COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DE L ÉTABLISSEMENT MÉDICAL DE LA TEPPE TAIN-L HERMITAGE

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1 COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DE L ÉTABLISSEMENT MÉDICAL DE LA TEPPE TAIN-L HERMITAGE Septembre 2003

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCREDITATION»... p.3 PARTIE 1 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE... p.8 PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION... p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION I APPRECIATION DU COLLEGE DE L ACCREDITATION...p.10 Synthèse par référentiel...p.10 II. DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION...p.14 II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation...p.14 II.2 Modalités de suivi...p.14-2/14 -

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCREDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par l Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. L ANAES L ANAES est un établissement public administratif de l État créé en Ses missions sont de : - faire le bilan des connaissances sur les techniques diagnostiques et thérapeutiques ; - contribuer à améliorer la qualité et la sécurité des soins notamment en mettant en œuvre la «procédure d accréditation» des établissements de santé. I. QU EST-CE QUE L ACCRÉDITATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS L ACCRÉDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. - 3/14 -

4 II. QU APPORTE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par l ANAES. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de l ANAES - 4/14 -

5 LES RÉFÉRENTIELS D ACCRÉDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, l ANAES organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par l ANAES. Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par le «Collège de l accréditation». LE COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION Le Collège de l accréditation est un groupe composé de 15 professionnels, issus d établissements de santé (médecins, directeurs, soignants) nommés par le Ministre de la santé. Le Collège de l accréditation établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le directeur de l ANAES élabore le compte-rendu d accréditation à partir du rapport d accréditation du Collège de l accréditation. - 5/14 -

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par le Collège de l accréditation. Élaboration du COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION par le Directeur de l ANAES - 6/14 -

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions du Collège de l accréditation sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, le Collège de l accréditation peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions du Collège de l accréditation peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI Le Collège de l accréditation encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par le Collège de l accréditation en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par le Collège de l accréditation. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par le Collège de l accréditation. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de l ANAES - 7/14 -

8 PARTIE 1 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE La présente procédure d accréditation concerne : - L Etablissement Médical de la Teppe, sis TAIN L HERMITAGE. L établissement médical de la Teppe a été fondé en C est un établissement privé à but non lucratif, participant au service public hospitalier. Il est situé à Tain-l Hermitage dans la Drôme, à 80 km au sud de Lyon et à 15 km au nord de Valence. Uniquement voué à la prise en charge du malade épileptique à son origine, l établissement s est peu à peu diversifié. Il se compose de deux secteurs : - un secteur d hospitalisation qui comprend : - le centre de soins pour épileptiques et ses ateliers thérapeutiques, avec 157 lits de court séjour, - la clinique psychothérapique avec 50 lits de psychiatrie, - le long séjour avec 20 lits ; - un secteur médicosocial, hors champ de l accréditation, qui comprend : - le centre d aide par le travail (CAT) avec 65 places, - le foyer d hébergement avec 50 lits, - la maison d accueil spécialisée (MAS) avec 31 lits, - le foyer à double tarification (FDT) avec 80 lits, - l atelier protégé avec 10 places. Les principales affections traitées et l origine des patients sont : - l épilepsie active et invalidante pour une majeure partie de la prise en charge de l établissement. De par son caractère unique, le recrutement de ces patients est national même s il existe une dominante du quart sud-est de la France ; - les problèmes psychiatriques pour les femmes se trouvant dans une situation ponctuelle de crise ou de décompensation. Ainsi 54 % de ces patients sont issus de la proximité immédiate et 17 % des environs de l établissement. Fort d une tradition plus que centenaire, l établissement médical de la Teppe est aujourd hui tourné vers les techniques médicales les plus modernes pour assurer une prise en charge globale du malade épileptique. - 8/14 -

9 PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 2 septembre Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 13 au 16 mai 2003 par une équipe multiprofessionnelle de 4 experts-visiteurs mandatée par l agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de l ANAES. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués pour délibération au Collège de l accréditation en septembre Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, le Collège de l accréditation décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure d accréditation. - 9/14 -

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION I APPRECIATION DU COLLEGE DE L ACCREDITATION Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient La politique d amélioration du respect des droits du patient hospitalisé a été initiée depuis l année 2000 et développée par des actions prioritaires achevées ou en cours. Il conviendrait d assurer l identification lisible de tout le personnel avec le nom et la fonction. La lisibilité du système de signalisation interne et externe mérite d être améliorée. La tracabilité des consentements requis auprès du patient ou sa famille devrait figurer sur le dossier patient, notamment la recherche du virus d immunodéficience humaine. Engagés par la direction et soutenus par le corps médical, les soignants participent à la dynamique de l amélioration de l accueil et du respect des droits du patient. Il reste aujourd hui à pérenniser cette dynamique par une stratégie d évaluation en intégrant le suivi des actions déjà menées et en cours. I.2 Dossier du patient Il existe une politique ancienne du dossier du patient. Les acteurs concernés y sont associés. Des groupes de travail et des actions d amélioration sont en place. Il est recommandé de réactualiser la politique du dossier afin de favoriser le regroupement des informations relatives à l état de santé du patient sur un même outil (par exemple sur le dossier informatisé), de structurer les éléments constitutifs afin en autre d éviter le recopiage des prescriptions par les paramédicaux et de définir les modalités d archivage. L évaluation est débutante dans l établissement, l établissement propose de la pérenniser. - 10/14 -

11 I.3 Organisation de la prise en charge des patients L établissement dispose d une politique d amélioration continue de l organisation de la prise en charge des patients. L ensemble des acteurs concernés est impliqué et mobilisé dans cette politique. De nombreuses actions d amélioration sont réalisées comme la mise en œuvre du projet personnalisé. Néanmoins, la réflexion sur la nature des urgences et les moyens à mettre en oeuvre doit se poursuivre La révision de la procédure du circuit du médicament est à envisager pour résoudre les dysfonctionnements des phases de préparation et distribution, dans le respect des dispositions réglementaires. Les actions de lutte contre le tabagisme doivent se développer et devenir pérennes L évaluation des pratiques et la mise en place d indicateurs sont amorcées mais restent à développer. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité L établissement dispose d un projet d établissement et d un contrat d objectifs et de moyens approuvés par l agence régionale de l hospitalisation. Ces documents ont été validés par la conférence médicale d établissement et le comité d entreprise. Le contrat d objectifs et de moyens a été diffusé à l ensemble des services. La politique de communication n est pas formalisée. L accès aux supports informatiques n est pas généralisé à l ensemble des secteurs et certains professionnels méritent une formation à l emploi des outils informatiques. L implication des professionnels dans les projets d investissement pour la rénovation des services est systématiquement recherchée par la direction. Il reste à renforcer l implication des secteurs d activité dans le suivi des outils de gestion existants et à venir. La mise en place en 2003, d indicateurs de suivi des objectifs définis dans le contrat d objectifs et de moyens complétera l évaluation du projet d établissement réalisée annuellement. I.5 Gestion des ressources humaines La politique de ressources humaines de l établissement est inscrite dans le contrat d objectifs et de moyens. Les professionnels sont associés à la démarche, avec notamment une très forte implication des représentants du personnel et de la conférence médicale d établissement qui ont été intégrés à chaque étape de la démarche. La diffusion des profils de postes est à généraliser. L évaluation de la gestion des ressources humaines est programmée, des indicateurs existent, sa réalisation est en cours de mise en œuvre et reste à finaliser. - 11/14 -

12 I.6 Gestion des fonctions logistiques La politique de l établissement met depuis de nombreuses années l accent sur la qualité des fonctions logistiques, notamment en ce qui concerne la sécurité des personnes et des biens. La réelle implication des personnels dans l amélioration des différentes prestations logistiques témoigne aussi d un engagement à pérenniser cette dynamique. Il reste à la consolider par le développement d une politique d évaluation incluse dans le suivi des actions menées, en y intégrant l évaluation du nettoyage des locaux et des installations. I.7 Gestion du système d information La politique des systèmes d information n est pas formalisée. Un collège d information pluridisciplinaire, mis en place depuis février 2003, doit élaborer cette politique et recueillir les besoins et les attentes des utilisateurs. De nombreux outils d information interne et externe qui ont été mis en place n ont pas fait l objet d une réflexion globale. L évaluation sera à intégrer dans la politique du système d information. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques Initié depuis 1997, l établissement s est attaché à développer sa politique qualité. La stratégie de communication, la formation et l implication des personnels ont favorisé l émergence aujourd hui d une culture qualité globalement partagée. Reste à soutenir et à pérenniser cette dynamique qui passe par une démarche d évaluation et un suivi des actions réalisées. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Une politique de vigilance sanitaire est mise en œuvre par l établissement. Une coordination des vigilances regroupe depuis 2002 toutes les vigilances de l établissement. Les responsables des vigilances sont identifiés et connus du personnel. Tous les professionnels concernés sont associés à la mise en œuvre de cette politique. La connaissance des vigilances et de leurs procédures par les professionnels a été évaluée. Des actions d améliorations ont été programmées ainsi que la poursuite de la formation des personnels à périodicité définie. L établissement propose de pérenniser l évaluation des vigilances sanitaires - 12/14 -

13 I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux Une politique de maîtrise du risque infectieux existe depuis 1993, date de création du comité de lutte contre les infections nosocomiales. Un programme de lutte contre le risque infectieux est établi bis-annuellement Les actions menées associent les instances et les personnels de l établissement concernés. Une infirmière hygiéniste ainsi que des référents en hygiène contribuent à la réalisation de ce programme. La formation des nouveaux personnels devrait être assurée. Des évaluations sont réalisées à périodicité définie. Cependant, la politique d évaluation mérite d être formalisée. - 13/14 -

14 II. DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation - Mettre en oeuvre la politique du dossier patient afin de : - Favoriser le regroupement de toutes informations relatives au patient réactualiser le guide d utilisation ; - Eviter les transcriptions des prescriptions ; - Définir les modalités d archivage et d évaluation de la totalité du dossier patient. - Définir, mettre en œuvre et évaluer une politique structurée des systèmes d information et de la communication. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, le Collège de l accréditation décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Considérant la dynamique qualité de l établissement, le Collège de l accréditation décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées cidessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure d accréditation. - 14/14 -

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