L effet du port d une plaque palatine sur la douleur suite à une greffe autogène libre : essai contrôlé randomisé

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1 ELYSE GRENIER L effet du port d une plaque palatine sur la douleur suite à une greffe autogène libre : essai contrôlé randomisé Mémoire présenté à la Faculté des études supérieures et postdoctorales de l Université Laval dans le cadre du programme de maîtrise en sciences dentaires pour l obtention du grade de maître ès sciences (M. Sc.) FACULTÉ DE MÉDECINE DENTAIRE UNIVERSITÉ LAVAL QUÉBEC 2013 Elyse Grenier, 2013

2 ii Résumé Le projet vise à déterminer si l utilisation d une plaque palatine en acrylique faite sur mesure réduit la douleur post-opératoire en comparaison à un pansement de cyanoacrylate. Les patients ont été randomisés en deux groupes, l un avec le port d une plaque palatine et l autre avec la mise en place du pansement de cyanoacrylate. Nous cherchons à déceler une diminution de la douleur de 50% afin de vérifier si l utilisation de la plaque est justifiée. Nous avons évalué ce paramètre à l aide d un questionnaire, d une échelle à gradation numérique (EGN) et de la prise de médicaments analgésiques. Selon nos résultats, l utilisation d une plaque palatine suite à une greffe autogène libre (GAL) n est pas supérieure pour la réduction de la douleur en comparaison au pansement de cyanoacrylate. De plus, l utilisation de la plaque ne permet pas de réduire la consommation de la médication analgésique post-opératoire. En conclusion, on ne peut justifier l utilisation d une plaque palatine pour la réduction significative de la douleur au palais.

3 iii Avant-propos J aimerais prendre un instant afin de remercier les membres de mon comité aviseur; le Dr Luc Giasson, le Major Dr Yannick Roussy et le Dr Gilbert Grenier pour leur participation et leur soutien tout au long de ce projet. Merci à Mme Hélène Crépeau qui a travaillé à l analyse des données statistiques de cette étude. Le projet a été financé et approuvé par le Service dentaire des Forces canadiennes. J aimerais remercier le personnel du quartier général de la première Unité dentaire qui a permis la réalisation de mon projet à la clinique dentaire de la garnison Valcartier. Une mention spéciale au personnel de cette clinique qui a facilité la réalisation de cette étude.

4 iv Table des matières Résumé... ii Avant-propos... iii Table des matières... iv Liste des figures... vii Liste des tableaux... viii Liste des abréviations... ix 1. Introduction Mise en contexte Complexe muco-gingival Anatomie Anatomie macroscopique Anatomie microscopique Vascularisation Innervation Types de parodonte Récessions gingivales Étiologie Prévalence Conséquences Classifications Prédiction de l évolution des récessions Les indications de traitement Les techniques chirurgicales Lambeau repositionné latéralement (LRL) Lambeau à double papilles Lambeau repositionné occlusalement (LRO) Lambeau semi-lunaire Greffe de tissu conjonctif (GTC) Technique de prise de greffon Technique tunnel Technique en enveloppe Traitement des récessions par régénération tissulaire guidée (RTG) Techniques d ingénierie tissulaire Protéines dérivées de la matrice d émail Matrice dermique acellulaire (MDA) Dérivés plaquettaires Greffe autogène libre (GAL) Indications des GAL Limitations des GAL GAL autour des implants Site de prélèvement Caractéristiques du greffon Greffon épithélio-conjonctif... 32

5 1.7.2 Greffon conjonctif Principes de base pour une bonne guérison Type de guérison Phénomène de contraction tissulaire Étapes de la guérison Type de couverture et d attache Site donneur de la GAL Les complications suite à une chirurgie muco-gingivale Hémorragie Inflammation Lésions nerveuses Tabagisme Douleur Critères influençant la perception de la douleur Douleur suite aux chirurgies muco-gingivales La médication Ibuprofène Acétaminophène Chlorhexidine Les pansements Historique Avantages Désavantages Indication pour l utilisation de pansements Types Pansement avec eugénol Pansement sans eugénol Pansement de cyanoacrylate Plaque palatine Pertinence du projet Hypothèses de travail Buts et objectifs du projet Matériel et méthodes Recrutement des patients Confection de la plaque palatine Calcul de la taille de l échantillon Critères d inclusion et d exclusion Approbations Déroulement de l étude Prescriptions Questionnaire Traitement chirurgical (GAL) Financement Analyse statistique Résultats Analyse descriptive Analyse statistique v

6 3.2.1 Évaluation de la douleur Évaluation de la prise de médication Évaluation des pansements Discussion Évaluation de la prise de médication Évaluation de la douleur Critères influençant la douleur Évaluation du type de pansement Limites de notre étude Conclusion Références Annexe I Annexe II Annexe III Annexe IV Annexe V Annexe VI vi

7 vii Liste des figures FIGURE 1.1 REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE DE LA CLASSIFICATION DE MILLER FIGURE 1.2 REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D UN LAMBEAU REPLACÉ LATÉRALEMENT...15 FIGURE 1.3 REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D UN LAMBEAU DOUBLE PAPILLES FIGURE 1.4 REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D UN LAMBEAU REPLACÉ CORONAIREMENT.17 FIGURE 1.5 REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D UN LAMBEAU SEMI-LUNAIRE 18 FIGURE 1.6 REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D UNE GREFFE DE TISSU CONJONCTIF AVEC INCISIONS VERTICALES FIGURE 1.7 REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D UNE GREFFE DE TISSU CONJONCTIF SANS INCISION VERTICALE FIGURE 1.8 REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D UNE GREFFE DE TISSU CONJONCTIF AVEC LA TECHNIQUE EN TUNNEL FIGURE 1.9 REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D UNE GREFFE DE TISSU CONJONCTIF AVEC LA TECHNIQUE EN ENVELOPPE FIGURE 1.10 ILLUSTRATION D UNE GREFFE AUTOGÈNE LIBRE...26 FIGURE 1.11 REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D UNE GREFFE AUTOGÈNE LIBRE...27 FIGURE 1.12 ILLUSTRATION DU PROCESSUS DE GUÉRISON D UNE GREFFE AUTOGÈNE LIBRE 38 FIGURE 1.13 ILLUSTRATION D UNE GREFFE AUTOGÈNE LIBRE FIGURE 1.14 ILLUSTRATION DE LA GUÉRISON D UN SITE DE PRÉLÈVEMENT D UNE GREFFE AUTOGÈNE LIBRE..40 FIGURE 1.15 PHOTOS D UNE PLAQUE PALATINE EN ACRYLIQUE.. 61 FIGURE 1.16 GRAPHIQUE COMPARANT LA DOULEUR SUR L EGN ENTRE LES GROUPES AU FILS DES JOURS..68 Figure 1.17 GRAPHIQUE COMPARANT LA PRISE DE MÉDICATION ENTRE LES GROUPES CONTRÔLE ET EXPÉRIMENTAL AU FILS DES JOURS..70

8 viii Liste des tableaux TABLEAU 1.1 CLASSIFICATION DE MILLER TABLEAU 1.2 INDICATIONS DES GAL TABLEAU 1.3 LES PANSEMENTS TABLEAU 2.1 DONNÉES DESCRIPTIVES TABLEAU 2.2 MOYENNES PAR JOUR DES DEUX GROUPES COMBINÉS ET LES COMPARAISONS POUR LES JOURS CONSÉCUTIFS...69 TABLEAU 2.3 MOYENNES PAR JOUR DES DEUX GROUPES COMBINÉS ET LES COMPARAISONS POUR LES JOURS CONSÉCUTIFS...71

9 ix Liste des abréviations AAP AINS COX DAS-R EDTA EVA EGN EGV GAL GTC IASP JEC JMG LRA LRC LRL PRF PRF American Academy of Periodontology Anti-inflammatoire non stéroïdien Cyclooxygénase Corah s Dental Anxiety Scale, Revised Acide éthylène diamine tétra acétique Échelle visuelle analogue Échelle de gradation numérique Échelle de gradation verbale Greffe autogène libre Greffe de tissu conjonctif Association Internationale de l Étude sur la Douleur Jonction énamo-cémentaire Jonction muco-gingivale Lambeau repositionné apicalement Lambeau repositionné coronairement Lambeau repositionné latéralement Plasma riche en fibrine Plasma riche en plaquette

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11 1 1. Introduction 1.1 Mise en contexte Le complexe muco-gingival est soumis à plusieurs stress tout au long de notre vie. Des changements plus ou moins importants surviendront avec l âge ou selon certains événements traumatiques (Burt 1994). Ces changements peuvent créer le déplacement de la gencive et former ce que l on nomme des récessions gingivales. La perte de la gencive laisse apparaître la racine de la dent, donnant l impression d avoir une dent plus longue. Les patients ayant des récessions se plaignent donc souvent de l apparence de leurs dents. La sensibilité causée par des changements de température ou des stimuli mécaniques est souvent rapportée par les patients (Kassab et Cohen 2003). En présence de récessions, l hygiène devient plus difficile et une inflammation persistante prédispose à une perte d attache parodontale (Ryan 2005). Les greffes autogènes libres (GAL) sont utilisées depuis longtemps pour le recouvrement des racines et l augmentation de tissu kératinisé. La popularité des GAL a diminué depuis la remise en question de la nécessité d avoir une certaine hauteur de tissu kératinisé afin de maintenir la santé gingivale (Miyasato et al., 1977). Une forte croyance voulant que la gencive kératinisée doit être présente afin d avoir une bonne santé gingivale n a pas été prouvée avec les récentes études cliniques (Freedman et al., 1992 et Freedman et al., 1999). En l absence d inflammation, les dents avec une quantité minimale de TK restent stables (Freedman et al., 1992). De plus, la greffe de tissu conjonctif (GTC) a été démontrée supérieure aux autres techniques de greffe pour le recouvrement radiculaire par plusieurs études (Oates et al., 2003 et Thoma et al., 2009). Comme la GAL est le standard en matière d augmentation de tissu kératinisé, elle a été très étudiée (Thoma et al., 2009). Cette technique, encore grandement utilisée, est simple et fiable pour augmenter la hauteur du tissu kératinisé. Depuis l arrivée des implants, un autre questionnement est survenu. Avons-nous besoin de tissu kératinisé autour des implants afin de minimiser l inflammation? Quelques études se sont penchées sur le sujet sans toutefois pouvoir conclure qu une hauteur minimale de tissu kératinisé est nécessaire à la santé gingivale. Greenstein et Cavallaro

12 2 (2011) ont fait une revue au sujet de la gencive autour des implants et ne rapportent aucune mesure minimale de gencive kératinisée nécessaire autour des implants. Les indications d augmentation gingivale autour des implants se basent sur les mêmes recommandations qu autour des dents. De nos jours, la GAL n est plus le premier choix pour le recouvrement radiculaire, mais cette technique demeure la plus fiable pour augmenter la hauteur de tissu kératinisé (Agudio et al., 2009). 1.2 Complexe muco-gingival Anatomie Le parodonte est un terme utilisé pour définir l appareil d attache de la dent. Celui-ci comprend la gencive, le ligament parodontal, l os alvéolaire et le cément. Nous porterons notre attention sur le complexe muco-gingival défini par les tissus mous dont le rôle principal est de protéger le parodonte profond des agressions extérieures Anatomie macroscopique La gencive est composée de tissu épithélio-conjonctif. Nous pouvons diviser la gencive en gencive libre ou attachée. La gencive libre est déterminée par la profondeur du sulcus et varie de 0.5 à 2 mm de largeur (Borghetti et Monnet-Corti, 2008). La gencive attachée est limitée coronairement par la base du sulcus et apicalement par la ligne mucogingivale. Cette dernière se situe entre 3 à 5 mm de la crête et reste stable dans le temps par rapport au plancher des fosses nasales et au bord basilaire mandibulaire (Ainamo 1978). Ce tissu est immobile et attaché à l os par le périoste et au cément par l attache conjonctive. La hauteur de la gencive attachée varie d un endroit à l autre dans la bouche. Au maxillaire, elle est plus large au buccal des incisives, elle devient plus étroite au niveau des prémolaires pour ensuite augmenter au niveau des molaires. À la mandibule, elle est étroite au niveau lingual des incisives et s élargit au niveau des molaires. Au buccal, la région la plus mince est celle des prémolaires. Les valeurs peuvent varier de 1 à 9 mm et tendent à augmenter avec l âge (Ainamo et Talari, 1976). La hauteur de tissu kératinisé au lingual est plus important au niveau des premières et deuxièmes molaires (4.7 mm) et diminue au niveau des troisièmes molaires et des prémolaires. La plus petite quantité (1.9 mm) a été observée au niveau des incisives et des canines (Voigt et al., 1978). L augmentation de la

13 3 gencive attachée pourrait être le résultat d une diminution de la profondeur du sulcus avec l âge, ce qui entraînerait un changement dans la hauteur de la gencive attachée sans modifier la hauteur de tissu kératinisé (Tenenbaum et Tenenbaum, 1986). Une autre hypothèse suggère que, comme la jonction muco-gingivale (JMG) reste stable (Ainamo 1978), l augmentation de gencive attachée pourrait être expliquée par l éruption des dents secondaire à l usure occlusale (Lindhe et al., 2008). La position des dents peut aussi influencer la quantité de gencive attachée. Une dent en position vestibulaire aura moins de gencive attachée qu une dent en linguo-version (Dorfman 1978). Selon Goaslind et coll. (1977), l épaisseur de la gencive attachée varie de 0.5 à 2.5 mm du côté vestibulaire. Elle épaissie en se dirigeant postérieurement à la mandibule, mais demeure constante au maxillaire. Il est important de faire la distinction entre la gencive attachée et le tissu kératinisé. Le tissu kératinisé se mesure de la JMG à la gencive marginale, alors que la gencive attachée exclut la gencive libre Anatomie microscopique La cavité buccale est recouverte par la muqueuse buccale qui comprend la muqueuse masticatrice (gencive et tissu recouvrant le palais dur), une muqueuse spécialisée (dos de la langue) et la muqueuse de recouvrement (apicale à la jonction muco-gingivale). La muqueuse masticatrice est recouverte d un épithélium comprenant quatre couches. Nous retrouvons la couche basale, la couche étoilée, la couche granuleuse et la couche cornée. Il est important de noter qu à la différence de la muqueuse masticatrice, la muqueuse de recouvrement n a pas de couche cornée. L épithélium de la muqueuse masticatrice peut être parakératinisé ou orthokératinisé. On décrit l épithélium comme orthokératinisé en l absence de noyau dans les cellules des couches externes et parakératinisé si les cellules de la couche cornée contiennent des restes de noyaux (Lindhe et al., 2008) La composition du tissu conjonctif gingival peut être décrite en volume. Il contient 60% de fibres de collagène, 35% de matrice extracellulaire et 5% de fibroblastes, vaisseaux, nerfs et d autres cellules (Laurell et al., 1987).

14 Vascularisation La vascularisation de la gencive se fait par trois sources : les vaisseaux suprapériostés, les vaisseaux du ligament parodontal et les artérioles intra-osseuses. Les vaisseaux suprapériostés proviennent soit de l artère sublinguale, sous mentonnière, faciale, grande-palatine, infra-orbitaire ou dentaire postérieure supérieure. Au palais, la vascularisation se fait par l artère grande et petite palatine (Netter 1997) Innervation L innervation de la gencive provient des fibres nerveuses du ligament parodontal, des nerfs labiaux, buccaux, linguaux et palatins. Ces fibres nerveuses proviennent du nerf long buccal, du nerf mentonnier, du nerf lingual et de la deuxième et troisième branche du nerf trijumeau. Plus particulièrement, la sensation de chaleur est perçue par les terminaisons non encapsulées de type Ruffini. Les corpuscules tactiles de type Meissner sont responsables de la sensation du toucher alors que les bulbes de type Krause détectent le froid. Au palais, l innervation se fait par le nerf grand et petit palatin (Netter 1997) Types de parodonte La détermination de la classification de la gencive avant de traiter les dents du patient aide à prévoir les résultats de l intervention clinique et même l évolution normale de la gencive dans le temps. Un parodonte mince est plus à risque de récession et d instabilité alors qu un parodonte épais aura tendance à être plus stable et résister à diverses agressions (Claffey et Shanley 1986). Le biotype gingival est un facteur de prédisposition et non un facteur déclencheur. Le biotype parodontal est en relation avec l épaisseur de la plaque buccale, la position de la dent sur la crête alvéolaire, la hauteur de la gencive kératinisée, de l architecture gingivale et la visibilité de la sonde par transparence, mais n est par lié aux récessions gingivales buccales (Cook et al., 2011). Plusieurs auteurs ont présenté des classifications afin de décrire la gencive entourant les dents. Nous présenterons deux exemples de classification : celle de Maynard et Wilson (1980) souvent citée, et celle de Seibert et Lindhe (1989) utilisée en clinique en raison de sa simplicité.

15 5 La classification de Maynard et Wilson (1980) divise le parodonte en quatre types. Le type 1 présente une hauteur de tissu kératinisé de 3 à 5 mm avec un parodonte épais. Dans le type 2, le tissu kératinisé est de moins de 2 mm, mais l os sous-jacent semble normal. Le type 3 décrit un tissu kératinisé normal avec un procès alvéolaire mince. Finalement, dans le type 4, le tissu kératinisé et l os sont réduits. La deuxième classification, plus simple, est celle de Seibert et Lindhe (1989). Cet outil classe le parodonte en deux types, soit mince et festonné ou épais et plat. Le parodonte mince et festonné est plus fragile et les résultats des chirurgies muco-gingivales sont imprévisibles. Les patients avec un biotype gingival mince sont plus enclins à développer des récessions (Muller et Eger, 1998). En présence d inflammation, un parodonte épais aura plus tendance à former des poches parodontales, alors qu un parodonte mince évoluera vers la récession. Selon Claffey et Shanley (1986), un parodonte mince décrit une gencive d une épaisseur de moins de 1.5 mm, alors qu une gencive épaisse se définie comme une gencive de 2 mm et plus d épaisseur. Évaluer cliniquement l épaisseur de la gencive peut être difficile, l utilisation d une sonde dans le sulcus peut aider à classifier le parodonte. Si la sonde métallique est visible par transparence dans le sulcus, le parodonte est classifié comme mince. Si la sonde n est pas visible, nous sommes en présence d un parodonte épais (De Rouck et al., 2009). 1.3 Récessions gingivales Une récession gingivale est une exposition de la surface radiculaire d une dent. L American Academy of Periodontology (AAP) définit la récession gingivale comme le déplacement de la gencive marginale apicalement à la jonction énamo-cémentaire (JEC). Cette jonction n est pas toujours évidente à trouver, car elle peut être altérée par des restaurations ou des lésions d abfraction. L estimation de celle-ci aidera le clinicien à déterminer la présence ou non d une récession. Même si les récessions sont détectables visuellement par le patient, c est plus souvent la présence de symptômes qui amène celui-ci à consulter. D autres consulteront car ils n aiment pas l apparence de leur dents ou par peur d une détérioration de leur condition dentaire.

16 6 Cliniquement, on distingue deux types de récessions. Les récessions présentes chez les patients utilisant un brossage avec une trop grande force sont surtout localisées au buccal des dents, alors que les récessions causées par la maladie parodontale atteignent souvent plusieurs facettes de la dent. Des symptômes peuvent être associés aux récessions, tels des douleurs aux changements de température, au toucher ou au brossage Étiologie Les récessions ont une étiologie multifactorielle. Deux classes de facteurs peuvent être distinguées : les facteurs de prédisposition et les facteurs déclencheurs. Les facteurs de prédisposition sont de nature anatomique et leur présence augmente les risques de récession. Les déhiscences (perte d une partie de la plaque buccale jusqu à la jonction énamo-cémentaire), les fenestrations (perte d une partie de la plaque buccale sans communication avec la jonction énamo-cémentaire), une épaisseur mince de l os alvéolaire au buccal des dents, un tissu kératinisé mince, les malpositions dentaires, le niveau d attache des freins sur la gencive près des dents, les mouvements orthodontiques et la profondeur du vestibule sont définis comme étant des facteurs prédisposants. Les facteurs déclencheurs sont multiples. Ils peuvent être évités mais, lorsqu ils surviennent, les chances de créer une récession augmentent d autant plus si un facteur prédisposant est présent. Le brossage traumatique, l inflammation, les lésions cervicales non carieuses, les facteurs iatrogènes, les traumatismes occlusaux et le tabac en sont des exemples. Les lésions cervicales non carieuses peuvent être divisées en trois catégories : l érosion, l attrition ou l abrasion (Miller 1907). Les lésions d abfraction sont une autre catégorie initialement proposée par McCoy (McCoy 1983), mais décrites par Grippo (Grippo 1991). L érosion se définie comme la perte de substance dentaire causée par un milieu acide. Ce dernier peut être d origine intrinsèque, comme les reflux gastriques, ou extrinsèque, comme des composantes de la diète. L attrition est l usure des dents causée par un mouvement de friction entre elles. Ces lésions se retrouvent à l occlusal et entre les dents. L abrasion est le résultat d une force mécanique excessive. Elle peut être causée, en autre, par le brossage ou des habitudes comme se ronger les ongles. Les lésions

17 7 d abfraction se situent au niveau cervical et seraient le résultat de forces occlusales excessives. Même si des études cliniques ont montrées une association entre les lésions d abfraction, le bruxisme et les facteurs occlusaux, ces observations ne confirment pas la relation causale (Michael et al, 2009). Il n est pas possible d identifier les facteurs étiologiques causant l abfraction. Par contre, il est clair que ces lésions sont associées avec une perte d attache au buccale des dents. L ordre d apparition entre les lésions d abfraction et la perte d attache ne peut pas être déterminé. Il est possible que la lésion d abfraction précède la perte d attache, mais il est aussi possible qu elle en soit le résultat (Michael et al, 2009). Même en l absence de maladies gingivales, les fumeurs sont plus à risque de développer des récessions. Le mécanisme d apparition est peu connu, mais certaines hypothèses ont été émises. Une des hypothèses propose que la cigarette crée une vasoconstriction, ce qui diminue l apport sanguin de la gencive, rend le tissu plus fragile et diminue sa capacité de réparation. Une autre hypothèse suggère que l augmentation de la force de brossage afin de déloger les taches laissées par la cigarette serait un facteur contribuant possible (Tugnait et Clerehugh, 2001). L apparition et le processus d évolution des récessions ne sont pas complètement connus. Le fait que la fréquence des récessions augmente avec l âge aurait pu être expliqué par l hypothèse de la migration apicale de la gencive marginale suivant l éruption des dents secondaire à l usure occlusale. Par contre, chez l humain, les études ont démontré, qu en l absence d inflammation, il n y a pas de migration apicale de la gencive lors du mouvement des dents (Tugnait et Clerehugh, 2001). Donc, les récessions gingivales chez l humain sont probablement associées à l inflammation Prévalence Il est difficile de donner un pourcentage unique de prévalence, car la prévalence des récessions augmente avec l âge et varie selon plusieurs facteurs (Albandar et Kingman, 1999). Selon l étude d Albandar et Kingman (1999), utilisant les données du NHANES III, 23.8 millions de personnes ont une surface dentaire ou plus avec 3 mm ou plus de récession gingivale. Les hommes auraient plus de récessions gingivales que les femmes et

18 8 les afro-américains auraient plus de récessions que les américains blancs ou les américains d origine hispanique. Les surfaces buccales et mésiales sont les plus atteintes. Les dents les plus fréquemment atteintes sont les premières molaires maxillaires et les incisives centrales mandibulaires (Tugnait et Clerehugh, 2001). Encore là, il ne semble pas y avoir consensus, car d autres études mentionnent les canines et les premières prémolaires (Serino et al., 1994). Le coté gauche pour les droitiers a souvent une plus grande atteinte due à la force de brossage (Serino et al., 1994) Conséquences La douleur est souvent la raison amenant les patients à consulter. Les patients décrivent une douleur vive de courte durée correspondant à la sensibilité dentinaire. La présence de récessions n entraîne pas nécessairement de la sensibilité dentinaire. La récession expose la dentine cervicale, mais d autres facteurs doivent exposer les tubulis dentinaires afin de créer cette sensation de douleur vive. L ouverture des tubulis peut être causée par des facteurs mécaniques comme le brossage ou par un processus chimique comme une alimentation acide en contact avec la dentine (Parolia et al., 2011). Les patients peuvent aussi rapporter qu ils n aiment pas l apparence de leurs dents. Beaucoup de patients, lorsqu ils sourient, dévoilent leurs dents et une partie de leur gencive. Ce type de sourire permet d observer les racines des dents causé par les récessions. De plus, comme la racine de la dent a une apparence plus jaunâtre que l émail, la différence de couleur est facilement identifiée par les patients. De nos jours, l esthétique prend une très grande importance dans la société et la zone esthétique ne se définit plus seulement par la région des dents antérieures. Pour un dentiste, la zone esthétique peut se définir comme la région visible lors du sourire. Il est important de s assurer que le patient a la même définition de la zone esthétique car certains patients désirent que l apparence de leurs dents soit parfaite, même lorsque ceux-ci écartent leurs lèvres avec les doigts afin de dégager les dents postérieures. Il est donc très important de bien écouter les plaintes des patients afin de bien répondre à leurs demandes esthétiques. L esthétique reste à elle seule une bonne indication pour procéder à un recouvrement radiculaire par méthode chirurgicale.

19 9 Enfin, l hygiène est plus difficile en présence de récessions. Que ce soit lié à la difficulté d accès ou à l inconfort lors du brossage, l accumulation de plaque et de tartre est un facteur contributoire à la progression de la maladie. Une fois la zone de racine exposée, celle-ci devient susceptible aux caries de racine et aux lésions cervicales non carieuses Classifications Différentes formes cliniques de récessions peuvent être observées. La classification de Miller (1985) (tableau 1.1) permet de bien décrire la récession et de pouvoir évaluer le pronostic de recouvrement radiculaire. Par contre, la classification de Miller ne fait pas mention de la largeur des récessions gingivales. On peut décrire une récession étroite si elle mesure moins de 3 mm, modérée si elle mesure de 3 à 5 mm et large lorsqu elle dépasse 5 mm (Bouchard 2003). Évidemment, plus la récession est large, plus elle sera difficile à recouvrir. TABLEAU 1.1 CLASSIFICATION DE MILLER. Résumé de la classification des récessions gingivales et de ses possibilités de recouvrement radiculaire. (Adaptée de Miller 1985) Classes Description Recouvrement Classe 1 La récession n atteint pas la ligne muco-gingivale. Il n y a pas de perte tissulaire interdentaire. Recouvrement total possible Classe 2 La récession atteint ou dépasse la ligne muco-gingivale. Il n y a pas de perte tissulaire interdentaire. Recouvrement total possible Classe 3 La récession atteint ou dépasse la ligne muco-gingivale Il y a perte d os interdentaire. Le tissu gingival proximal est apical à la JEC, tout en restant coronaire à la base de la récession. Présence de malpositions. Recouvrement partiel possible Classe 4 La récession atteint ou dépasse la ligne muco-gingivale. Les tissus proximaux se situent au niveau de la base de la récession et la récession affecte plus qu une face de la dent. Aucun recouvrement possible

20 10 FIGURE 1.1 REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE DE LA CLASSIFICATION DE MILLER Le rose foncé représente la muqueuse alvéolaire, le rose pâle le tissu kératinisé et le orange les racines des dents. (Tirée de Bouchard et al., 2001) Prédiction de l évolution des récessions Un des critères dans le traitement des récessions est l aspect évolutif de la lésion. Afin de bien évaluer la situation clinique, il est important de faire un examen parodontal dès la première rencontre avec le patient. Toutes les récessions seront mesurées en millimètre à six sites par dent. Les mesures seront reprises au fil des rendez-vous afin de déterminer le caractère évolutif de la lésion. Les causes d évolution des récessions sont multiples. L hypothèse selon laquelle une hauteur minimale de tissu kératinisé est nécessaire au maintien de la santé parodontale a longtemps été préconisée. Lang et Löe (1972) concluent qu une quantité corono-apicale de gencive adéquate pour le maintien de la santé gingivale doit mesurer au moins 2 mm. Cette théorie a beaucoup été étudiée et est remise en question depuis les années 80. Plusieurs études ont été faites sans pouvoir démontrer qu une hauteur minimale de gencive est nécessaire à la santé parodontale. Les résultats de certaines études concluent que les dents sans tissu kératinisé ont le même débit de liquide créviculaire que celles ayant une hauteur de tissu kératinisé adéquate, sans égard au niveau d hygiène (Miyasato et al., 1977,

21 11 Wennstrom et Lindhe, 1983). Une autre étude faite chez des étudiants en médecine dentaire conclut qu en l absence d inflammation, les dents ayant une hauteur minimale de tissu kératinisé ne montrent pas de progression de récession (Freedman et al., 1999). Cette dernière étude est intéressante puisqu elle s étend sur une période de 18 ans. L hypothèse selon laquelle une hauteur minimale de tissu kératinisé est nécessaire ne semble pas supportée. Par contre, il est important de noter que plusieurs de ces études ont un nombre de patients très réduit, peu de recul clinique et impliquent une hygiène contrôlée. La nécessité d augmenter la hauteur du tissu kératinisé a été évaluée lors d une série d études dans les années 80. Dorfman et coll. (1980) ont réalisés une étude sur les GAL. Des patients ayant une hauteur de tissu kératinisé inadéquate bilatéralement au niveau des surfaces buccales des dents ont été recrutés. Chaque patient de l étude a reçu une GAL du coté expérimental et un surfaçage au site contra latéral qui servait de contrôle. La période d observation s étendait de 6 mois à 2 ans. Les auteurs conclurent que la présence de tissu kératinisé n était pas nécessaire à la santé gingivale et que la réduction de l inflammation par un suivi régulier permettait la stabilité du niveau d attache gingivale. La même équipe (Dorfman et al., 1982) a publié les résultats de cette étude après un suivi de 4 ans. La conclusion était la même; une quantité minimale ou même l absence de tissu kératinisé peut maintenir un niveau d attache stable si l inflammation gingivale est contrôlée. Ils observent par contre une diminution des récessions et une attache rampante au niveau des sites ayant reçu une GAL en comparaison aux sites contrôles. Finalement, un suivi après 6 ans a été publié (Kennedy et al., 1985). Des 92 patients inclus au départ dans l étude de 1980, 32 patients ont pu être évalués dans l étude de Les sites contrôles sont restés stables et ne démontrent pas de perte d attache gingivale. Les sites ayant reçu une GAL montrent une augmentation du tissu kératinisé et de la gencive attachée stable dans le temps. Une diminution des récessions et un gain d attache clinique sont aussi notés. Cependant, un groupe de patients de l étude initiale (Dorfman et al., 1980) a abandonné l étude et n a pas été suivi pendant 5 ans. Ce groupe a été évalué lors de la dernière étude (Kennedy et al., 1985). Une reprise de l inflammation gingivale et une progression des récessions aux sites contrôles ont été observées, alors que les sites ayant reçu une GAL sont restés stable en dépit du manque de suivi.

22 12 Le contrôle de l inflammation gingivale semble être très important au niveau des sites à risque de récession. Il est important de bien évaluer le patient et de déterminer si une hauteur minimale ou une absence de tissu kératinisé est un risque pour sa stabilité gingivale. Le clinicien doit faire des choix en fonction de la situation clinique. Présentement, les décisions de traitement reposent sur certains principes et les facteurs de prédisposition et déclencheurs aident à l établissement des plans de traitement. Chez un patient capable d avoir une hygiène buccale optimale, la présence de tissu kératinisé ne semble pas nécessaire afin de maintenir une santé gingivale. Par contre, l absence de tissu kératinisé met le patient à risque de récessions gingivales si l hygiène buccale n est pas toujours parfaite. La quantité de tissu kératinisé a beaucoup été étudiée, mais l épaisseur de la gencive est aussi un facteur important à considérer. Le biotype gingival a été associé avec les résultats des procédures parodontales (Claffey et Shanley 1986), des procédures de recouvrement radiculaire (Hwang et Wang 2006) et de l esthétique des implants (Zigdon et Machtei 2008). Une revue de littérature (Wennström 1990) évalue l importance de la hauteur de tissu kératinisé et l épaisseur de la gencive lors des mouvements dentaires en orthodontie. Il conclu que les dents ayant une épaisseur de gencive minimale sont plus à risque de développer une récession lors de mouvement dentaire et que la hauteur de tissu kératinisé ne semble pas influencer la création de récession. 1.4 Les indications de traitement Avant de penser au traitement des récessions, il est important d identifier les facteurs déclencheurs et de les corriger. Par exemple, la correction d une technique de brossage traumatique peut permettre l amélioration de la récession sans intervention chirurgicale (Ando et al., 1999). Une fois ces facteurs contrôlés, une réévaluation du patient doit être faite afin de déterminer la nécessité de la phase chirurgicale. La décision d intervenir peut être justifiée par l esthétique, l évolution du défaut, la sensibilité dentinaire, la douleur gingivale au brossage, la présence d un frein proéminent, un vestibule peu profond ou la présence d une lésion cervicale superficielle de la racine de la dent. Si une obturation est présente au buccal de la dent, il est aussi possible d enlever la restauration et d espérer un recouvrement radiculaire suite à une greffe. Comme le recouvrement d une récession n est

23 13 pas toujours complet, il est important de discuter avec le patient de ses attentes. Un recouvrement partiel peut décevoir le patient sur le plan esthétique. De plus, une sensibilité dentinaire peut persister si la couverture de la racine est incomplète. Il y a aussi les indications pré-prothétiques comme la proximité d une marge de restauration avec la gencive marginale (restauration, pont ou couronne) ou la présence de crochet de partiel sur la dent. Le biotype gingival semble aussi influencer la réponse tissulaire suite à la mise en place d un implant. Selon la revue de littérature de Lee et Wang (2011), le biotype gingival est un paramètre important à considérer afin d obtenir une restauration implantaire esthétique, d améliorer le succès des implants immédiats et prévenir les futures récessions gingivales. Nous discuterons plus en détail de l importance du tissu kératinisé autour des implants dans la section GAL autour des implants. Un biotype épais avant mise en place d un implant diminue les risques de récession et augmente les chances de succès esthétiques (Fu et al., 2011). Les récessions chez les enfants ne doivent pas être corrigées en bas âge. En fait, la croissance du procès alvéolaire et le mouvement lingual des dents augmenteront la quantité de gencive attachée au buccal. De plus, si des récessions sont présentes, celles-ci pourront possiblement se corriger d elles-mêmes (Andlin-Sobocki et al., 1991). Par contre, il est parfois difficile de prendre une bonne décision, car plusieurs auteurs ont des opinions différentes quant à l âge à laquelle les changements majeurs au niveau de la gencive se terminent et restent stables par la suite. Maynard et Wilson (1980) proposent une greffe gingivale chez les jeunes, une fois que le tissu marginal se trouve sous la JEC en l absence de gencive attachée avec un minimum de tissu kératinisé. Les auteurs mentionnent que la gencive attachée et l épaisseur de l os devraient dicter la nécessité d une greffe, plutôt que d observer le niveau d attache sur de longues périodes de temps. Il est important de prévoir qu un traitement d orthodontie sera peut être amorcé plus tard et corrigera certains défauts gingivaux en replaçant les dents dans les procès alvéolaires. D autres auteurs mentionnent que le déplacement lingual de la dent n augmentera pas l épaisseur et la hauteur de la gencive attachée s il n y en a pas avant le mouvement (Maynard et Wilson, 1980). Il est vrai que certains mouvements dentaires

24 14 peuvent être associés à la progression de récessions (Flores-Mir 2011). Par contre, les dents doivent être déplacées à l extérieur du procès alvéolaire et une déhiscence doit être présente afin de prédisposer aux récessions (Wennström 1996). Une revue de la littérature récente mentionne que cette conclusion semble pertinente, mais les études sur lesquelles sont basés ces résultats ont un faible niveau d évidence (Joss-Vassalli et al., 2010). De meilleures études doivent être faites afin de confirmer ces hypothèses. Si les mouvements restent dans les limites du procès alvéolaire, l intégrité du parodonte peut être maintenue, même en l absence de tissu kératinisé. En présence d une récession sur une dent que l on veut basculer vers le lingual, le traitement d orthodontie doit être fait au préalable et la récession doit être corrigée chirurgicalement par la suite si la récession persiste (Closs et al., 2007). Lorsque les dents sont déplacées buccalement, le risque de récession augmente. Si la décision de greffer avant les mouvements orthodontiques est prise, ceci permettrait d éviter l amincissement de la gencive lors des mouvements buccaux des dents (Holmes et al., 2005). La conclusion de cette étude supporte la chirurgie muco-gingivale avant le traitement d orthodontie, ce qui peut mener à l augmentation du nombre de chirurgies «dites» préventives. Comme l étude porte sur peu de sujets animaux, d autres études sont nécessaires afin de confirmer leurs résultats. Selon Maynard et Wilson (1980), lorsqu un traitement orthodontique est fait sur une dent n ayant pas de tissu kératinisé, il ne s en formera pas et il y aura formation d une récession dans 27% des cas. Une augmentation de tissu kératinisé ne peut être anticipée qu en présence d une dent avec une bande minimale de tissu kératinisé subissant un mouvement lingual et extrusif. Toutefois, dans certains cas, l apparence de la gencive, une fois la dent en position plus linguale, laisse croire à une augmentation de tissu kératinisé puisque la gencive est moins étirée, ce qui lui donne une apparence clinique plus normale de gencive attachée (Maynard et Wilson, 1980). Il y a peu de lignes directrices pour aider lors de la prise de décision de faire une greffe gingivale avant ou après des traitements d orthodontie. Les études sont souvent contradictoires et leur validité scientifique n est pas toujours solide. Les études sont souvent réalisées chez les animaux ou si les études sont chez l humain, il y peu de sujets et

25 15 le suivi est trop court. Il est important de noter qu il est plus facile de prévenir une récession que de tenter de la corriger, car un recouvrement radiculaire complet n est jamais prévisible (Borghetti et Monnet-Corti, 2008). 1.5 Les techniques chirurgicales Lambeau repositionné latéralement (LRL) Le lambeau positionné latéralement (figure 1.2) peut être utilisé pour le recouvrement de récessions, l amélioration du complexe muco-gingival, l augmentation de la hauteur de tissu kératinisé ou le dégagement d une canine incluse. La particularité de cette procédure est d avoir un greffon pédiculé provenant d un site adjacent au site receveur. Cette technique est importante à connaître, car elle peut aussi être utilisée afin de recouvrir un greffon de tissu conjonctif provenant du palais (Nelson 1987). Les grands avantages de cette modalité chirurgicale sont le maintien de la vascularisation ainsi qu un bon résultat esthétique. Comme le site donneur doit respecter des critères stricts et que le pronostic de recouvrement n est que de 60 à 70%, la technique est moins utilisée (Wennström 1996). FIGURE 1.2. REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D UN LAMBEAU REPLACÉ LATÉRALEMENT. Le schéma #1 représente les incisions avant le déplacement du lambeau. La flèche indique la direction du déplacement. Le schéma #2 représente le lambeau suturé dans sa position finale. (Adaptée de Bouchard et al., 2001)

26 Lambeau à double papilles La technique à double papilles (figure 1.3) consiste à utiliser le tissu kératinisé au mésial et au distal de la zone de récession à recouvrir. Cette technique est peu utilisée, car les sutures sont nombreuses et leur présence sur le site avasculaire peut compromettre la guérison. Cette technique peut être associée à une GTC, ce qui améliore grandement son pronostic de couverture. FIGURE 1.3. REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D UN LAMBEAU DOUBLE PAPILLES. Le schéma #1 représente les incisions avant le déplacement des lambeaux. Les flèches indiquent la direction du déplacement. L image #2 représente les lambeaux suturés dans leur position finale. (Adaptée de Bouchard et al., 2001) Lambeau repositionné occlusalement (LRO) Cette procédure consiste à prendre le tissu en position apicale à une couronne et à le replacer en direction occlusale en le gardant attaché à la base. La figure 1.4 représente une technique de LRO. Cette approche est indiquée surtout pour le recouvrement des récessions de classe 1 de Miller. Il peut être utilisé aussi lors de chirurgies régénératrices afin d obtenir une fermeture complète de la plaie qui guérira par première intention. Pour utiliser cette technique, il est important d avoir du tissu kératinisé dans le lambeau à déplacer. Cette technique ne peut pas être utilisée lorsqu il y a absence complète de tissu kératinisé au buccal d une dent. Cette technique est souvent combinée avec d autres interventions comme une GTC ou une matrice dermique acellulaire. Les résultats de la méta-analyse de Cairo et coll. (2008b) proposent que l ajout d une GTC ou d Emdogain

27 17 sont les deux seules combinaisons améliorant les résultats de la couverture de récession en comparaison au LPO seul. La GTC augmente la quantité de tissu kératinisé, alors que l Emdogain évite un deuxième site chirurgical. Les matériaux suivant ont été évalués dans la revue de Cairo et coll. (2008b) : une GTC, l Emdogain, une matrice dermique acellulaire (MDA), une membrane résorbable ou non résorbable, du plasma riche en plaquettes (PRP), un substitut dermal dérivé des fibroblastes humains (HF-DDS) ou une combinaison de ces méthodes. FIGURE 1.4. REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D UN LAMBEAU REPLACÉ CORONAIREMENT. Le schéma #1 représente les incisions avant le déplacement du lambeau. Le schéma #2 représente le lambeau suturé dans sa position finale. (Adaptée de Bouchard et al., 2001) Lambeau semi-lunaire Summer (1969) a décrit une technique de lambeau semi-lunaire positionné coronairement. Celui-ci utilisait cette procédure en association avec une GAL afin de réduire la contraction. L utilisation de cette technique est restreinte par les critères de sélection des sites. La récession ne doit pas être plus grande que 3 mm et du tissu kératinisé doit être présent au buccal de la dent. La figure 1.5 représente un lambeau semilunaire. Notez qu il n y a pas de suture et que seule une pression constante de 5 minutes permet de garder le lambeau en position coronaire.

28 18 FIGURE 1.5. REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D UN LAMBEAU SEMI-LUNAIRE. Le schéma #1 représente l incision avant le déplacement du lambeau. La flèque indique la direction du déplacement. Le schéma #2 représente le lambeau dans sa position finale. (Adaptée de Bouchard et al., 2001) Greffe de tissu conjonctif (GTC) La technique consiste en l utilisation d un greffon de tissu conjonctif que l on insère sous un lambeau. Les incisions de ce lambeau peuvent varier selon les caractéristiques du site (ex. : type de récession, la hauteur de tissu kératinisé, le type de dent). Le premier auteur à publier au sujet de greffe de tissu conjonctif fût Raetzke (Raetzke, 1985). Langer et Langer (1985) ont raffiné la technique de GTC. Le greffon est prélevé avec une bande d épithélium qui sera conservé au site receveur. Par la suite, Bruno décrit sa technique de lambeau sans incisions verticales. Le but de cette technique est d augmenter la vascularisation au site de la greffe. Plusieurs modifications de la technique de Langer ont été proposées afin d améliorer les résultats des GTC. La GTC permet une meilleure augmentation du volume de tissus gingival en comparaison à la GAL (Thoma et al., 2009). La GTC est souvent la procédure de choix parce qu elle permet un résultat prévisible pour la couverture de racine et un bon résultat esthétique (Roccuzzo et al., 2002). La figure 1.6 représente une greffe de tissu conjonctif avec incisions verticales alors que la figure 1.7 représente une greffe de tissu conjonctif sans incision verticale.

29 19 FIGURE 1.6. REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D UNE GREFFE DE TISSU CONJONCTIF AVEC INCISIONS VERTICALES. Le schéma #3 représente les incisions du lambeau et la mise en place du greffon de tissu conjontif. Le schéma #4 représente le lambeau suturé dans sa position finale, laissant une partie du greffon non recouvert par la lambeau. (Adaptée de Bouchard et al., 2001) FIGURE 1.7. REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D UNE GREFFE DE TISSU CONJONCTIF SANS INCISION VERTICALE. Le schéma #1 représente les incisions du lambeau. Le schéma #2 représente la mise en place du greffon de conjontif. Le schéma #3 représente le lambeau suturé dans sa position finale laissant une partie du greffon exposé. (Adaptée de Bouchard et al., 2001) Technique de prise de greffon La technique la plus utilisée pour le prélèvement de tissu conjonctif est celle d Edel (1974). Elle consiste à élever un lambeau et de l amincir par l intérieur afin de récupérer le tissu conjonctif. Plusieurs variantes existent, mais le but premier est de replacer le lambeau et d obtenir une guérison par première intention. Il peut parfois être difficile d obtenir une épaisseur suffisante de tissu conjonctif avec cette technique. De plus, si le lambeau replacé sur le site est trop mince, il se nécrosera et une guérison de seconde intention se produira. McLeod et coll. (2009) proposent une technique simple de

30 20 prélèvement de greffon qui permet de conserver la majorité de l épaisseur du tissu conjonctif. Cette méthode consiste à désépithélialiser le palais à l aide d une fraise afin d avoir accès au tissu conjonctif sous-jacent. Cette procédure laisse par contre une plaie au palais qui devra guérir par seconde intention, comme lors de la prise d un greffon pour une GAL. Cette technique permet d obtenir le maximum de tissu conjonctif au site de prélèvement. De plus, le tissu conjonctif immédiatement sous l épithélium est plus dense et contient moins de cellules graisseuses que le tissu en profondeur. Par contre, si cette technique est utilisée, la gestion du site donneur est très importante en raison de la douleur causée par la guérison de seconde intention Technique tunnel Introduite par Allen en 1994 (Allen 1994), la technique tunnel (figure 1.8) consiste à préserver les papilles en place et à détacher le tissu sous-jacent. Ceci permet un certain replacement coronaire du lambeau et optimise la vascularisation en évitant les incisions verticales et le détachement des papilles. Le résultat est esthétique. Plusieurs récessions peuvent être traitées avec une seule chirurgie (Tözüm 2003). FIGURE 1.8. REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D UNE GREFFE DE TISSU CONJONCTIF AVEC LA TECHNIQUE EN TUNNEL. Le schéma #1 représente les incisions du lambeau et la mise en place du greffon de tissu conjontif. La flèche indique la direction dans laquelle le greffon est glissé. Le schéma #2 représente le résultat final laissant une partie du greffon exposé. (Adaptée de Bouchard et al., 2001) Technique en enveloppe La technique en enveloppe est semblable à la technique en tunnel. La différence est que les papilles sont détachées et le site forme une enveloppe pour le greffon (figure 1.9).

31 21 FIGURE 1.9. REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE D UNE GREFFE DE TISSU CONJONCTIF AVEC LA TECHNIQUE EN ENVELOPPE. Le schéma #1 représente les incisions du lambeau et la mise en place du greffon de tissu conjontif. Le schéma #2 représente le résultat final laissant une partie du greffon exposée. (Adaptée de Bouchard et al., 2001) Traitement des récessions par régénération tissulaire guidée (RTG) Suite aux traitements parodontaux, la guérison se fait souvent par la formation d un long épithélium de jonction. Un appareil d attache qui n a jamais été endommagé est composé du ligament parodontal, du cément et de l os alvéolaire propre. Le but de la RTG est de recréer le support parodontal complet d une dent. Le principe de base est l utilisation d une barrière afin d éviter la migration des cellules épithéliales et du tissu conjonctif au site lors de la guérison. Ainsi les cellules mésenchymateuses indifférenciées pluripotentes du ligament parodontal peuvent régénérer l appareil d attache de la dent. Par division et différenciation, elles peuvent remplacer chacun des types cellulaires présents dans l espace desmondontal (Hassel 1993). Les avantages de la RTG sont la création de l attache originale de la dent et l absence de site donneur (Paolantonio 2002). Une coupe histologique doit être faite afin de prouver qu il y a eu régénération. Comme les résultats histologiques sont rarement montrés dans les études, il est difficile de se prononcer sur le type de guérison suite à une RTG. Il est aussi difficile d affirmer que la RTG procure un type d attache supérieur à un long épithélium de jonction ou à une attache conjonctive. De plus, Beaumont et coll. (1984) ont observé qu en présence d inflammation, un long épithélium de jonction ne présente pas plus de récession et de signes d inflammation que l attache conjonctive.