Continence. de la Femme. Soin des plaies en oncologie. Cathéters veineux centraux chez l Adulte : problématiques à domicile

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1 Bimestriel n Mai-août 2014 VOTRE FORMATION PAR L ÉCHANGE DES BONNES PRATIQUES Continence de la Femme DOSSIER Soin des plaies en oncologie SAVOIR Cathéters veineux centraux chez l Adulte : problématiques à domicile

2 EDITO Abonnement : Rubrique Espace abonnement sur Tarif d abonnement : Version électronique : 1 an - 7 numéros 29 TTC Date de publication : 20 mai 2014 Daté Mai-août 2014 Editeur : AlliedhealtH SAS Directeur scientifique : Dr Martine Soudani, Médecin Gériatre, médecin coordonateur du Centre d action sociale de la ville de Paris, Membre du réseau Mémoire Aloïs. Coordinateur éditorial : Pierre Pérochon, Diététicien-nutritionniste, membre de l AFDET (Association Française pour le Développement de l Education Thérapeutique), de l AFDN (Association Française des Diététiciens-Nutritionnistes), du CEDE (Club Européen des Diététiciens de l Enfance), de la SFA (Société Française d Alcoologie), du CLAN (Comité Liaison Alimentation Nutrition) du CHRU de Tours, du Conseil de Pôle Alcoologie et de la CSIRMT (Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques) du Centre Hospitalier Louis Sevestre. Pr Marysette Folliguet, Chef de Service d Odontologie Hôpital Louis Mourier-Colombes Michel Jacquet, médecin directeur Santé service Limousin (HAD et SID) Claudette Dieuleveut, Diététicienne-nutritionniste formatrice PNNS petite enfance et personnes âgées Catherine Mayeur, Infirmière en Santé au Travail, Trésorière du Groupement Infirmiers du Travail pour la région Bretagne, Formatrice Sauveteur Secouriste du Travail Louisette Moreau, diététicienne-nutritionniste au CHRU de Tours, D.U. Initiation à la réflexion éthique dans la pratique soignante Sylvia Pierrot, infirmière en EHPAD Nathalie Masseboeuf, Diététicienne, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière Paris Roselyne Vasseur, Directrice des soins, Hôpital Necker, Paris Pascaline Noisette, Infirmière, Présidente de la Société des Infirmières en Pathologie Vasculaire (SIPV) Frédérique Debbiche, cadre infirmier, chargée de cours Filière soins infirmiers Haute école de santé - Genève Claude Neuveu, Cadre de santé, Président de l Association ARESSAD (Association des responsables de services de soins infirmiers à domicile), Directeur de SSIAD Blandine Autrand, Cadre de santé en Maison de retraite Nicole Hubert, Infirmière, Cadre Transverse, membre du Conseil d administration et référente Dom Tom de l Association Française des Infirmier(es) de Cancérologie (AFIC) Brigitte Le Guyader, Infirmière Libérale - Meylan (38) D.U. Plaies et Cicatrisations Marie Bombail, Chargée de Mission à l Association Française des Infirmier(e )s de Cancérologie (AFIC) Soigner à l écoute du patient Certaines pathologies par leurs symptômes ou leurs modes de prise en charge bouleversent ou abîment le corps et impactent notre vie intime, sociale et familiale. Ce numéro double d été de Soin à domicile est consacré à deux de ces pathologies, l incontinence urinaire (chez la Femme) et les plaies en oncologie, dont la prise en charge nécessite aussi la prise en compte de l état de santé et des souhaits du patient. L incontinence parfois considérée comme un trouble bénin ou parfois encore «tabou», est une vraie pathologie qui touche hommes et femmes, à tous les âges de la vie. Sa prévalence élevée chez les femmes est favorisée par les grossesses, les accouchements, puis le vieillissement, parfois aussi par des règles hygiéno-diététiques erronées. Ce premier dossier, réalisé par le Dr Richard Matis, gynécologue-obstétricien (CHRU Lille) et consacré à la continence de la femme à tous les âges de la vie, décrypte la physiopathologie de l incontinence, une physiopathologie qui devrait être bien mieux connue de tous les soignants afin de pouvoir l évoquer, la déceler, la diagnostiquer, la traiter et l évaluer. Car il existe aujourd hui de nombreux traitements efficaces et, lorsque l incontinence persiste, un large choix de palliatifs, adaptés aux différents types d incontinence. Les plaies en oncologie, sujet du second dossier, sont, elles-aussi, dévastatrices pour le patient qui doit supporter la dégradation de l image du corps en plus de son cancer. Leur cicatrisation influence leur prise en charge, il est donc impératif pour les soignants d en connaitre les spécificités, les soins ainsi que les dispositifs de pansement adaptés. Dans ce dossier Isabelle Fromantin (Institut Curie) nous explique l évolution de leur cicatrisation et comment le soin doit venir s inscrire dans ce processus physiologique. Enfin, la rubrique savoir est consacrée aux cathéters veineux centraux, utilisés par les infirmiers libéraux au domicile du patient. Ici, Christian Dupont, infirmier coordinateur (Hôpital Cochin-AP-HP) insiste sur l importance de la formation des IDE ainsi que sur l harmonisation des pratiques entre la Ville et l Hôpital. Bonne lecture et bel été, M. S. Votre revue est accessible sous format électronique sur Sous un format pdf identique à la revue papier, feuilletable, téléchargeable, imprimable, accessible gratuitement à partir de vos codes d accès au site par vos collègues ou vos équipes, plus écologique! Cette nouvelle version électronique répond à la fois aux demandes des abonnés, au mode de consultation plus fréquent par Internet, à un mode d édition plus «écologique», à un accès plus large et moins coûteux à l information professionnelle santé. Conseiller des rédactions Vincent Chagué Actualités P. B. et équipe rédaction Dossier Incontinence de la Femme Dr Richard Matis, gynécologue-obstétricien périnéologie, Groupement Hospitalier de l Institut Catholique de Lille En partenariat avec TENA. Validation Martine Soudani, gériatre. Coordination P.B. Dossier Soin des plaies en oncologie Isabelle Fromantin, Infirmière experte Plaies et cicatrisation, PhD, Institut Curie. Savoir Christian Dupont, infirmier coordinateur, Centre de ressources et de compétences de la mucoviscidose (CRCM) adulte, hôpital Cochin (AP-HP), Paris (75) Remerciements à Irène Kriegel Réseau Florence Ambrosino, Infirmière en pratique avancée en coordination de parcours complexe de soins au RSP ILHUP Marseille Fiches : Lamia Fournis, gériatre et Richard Matis, gynécologue Conseil éditorial, PAO Groupe Composer 26, rue Marie-Magné - BP Toulouse cedex Publicité Publicité Web et revues, opérations spéciales, partenariats : Abonnements Santé Log - Service abonnements BP Avesnes-sur-Helpe cedex Conseiller abonnements : Xavier Granata, Propublic Service clients : Martine Delattre Abonnements sur congrès médicaux : Info-Presse - Frédérique Stoyanov Web santelog.com est certifié selon Conseil stratégique web : Benjamin Bühler Développement web : François Pierron, Kauriweb, Coordination éditoriale web et blog : Pierre Pérochon Administration, comptabilité Didier Merle, Vitrolles Stratégie Stratégie générale : Daniel Zumino (associé fondateur) Stratégie financière et régie : Emmanuel Russel (associé) Associés : Dr Pierre-Emmanuel Aubert, Philippe Col, Pierre Créau, Arnaud Delattre, Guy-Charles Fanneau de la Horie, Bernard Farkas, Hervé Gicquel, Jérôme Perrod, Chris Spencer, Laurent Wiernik Accompagnement : Incubateur Multimédia Belle de Mai Imprimé par Bernard D HONT Impressions 66, rue Jean-Baptiste Lebas Bondues Commission paritaire : 0318 T ISSN : Dépôt légal : novembre 2008 Directrice de publication : Pascale Bernanose AlliedhealtH - La Bastide Neuve - Leyes Sud Lançon AlliedhealtH SAS Tous droits réservés. santé log Soin à domicile n Mai-août

3 ACTUALITÉS Innovation : myday, l application mobile sous Windows 8 qui révolutionne la tournée de soins FIDUCIAL Equinox réinvente la tournée de soins des infirmières libérales avec myday. Développée en partenariat avec Microsoft, la nouvelle application de FIDUCIAL Equinox propose à tous ses clients de partir avec un temps d avance en tournée, avec un simple appareil mobile. «Avec cette application totalement adaptée au mode de fonctionnement des infi rmières libérales, nous déplaçons l innovation au chevet du patient», explique Pascal Castello, Chef de produit FIDUCIAL Equinox. Dédiée aux tablettes Windows 8, l application myday embarque toutes les fonctionnalités de base nécessaires à la tournée de soins (affichage détaillé des fiches patients et des visites) et y ajoute de nouvelles possibilités, exclusives sur le marché, telles que la géolocalisation des patients afin d aider le praticien dans l optimisation de son itinéraire, de la gestion de son temps et de sa tournée. L optimisation de sa tournée et le gain de temps, ce sont sur ces points précis que l éditeur a travaillé. «Nous avons écouté nos clients et avons développé myday en nous calant sur leurs besoins : l application est conçue sur une interface tactile hyper intuitive, inspirée de l univers Windows 8, et qui tourne sur une tablette légère facilement transportable. L infirmière synchronise uniquement les informations dont elle a besoin pour sa tournée, sans avoir à «emporter tout le cabinet», et les enrichit au moment des soins, un gain de temps indiscutable puisque l Infirmière n a plus à compléter ses dossiers le soir à son retour au cabinet», explique Pascal Castello. Avec une grande autonomie et un clavier étanche que l infirmière peut facilement nettoyer, l éditeur a sélectionné une tablette exceptionnellement fine et légère, aux composants ultrarésistants, qui saura ainsi se rendre indispensable à la tournée de soins. Nous proposons une véritable solution connectée Totalement synchronisée avec le logiciel Equinox hébergé au bureau, myday permet aux infirmières de modifier en toute liberté les fiches patients et leur planning (modification du planning, horaires, prises de rendez-vous...), tout en FIDUCIAL Informatique et Microsoft présentent myday. (Visuel FIDUCIAL Equinox) partageant en temps réel leurs mises à jour avec les autres praticiens. Déjà une V2 en préparation Toujours dans l objectif d apporter une solution complète et adaptée aux professionnels de santé, Equinox myday intègrera dans une seconde version la norme «ScOr». Depuis l appareil photo de sa tablette, l infirmière pourra associer les ordonnances ou encore toute autre pièce justificative ou nécessaire au dossier patient, comme des données d examen ou d imagerie, retraitées aux normes imposées, et automatiquement intégrées au logiciel, ainsi prêtes pour une télétransmission directe à sa caisse d assurance maladie. Equinox myday en pratique Gratuitement dès le mois de Juin. Contact : (0,11 TTC/min) ou santé log Soin à domicile n Mai-août

4 SOMMAIRE Edito... 3 Actualités... 9 Hôpital : le stéthoscope vecteur d infections nosocomiales Bronzage artificiel : c est cas de cancer de la peau chaque année Cancer de la prostate : 13 mutations identifiées Dossier Epidémiologie de l incontinence Facteurs de risque de l Incontinence Urinaire Grossesse et incontinences Démarche diagnostique devant une incontinence urinaire en cours de grossesse Classification des incontinences urinaires L examen physique Examens complémentaires Prise en charge thérapeutique d une incontinence urinaire en cours de grossesse Accouchement et facteurs de risque d incontinence urinaire Prise en charge de l incontinence urinaire après l accouchement Et lorsque l incontinence persiste Prise en charge de l incontinence urinaire d origine obstétricale L incontinence sévère chez la femme Traitement palliatif de l incontinence urinaire chez la femme Les protections d aujourd hui ne sont plus une «punition» Continence de la femme 13 Soin des plaies en oncologie Dossier Les spécificités en oncologie Les plaies en oncologie De la peau aux plaies en oncologie Les plaies tumorales Les radiodermites Les plaies chirurgicales thinkstockphotos.fr Savoir Cathéters veineux centraux (CVC) chez l Adulte : problématiques à domicile Les complications : prévention et conduite à tenir Réseaux Cancer du sein : comment sécuriser le parcours de soins des patientes opérées en ambulatoire? santé log Soin à domicile n Mai-août

5 DOSSIER Continence de la femme Des troubles de la continence peuvent toucher la Femme à toutes les étapes de la vie. A la jeunesse, lors d une activité sportive par exemple, durant la grossesse, après l accouchement et plus tard dans la vie. Au cours de la grossesse, l appareil urinaire subit de nombreuses modifications anatomiques et physiologiques. Ces modifications sont susceptibles d entraîner des pathologies urologiques voire d altérer la fonction rénale. Les symptômes urologiques au cours de la grossesse et après, doivent être recherchés et traités. La prise en charge sera adaptée au contexte gestationnel : antécédents urologiques, terme de la grossesse, pathologies obstétricales, etc... Elle sera confortée pour les cas difficiles par une prise en charge pluridisciplinaire associant obstétriciens, sages-femmes et urologues. L incontinence lors ou autour de la grossesse devrait bénéficier d une offre de soins pluridisciplinaire obstétrico-urologique. En effet à long terme une prise en charge insuffisante et/ou inadaptée peut avoir des conséquences très invalidantes pour la patiente. Ce fléau handicapant de santé publique qu est l incontinence chez l adulte doit être prévenu par une médecine préventive agissant sur les facteurs de risque. Et la grossesse comme l accouchement sont des facteurs de risque majeurs de l incontinence. La prise en charge de l incontinence est primordiale pour permettre à la parturiente de vivre pleinement et positivement sa grossesse et son accouchement. Autrefois tabou, l incontinence étant cachée et peu traitée, laissait aux femmes l angoisse légitime de risquer d être «abimée» par la maternité. Aujourd hui, elle reste largement tabou chez la jeune femme. Une bonne prise en charge curative efficace et préventive par des spécialistes de l incontinence permettra à bon nombre de femmes de considérer et de vivre plus positivement leur grossesse. Il faut se servir de la grossesse pour éduquer les patientes à prendre soin de leur vessie. Ainsi la maternité pourra être perçue comme un facteur protecteur, tout comme l est l allaitement vis-à-vis du cancer du sein. Cela les protègera du risque d incontinence pour les années à venir et contribuera aussi à réduire le risque d incontinence sévère, plus tard dans la vie. R.M. Auteurs et remerciements : Rédaction : Dr Richard Matis Gynécologue-obstétricien, Groupe Hospitalier de l Institut Catholique de Lille (GHICL), coordinateur du Centre Régional d Accueil de prise en charge des Mutilations Sexuelles Féminines (CRMSF). Validation : Dr Martine Soudani, gériatre. Coordination : P. B. Copyright 2014 AlliedhealtH en partenariat avec TENA sommaire ÉPIDÉMIOLOGIE DE L INCONTINENCE...14 FACTEURS DE RISQUE DE L INCONTINENCE URINAIRE...16 GROSSESSE ET INCONTINENCES...19 DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE INCONTINENCE URINAIRE EN COURS DE GROSSESSE...21 CLASSIFICATION DES INCONTINENCES URINAIRES...22 L EXAMEN PHYSIQUE...24 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES...26 PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE D UNE INCONTINENCE URINAIRE EN COURS DE GROSSESSE...27 ACCOUCHEMENT ET FACTEURS DE RISQUE D INCONTINENCE URINAIRE...29 PRISE EN CHARGE DE L INCONTINENCE URINAIRE APRÈS L ACCOUCHEMENT...31 ET LORSQUE L INCONTINENCE PERSISTE...33 PRISE EN CHARGE DE L INCONTINENCE URINAIRE D ORIGINE OBSTÉTRICALE...35 L INCONTINENCE SÉVÈRE CHEZ LA FEMME...38 TRAITEMENT PALLIATIF DE L INCONTINENCE URINAIRE CHEZ LA FEMME...40 LES PROTECTIONS D AUJOURD HUI NE SONT PLUS UNE «PUNITION»...41 Chaque article du dossier est désormais précédé d une URL réduite (ex : santelog.com/id3801) pour vous permettre, une fois «loggué» sur notre site d accéder plus facilement à nos contenus. Thinkstock santé log Soin à domicile n Mai-août

6 DOSSIER Epidémiologie de l incontinence Nous distinguons les incontinences anales et urinaires. Celles-ci peuvent coexister et ont quelques fois les mêmes origines. Elles ne sont pas abordées de la même façon cliniquement et psychologiquement, l incontinence anale subsistant toujours un sujet tabou. (Visuel thinkstock) Epidémiologie et Facteurs de risque de l Incontinence Anale L incontinence anale est un problème de santé publique en raison de son retentissement parfois majeur en termes de qualité de vie et de coût financier induit par sa prise en charge. Sa prévalence est estimée à 10 % dans la population tous âges confondus. Elle peut être «solide», «liquide», «aux gaz». La gravité est évaluée selon la fréquence des fuites anales, le nombre de protections et surtout le retentissement psycho-social. Ce handicap peut retentir sur la vie sociale, familiale, personnelle, et professionnelle. L incontinence anale conduit à l isolement de la victime, réduisant toutes ses activités sociales menant à un repli sur soi pouvant aller jusqu à la dépression. 1 % de la population générale perd ses matières fécales au moins une fois par semaine. Compte-tenu du tabou régnant autour de cette pathologie, on est en droit de penser que sa prévalence est sous-estimée. On ignore le pourcentage d incontinence à la fois urinaire et anale. Facteurs de risque de l Incontinence Anale Le genre : L incontinence anale est aussi fréquente chez les femmes que chez les hommes. L impression que les femmes sont plus concernées est biaisée par les consultations plus fréquentes de la part des femmes. Les spécialistes de l incontinence anale reçoivent plus de femmes que d hommes, suggérant ainsi une prévalence plus élevée chez la femme. Toutefois les données épidémiologiques infirment cette impression. L âge accentue significativement le risque d incontinence anale. L altération de l état général et des fonctions cognitives jouent un rôle, aussi important voire plus que l âge, dans la survenue de l incontinence anale chez les personnes âgées. L accouchement est également un facteur de risque, bien établi comme l atteste l augmentation de l incontinence anale dans le post-partum. La prévalence est de 1 à 2 % d incontinence anale pour les matières dans toutes les études prospectives. L incontinence anale reste sousestimée dans le post-partum si elle n est pas systématiquement recherchée. Elle est fréquente chez les primipares, mais les grandes multipares sont aussi à risque. Le risque de l incontinence anale du post-partum est élevé en cas de déchirure périnéale grave avec lésion du sphincter anal. Toutefois on décrit de vraies incontinences anales chez les femmes ayant accouché sans aucune rupture sphinctérienne clinique. Il est donc nécessaire de rechercher systématiquement une lésion du sphincter au décours de l accouchement. En l absence de rupture sphinctérienne clinique, deux mécanismes expliquent l incontinence anale du post-partum : 1. les ruptures sphinctériennes infra cliniques, diagnostiquées par l échographie sphinctérienne par voie anale, 2. les neuropathies pudendales d étirement mises en évidence par les examens électrophysiologiques. La constipation chronique fréquente durant la grossesse entraîne des efforts de défécation importants qui peuvent conduire à des étirements des nerfs pudendaux responsables d incontinence anale et/ou urinaire. 14 Mai-août 2014 Soin à domicile n santé log

7 Epidémiologie et facteurs de risque de l Incontinence Urinaire L incontinence est reconnue aujourd hui comme une priorité de santé publique dont la prévalence resta longtemps sous-estimée et méconnue. La fréquence de l incontinence urinaire chez la femme est difficile à estimer. Sa définition étant peu précise et compte-tenu des conséquences sociales de l incontinence, il est difficile d avoir des données exhaustives épidémiologiques. Les données épidémiologiques concernent essentiellement l incontinence urinaire, l incontinence anale demeurant encore cachée. La prévalence tous âges confondus de l incontinence urinaire d effort est de 19 %, avec un pic de fréquence pour les femmes de 55 à 59 ans. Ainsi, 1,5 million de femmes, dont sont sévèrement atteintes. L étude de la répartition par tranche d âge montre une augmentation progressive de la fréquence de l incontinence urinaire pour atteindre 46 % dans la tranche d âge ans. Ce n est pourtant pas une pathologie exclusive de la femme âgée, puisque 19 % des cas concernent des femmes de moins de 30 ans. Plusieurs incontinences sont décrites chez la femme : L incontinence d origine vésicale par impériosité ou instabilité ou hyperactivité vésicale représente 30 % des incontinences urinaires chez la femme. La notion d «urgenturie» est retrouvée dans un tiers environ des hyperactivités vésicales. L incontinence urinaire d effort plutôt d origine urétrale représente 30 % des incontinences. Lorsque les 2 types d incontinences sont associés on parle d incontinence urinaire mixte qui représente 40 %. L incontinence urinaire mixte est le plus souvent une incontinence urinaire d effort, associée une fois sur trois à des impériosités mictionnelles. Selon les études, le taux d incontinence à l effort ou mixte est compris entre 77 % et 91 % des incontinences. 13 % des fuites sont jugées suffi samment importantes pour avoir un retentissement social, psychologique ou professionnel qui devrait nécessiter une prise en charge thérapeutique. L incidence (taux de nouveaux cas par an) de l incontinence urinaire chez la femme active vivant à la maison est de 2 à 3 % par an. Ces chiffres augmentent avec l âge et lors de la mise en institution. La ménopause concerne 43 % des femmes incontinentes. Prévalence de l incontinence urinaire en quelques chiffres En France, l incontinence urinaire est une maladie fréquente qui concerne : plus de 20 % des femmes de tous âges, 15 % des adolescentes, 40 % des femmes de plus de 50 ans, plus de la moitié des femmes très âgées, 40 à 52 % jeunes femmes nullipares. 37 % des femmes présentent au moins un épisode de fuite urinaire par mois dont 77 % surviennent à l effort. santé log Soin à domicile n Mai-août

8 DOSSIER Facteurs de risque de l Incontinence Urinaire Les facteurs de risque de l incontinence urinaire sont multiples, ce qui rend complexe en partie cette pathologie. On verra plus loin que la grossesse, l accouchement et le grand âge sont des facteurs de risque directs et indirects de l incontinence urinaire. Le taux d incontinence chez les sportives jeunes varie de 10 à 40 % (Visuel thinkstock) Les facteurs constitutionnels : Les femmes de race noire et les asiatiques dont le périnée est réputé solide font moins d incontinence. Une prédisposition héréditaire est peu probable, mais il existe indiscutablement chez la jeune fille, avant tout accouchement, des différences de qualité périnéo-sphinctérienne. Bien que rare, l incontinence d effort peut exister chez elle, en particulier chez les jeunes sportives qui développent plus leur musculature abdominale que périnéale. L âge : La prévalence de l incontinence augmente avec l âge. La sénescence des tissus biologiques est facteur d incontinence. L incontinence des personnes âgées est plus que jamais multifactorielle. Lorsque l appareil urinaire vieillit chez la femme : Le détrusor (muscle qui entoure la vessie) se charge en collagène, devient moins puissant et moins compliant. Le sphincter s affaiblit régulièrement. Le sport est aussi à risque d incontinence urinaire. Le développement de la pratique intempestive et souvent mal conduite du sport explique la survenue de troubles de la statique pelvipérinéale chez des femmes encore jeunes. La cavité abdomino-pelvienne doit être considérée comme une enceinte contractile pouvant répondre aux pressions qui lui sont soumises. Lors de la course à pied et du saut, la pression verticale de pesanteur s exercera d autant moins sur le périnée que les parois de l enceinte auront une bonne musculature tant abdominale que pelvienne. La pratique excessive d abdominaux, sans contrôle de la musculature périnéale, augmente les forces de pression sur le périnée et peut être à l origine de dégradation, ce qui est notamment le cas dans la rééducation du postpartum, mal conduite. La pratique de certains sports est source d incontinence et de troubles de la statique pelvienne que ce soit lors d efforts importants qui entrainent une augmentation de la pression abdominale, soit en cas de traumatismes faisant intervenir les forces de la pesanteur. Ainsi l haltérophilie, le port de charges lourdes, la course à pied, l équitation ou le trampoline, sont des pourvoyeurs de troubles de la statique pelvienne et d incontinence. Les efforts de défécation peuvent rentrer dans cette catégorie de facteurs de risque. La poussée abdominale et la constipation terminale sévère peuvent entraîner des lésions de neuropathie d étirement, responsables d incontinence urinaire et fécale associées. Cette neuropathie expliquerait aussi la fréquence des incontinences du postpartum survenant en dehors de toute déchirure périnéale. Les pathologies neurologiques, auxquelles nous avons consacré un précédent dossier, sont grandes pourvoyeuses de troubles de la miction, du fait de la commande vésicale par le système nerveux central et périphérique. C est ainsi que l on constate l importance des troubles vésico-sphinctériens lors des : - Accidents neurologiques vasculaires ou trauma - tiques. - Pathologies chroniques du système nerveux central telles que : le spina-bifida, la sclérose en plaques, qui présentent dans leurs tableaux cliniques très souvent des troubles de la miction. - Les troubles vésico-sphinctériens apparaissent dans la majorité des cas dans les 10 premières années de l évolution de la Sclérose en plaques (96 % des patients). Ils sont en général associés à la première poussée de SEP un grand nombre de cas. Ces troubles vésico-sphinctériens peuvent représenter le premier signe de la maladie neurologique. Le diabète Certaines maladies, qui touchent les neurones comme le diabète, peuvent être cause d incontinence. Le défaut de contractilité vésicale voire l acontractilité liée à une neuropathie diabétique touche 30 à 50 % des patients diabétiques. 16 Mai-août 2014 Soin à domicile n santé log

9 Les interventions chirurgicales Les interventions directes sur le système musculo-aponévrotique du périnée (chirurgie des diverticules de l urètre, épisiotomie, chirurgie proctologique) peuvent être iatrogènes lorsqu elles sont mal conduites. Les interventions de chirurgie pelvienne peuvent induire des prolapsus en modifiant la topographie des viscères pelviens et donc l orientation de la résultante des forces de pression abdominale. L exemple classique est l incontinence et/ou le prolapsus survenant à la suite d une hystérectomie. L obésité Parmi les obèses, 10 à 57 % souffrent d incontinence urinaire et 10 % d incontinence fécale. Au-delà de certains facteurs génétiques et environnementaux, obésité et incontinences partagent certains mécanismes physiopathologiques. La corrélation entre incontinence et obésité ne se résume pas au facteur mécanique de la surcharge pondérale sur la pression intra-abdominale ou intra-vésicale qui dépasserait les capacités de résistance des sphincters urétraux et/ou anaux. L association de ces pathologies est beaucoup plus complexe avec des perturbations neuroendocriniennes de la régulation des muscles vésicaux et urétraux. La relation entre obésité et incontinence Sur le plan physiopathologique, plusieurs facteurs peuvent être incriminés : Le rôle de l hyperglycémie sur les neurones parasympathiques des ganglions pelviens, dont on connaît l action sur le détrusor et le sphincter urétral. L apoptose accélérée de ces structures neuronales, induit une perte neuronale déterminant une perte de contrôle de la motricité vésicale, et par voie de conséquence un déséquilibre de la balance sympathique-parasympathique. L existence d une neuropathie dans le cadre d un diabète associé responsable d une atteinte neurogène sensitive vésicale spécifique. Le déterminant physiopathologique commun entre obésité et troubles fonctionnels urinaires est probablement une dysrégulation générale du système nerveux autonome. Ainsi, une «dysautonomie» se manifestant par des troubles sphinctériens est décrite dans le syndrome clinique d hyperactivité vésicale. Des anomalies spécifiques des voies végétatives sympathiques et parasympathiques sont démontrées au cours de l obésité. Les relations pathogéniques entre incontinence et obésité, diabète, et syndrome métabolique expliquent les différents symptômes en fonction de l altération de l équilibre neuroendocrinien. L accouchement C est un facteur de risque majeur de l incontinence par les lésions périnéales, mais aussi par les modifications anatomiques et physiologiques de la grossesse. Certaines pratiques obstétricales peuvent favoriser l incontinence : > les efforts expulsifs prolongés, > la pression sur l abdomen pour favoriser l expulsion, > la déchirure périnéale et/ou l épisiotomie trop tardive, > la vessie pleine avant l expulsion. Sont considérés comme facteurs de risque obstétricaux : > les multiples accouchements par voie naturelle, > l accouchement d enfants de plus de 4 kgs à la naissance, > la durée du travail obstétrical (supérieure à 8 heures), > les extractions instrumentales tels les forceps, > les manœuvres obstétricales, l accouchement du siège, dystocie des épaules, etc. La grossesse La première grossesse et le premier accouchement sont déterminants. La grossesse modifie la cambrure lombaire et affaiblit la musculature abdominale favorisant l incontinence et le prolapsus même chez les femmes accouchent par césarienne avant l entrée en travail. Si la première grossesse et le premier accouchement sont déterminants, le taux d incontinence ensuite ne progresse pas significativement avec le nombre d accouchements (Visuel thinkstock) Signes prédictifs lors de la surveillance de la grossesse celles qui perdent un peu à la toux, dont la musculature périnéale est faible, qui prennent trop de poids. santé log Soin à domicile n Mai-août

10 N 7 - L incontinence urinaire d origine neurologique chez la personne âgée Physiologie de l innervation neurologique vésicale Le système nerveux sympathique assure l innervation motrice vésicale du détrusor et du trigone. Pour le sphincter strié, la commande nerveuse se fait par les branches du nerf honteux interne. Les centres moteurs sont situés principalement au niveau de la portion sacrée de la moelle épinière (S2-S3-S4) pour le détrusor et de D11 à L2 pour le trigone. La sensibilité de l urètre et de la vessie est véhiculée jusqu au système nerveux central par les fibres qui suivent le trajet des nerfs sympathiques (D9 à L2). Classification anatomique des vessies neurogènes Vessies purement sensitives, dont les principales causes sont le diabète sucré et le tabès, Vessies purement motrices, qui sont en général secondaires à une chirurgie extensive ou à un gros traumatisme, Vessies neurogènes désinhibées : les étiologies sont les accidents vasculaires cérébraux, les tumeurs cérébrales et les affections démyélinisantes, Vessies neurologiques spastiques, réflexes ou automatiques (sclérose en plaques) : ce type de pathologie vésicale est dû à une lésion située au-dessus de l arc réflexe de la miction et concerne à la fois les fibres motrices et sensitives, Vessies neurologiques flasques (aréflexiques ou autonomes) : en général, ce sont les conséquences d un traumatisme, d une tumeur, d une hernie discale, d un tabès, de poliomyélite ou d une méningocèle. Diagnostic de l incontinence urinaire d origine neurogène Il est basé sur les manœuvres urodynamiques, mais l imagerie reste irremplaçable pour apprécier : - Les altérations de la filière cervico-urétérale, - Les déformations de la paroi vésicale, - La dilatation du haut appareil. L urographie intraveineuse apprécie le retentissement de la vessie neurologique sur le haut appareil. Elle permet de rechercher des signes de pyélonéphrite chronique, des calculs rénaux ou une hydronéphrose. - Les clichés de la vessie renseignent sur la capacité vésicale et les signes de vessie de stase (trabéculation, diverticules, calculs). - Les clichés permictionnels analysent le col vésical et l urètre, apprécient le fonctionnement du sphincter strié. La cystographie rétrograde est indiquée pour la recherche d un reflux. L échographie analyse le haut appareil, quantifie le résidu postmictionnel et recherche des calculs intra-vésicaux. Traitement de l incontinence urinaire d origine neurogène 1) Traitement étiologique (après avoir éliminé une infection urinaire) 2) Traitement spécifique des vessies spastiques (sclérose en plaque) : les troubles mictionnels sont le plus fréquemment de type irritatif, en relation avec une hyperactivité vésicale. Les traitements pharmacologiques oraux de l hyperactivité vésicale reposent sur les parasympatholytiques (ex : chlorure de trospium, Céris ou la toltérodine, Détrusitol ). En cas d échec du traitement pharmacologique, les alternatives endovésicales sont : - La toxine botulique (Schurch 2000, vanilloïdes : de Sèze 1999) - Les techniques de neuromodulation des racines sacrées (Schmidt 1999, Bosch 2000, Amarenco 2003) L alternative chirurgicale est la chirurgie d agrandissement par patch iléal. C est une intervention radicale et lourde qui doit tenir compte, au préalable, du terrain fragilisé par la maladie neurologique. Protocole fourni par Lamia Fournis, Praticien Hospitalier Gériatre Hôpital Antoine Béclère

11 DOSSIER Soin des plaies en oncologie Une plaie n est pas une pathologie en soi. Elle est liée à un acte (ex : chirurgical), à un traumatisme (choc, accident, lésions de grattage) ou à une ou plusieurs pathologies sous-jacentes, dont le cancer. Le processus de cicatrisation est un phénomène naturel et complexe, divisé en plusieurs phases, une phase inflammatoire et de détersion, une phase de bourgeonnement allant jusqu à l épidermisation et une phase de remodelage cicatriciel. Chacune de ces étapes peut être ralentie par des facteurs de retard de cicatrisation et / ou par des défauts de soins. Ces dernières années, d autres facteurs de retard de cicatrisation ont été mis en évidence, jusqu alors mal connus ou méconnus. On peut citer la présence en excès de certaines métalloprotéases matricielles (MMP), ou de biofilm, ou encore l utilisation d antiseptiques sur de trop longues périodes. L évolution vers la cicatrisation s avère ainsi une cascade complexe d enchaînements cellulaires, sensible à l hôte et à son environnement (ex : hyperpression, températures extrêmes, hygiène). Le soin va venir s inscrire comme un support à ce phénomène physiologique parfois altéré, pour accompagner la cicatrisation et / ou la rendre possible. Il doit donc prendre en compte la plaie, mais aussi le patient dans sa globalité, ainsi que les effets de ses traitements. Ainsi, en oncologie, de nombreux traitements vont retarder la cicatrisation. Le soin des plaies en oncologie devra donc prendre en compte ces spécificités. sommaire LES SPÉCIFICITÉS EN ONCOLOGIE LES PLAIES EN ONCOLOGIE DE LA PEAU AUX PLAIES EN ONCOLOGIE LES PLAIES TUMORALES LES RADIODERMITES LES PLAIES CHIRURGICALES Thinkstock Isabelle Fromantin Auteurs et remerciements : Rédaction : Isabelle Fromantin, Infirmière experte Plaies et cicatrisation, PhD, Institut Curie. Chaque article du dossier est désormais précédé d une URL réduite (ex : santelog.com/id3801) pour vous permettre, une fois «loggué» sur notre site d accéder plus facilement à nos contenus. santé log Soin à domicile n Mai-août

12 DOSSIER Les spécificités en oncologie La chimiothérapie, la radiothérapie et certaines thérapies ciblées retardent souvent la cicatrisation. Des facteurs de retard de cicatrisation jusqu alors mal connus La présence en excès de certaines métalloprotéases matricielles (MMP), ayant motivé la mise sur le marché d un outil diagnostique (ex : WoundCheck Protease Status) et de pansements inhibiteurs de MMP (ex : Urgostart ). La présence de biofilm, une organisation bactérienne particulière, non visible à l œil nu (sauf s il est très épais) et non détectable par les analyses microbiologiques usuelles. Le biofilm peut retarder la fermeture de la plaie et provoquer des infections répétées. Là encore, certains produits ont été développés sur cette indication mais ne sont pas remboursés (ex : Prontosan, Octenillin ) L utilisation d antiseptiques (ex : Betadine, Dakin ) sur de trop longues périodes (> 3 semaines), qui deviennent alors cytotoxiques. La chimiothérapie, par l aplasie 3 qu elle peut provoquer. La cicatrisation est alors non seulement ralentie, mais la plaie peut également s infecter plus rapidement à cause de la baisse des défenses immunitaires. Les signes d infection sont frustes puisqu il ne peut y avoir formation de pus. Certaines thérapies ciblées, comme les anti- VEGF (ex : Avastin ) qui inhibent un des facteurs de croissance essentiel à la cicatrisation. Une plaie risque de se dégrader sous ce traitement et encore plusieurs mois après son arrêt. Cette complication s accompagne le plus souvent d une majoration de la douleur locale (Cottu et al. 2010). Plaie tumorale après Avastin, propre mais très douloureuse, creusante, aspect légèrement orangé IF La radiothérapie qui peut léser la peau (ex : radiodermite, radionécrose), mais aussi retarder la cicatrisation d une plaie, uniquement sur la zone qui a été irradiée. Pour autant, il ne faut pas oublier que si la plaie est tumorale, ces traitements peuvent permettre à terme de la faire cicatriser via le contrôle du cancer. De multiples facteurs de retard de cicatrisation les facteurs vasculaires ; dont l insuffisance veineuse qui est la plus fréquente, chez les sujets âgés notamment, d où la prévalence élevée des ulcères veineux dans cette population. la dénutrition (ou malnutrition) d où l intérêt de dépister ce facteur de risque par un calcul de l IMC1 couplé à un dosage de l albuminémie 2. la consommation de tabac certaines pathologies comme le diabète, particulièrement propice au développement des plaies, notamment au niveau des pieds, du fait de la neuropathie et des complications vasculaires qu il entraine. l infection, qui doit être différenciée de la colonisation naturelle de la plaie, c est-à-dire de la présence de germes sur une plaie, sans signes infectieux associés. des traitements spécifiques tels que certains anticancéreux, la radiothérapie, la corticothérapie au long court. la présence d œdème. la vieillesse. L impact des facteurs de retard de cicatrisation : A ces facteurs directement imputables aux traitements spécifiques du cancer s ajoutent ceux liés ou majorés par le contexte de la maladie générale et son évolution ou par d autres comorbidités. Les patients peuvent perdre l appétit et du poids, déséquilibrer un diabète jusqu alors stable, développer un œdème en dehors de tout problème vasculaire, ou encore voir leur mobilité réduite. L apparition d une plaie n est souvent pas le problème prioritaire dans le cadre d une maladie cancéreuse évolutive. Il peut être décidé de poursuivre des traitements malgré une altération de la plaie, dans l intérêt du patient. A l inverse, certains traitements spécifiques doivent parfois être arrêtés pour éviter les complications d une plaie. La prise en charge est donc nécessairement multidisciplinaire, avec des échanges réguliers entre les soignants, l oncologue et le médecin traitant. 48 Mai-août 2014 Soin à domicile n santé log

13 DOSSIER Les plaies en oncologie Il faut différencier les plaies directement liées au cancer, celles liées au traitement spécifique, et les autres plaies pouvant se compliquer du fait de l altération de l état général (ex : phase palliative). Les plaies directement induites par le cancer sont les plaies tumorales. Elles correspondent à une infiltration par des cellules tumorales du tissu cutané, des vaisseaux sanguins et/ou lymphatiques. Elles peuvent être liées à une tumeur localement avancée (tumeur négligée) ou une récidive (métastase cutanée) [Grocott P. 1999, Charitansky H 2008]. Elles peuvent se présenter sous des aspects très différents : cavitaire, externalisé, superficiel, mais étendu ou avec présence de fistule. Chroniques, les plaies tumorales sont le reflet extérieur de la progression de la maladie cancéreuse et leur évolution est dépendante de la réponse du patient aux traitements anticancéreux. Les plaies directement imputables aux traitements peuvent êtres celles liées la radiothérapie, avec deux types de lésions distinctes : I. Les radiodermites aiguës, qui apparaissent en cours de traitement ou immédiatement après. Elles font partie des plaies aiguës et cicatrisent rapidement ad integrum. La radiodermite peut aller du simple érythème (grade 1), jusqu à la rupture cutanée (grade 3). Les formes plus graves sont exceptionnelles. II. La radionécrose ou «effet tardif de la radiothérapie» qui peut apparaître des années après les traitements (10 à 30 ans) et peut se présenter sous forme de simples modifications cutanées (induration sans inflammation, télangiectasies, défaut de pigmentation) jusqu à l ulcération franche. Les radionécroses sont moins fréquentes avec l amélioration des techniques de radiothérapie, et notamment depuis l arrêt des irradiations au Cobalt. D autres lésions cutanées comme le Syndrome Main Pied (SMP) sont observées avec certaines chimiothérapies orales comme avec la capécitabine (Xéloda ). Le SMP ou érythrose palmo-plantaire est un effet secondaire dose-dépendant qui n évolue vers la rupture cutanée que dans des formes sévères. Dans la forte majorité des cas, il se limite à une sécheresse cutanée et un érythème, parfois associé à la présence de crevasse, panaris ou pseudo panaris. Cet effet secondaire doit faire l objet d une prévention (hydratation cutanée biquotidienne) et d une surveillance régulière par l oncologue et/ou par une infirmière spécialisée. Les plaies post chirurgicales ou liées à un geste invasif (ex : biopsie, cathéter), sont des plaies aiguës et gérées de ce fait par le chirurgien ou le médecin ayant réalisé l acte. Les plaies chroniques ou aiguës hors cancer : A ces plaies, s ajoutent celles retrouvées dans la population générale, à savoir les plaies aiguës (ex : traumatiques, infectieuses) et les plaies chroniques (ulcères, escarres, plaies du pied diabétique). Ces ulcérations, parfois déjà compliquées à prendre en charge «hors cancer» peuvent rapidement devenir complexes dans ce contexte et plus encore en phase palliative avancée où l état général du patient est très altéré. L enjeu des soins est de trouver un équilibre, voire d évoluer vers la cicatrisation, en prenant en compte les impératifs d une maladie grave et les souhaits de patients déjà affaiblis, tant physiquement que psychologiquement. Ce travail ne peut se faire qu avec une collaboration étroite entre les différents partenaires de soins (ex : médecin, infirmière, masseur-kinésithérapeute, diététicienne), qu ils soient en ville ou à l hôpital. I.F. NOTES 1 IMC : Indice de Masse Corporelle = poids / taille 2. Normes de 18,5 à 25 2 Albumine : protéine fréquemment dosée pour évaluer l état nutritionnel. Une valeur < 36 g/l indique une dénutrition modérée et une valeur < 30 g/l une dénutrition sévère. 3 Aplasie : taux de globules blancs < à 500/mm 3 BIBLIOGRAPHIE - Charitansky H. Fromantin I.Les plaies cancéreuses. Soins. 2008;722: Cottu PH, Fourchotte V, Vincent-Salomon A, Kriegel I, Fromantin I. Necrosis in breast cancer patients with skin metastases receiving bevacizumab-based therapy. J Wound Care Sep;20(9):403-4, 406, 408 passim. - Grocott P. The management of fungating wounds. J Wound Care. 1999;8(5):232-4 santé log Soin à domicile n Mai-août

14 DOSSIER De la peau aux plaies, en oncologie De nombreux traitement anti-cancéreux vont entrainer une sécheresse cutanée importante ou des problèmes cutanés spécifiques (ex : Syndrome Main pied). Les patients se plaignent de cette peau qui semble vieillir prématurément, en plus de l alopécie et des ongles abîmés (cassants, striés, dédoublés). Les cellules de la peau et des ongles font en effet partie des cellules à renouvellement rapide qui vont être touchées dès l introduction des traitements. Le renouvellement cutané reprend son rythme normal et habituel après la dernière chimiothérapie, il n en reste pas moins que la peau doit être nourrie, réparée et peut rester marquée par les traitements. Conseils préventifs L hydratation cutanée doit donc être précoce et quotidienne avec des formules émollientes, enrichies en lipides constitutifs de la barrière cutanée. De nombreuses marques en proposent pour les peaux sensibles telles que Bioderma, Avène, VEA, Uriage, Evolife, La Roche Posay. Des cures thermales peuvent même être indiquées en cas de sécheresse cutanée intense (xérodermie). Ces produits dermo-cosmétiques ne sont pas ou peu pris en charge par l assurance maladie et le choix revient donc au patient. Le Syndrome Main pied (SMP) Orienter préventivement les patients vers un podologue peut être particulièrement pertinent s il reçoit un traitement anti-cancéreux susceptible de favoriser l apparition d un SMP, à savoir certaines chimiothérapies comme le Xeloda ou le Taxotère ou thérapies ciblées comme Nexavar et le Sutent. Les pieds doivent être entretenus (ongles, cors) et les chaussures adaptées si besoin (absence de zones de frottements ou d hyper-appui). L hydratation des mains et des pieds doit être répétée dans la journée. Certains produits se positionnent maintenant plus spécifiquement sur cette indication comme Urgorepair, Evoskin gel crème, VEA lipogel. Ils ont en commun de contenir de la vitamine E. Aucune étude n a cependant démontré leur efficacité de façon significative en comparaison avec d autres produits plus couramment utilisés en dermato-cosmétologie (ex : Dexeryl, Avibon, cold cream, Cicaplast Baume B5). Des chaussettes avec des gels hydratants intégrés sont parfois utilisées par les patients à leur domicile, alliant ainsi confort et hydratation (disponibles dans la gamme SPA chez Sephora, Podosolution ). Des conseils simples doivent accompagner cette première mesure de prévention 1. prendre des bains courts ou des douches avec de l eau plutôt tiède, 2. utiliser des savons surgras qui ne contiennent pas de tensio-actifs asséchant la peau, 3. éviter également les produits contenant de l alcool, 4. se protéger du soleil auquel la peau peut être devenue particulièrement sensible avec de possibles changements de coloration (ex : taches), 5. faire attention aux gestes de la vie quotidienne potentiellement agressifs (ex : vaisselle sans gants, contact au froid). Le développement d hyperkératose (épaississement épidermique) est fréquent dans le cas des thérapies ciblées, le et peut évoluer vers des formes plus sévères. Cette hyperkératose est parfois douloureuse et à l origine d apparition de fissures ou de plaies. Si les moyens mis en œuvre préventivement ne suffisent pas, des keratolytiques à base d acide salicylique (Akerat ou Vaseline Salicylée ) ou d urée (Xérial 50 extrême ) peuvent être prescrits. Les patients doivent alors être surveillés très régulièrement, ces produits étant corrosifs. Quelle que soit la thérapie, l aggravation d un SMP ne doit pas être minimisée mais immédiatement référée à l oncologue qui peut choisir de réduire les doses, interrompre le traitement et / ou orienter le patient vers un dermatologue. N.B. Des pansements peuvent être appliqués en cas de rupture cutanée (Mepilex em, hydrocolloïdes fin, Adaptic Digit). Les œdèmes des membres inférieurs L apparition ou la majoration d un OMI 1 à l occasion d une altération de l état général et / ou dénutrition et / ou compression par une masse tumorale peut très rapidement entrainer l apparition de micro-lésions (œdème suintant), d ulcères ou d une altération de l état cutanée (cf. photo). 50 Mai-août 2014 Soin à domicile n santé log

15 majorer l œdème au niveau des cuisses et des parties génitales. En cas d œdèmes suintant (le plus souvent observé en phase palliative avancée) de l alginate (ex : alginate Kendall, Urgosorb, Algosteril ) peut être appliqué sur les lésions et recouvert de compresses absorbantes ou de bande de ouate ou de coton (ex : Rolta Soft) avant la pose de la contention afin d éviter tout phénomène de macération et / ou des fuites inconfortables d exsudats. Dans ce contexte, toute bande (élastique ou non) doit être posée à partir de la racine des orteils, en remontant vers le haut. Oedème des membres inférieurs IF Tant que possible, ces œdèmes doivent rapidement être pris en charge, le plus souvent par la pose de bandes tant qu ils ne sont pas stables. La prise d une mesure d IPS 2 permet de façon simple de s assurer que la contention n est pas contre indiquée (artériopathie). Les pieds doivent être surélevés au lit et au fauteuil. Bien sûr, la marche est encouragée tant que possible, avec l aide éventuelle des kinésithérapeutes. Une prise en charge diététique est essentielle en cas de dénutrition. SI l œdème est lié à une compression (ex : masse abdominale, atteinte ganglionnaire) il est inutile voir délétère de poser des bandes qui risque de Ces approches diffèrent quelque peu de la prise en charge habituelle de l insuffi sance veineuse, même si le principe reste le même : favoriser le retour veineux et limiter l œdème afi n d éviter l apparition de troubles trophiques. En conclusion, les effets secondaires cutanée des traitements anti-cancéreux sont nombreux et doivent faire l objet d une prise en charge spécialisée (ex : acné sous Erbitux ). Dans ce contexte, le rôle des soignants, tant à domicile qu à l hôpital, est de tenir compte de cette fragilité au quotidien, d être attentif à chaque soin (ex : fixation, toilette, pose de contention) et d aider les patients à appliquer les règles de prévention. I.F. NOTES 1 Œdème des membres inférieur 2 Indice de Pression Systolique BIBLIOGRAPHIE - Rivat A, Watson S. Effets indésirables cutanés et plaies secondaires aux traitements généraux anti-cancéreux : diagnostic et prise en charge. Journal des Plaies et Cicatrisation. Juin Llambrich C, Falcou MC, De Rycke Y, Cottu P, Carrié S, Medjbari M. Cancer du sein et syndrome main pied. Soins Jun;(766): Guyot-Caquelin P et al, Evaluation d une information pour prévenir et prendre en charge les réactions mains-pieds secondaire au traitement antiangiogéniques. Annales de dermatologie et vénérologie (2011,138, 565) santé log Soin à domicile n Mai-août

16 SAVOIRQ Cathéters veineux centraux (CVC) chez l Adulte : problématiques à domicile Depuis longtemps, les CVC sont utilisés par les infirmiers libéraux au domicile du patient. Il est indispensable d harmoniser les pratiques ville-hôpital, cependant l hétérogénéité des moyens rend parfois cette harmonisation difficile. L évaluation des pratiques et la formation des professionnels restent 2 enjeux majeurs de la prise en charge à domicile Quel CVC? Les cathéters veineux sont dits centraux quand leur extrémité distale est dans la veine cave supérieure (VCS) ou inférieure lorsque la veine cave supérieure est inaccessible. Il existe 2 types de CVC : avec une portion externalisée (PICC et autres), totalement recouvert par la peau (Chambre à Cathéter Implantable CCI-). Certains CVC ont une valve bidirectionnelle intégrée à leur extrémité distale ou proximale, et sensée prévenir les reflux sanguins. Avec une utilisation ad hoc, il est cependant possible de faire des reflux et des prélèvements sanguins. Les performances de ces valves s altèrent avec le temps. PICC (Peripherally Inserted Central Catheter) Les PICC sont insérés par une veine périphérique (basilique, brachiale ou céphalique), au-dessus de la saignée du bras. Habituellement non suturés à la peau, ils sont fixés avec un dispositif de type Statlock ou Grip-Lok. Créés pour prévenir les A.E.S., leur utilisation s est également avérée utile contre les infections. Ils sont utilisés à domicile pour des traitements prévus entre 1 et 5 mois. Lors du renouvellement hebdomadaire (hors souillure ou décollement) du fixateur, le risque de déplacer le cathéter et notamment son extrémité dans une zone propice à la thrombose, est élevé. Le pansement : Lors du soin de pansement du PICC, le patient est étendu sur le côté où le PICC est inséré de manière à pouvoir le stabiliser lorsqu il est dépourvu de fixateur. Le Grip-Lok doit être ouvert en maintenant le hub du PICC car son rabat adhésif peut, à l ouverture, entraîner le PICC. Quant au Statelok, la manière la plus aisée de l ouvrir est de mobiliser le bord inférieur (le plus saillant) du clip et non de tenter une ouverture par le milieu (Cf vidéos sur therashare.tv) CVC Les CVC sont le plus souvent tunnélisés. La manipulation est ainsi éloignée du point d insertion du cathéter pour prévenir l infection. Il peut ou non être muni d un manchon de Dacron qui se trouve en sous-cutané, juste avant la partie du cathéter émergente de la peau. Ce manchon permet une meilleure fixation et réduit le risque de contamination exogène. Attention les CVC à manchon ne peuvent être retirés sans avoir ouvert la peau et dégagé le manchon. Le retrait des CVC relève des compétences infirmières mais l infirmière ne peut intervenir légalement que lorsque l intervention d un médecin est possible à tout moment du geste. Ce qui n interdit pas le geste en milieu extrahospitalier mais nécessite organisation et évaluation. Le patient doit être en décubitus lors du retrait et si le PICC, par exemple, résiste à la traction douce, il ne faut pas tirer fortement dessus (risque de rupture et de migration) mais simplement le vriller entre le pouce et l index de manière à le désengager doucement de la veine. CCI La CCI est un CVC tunnélisé relié à une chambre placée en sous-cutanée. Des aiguilles de Huber sont utilisées pour piquer la chambre et pouvoir faire des injections. Les injections de Produits Sanguins Labiles (PSL) et de nutrition parentérale (NP) ou encore les prélèvements sanguins sont possibles avec les CCI. Dans la durée, la CCI est le CVC qui s infecte le moins car il est recouvert et protégé par la peau quand il n est pas utilisé. Cette peau doit donc être mobile sur la chambre, et intègre sur le trajet tunnélisé du cathéter et la chambre. Les CCI sont indiqués dans les traitements de 6 mois et plus. 62 Mai-Août 2014 Soin à domicile n santé log

17 RÉSEAUX Cancer du sein : comment sécuriser le parcours de soins des patientes opérées en ambulatoire? L exemple d un réseau de santé en PACA. Malgré un progrès ces cinq dernières années, la chirurgie ambulatoire reste en France insuffisamment développée (seulement 40 % des chirurgies en France contre 80% aux États-Unis) alors qu elle constitue un apport réel en terme de qualité pour les patients et de réduction des coûts pour les établissements de santé et l assurance maladie. Dans son rapport du 17 septembre 2013, la cour des comptes pointe une économie potentielle de 5 milliards d euros par an, si une amplification dans la conversion ambulatoire était plus volontariste. Florence Ambrosino, Infirmière en pratique avancée en coordination de parcours complexe de soins au RSP ILHUP - Marseille 1 Nomenclature générale des actes professionnels en soins infirmiers. Pour aller plus loin : jcms/c_ /fr/ chirurgie-ambulatoire-socle-de-connaissances infirmiers/exercer-au-quotidien/ngap-et-lpp/ ngap.php L Infirmière libérale doit assurer une surveillance clinique infirmière, comportant le contrôle des principaux paramètres servant à la prévention et à la surveillance de l état de santé du patient (Visuel Thinkstock) L objectif fixé par le ministère de la santé est d atteindre les 50 % à l horizon Dans une logique de parcours de soin et de décloisonnement du système de santé, la liaison hôpital-ville doit être renforcée. Le retour au domicile du patient nécessite une coordination effective afin de garantir la qualité et sécurité des soins prodigués, assurant également une parfaite articulation de tous les acteurs essentiels au confort du patient. Les professionnels de santé libéraux sont au cœur de ce système de santé basé sur la réduction des temps d hospitalisation et ils constituent un puissant levier pour contribuer au rééquilibrage de l ONDAM. Malgré ce, des freins subsistent quant à l articulation avec la médecine de ville. Le RSP ILHUP (Réseau de Santé Polyvalent - Intervenants Libéraux et Hospitaliers Unis pour le Patient), situé à Marseille et intervenant sur la région PACA depuis 13 ans, coordonne des parcours de soins, organise la liaison hôpital-ville, est en lien avec le médecin traitant du patient, les structures du secteur médico-social, les différents acteurs du parcours de soins, dans un système patient-centré. Il fluidifie et sécurise la trajectoire du patient, que son lieu de vie soit proche ou éloigné d un établissement de santé. Un des deux centres de lutte contre le cancer de la région, l Institut Paoli-Calmettes (IPC) est un partenaire important du RSP ILHUP. Toutes les patientes sortant après une chirurgie mammaire (de la tumorectomie à la mastectomie voire la reconstruction mammaire) sont signalées au RSP ILHUP qui assure le lien avec l IDEL déjà en place, ou se charge d en rechercher un si besoin. La coordination du parcours de soins La chirurgie sénologique en mode ambulatoire est en augmentation (bien que toujours <30% du total de la chirurgie du sein) : la plupart des patientes entrant pour une tumorectomie, une zonectomie, une biopsie du ganglion sentinelle ou un curage axillaire sont éligibles à ce type de prise en charge. On note également une progression des mastectomies réalisées en ambulatoire. Depuis 2 ans, le RSP ILHUP coordonne la sortie de ces patientes. Un fax est envoyé par l IPC au réseau dès que l intervention est programmée et les infirmier(e)s coordinateurs (trices) du réseau (IDEC) contactent les IDEL désignés par la patiente. Le protocole transmis à l IDEL porte sur : le type d intervention, la nécessité du passage dès le lendemain matin pour la surveillance des constantes post opératoires (pression artérielle, pulsations, état de conscience, saignements, douleur, ), la possible présence de drains (cas de plus en plus fréquent). Une information est donnée sur la sécurisation du parcours et l accès offert à des consultations avec un psychologue: l IDEL peut ainsi contacter sa patiente et programmer sa visite avec elle. Le réseau est l interlocuteur identifié en cas de besoins, en dehors d un contexte d urgence médicale. Mais se posait le problème de la rémunération de l IDEL dans ce cadre-là Sachant que le contexte de ces interventions (oncologie, curatives ou à visée diagnostique) entraine de nombreux questionnements et peut générer de l anxiété chez la patiente, le passage de l IDEL dès le lendemain se résume rarement à une «simple» prise de tension artérielle Beaucoup de questions quant à la suite du parcours, à la reprise d activité (vie quotidienne ou professionnelle), à la douleur, à l image corporelle altérée, au devenir, au pronostic, voire à la mort L équipe du réseau s est penchée sur le mode de rémunération le plus juste de cette prise en charge holistique, pour laquelle le temps consacré peut aller au-delà de la demiheure. Selon le contexte environnemental, psychologique ou poly-pathologique de la patiente, ce parcours peut également se révéler complexe. L IDEL doit assurer une surveillance clinique infi rmière, comportant le contrôle des principaux paramètres servant à la prévention et à la surveillance de l état de santé du patient. Elle évalue la connaissance de la patiente sur sa pathologie, l observance du traitement, contrôle les conditions de confort et sécurité, dépiste les vulnérabilités, remplit la fiche de surveillance et assure la transmission des informations au médecin traitant. Elle met à jour le dossier infirmier au domicile. Une prescription de Démarche de Soins Infirmiers (DSI) est donc établie par le médecin de l IPC, et l infirmière peut facturer un AIS4, «séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention» 1, une seule fois, le lendemain de l intervention. L accent est mis sur la valorisation du rôle propre de l infirmière. L évaluation du dispositif se fait grâce à la mesure de la satisfaction du patient, du professionnel libéral, et des professionnels du service de chirurgie ambulatoire. Mis en œuvre depuis un an, le système ne remonte pas de dysfonctionnement à ce jour. En conclusion, par cette action, l équipe du réseau ILHUP favorise la fluidité du parcours de soin des patientes suite à une chirurgie ambulatoire, sécurise le segment du retour au domicile et promeut la rémunération du rôle propre de l infirmière. Cette initiative témoigne également d une collaboration possible et efficiente entre l hôpital et la ville. 66 Mai-Août 2014 Soin à domicile n santé log

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