FICHE INSCRIPTION FORMATION BNSSA. NOM :.. Prénom :. Date de naissance :... /.. /... Lieu de naissance :. N Département :.. Adresse :.

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1 / site web : FICHE INSCRIPTION FORMATION BNSSA PHOTO NOM :.. Prénom :. Date de naissance :... /.. /.... Lieu de naissance :. N Département :.. Adresse :... Code postal. Téléphone domicile./.../.../.../... Téléphone mobile..././.../.../. Personnes à prévenir en cas d accident :. Contre indications médicales, Allergie(s) : Je souhaite acquérir la tenue du club (38 ) : oui / non DOCUMENTS A FOURNIR Cette fiche de renseignements Un certificat médical d aptitude à la natation sauvetage & à l apnée (à fournir le 1er jour de la formation pour l ESSV) Deux conventions de formation ESSV à dater et à signer 1 La fiche de candidature individuelle à l examen (préfecture) Le certificat médical «préfecture», datant de moins de 3 mois avant l examen (attendre date examen) Une photocopie des diplômes d Equipier secouriste (si vous en possédez) Une photo d identité Paiement de la formation : 575 à l ordre de l ESSV Si la formation est prise en charge par un organisme, faire un chèque de caution du montant total. SEUL LES DOSSIERS COMPLETS SERONT PRIS EN CONSIDERATION * 1 exemplaire pour le stagiaire 1 exemplaire pour le centre de formation

2 / site web : CONVENTION BNSSA SAISON. /. Entre, d une part : Monsieur Laurent PALAU, représentant l Ecole du Sport et du Sauvetage Vitrollaise, Et, d autre part :.., stagiaire. IL A ETE CONVENU CE QUI SUIT : L'Ecole du Sport et du Sauvetage Vitrollaise dispense un enseignement destiné à préparer ses adhérents à une seule session d examen du Brevet National de Sécurité et de Sauvetage Aquatique (BNSSA), dont les épreuves sont décrites dans la circulaire n du 11 juin 1992 à jour de ses modifications. Cet enseignement comprend : - une préparation en piscine aux épreuves aquatiques de l examen - des cours sur la prévention et la réglementation des baignades - une formation aux premiers secours en équipe niveau 1 (PSE 1) - un stage départemental + examen blanc - un stage de spécialisation au sauvetage côtier. L instruction sera effectuée selon un programme établi par l'association. TITRE 1er dispositions relatives à la sécurité. 1) L organisateur reconnaît avoir souscrit une police d assurance responsabilité civile couvrant les dommages pouvant résulter des activités exercées. POLICE ASSURANCE MMA n ) Le stagiaire peut s'il le souhaite, souscrire une assurance complémentaire. 3) Le stagiaire fournira deux certificats médicaux d aptitude à la pratique de la natation, de l'apnée, du sauvetage : - le 1er à fournir dès le début de la formation - le second (modèle préfecture), doit dater de moins de 3 mois avant la date de l examen TITRE 2 dispositions financières. Le coût de la formation s élève à 575. L adhésion annuelle au club, d un montant de 225 est offerte la première année. En cas d échec à l examen blanc, le candidat devra reverser à l ESSV la somme de 30 pour une nouvelle préparation et présentation à l examen blanc départemental. TITRE 3 exécution de la convention. 1) La présente convention prend effet à la date de signature de la convention. 2) La présente convention peut être dénoncée : * Par l organisateur pour cas de force majeure. * Par le stagiaire pour cas de force majeure, par lettre recommandée.

3 / site web : 3) Toute formation entamée est due. 4) Le stagiaire sera présenté à l examen par le comité Départemental FFSS des Bouches du Rhône. TITRE 4 la sanction. Les candidats aptes à être sélectionnés pour participer à l'examen en fonction de leurs résultats au stage départemental devront se présenter le jour désigné au centre d'examen qui leur aura été communiqué, munis d'une pièce d'identité. Au vu du procès-verbal, le Préfet du département attribue un numéro de brevet (n du département, n d'ordre, année) et établit un diplôme au nom de chaque candidat admis. Les diplômes sont ensuite transmis aux lauréats sous le couvert de l'association qui a présenté les candidatures. TITRE 5 Portée en termes de qualification. Le titulaire du BNSSA peut assurer la surveillance des baignades ouvertes gratuitement au public, aménagées et réglementairement autorisées. Il peut aussi surveiller les piscines privées ou d'accès gratuit ou lorsqu'elles sont louées pour leur usage exclusif par un ou plusieurs organismes, en dehors des heures d'admission du public (voir aussi les dispositions du décret du 15 avril 1991). Les titulaires du BNSSA sont astreints : - tous les ans à une formation continue d équipier secouriste - tous les cinq ans à une session de recyclage et de perfectionnement à l'issue de laquelle ils participent à un examen de contrôle qui permet au jury de valider ou non le diplôme. A Vitrolles le :... A Vitrolles le :... Le représentant de l ESSV, Le stagiaire,

4 / site web : CONVENTION BNSSA SAISON. /. Entre, d une part : Monsieur Laurent PALAU, représentant l Ecole du Sport et du Sauvetage Vitrollaise, Et, d autre part :.., stagiaire. IL A ETE CONVENU CE QUI SUIT : L'Ecole du Sport et du Sauvetage Vitrollaise dispense un enseignement destiné à préparer ses adhérents à une seule session d examen du Brevet National de Sécurité et de Sauvetage Aquatique (BNSSA), dont les épreuves sont décrites dans la circulaire n du 11 juin 1992 à jour de ses modifications. Cet enseignement comprend : - une préparation en piscine aux épreuves aquatiques de l examen - des cours sur la prévention et la réglementation des baignades - une formation aux premiers secours en équipe niveau 1 (PSE 1) - un stage départemental + examen blanc - un stage de spécialisation au sauvetage côtier. L instruction sera effectuée selon un programme établi par l'association. TITRE 1er dispositions relatives à la sécurité. 1) L organisateur reconnaît avoir souscrit une police d assurance responsabilité civile couvrant les dommages pouvant résulter des activités exercées. POLICE ASSURANCE MMA n ) Le stagiaire peut s'il le souhaite, souscrire une assurance complémentaire. 3) Le stagiaire fournira deux certificats médicaux d aptitude à la pratique de la natation, de l'apnée, du sauvetage : - le 1er à fournir dès le début de la formation - le second (modèle préfecture), doit dater de moins de 3 mois avant la date de l examen TITRE 2 dispositions financières. Le coût de la formation s élève à 575. L adhésion annuelle au club, d un montant de 225 est offerte la première année. En cas d échec à l examen blanc, le candidat devra reverser à l ESSV la somme de 30 pour une nouvelle préparation et présentation à l examen blanc départemental. TITRE 3 exécution de la convention. 1) La présente convention prend effet à la date de signature de la convention. 2) La présente convention peut être dénoncée : * Par l organisateur pour cas de force majeure. * Par le stagiaire pour cas de force majeure, par lettre recommandée.

5 / site web : 3) Toute formation entamée est due. 4) Le stagiaire sera présenté à l examen par le comité Départemental FFSS des Bouches du Rhône. TITRE 4 la sanction. Les candidats aptes à être sélectionnés pour participer à l'examen en fonction de leurs résultats au stage départemental devront se présenter le jour désigné au centre d'examen qui leur aura été communiqué, munis d'une pièce d'identité. Au vu du procès-verbal, le Préfet du département attribue un numéro de brevet (n du département, n d'ordre, année) et établit un diplôme au nom de chaque candidat admis. Les diplômes sont ensuite transmis aux lauréats sous le couvert de l'association qui a présenté les candidatures. TITRE 5 Portée en termes de qualification. Le titulaire du BNSSA peut assurer la surveillance des baignades ouvertes gratuitement au public, aménagées et réglementairement autorisées. Il peut aussi surveiller les piscines privées ou d'accès gratuit ou lorsqu'elles sont louées pour leur usage exclusif par un ou plusieurs organismes, en dehors des heures d'admission du public (voir aussi les dispositions du décret du 15 avril 1991). Les titulaires du BNSSA sont astreints : - tous les ans à une formation continue d équipier secouriste - tous les cinq ans à une session de recyclage et de perfectionnement à l'issue de laquelle ils participent à un examen de contrôle qui permet au jury de valider ou non le diplôme. A Vitrolles le :... A Vitrolles le :... Le représentant de l ESSV, Le stagiaire,

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