Documents obligatoires pour le premier accueil de votre enfant :

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1 STRUCTURE PETITE-ENFANCE MULTI-ACCUEIL «Bidibulle» MODALITES D'INSCRIPTION ANNEE Documents obligatoires pour le premier accueil de votre enfant : o fiche de renseignements dûment complétée Copie des vaccinations de l'enfant o Ordonnance pour la délivrance du paracétamol et/ou de l'homéopathie Copie attestation CAF. Si vous n'êtes pas allocataire CAF : copie de votre dernier avis d'imposition approbation du règlement de fonctionnement de la structure Copie attestation responsabilité civile Copie du livret de famille Copie d'un justificatif de domicile 1 photocopie du jugement en cas de séparation 1 autorisation de prélèvement et un RIB/RIP pour l'accueil occasionnel, il est préférable de fournir 1 certificat médical du médecin traitant «d'admission» autorisant l'accueil de l'enfant (pour l'accueil régulier, l'enfant aura une visite médicale avec le pédiatre de la structure) 1 sac au nom de l'enfant contenant : 1 tenue de rechange ; une paire de chausson ; doudou et tétine si l'enfant en possède le tout marqué au nom de l'enfant ( penser à marquer le prénom de l'enfant sur son manteau) A CHAQUE MODIFICATION, il est indispensable de transmettre à la directrice de la structure les nouveaux éléments concernant votre situation (changement de téléphone, d'adresse ) ou celle de votre enfant ( port de lunette, rappel de vaccination ) EN JANVIER, il est indispensable pour les familles qui ne sont pas allocataires CAF de fournir leur avis d'imposition. Sans ce document, le tarif le plus élevé sera appliqué. MERCI DE CONTACTER LA DIRECTRICE DU MULTI-ACCUEIL «BIDIBULLE» POUR PRENDRE UN RENDEZ-VOUS POUR LE DEPÔT DU DOSSIER COMPLET D'INSCRIPTION AU STRUCTURE PETITE-ENFANCE MULTI-ACCUEIL «Bidibulle» 1/7

2 MODALITES D'INSCRIPTION ANNEE Nom-prénom de l'enfant :... Date de Naissance... Merci de coller une photo de votre enfant IDENTITE DU OU DES RESPONSABLES LEGAL(AUX) DE L'ENFANT Père :Nom :... Prénom... Date de Naissance... Mère :Nom :... Prénom... Date de Naissance... Adresse (principale de l'enfant) :... Code postal... Commune... Téléphone fixe :... Mail :... Portable de la mère :... Portable du père :... Profession du père :... Téléphone (travail) :... Adresse du lieu de travail :... Secteur professionnel du père :... Profession de la mère :... Téléphone (travail) :... Adresse du lieu de travail :... Secteur professionnel de la mère :... En cas de «sans travail» : percevez vous des Assedic ou le RMI : Oui Non SITUATION D'ACCUEIL L'enfant est-il scolarisé? : Non Oui si oui précisez l'école fréquentée... L'enfant est-il gardé par une Assistant(e) Maternel(le) agréé(e)? Non Oui Si oui est-elle autorisée à venir déposer et récupérer l'enfant et à être prévenu en cas d'urgence, de problème de santé? Non Oui Nom et Prénom de l'assistante maternelle agréée :... Commune :... téléphone :... 2/7

3 SITUATION FAMILIALE Mariés Pacsés Concubin Veuf (ve) Célibataire Divorcé* ou séparé* Personne ayant le droit de garde :... * fournir obligatoirement l'ordonnance judiciaire pour l'application des mesures de garde Nombre d'enfants à charge :... FRERES ET SOEUR DE L'ENFANT ACCUEILLI AU MULTI-ACCUEIL Nom-prénom Date de naissance École fréquentée Percevez vous des prestations familiales? : oui Non De quel organisme dépendez vous? CAF : N d'allocataire :... MSA : N d'immatriculation :... AUTRES (précisez) :... FICHE SANITAIRE Nom et prénom du médecin de la famille :... Téléphone :... Adresse :... L'enfant a t-il déjà eu (cochez) : Asthme Crises convulsives Allergies (précisez)... Autres (précisez)... Conduites à tenir :... Pour toute prescription particulière, joindre l'ordonnance, le protocole en cas d'urgence et/ou le Protocole d'accueil Individualisé (réalisé avec le médecin de la structure) L'enfant a t-il déjà subit des interventions chirurgicales? Oui Non Si oui, précisez lesquelles et les dates d'interventions : /7

4 Autres renseignements et/ou recommandations : Autorisation de pratiquer une intervention chirurgicale (en cas d'hospitalisation d'urgence) : Oui Non Le personnel de la structure pourrait être amené spontanément à effectuer certains soins. En ce qui concerne ceux cités ci-dessous, règlementairement, ils ne pourront être effectués par les professionnels (les) qu'avec l'autorisation parentale et selon l'ordonnance de prescription en vigueur ( si l'ordonnance n'est pas fournie l'antipyrétique et/ou des granules homéopathiques ne seront pas administrés). Je soussigné...responsable légal de l'enfant... autorise le personnel du multi-accueil à : - Appliquer de la crème arnigel en cas d hématome Oui Non - Donner des granules homéopathiques ( belledonna ; chamomilla...) en cas d hématome Oui Non - A administrer un antipyrétique type paracétamol, en cas de fièvre, à notre enfant Oui Non A..., le... Signature ( Précédée de la mention «lu et approuvée») : TABLEAU DE VACCINATION Rappel : les enfants doivent avoir subi les vaccinations relatives à leur âge et à l'accueil en collectif sauf si un certificat médical du médecin justifie cette «non vaccination» et l'autorisation d'accueil en collectivité. Diphtérie Tétanos Polio Il est obligatoire de pratiquer l'association Diphtérie-Tétanos-Polio. La 1ère injection peut-être pratiquée à partir de 2 mois (3 injections à 1 mois d'intervalle puis 1er rappel 1 an après la dernière injection). Date Injections et vaccins pratiqués Médecin 1ère injection de : 2ème injection de 3ème injection de Rappel de : 4/7

5 Autres vaccinations Date Injections et vaccins pratiqués Médecin coqueluche méningite haemophilus ROR Rappel ROR Prévenar 1 Prévenar 2 Prévenar 3 Rappel prévenar Hépatite B 1ère injection Hépatite B 2ème injection Rappel Hépatite B BCG Tous ces vaccins sont fortement recommandés pour le jeune enfant fréquentant une collectivité. Autres renseignements : (habitudes de sommeil, alimentation, description du doudou ) AUTORISATIONS DIVERSES AUTORISATION DES PERSONNES A RECUPERER VOTRE ENFANT J'autorise les personnes suivantes (16 ans minimum) À venir chercher mon enfant (cocher la ou les cases de votre choix) Nom-prénom Lien de parenté Téléphone (s) En cas de retard En cas d'urgence A..., le... 5/7

6 AUTORISTIONS PHOTO ET AUDIOVISUEL POUR LA REPRODUCTION ET LA REPRESENTATION DE L'IMAGE D'UN MINEUR : Je soussigné(e)...exerçant l autorité parentale en faveur de(s) l enfant(s)mineur(s):... autorise, à titre gracieux, le multi-accueil à photographier, filmer et utiliser l'image de mon (mes) enfant(s) dans le cadre des activités proposées. En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l'image et au droit au nom, j'autorise le multi-accueil à fixer, reproduire, représenter et communiquer les photographies de mon (mes) enfant(s). D'autre part, les parents s'engagent à ne pas divulguer les photographies et les films en dehors du cadre familial et à des fins commerciales. En outre, j autorise le service communication de la Ville de Sainte Luce sur Loire à utiliser dans ses différents supports (Sainte Luce Hebdo, Sainte Luce magazine, site internet municipal...) et dans les médias, les photos réalisées dans le cadre des activités de la structure. A..., le... Signature ( Précédée de la mention «lu et approuvée») : AUTORISATION CONSULTATION DE VOTRE COMPTE PERSONNEL SUR CAF PRO Je soussigné(e) Mr et Mme...domicilié(s) à Sainte Luce sur Loire, autorise les professionnel(le)s du service petite-enfance à consulter mon compte personnel CAF. Fait à Sainte Luce sur Loire, le... 6/7

7 AUTORISATION DE SORTIE Je soussigné(e)...parent/représentant légal(e) de l'enfant... autorise/n'autorise pas les sorties à l'extérieur de la structure de mon enfant (sur la commune)dans le cadre des activités proposées par la direction petite-enfance Autorise/n'autorise pas le transport en minibus de mon enfant dans le cadre des activitées proposées par la direction petite-enfance Fait à Sainte Luce sur Loire, le... ACCEPTATION DU REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT Je soussigné... responsable légale de l'enfant... déclare avoir pris connaissance du règlement de fonctionnement du multi-accueil de Sainte-Luce-sur- Loire dans son intégralité (18 pages) et certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements. A..., Le... (Il est préciser conformément à l'article 27 et à la loi n du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, que ces informations sont nécessaires pour l'accueil de votre enfant au sein de la structure d'accueil du multi-accueil et à usage strictement interne au service petite-enfance et aux obligations légales et règlementaires. Vous pouvez conformément à la loi accéder aux informations vous concernant ou les faire rectifier en envoyant un mail à enfance@sainte-luce-loire.com) 7/7