post-opératoires après chirurgie du rachis

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1 COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE RACHIDIENNE Complications Neurologiques Post-opératoires après chirurgie du rachis Pr Evelyne EMERY CHU CAEN DIU RACHIS AVRIL 2013

2 Chirurgie Rachidienne Complications Savoir prévenir Savoir détecter à temps Savoir traiter Maitrise technique et anatomique Protocoles de surveillance Obligations de moyens pour le dg Réactivité pour traiter

3 Rachis cervical Complications Interventions considérées Discectomie conventionnelle et arthrodèse intersomatique (voie antérieure) Corporectomie /somatotomie médiane Laminectomie décompressive(laminoplastie) Arthrodèse par voie postérieure Exérèse de Tumeurs intra durales Complications neurologiques Locales et à distance

4 Rachis dorso lombaire Complications Interventions considérées Microdiscectomie conventionnelle et endoscopique Laminectomie décompressive Arthrodèse par voie postérieure Correction de la scoliose (chez les adultes) Voies antérieures Complications neurologiques Locales et à distance

5 Complications Neurologiques Littérature imprécise (moins de 100 publications) Complications globales Mineures Majeures Cependant, Information obligatoire La mesure la plus efficace pour lutter contre les complications est leur prévention

6 Complications neurologiques Quelques chiffres déficit neuro 2 à 5% Sd queue de cheval 1,8% Brèches dure mère 1 à 5% Augmente à 16% en chirurgie de reprise Paraplégie post- arthrodèse 0,2% (migration cage) Paraplégie post exérèse lésion intra durale (pb vasculaire) Déficit radiculaire (vis) 0,5 à 2%

7 Complications neuro- rachis cervical Lésions radiculaires (dissection, vis) Erreur technique sur arthrodèse inter somatique (tétraplégie non regressive) Hématome post -op Décompression insuffisante sur myélopathie cervocarthrosique Bas débit per op et ischémie médullaire Lésions vasculaires (dissection artère vertébrale) Pb installation

8 Rachis cervical

9 Complications neuro rachis lombaire Hernie discale lombaire Laminectomie et arthrodèse Pb particuliers liés aux patients âgés Lésions intra durales Complications neuro à distance Voies ant ( Dr Barrey)

10 Complications Chirurgie de l Hernie Discale Technique conventionnelle et miniinvasive Complications neuro per op Complications neuro post-op immédiates et à distance

11 Ramirez et al. Neurosurgery, 1989

12 Complications Neurologiques Chirurgie de l Hernie Discale Peropératoires Lésion radiculaire : 0,2% Section, traction, électrocoagulation Mauvaise visibilité Hémorragie veineuse (surgicelome) Racine étalée sur grosse HD sous ligamentaire Anomalies congénitales (racines en Y ou //)

13 Complications Neurologiques Chirurgie de l Hernie Discale Déficit neurologique radiculaire postopératoire 0,2% dans la première semaine IRM si pas d explication per-op Lésion radiculaire per op, Coagulation trop forte Hématome Traction excessive de la racine Compression résiduelle, récidive discale,

14 Hématome épidural Jensen. Neurosurg Focus, 2004

15 Complications Neurologiques Chirurgie de l Hernie Discale Surgicelome Axial T1-weighted magnetic resonance image (TR 516 ms, TE 16 ms) revealing a slightly high signal intensity mass (black arrow) between the dural sac and L5 nerve root (white arrow) Axial T2-weighted image (TR 3,000 ms, TE 93 ms) revealing higher signal intensity at the rim of the mass (black arrow) between the dural sac and L5 nerve root (white arow) Droita et al. Skeletal Radiol, 2006

16 Complications Neurologiques Chirurgie de l Hernie Discale Déficit pluri radiculaire Sd queue de cheval post-opératoire Complication rare 0,2-1%, Grave Par hématome Par lésion racines (hernie volumineuse médiane) IRM urgente Réintervention le plus tôt possible < 48h après début des symptômes Décompression large (laminectomie)

17 Complications Neurologiques autres complications Brèches de dure-mère Pseudo-méningocèle Hématome épidural Spondylodiscite avec abcès épidural compressif Migration d Arthroplastie ou cage 3-7%

18 Complications Neurologiques Chirurgie du Canal lombaire étroit Hématome épidural 3 à 7% (litt) vx artériel musculaire veines épidurales (a fortiori si brèche DM per op) Veines musculaires

19 Complications Neurologiques Chirurgie du Canal Lombaire Étroit Clinique Lombalgies intenses +++ Patient agité Morphine peu efficace Puis paresthésies mbres Inf

20 Complications Neurologiques Chirurgie du Canal Lombaire Étroit réaccentuation douloureuse Sciatalgies Déficit sensitivo-moteur Syndrome de la queue de cheval Paraplégie complète CAT : pas d'imagerie (perte de temps) Réintervention en urgence ++++

21 Irm, séquence T2, hématome post -op Young et al. Radiographics, 2007

22 Complications Neurologiques Chirurgie du Canal Lombaire Étroit Hématome post-opératoire Récupération ad integrum si réintervention à temps Necessité d'une bonne hémostase per-op Drainage? controversé, ne diminue pas le risque necessité d'une équipe paramédicale formée Protocole de surveillance post op recommendé

23 Complications Neurologiques Chirurgie du Canal Lombaire Étroit Hématome post-opératoire Facteurs de risque Obésité Coagulopathies Âge

24 Complications Neurologiques Chirurgie de la sténose canalaire Patients âgés Taux de complications globales variable 2,5 à 80% selon séries Autour de 10% Plus élévée pour les patients de plus de 75 ans (facteurs de co-morbidités) Complications majeures 12,5% 35% pour les plus de 80 ans

25 Complications Neurologiques Chirurgie du Canal Lombaire Étroit Patients âgés Li et al. (2008) patients, Laminectomie sans fusion Mortalité: 0,17% Complications globales: 12% Hématome: 5% Complications neuro: O,7% Le risque augmente avec l'âge et les comorbidités

26 Complications Neurologiques Chirurgie du Canal Lombaire Étroit Patients âgés Li et al. Spine, 2008.

27 Complications Neurologiques Laminectomie + Arthrodèse Laminectomie - arthrodèse post Malposition de vis avec lésion radiculaire 1% à 3% 0,2% avec déficit neuro résiduel Malposition de greffe osseuse Compression radiculaire Malposition ou migration de cage intersomatique Sd queue de cheval

28 Complications Neurologiques Arthrodèse par vis transpédiculaires CAT : reprise pour ablation matériel mal positionné Prévention? repère anatomique, rigueur technique contrôle radio per-op Neuronavigation, O-Arm? pediguard?

29 Complications Neurologiques Laminectomie + Arthrodèse Complications per-opératoires (chez des patients âgés) Carreon et al. J Bone Joint Surg Am, 2003.

30 Pihlajamäki et al. J Bone Jointe Surg Br, 1997

31 Complications Neurologiques CLE et Arthrodèse Guigui et al. (2004) Étude observationnelle, prospective 872 patients Complications générales : 9,7% Complications infectieuses : 5,6% Complications neuro/dm : 8,6% Facteurs : obésité, 2 comorbidités associées (âge, durée chir)

32 Complications Neurologiques Arthrodèse Répartition des complications Nombre (%) (272 complications) Taux d incidence (872 patients) Générales 109 (40%) 9,7% Infectieuses 49 (18%) 5,6% Méningées et neurologiques 82 (30%) 8,6% Mécaniques 32 (12%) 3,6% Guigui et al. Rev Chir Orthop Rep Appareil Moteur, 2004.

33 Complications Neurologiques Arthrodèse Brown et al. Orthop Clin North Am, 1998

34 Complications arthrodèse Radiculagie post op immédiate déficitaire 0,3 à 1% Sd queue de cheval Risque avec les manoeuvres de réduction Risque augmenté dans la chirurgie de reprise +++ Risque augmenté entre spondylo dégénératif et spondylo par lyse isthmique Spine 2005,30 (6 suppl) : S97-101: complication après chirurgie de spondylo

35 Complications Neurologiques Arthrodèse Young et al. Radiographics, 2007

36 Complications Neurologiques Arthrodèse Young et al. Radiographics, 2007

37 Complications Neurologiques Perte de vision après chirurgie rachidienne 0,028 à 0,2% Lésion cornée (protection oculaire systématique) Cécité corticale Occlusion a.centrale de la rétine Neuropathie ischémique du nerf optique Complication la plus impte en chirurgie lombaire hypota, durée chir, perte sang, anémie

38 Complications Neurologiques Perte de vision après chir rachidienne Baig et al. Neurosurg Focus, 2007

39 Complications Neurologiques Neuropathie optique ischémique lombaire Baig et al. Neurosurg Focus, 2007

40 Les complications vues par les assureurs SHAM : Exploitables : Thématiques : Crâne 134 dossiers 115 dossiers 31 dossiers ; Rachis 84 dossiers Nature de la condamnation sur le plan médico-juridique o Retard de prise en charge o Faute médicale (technique) o Défaut d information o Défaut de surveillance o Défaut d organisation o Infection Nosocomiale Emery et al. World Neurosurg, 2013, jan, Epub

41 résultats Rachis : 85 dossiers Retard au Dc : 8 Sd queue de cheval ; hématome post op Faute technique : 20 Malposition vis, erreur d étage, lésion racine, HD non réséquée Infections nosocomiales : Défaut d information : Défaut de surveillance : Erreur d indication : Autres :

42 Cas n 1 F, 65 ans, ATCD : HTA traitée Fatigue à la marche, sd pyramidal Dc : Tumeur extramédullaire en D11(méningiome) Chirurgie : exérèse Post op: paraplégie complète non réversible Expert : pas de faute technique, pas de défaut d organisation --> aléa thérapeutique Jugement: défavorable au CHU pour défaut d information

43 Cas clinique n 2 F, 35 ans, 0 ATCD, Tumeur extramédullaire compressive C1 Chirurgie: Exérèse complète, tumeur hémorragique ( transfusion) J+ 4 : confusion (mise sur le compte des morphiniques) J+7 : Décès brutal Autopsie + expertise: hématome sous dural de fosse postérieure ; pas de faute technique, défaut de surveillance (pas d exam complémentaire) Jugement: faute retenue (défaut de surveillance)

44 Cas clinique N 3 F, 32 ans AVP, Fracture instable de L4, non neuro Chir : montage ostéosynthèse courte Post op: cruralgie déficitaire G Rx/TDM urgent: une vis malpositionnée Reprise chirurgicale immédiate Expert/ Jugement : Responsabilité pour faute technique

45 Cas clinique N 4 H, 49 ans, Tumeur extramédullaire cervicale Chirurgie (5h), pos ventrale, tétière fer à cheval Au réveil : cécité complète Œil G Occlusion de l a. centrale de la rétine Non réversible Expert : défaut d organisation, 1 tétière à pointes non disponible ce jour là, défaut de surveillance oculaire Jugement : lien de causalité, défaut d organisation, défaut d information

46 Cas clinique N 5 H, 67 ans, atcd: HTA, Coronaropathie Dc clinique et radio de CLE, ex neuro: normal Chir J0: laminectomie étendue L2 L5 Déficit post op : douleurs et déficit pluri radiculaire ( 1/5; 2/5), trbles sphinctériens Irm à J+2 : Hématome du site op ReI à J+4 : évacuation de l hématome Récupération incomplète Expert et Jugement : Pas de faute technique, Défaut de surveillance, retard au diagnostic, défaut d organisation

47 Prévention du risque? Visites d analyse de risques (expert SHAM sur site) Contrat d assurance RC à taux modulable Objectifs : apprécier les mesures de gestion des risques mises en œuvre par les établissements Réaliser la chirurgie dans un environnement conforme aux pratiques actuelles Respect chek-list HAS Evaluation et maîtrise des pratiques d antibioprophylaxie Garantir le dépistage et le ttt des complications post op graves

48 Propositions de prévention Défaut d information : 21 % Chirurgie programmée Lettre information «protocolisée» suite à consult Remise de prospectus d infos émanant de sociétés savantes Fiche de consentement signée par le patient Chirurgie non programmée Traçabilité de l information donnée ++++

49 Défaut de surveillance : 8 % Risque car turn over de personnel non expérimenté (ex : regroupement de réa, SSPI polyvalente, mobilité de personnel au sein de pôle, intérim) Formation des nouveaux personnels médicaux et paramédicaux Garantir la traçabilité de la surveillance Mise en place de fiche de surveillance post -op «neurochirurgie» Éléments de surveillance Qui appeler?

50 Retard au Diagnostic : 11 % Multifactoriel 2 situations identifiées : Dysfonction de valve (avec retard de la part des neurochirurgiens) Pas de réaction appropriée devant 1 événement neuro post op inattendu ou inexpliqué par constatations per op Faire sans tarder examens complémentaires (obligation de moyens)

51 Faute technique : 21 % Évitabilité? Dans certains contextes : OUI Erreur d étage chirurgie du rachis Faire repérage pré op et/ou per op par scopie Ereur de position au bloc, d installation Cécité post op après chir rachis Rétinopathie ischémique par pression prolongée des GO» Mettre tétière à pointes Malposition de matériel d ostéosynthèse Radio per op (profil, face si doute), neuronav, O-ARM??

52 Facteurs de mise en cause dans le cadre d une chirurgie «à risques» 1.L indication 2.L information au patient 3.La technique chirurgicale 4.Le suivi post opératoire

53 Ce que l expert va analyser en vue de déterminer la responsabilité : 1) l indication 1. Evolution spontanée sans chirurgie 2. Preuves de l échec des alternatives thérapeutiques médicale 3. Objectifs de l intervention et ses limites Technique employée (dessins, modèles ) 5. Ratio bénéfices / risques Alternatives thérapeutiques 7. Impact professionnel (reprise d activité, reclassement )

54 3- Technique chirurgicale - Jugée sur le CRO descriptif et précis ( attention aux documents automatisés) - Chirurgien est responsable de l installation de la prescription de l antibioprophylaxie (céphalozomide, vancomycine 1h avant chir!)

55 Facteurs de mise en cause dans le cadre d une chirurgie «à risques» 1.L indication 2.L information au patient 3.La technique chirurgicale 4.Le suivi post opératoire

56 4- Le suivi post opératoire Traçabilité reposant sur undiligent dossieretclinique Consciencieux, adaptébien tenu Suivi normal Obligatoire, documenté (courrier) si non présentation à un RDV : à noter Infection post op : Obligation de faire appel à un infectiologue Suivi d une complication Disponibilité, accessibilité, ne pas changer son comportement professionnel La complication est inhérente à nos professions comme expliqué dans l attestation d information! Délai 1er signes examen complémentaires reprise chirurgicale

57 Cas clinique Une complication grave est svt la conséquence de petites erreurs surajoutées...

58 Complications Neurologiques Cas Clinique 2001, H, 50 ans Obésité, ATCD ; HD L3-L4 opérée Lombosciatique chronique CLE congénital, discopathies étagées, AIAP, instabilité discale Staff : recalibrage, arthrodèse L1L5

59 Complications Neurologiques Cas Clinique Chirurgie : génupectorale ** Laminectomie, arthrodèse, ostéosynthèse L1L5, Durée 4h30 ** Déficit post-op? L5 et S1** Anurie, insuf rénale aigüe État de choc hémodynamique, Réa Scan post-op : RAS

60 Complications Neurologiques Cas Clinique Ischémie globale multi organe Souffrance myocardique Infarctus splénique Infarctus mésentérique inf colectasie aigue --> colectomie totale Syndrome de loge Membre Inf bilatéral Fuite de LCR+++, désunion complète de la cicatrice, nécrose étendue de la dure mère

61 Complications Neurologiques Cas Clinique 2 mois de réa intensive, dialyse rénale Cicatrisation acquise, Séquelle : déficit séquellaire L5 complet, S1 incomplet unilatéral, marche avec une canne, pas de lombalgie, fusion acquise Pas de reprise du travail, invalidité Famille très agressive (défaut d information*). Mais à ce jour, pas de plainte déposée.

62 Conclusion Mesures pour Éviter les Complications Sélection correcte des patients Entraînement de l équipe Planning pré-opératoire Analyse rigoureuse de l imagerie Abord systématisé pas-à-pas Prophylaxie anti-infectieuse Soins post-opératoires protocolisés Kraemet et al. Eur Spine J, 2003