STRATEGIE DE L IMAGERIE DANS LA PRISE EN CHARGE DES POLYTRAUMATISES

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1 POLYTRAUMATISE 487 STRATEGIE DE L IMAGERIE DANS LA PRISE EN CHARGE DES POLYTRAUMATISES E. Peytel, B. Riou, Département d Anesthésie-Réanimation, CHU Pitié-Salpêtrière, 47 Boulevard de l Hôpital, Paris Cedex 13, France. INTRODUCTION La nécessité d un bilan lésionnel complet et rapide rend souhaitable la prise en charge des polytraumatisés dans des centres disposant d un plateau technique complet car celle-ci ne s improvise pas et nécessite une équipe particulièrement rodée et entraînée. Certaines études ont montré que jusqu à 30 % des décès chez des traumatisés auraient pu être évités par une meilleure prise en charge [1, 2]. La stratégie de demande des examens complémentaires d imagerie est au centre de cette prise en charge. Ce chapitre décrit cette stratégie telle qu elle est pratiquée dans notre unité d accueil des polytraumatisés. 1. DEFINITION DE LA GRAVITE A la phase initiale, un traumatisé grave est un patient dont l une des lésions menace le pronostic vital ou fonctionnel, ou dont le mécanisme ou la violence du traumatisme laisse penser que de telles lésions existent. Il est donc très important d inclure la notion de mécanisme et de violence du traumatisme dans la notion de traumatisme grave, au moins dans la phase initiale de l évaluation. Les caractéristiques principales du traumatisé grave peuvent être résumées ainsi : la gravité des lésions ne s additionnent pas mais se multiplient, par potentialisation de leurs conséquences respectives ; la sous-estimation de la gravité est dangereuse ; l oubli de certaines lésions traumatiques peut avoir des conséquences vitales ou fonctionnelles dramatiques ; le temps perdu ne se rattrape pas ; les solutions thérapeutiques rendus nécessaires par certaines lésions peuvent être contradictoires rendant important les choix stratégiques. 2. IMPORTANCE DU BILAN LESIONNEL Le médecin responsable recueille l ensemble des informations obtenues par l équipe préhospitalière. Pendant ce temps, la réanimation doit se poursuivre sans discontinuité. C est au moment de l accueil qu une décision importante doit parfois être prise : conduire directement le patient au bloc opératoire sans aucun bilan supplémentaire. Cette

2 488 MAPAR 1999 décision doit être prise lorsque l état hémodynamique du patient est critique malgré la réanimation préhospitalière et que la cause de la détresse circulatoire est évidente (plaie par balle, plaie par arme blanche, amputation traumatique). C est dire que pour un traumatisme fermé, un bilan lésionnel et une réanimation sont pratiquement toujours nécessaires. 3. BILAN INITIAL Le bilan initial vise à déterminer si une intervention urgente (drainage thoracique, laparotomie ou thoracotomie d hémostase, embolisation d un traumatisme du bassin) est nécessaire [3]. Ce bilan est aussi destiné à vérifier les gestes effectués en préhospitalier dans des conditions difficiles (intubation sélective, vérification d un drainage thoracique). L examen clinique évalue les détresses circulatoires, respiratoires, et neurologiques, et dresse un rapide bilan lésionnel qui complète celui effectué par l équipe préhospitalière. Très rapidement, trois examens essentiels doivent être obtenus : radiographie du thorax, radiographie du bassin, et échographie abdominale. Ces examens de débrouillage sont effectués sans délai, sur le brancard, et sans mobiliser le traumatisé RADIOGRAPHIE DU THORAX ET DU BASSIN La radiographie thoracique est souvent de qualité médiocre, mais elle ne vise à répondre qu à une seule question : y a-t-il un pneumothorax nécessitant un drainage thoracique en urgence? On lui adjoint un cliché du bassin, qui permet d éliminer une fracture du bassin. Ce cliché a deux fonctions : en l absence de fracture du bassin, il autorise le sondage urinaire chez l homme (risque d aggravation des lésions de l urètre), et surtout, devant un choc hémorragique ne trouvant pas d explication abdominothoracique et une fracture grave du bassin, il permet d envisager une artériographie pour embolisation [4] ECHOGRAPHIE ABDOMINALE L échographie abdominale est devenu l examen de référence pour le diagnostic des hémopéritoines et elle a progressivement remplacé la ponction-dialyse péritonéale [5]. L échographie abdominale permet de rechercher un épanchement intrapéritonéal et de quantifier grossièrement son importance. En urgence, la précision diagnostique de l origine de cet hémopéritoine (splénique, hépatique, autres?) est insuffisante, mais ce diagnostic précis est effectué au cours de la laparotomie. Pour être efficace, cette échographie abdominale doit être immédiatement disponible 24 heures sur 24, être effectuée par un médecin qualifié, et éventuellement répétée à brève échéance, devant une modification hémodynamique par exemple. C est essentiellement sur le résultat de l échographie abdominale que la décision de laparotomie immédiate doit être prise. Dans les centres qui ne disposent malheureusement pas d échographie, la ponctiondialyse péritonéale reste indiquée. Nous avons pu montrer que ce bilan initial sommaire était particulièrement pertinent dans la prise de décision urgente à l accueil (Tableau I) [3] ECHOGRAPHIE CARDIAQUE TRANSŒSOPHAGIENNE (ETO) De plus en plus, nous introduisons l échographie cardiaque transœsophagienne (ETO) dans ce bilan initial, en particulier pour les patients en choc sévère et pour les traumatismes graves du thorax, car l ETO apporte des renseignements essentiels [6-8]. Elle permet bien sûr de rechercher un épanchement péricardique (hémopéricarde) et d évaluer son retentissement hémodynamique (tamponnade), mais aussi d évaluer sans délai

3 POLYTRAUMATISE 489 la volémie du traumatisé, de rechercher une contusion myocardique et une rupture éventuelle de l isthme aortique. Tableau I Décisions urgentes prises et pertinence de ces décisions au cours du bilan lésionnel initial de 175 polytraumatisés. Ce bilan a comporté une radiographie thoracique (décision de drainage thoracique et/ou thoracotomie d hémostase), une radiographie du bassin (décision d embolisation) et une échographie abdominale (décision de laparotomie). D après Peytel et al [3]. Décisions prises Décisions pertinentes R adiographie du thorax 35 (20 %) 35 (100 %) E chographie abdominale 24 (14 %) 24 (100 %) R adiographie du bassin 5 (3 %) 2 (40 %) 3.4. TOMODENSITOMETRIE A notre sens, la tomodensitométrie (TDM) ne fait pas partie de ce bilan initial. En effet, il faut mettre en balance la relative rareté des urgences neurochirurgicales (2,5 % des cas) par rapport à la fréquence des laparotomies et thoracotomies d hémostase (21 %), bien soulignée par l étude de Thomason et al. [9]. 4. BILAN SECONDAIRE Une fois ce premier bilan effectué, qui permet de décider d une intervention chirurgicale urgente, un bilan complémentaire est entrepris. La première partie de ce bilan est clinique, comportant un examen soigneux, de la tête au pied, du traumatisé. C est à ce stade que des lésions minimes, au pronostic fonctionnel parfois redoutable, doivent être diagnostiquées, ou au moins suspectées (lésions des mains et des pieds, organes génitaux externes, lésions oculaires, rectales, articulations en particulier le genou, lésions cutanées cachées du dos ou du plancher pelvien, etc.). La deuxième partie de ce bilan complémentaire comporte un bilan radiographique du rachis et une TDM, toujours nécessaires, et d autres examens décidés en fonction de l examen clinique et/ou des premiers résultats du bilan lésionnel entrepris RADIOGRAPHIE DU SQUELETTE AXIAL L examen radiographique standard de tout le squelette axial comporte des clichés du rachis cervical de face et de profil, un cliché de C1-C2 bouche ouverte, des clichés du rachis lombaire et dorsal de face et de profil. Il est important de bien dégager les vertèbres C6 et C7 sur le cliché de rachis cervical de profil ce qui impose généralement une traction des membres supérieurs pendant la réalisation de ce cliché. Ce n est qu à ce prix que toutes les fractures du rachis peuvent être diagnostiquées avant qu elles ne provoquent des lésions médullaires irréversibles [10]. Lors de ce bilan radiographique, on refait une radiographie thoracique qu il convient d analyser soigneusement [11] et

4 490 MAPAR 1999 un cliché de bassin de bonne qualité, car les premiers clichés obtenus sur le brancard sont généralement de qualité médiocre. D autres clichés osseux sont demandés en fonction des orientations de l examen clinique T DM La TDM occupe une place essentielle dans ce bilan complémentaire : TDM cérébrale pour diagnostiquer les rares urgences neurochirurgicales (2,5 % des cas) et pour préciser les lésions cérébrales très fréquentes chez ces polytraumatisés, TDM abdominale permettant de compléter les données de l échographie sur les organes pleins, et de diagnostiquer les hématomes rétropéritonéaux, TDM thoracique permettant un diagnostic précis des pneumothorax (10 à 20 % des pneumothorax traumatiques sont méconnus à la radiographie) [12], une évaluation des contusions pulmonaires et des hémothorax de faible abondance, et une évaluation du médiastin ; TDM du rachis en cas de fractures vertébrales. Bien entendu, ces TDM ont tout intérêt à être effectuées en un seul temps, notamment lorsqu une TDM cérébrale est pratiquée précocement. Dans les centres disposant de la TDM avec acquisition spiralée rapide, la TDM a pris une place majeure, devenant l examen initial premier qui permet de diagnostiquer les lésions cérébrales, thoraciques, abdominales, et pelviennes, et même de localiser les saignements actifs. La séquence habituelle est alors une TDM cérébrale sans injection, puis une TDM thoraco-abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste, complétée si besoin de coupes vertébrales (C6-C7, vertèbres fracturées), ce qui peut être réalisé en 40 min environ [13]. Toutefois, il nous semble prudent de conserver les examens de débrouillage (radio de thorax, échographies) avant de déplacer un traumatisé grave vers la salle de TDM [3]. Chez les patients qui présentent un traumatisme crânien grave, une TDM crânienne est indiquée. Cette notion de gravité du traumatisme crânien reposait essentiellement sur un score de Glasgow inférieur à 8. Actuellement cette notion doit être modifiée pour deux raisons : premièrement de nombreux traumatisés sont maintenant sédatés dès la phase préhospitalière, et le score de Glasgow devient inopérant; deuxièmement, des travaux récents ont clairement montré l intérêt de la TDM précoce chez des traumatisés crâniens dont le score de Glasgow est supérieur à 8 mais pour lesquels le traumatisme crânien a été jugé violent [14] PAR QUOI COMMENCER : RADIOGRAPHIE STANDARD OU TDM? Si le patient est hémodynamiquement stable, il est préférable de débuter par le bilan osseux puis poursuivre avec la TDM qui permet alors des explorations additionnelles sur les vertèbres fracturées. Si le patient est instable sur le plan hémodynamique ou grave sur le plan neurologique, il convient de débuter par la TDM. Le risque est alors, après un bilan radiologique montrant des fractures vertébrales ou ne permettant pas de visualiser la charnière cervico-dorsale, d être obligé de retourner en TDM pour un complément de bilan. Certaines équipes ont proposé de réaliser, au cours de la TDM, des topogrammes de face et de profil, afin d éviter cette situation. En effet, dans 85 % des cas, le topogramme est jugé suffisant pour éliminer des lésions rachidiennes et il peut être complété par des coupes TDM sur des vertèbres douteuses [15]. Cette attitude nécessite toutefois une validation sur un grand nombre de patients avant de pouvoir la proposer largement AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES D autres examens complémentaires peuvent être nécessaires. L artériographie joue un rôle important : aortographie pour le diagnostic des ruptures de l isthme de l aorte, ou pour l embolisation des traumatismes graves du bassin [4]. Devant un traumatisme

5 POLYTRAUMATISE 491 thoracique, la fibroscopie bronchique doit être largement pratiquée, et devenir systématique lorsque le patient est intubé. Elle permet en effet de diagnostiquer l inhalation bronchique très fréquente en cas de perte de conscience, des hémorragies intrabronchiques en rapport avec une contusion pulmonaire, et les ruptures trachéo-bronchiques qui peuvent se révéler tardivement. De plus, la fibro-aspiration permet parfois de désobstruer une bronche (sécrétions, caillots) et donc de prévenir une atélectasie. Hara et al. [16] ont ainsi montré que la fibroscopie bronchique systématique avait permis un diagnostic utile chez 28 sur 53 (53 %) traumatisés. Plus tard, devant un SDRA, il sera difficile de faire la part respective de la contusion pulmonaire, de l inhalation bronchique, de l embolie graisseuse, et des conséquences du choc chez un polytraumatisé, en l absence de fibroscopie bronchique initiale. Le bilan lésionnel complet et la chirurgie urgente qui s en dégage doivent être terminés au plus tard dans les 24 heures qui suivent l admission. Eventuellement, des investigations complémentaires et des gestes chirurgicaux complémentaires peuvent être différés, mais ceux-ci doivent être idéalement planifiés pendant ces 24 premières heures. 5. TRANSPORT DU POLYTRAUMATISE Chaque fois qu un examen complémentaire s avère nécessaire, il faut transporter ce traumatisé. Ces transports comportent des risques non négligeables et il convient donc de bien peser le rapport risque/bénéfice de l examen envisagé, le moment où cet examen peut être effectué de façon optimale, et d apprécier correctement l état du traumatisé, notamment ventilatoire et hémodynamique. Ce transport nécessite la poursuite et la continuité des manœuvres de réanimation et il impose donc le plus souvent l accompagnement par une partie de l équipe (médecin, infirmière). Pendant toute la durée du transport et de réalisation de l examen, le patient est sous la responsabilité de cette équipe [17]. Avant le transport, l équipe doit donc préparer soigneusement le traumatisé : mise en place d un ventilateur de transport avec une autonomie d oxygène suffisante et la possibilité d une ventilation manuelle, mise en place d un monitorage de transport (pression artérielle sanglante, ECG, SpO 2, ETCO 2 ) vérification des lignes veineuses et artérielles, provision de produits de remplissage et de médicaments vasoconstricteurs, prévision de l analgésie, de la sédation, et de l immobi-lisation, mise en place de valve anti-retour en cas de drainage thoracique. Avant de débuter le transport, il faut s assurer qu il n y aura pas de retard à la réalisation de l examen (ascenseur prêt et immobilisé, salle de radiographie disponible, véhicule pour le brancardage prêt, etc.). Au retour du patient d un examen ou du bloc opératoire, un nouveau bilan clinique et biologique doit être effectué : le médecin vérifie la stabilité cardiovasculaire, ventilatoire, et neurologique, l infirmière vérifie particulièrement les lignes veineuses et artérielles, les drains et redons mis en place, les sondes trachéales, thermiques, et œsophagiennes, les pansements, une nouvelle radiographie thoracique est faite, et un nouveau bilan biologique est le plus souvent nécessaire. 6. ORGANISATION DE L EQUIPE Les conditions d urgence parfois extrêmes et la multiplicité des intervenants autour d un traumatisé peuvent altérer considérablement la qualité et la rapidité de prise en

6 492 MAPAR 1999 charge de ces patients. Les équipes multidisciplinaires qui prennent en charge de tels patients doivent impérativement réfléchir à l organisation appropriée qu il convient de mettre en place pour optimiser cette prise en charge [18]. Les points suivants nous semblent particulièrement importantes tout en sachant que des modifications majeures peuvent être rendues nécessaires par les conditions locales. La répartition des tâches doit être évidente pour l ensemble de l équipe (médecins, infirmières, aides-soignants) avant l arrivée du traumatisé. Un médecin (et un seul) doit assurer le rôle de «leader» et prendre l ensemble des décisions, coordonnant dans le temps et l espace les intervenants médicaux multiples (anesthésistes, chirurgiens de diverses spécialités, radiologues). La spécialité du médecin responsable (anesthésisteréanimateur, chirurgien, médecin) est un élément finalement secondaire sous réserve qu il ait une formation suffisante en traumatologie et qu il maîtrise les techniques de réanimation. C est ainsi qu il s agit plutôt d un chirurgien aux Etats-Unis, d un médecin réanimateur en Belgique, ou d un anesthésiste-réanimateur en France. Toutefois, en France, du fait des cursus actuels de formation de ces différentes spécialités, l anesthésiste-réanimateur nous semble le plus apte pour ce rôle. De plus, l anesthésisteréanimateur peut conduire la réanimation initiale et la réanimation per et postopératoire, et est souvent bien placé pour définir, en arbitre neutre, les priorités d imagerie et d intervention entre plusieurs spécialités chirurgicales. Du fait de l importance de la réanimation dans la prise en charge des traumatismes fermés, les plus fréquents en Europe (80 à 90 %), le choix de l anesthésiste-réanimateur y est logique. Du fait de l importance de la chirurgie dans la prise en charge des traumatismes pénétrants, les plus fréquents aux Etats-Unis (70 à 90 %), le choix du chirurgien y est logique. L accueil d un traumatisé se fait habituellement dans des structures qui ont d autres tâches à accomplir (salle de réveil, urgences). Il est donc important que l ensemble de l équipe ne se focalise pas sur ce traumatisé, mais qu une partie au contraire s occupe des autres patients qui nécessitent soins et surveillance. Le rôle des aides-soignants et agents hospitaliers ne doit pas être négligé car il peut s avérer crucial (acheminement d examens urgents, récupération de radiographies ou de produits sanguins, brancardage, etc.). CONCLUSION La prise en charge d un traumatisé grave nécessite une équipe multidisciplinaire médicale (anesthésistes, chirurgiens, radiologues) et paramédicale, entraînée à cette pratique, et un plateau technique important (bloc opératoire d urgence disponible 24 heures sur 24, disciplines chirurgicales multiples en particulier neurochirurgie et chirurgie cardio-thoracique et vasculaire, radiologie vasculaire interventionnelle, tomodensitométrie, centre de transfusion, laboratoires multidisciplinaires d urgence). Cette compétence ne peut être acquise que si un grand nombre de traumatisés est accueilli par ces équipes, ce qui souligne l importance du regroupement des polytraumatisés dans de tels centres bien équipés humainement et matériellement, et par conséquent peu nombreux [19]. Ce regroupement n a de sens qu avec un renforcement des moyens préhospitaliers permettant effectivement de diriger rapidement les polytraumatisés vers de tels centres. La prise en charge d un traumatisé ne s improvise pas et doit être préparée à l avance. De telles urgences mal prises en charge conduisent obligatoirement à des décès et des handicaps indus.

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