Soirée AIH du 13 fevrier 2015 L ostéoporose en Hématologie

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Claudine Legaré
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1 Soirée AIH du 13 fevrier 2015 L ostéoporose en Hématologie Laurent Frenzel MD, PhD Immuno-hématologie Adulte Centre de traitement de l hémophile et troubles de l hémostase Centre National de Référence des Mastocytoses, Hôpital Necker Paris Institut Imagine

traitement de l hémophile et troubles de l hémostase Centre

2 Sommaire 1. Métabolisme osseux 2. Ostéoporose 3. Hématologie et ostéoporose? 4. Comment dépister? 5. Comment traiter? 6. Cas clinique 7. Conclusion

3 Os

4 Métabolisme phospho-calcique

5 Os ostéoporotique Diminution de la résistance osseuse = - altération de l architecture osseuse (qualitatif) - diminution du capital osseux (quantitatif)

6 Ostéoporose utile

7 Ostéoporose utile Facteurs de risque : 1) Génétique : - ATCD OP familiale - Polymorphisme génétique (gène VRD biodisponibilité vit D) - origine ethnique (caucasien)

8 Ostéoporose utile Facteurs de risque : 2) Environnementaux / «Constitutionnelle» :. Age élevé. Faible rapport poids/taille (IMC < 18). Hormonal = - puberté tardive -carence oestrogénique en pré-ménopause (anovulation par anorexie mentale, activité physique excessive etc ) - ménopause précoce, ménopause chirurgicale - andropause, castration testostérone

Hormonal = - puberté tardive -carence oestrogénique en pré-ménopause (anovulation par

9 Ostéoporose utile Facteurs de risque : 2) Environnementaux / «Constitutionnelle» :. Alimentaire (consommation calcique). Intoxication alcoolo-tabagique. Carence en vitamine D. Sédentarité, immobilisation prolongée

10 Ostéoporose utile Facteurs de risque : 3) Pathologies associées / cause d ostéoporose secondaire :.Traitements (Corticothérapie, chimiothérapie, etc ). Pathologies - endocrinopathies (hyperpth, dysthyroïdie, diabète) - pathologie de surcharge (hémochromatose, Gaucher) - insuffisance rénale - trouble du métabolisme phospho-calcique - hémopathies (myélome / mastocytose)

Pathologies - endocrinopathies (hyperpth, dysthyroïdie, diabète) - pathologie de surcharge

11 Ostéoporose utile -Epidémiologie =. Chez la femme :39 % à 65 ans et autour de 70 % après 80 ans. 40 % des femmes ménopausées. Chez l homme :15 % après 50 ans -Risque = fracture ostéoporotique. Toute fracture à faible vélocité sauf crâne, rachis cervical, doigts et orteils.. Largement sous estimé : fractures de l extrémité supérieure du fémur (FESF) fractures du poignet à fractures vertébrales. Surmortalité de plus de 20 % chez la femme dans l année suivant la FESF, > 60 % chez l homme.

$Toute fracture à faible vélocité sauf crâne, rachis cervical, doigts et orteils.$

12 Ostéoporose utile -Dépistage = la DMO. se fait au niveau lombaire L2 à L4, CFG et hanche totale G (+/- poignet). la densité minérale osseuse (DMO) est exprimée en g. Z-score = nombre d écarts types entre la valeur du sujet et la valeur moyenne des adultes de même sexe et même âge. 95 % des individus ont une valeur de densité située entre Z = + 2 et Z = 2. T-score = le nombre d écarts types entre la valeur du sujet et la valeur moyenne des adultes jeunes de même sexe. Utilisation T-Score validé pour femme post ménopausée ou homme > 50 ans Sinon, plutôt Z-score surtout si avant le pic de masse osseuse

Z-score = nombre d écarts types entre la valeur du sujet et la valeur moyenne des adultes de même sexe et même âge.

13 Ostéoporose et hématologie? LH en rechute? LAM?

14 Ostéoporose et hématologie? LH 1ere ligne LNH indolent, DLBCL etc

15 Est-ce que l hémopathie et/ou le traitement spécifique est un facteur de risque d ostéoporose? 1) Chimiothérapie et hémopathie? Etude Lymphos (SFR 2013) = équipe d Amiens (Paccou et al.) a. Patients et méthodes =. Sujets 18 ans atteints d un lymphome hodgkinien ou non hodgkinien, n ayant pas encore débuté leur chimiothérapie ou l ayant débuté depuis moins d un mois.. Critère de jugement principal : variation de la DMO 1 an après avoir débuté la chimiothérapie sur 3 sites : au rachis lombaire, à la hanche totale et au col fémoral. b. Résultats =. 41 patients au total, 6 décès, 22 % ont eu une 2eme ligne. Diminution en moyenne de -2,5 % de DMO à 1an (jusqu à -8% au CFG). 4 fractures ostéoporotiques (costales + vertébrales). Facteurs de risque : femme, âge, LDH élevé et albu basse, calcémie élevée, autogreffe

$41 patients au total, 6 décès, 22 % ont eu une 2eme ligne. Diminution en moyenne de -2,5 % de DMO à 1an (jusqu à -8% au CFG). 4 fractures ostéoporotiques (costales + vertébrales).$

Est-ce que l hémopathie et/ou le traitement spécifique est un facteur de risque d ostéoporose? 2) Corticothérapie Patient sous corticothérapie au long cours pendant au moins 3 mois.

16 Est-ce que l hémopathie et/ou le traitement spécifique est un facteur de risque d ostéoporose? 2) Corticothérapie Patient sous corticothérapie au long cours pendant au moins 3 mois. Dose cumulée de corticoïdes : Van Staa et al.,osteoporosis CTC à 7,5 mg/j pdt 3 mois : env 700 mg - 6 cures de R-CHOP = 1200 mg (200 mg par cure) - 6 cures de BEACOPP-R = 3350 mg/m² (560 mg/m² par cure) - protocole GRAALL = 2500 mg/m² - CTC pdt 1 mois à 1mg/kg = 1550 mg (50 kg) 2170mg (70 kg) ; 2 mg/kg?

Dose cumulée de corticoïdes : Van Staa et al.

17 Est-ce que l hémopathie et/ou le traitement spécifique est un facteur de risque d ostéoporose? Orcel et al., Rev Rhum 2002

18 Comment s intéresser à l ostéoporose en hématologie? 1) Déterminer les patients nécessitant un dépistage de l OP - patients avec hémopathies de bon pronostic (LH, LNH indolent, DLBCL, LLC, LAM et LAL de pronostic favorable, allogreffé) - protocole avec corticothérapie - femmes avec ménopause précoce - patients n ayant pas eu de pic de masse osseuse - autres facteurs favorisants :. Corticothérapie au long cours, immunosuppresseurs. Alitement prolongé, dénutrition +++, IMC faible, tbles neuro. Endocrinopathies associées, maladies inflammatoires. Troubles absorptions digestives, conso calcique faible. ATCD familiaux 2) Faire une DMO rachis L2-L4 + CFG +/- poignet + radio rachis lombaire 3) Biologie = calcémie, phosphorémie, 25OHVitD, PTH, Crosslaps sérique. Femme = FSH,LH Homme = testostérone

corticothérapie - femmes avec ménopause précoce - patients n ayant pas eu de pic de masse osseuse - autres facteurs favorisants :. Corticothérapie au long cours, immunosuppresseurs.

19 Comment s intéresser à l ostéoporose en hématologie? Briot et al., 2014

20 Comment s intéresser à l ostéoporose en hématologie? Facteurs pondérant : - âge - T-Score ou densité - tabac - conso alcool - OP secondaire - CTC (> 5mg/j/3mois) - IMC - ATDC fracture Outil FRAX Lien =

$ATDC fracture Outil FRAX Lien = http://www.shef.ac.uk/frax/tool.$

21 Concrètement, on fait quoi? 1) Qui traiter? a) Ménopause, et homme > 50 ans ou andropause - T-score < à -2,5 - âge > 70 ans - fracture à faible vélocité - FRAX si T score > 2,5 (discuter cas par cas) b) Sinon : SEULEMENT si fracture à faible vélocité (discuter pour les autres) 2) Comment? Vitamine D et calcium pour tous!!!!! - Biphosphonate : per os hebdomadaire ou IV (Aclasta ) 1x/an - Teriparatide (Forsteo ) : pas recommandé en hématologie! - Denosumab (Prolia ) : AMM dans l OP postmenopausique 60 mg en sous cutanée tous les 6 mois 3) Combien? 3 à 5 ans avec contrôle DMO tous les 2-3 ans

Concrètement, on fait quoi? - Vitamine D Puis 1 ampoule de 100 000 UI tous les 3-4 mois.

22 Concrètement, on fait quoi? - Vitamine D Puis 1 ampoule de UI tous les 3-4 mois. Recommandation du GRIO -Calcium : LA REGLE C EST 1 g/j Qqs exemples : Verre de lait (20 cl) = 250 mg Portion de fromage = mg Yaourt = 200 mg / Fromage blanc = 150 mg Orocal/Cacit etc = 500 mg le cp - Activité physique ++++

23 Cas pratique - jeune femme, âgée de 34 ans -aucun ATCD familiaux particuliers -G2P2, pas d'intox alcoolo-tabagique. - Il y a 3 ans après l'accouchement pour son 2eme enfant, diagnostic d'un lymphome diffus à grandes cellules du médiastin traité par 6 cures de R- CHOP14, jusqu alors en rémission. -Apparition a 1 an de la fin du traitement de rachialgies d'horaire mixte d'intensité croissante pendant le traitement nécessitant la prise de morphinique. Perte de 7cm de hauteur les 6 derniers mois

24 Cas pratique Bilan d évaluation :. Scanner TAP = TV d'allure bénin de D8, enfoncement du plateau > de D10 et D12. IRM rachidienne = TV anciens T5, T6, T7 et T8 et semi-récents T10, T11 et T12, L1, L2 et L5. DMO = Tscore L2-L4 à -3.9 et CFG à bilan bio = PTH à 80, Calcémie/urie normale, 25OHVit à 14 ng, des CTX augmentés à 0.72 ng/ml, une créat normale, cortisolurie normale, EPP normale au diagnostic, TSH,T4 normale FSH et LH augmentés

25 Conclusion - Ne pas avoir peur de l ostéoporose en hématologie - Y penser (femme menopausée etc ) - la DMO et le bilan phosphocalcique = c est bien - ne pas traiter tout le monde par bisphophonate - Vive la vitamine D et le calcium!!!!

26 Recommandation GRIO OP post ménopausique

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