COMMUNAUTE EUROPEENNE N 11033*03 BIENS CULTURELS 1 Demandeur (nom et adresse) 2 Autorisation d'exportation

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1 Demandeur (nom et adresse) 2 Autorisation d'exportation Destinataire (adresse et pays de destination) 4 DEMANDE 7 Propriétaire de l'objet (des objets) (nom et adresse) 8 Désignation selon l annexe du règlement (CEE) n 9/92 9 Description du (des) bien(s) culturel(s) 0 Code NC Nombre / quantité 2 Demande 22 Signature et cachet de l'organisme émetteur Je demande par la présente une autorisation d'exportation pour le bien culturel décrit ci-dessus et je déclare que les renseignements fournis dans la présente demande et dans tous les documents justificatifs sont exacts. Lieu et date: Signature Lieu et date: (Qualité et nom du signataire) "La loi n 78-7 du 6 janvier 978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d'accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire".

2 24 Photographie(s) du (des) bien(s) culturel(s) (minimum 9 cm x 2 cm) DEMANDE (A valider avec la signature et le cachet de l'organisme émetteur) 25 Feuillets supplémentaires Ce formulaire est accompagné de.. Feuillets supplémentaires. NB: Lors de l'établissement de la case 9 et des feuillets supplémentaires éventuels correspondants, les autorités compétentes doivent dûment bâtonner l'espace non utilisé

3 2 Demandeur (nom et adresse) 2 Autorisation d'exportation EXEMPLAIRE POUR LE TITULAIRE Destinataire (adresse et pays de destination) 4 7 Propriétaire de l'objet (des objets) (nom et adresse) 8 Désignation selon l annexe du règlement (CEE) n 9/ Description du (des) bien(s) culturel(s) 0 Code NC Nombre / quantité 2 VISA DU BUREAU DE DOUANE D'EXPORTATION 22 Signature et cachet de l'organisme émetteur Signature et cachet Bureau de douane Etat membre Déclaration d'exportation du Lieu et date: La loi n 78-7 du 6 janvier 978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d'accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire.

4 Demandeur (nom et adresse) 2 Autorisation d'exportation EXEMPLAIRE POUR L'AUTORITE DE DELIVRANCE Destinataire (adresse et pays de destination) 4 7 Propriétaire de l'objet (des objets) (nom et adresse) 8 Désignation selon l annexe du règlement (CEE) n 9/92 9 Description du (des) bien(s) culturel(s) 0 Code NC Nombre / quantité 2 VISA DU BUREAU DE DOUANE D'EXPORTATION 22 Signature et cachet de l'organisme émetteur Signature et cachet Bureau de douane Etat membre Déclaration d'exportation du Lieu et date: La loi n 78-7 du 6 janvier 978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d'accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire.

5 24 Photographie(s) du (des) bien(s) culturel(s) (minimum 9 cm x 2 cm) EXEMPLAIRE POUR L'AUTORITE DE DELIVRANCE (A valider avec la signature et le cachet de l'organisme émetteur) 25 Feuillets supplémentaires Ce formulaire est accompagné de.. Feuillets supplémentaires. NB: Lors de l'établissement de la case 9 et des feuillets supplémentaires éventuels correspondants, les autorités compétentes doivent dûment bâtonner l'espace non utilisé 26 Bureau de douane de sortie Cachet:

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