Imagerie du matériel endocrânien d origine neuroradiologique et neurochirugicale Ce que le radiologue doit savoir

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1 Imagerie du matériel endocrânien d origine neuroradiologique et neurochirugicale Ce que le radiologue doit savoir Alexis Delemar, Béatrice Carsin-Nicol, Lotfi Hattou, Géraldine Mineur, Hélène Raoult, Jean-Yves Gauvrit, Jean-Christophe Ferré Unité d imagerie neuro-faciale, Service de radiologie et imagerie médicale, CHU Rennes, France

2 Les principaux matériaux Matériels d embolisation pour anévrysmes et malformations vasculaires Les clips pour chirurgie d anévrysme Les abords ventriculaires et systèmes de dérivation Les abords et volets crâniens Les sondes de stimulation Le matériel hémostatique type Surgicel*

3 Les spires (coils) d embolisation Traitement de choix des anévrysmes intracrâniens Remplissage du sac anévrysmal par voie endovasculaire à l aide de spires en platine à détachement controlé

4 Les spires au scanner Scanner : anévrysme embolisé de l artère communicante antérieure Scanner : occlusion de l artère vertébrale gauche par spires Pas de contre-indication au scanner Spires métalliques => importants artéfacts de durcissement Analyse de l anévrysme et de son artère porteuse impossible

5 Les spires en IRM Spires compatibles à 1.5T et 3T Aspect finement grillagé en vide de signal sur toutes les séquences en regard de l anévrysme Pas d artefact au delà des spires Spire en vide de signal (artère communicante antérieure) Coupe native de l ARM 3D TOF L IRM est donc une méthode de choix pour le suivi des anévrysmes embolisés Protocole : ARM 3D TOF sans injection FLAIR Spire en vide de signal (artère cérébrale moyenne droite)

6 Suivi d un anévrysme embolisé en IRM Spires d embolisation au contact Reperméabilisation Embolisation complète Reperméabilisaton

7 Suivi d un anévrysme embolisé en IRM RM 3D TOF en MIP épais ARM 3D TOF coupe native Reperméabilisation anévrysmale ACA Spires initiales Reperméabilisation Reperméabilisation d un anévrysme de l artère communicante antérieure (ACA) suivi en ARM 3D TOF

8 Autres matériels d embolisation : l onyx Indications : agent précipitant d embolisation des malformations artério-veineuses (MAV), et des fistules durales. Radio-opaque en scopie pour en contrôler l injection Hyperdense au scanner avec artefact de durcissement Onyx sur MAV traitée

9 Autres matériels d embolisation : l onyx Compatible à 1.5 et 3T En vide de signal sur toutes les séquences Pas d artefact gênant l étude vasculaire Le suivi des MAV embolisées est possible en ARM 4D T1 ARM Dynamique

10 Autres matériels : stent Artériographie ARM 3D TOF Angio-TDM Stent flow diverter ARM gado Stent flow diverter Les stents flow diverter sont mis en place dans l artère porteuse d un anévrysme, en regard du collet anévrysmal. Ils dérivent les flux et permettent la thrombose intra anévrysmale Stent radio opaque avec artefact de durcissement en scanner Compatibles IRM avec un suivi par ARM 3D TOF et ARM gado : le stent apparait sous la forme d un fin liséré endoluminal en vide de signal

11 Clips neurochirugicaux Méthode historique du traitement des anévrysmes Technique neurochirugicale Exclusion de l anévrysme de la circulation cérébrale Composition : - Avant 2004 en tungstène donc ferromagnétique - Depuis 2004 en tantale ou en titane

12 Clips neurochirugicaux : scanner Hyperdensité spontanée intense avec artefacts de durcissement Fenêtre parenchymateuse Fenêtre osseuse Hématome intracrânien sur rupture d anévrysme cérébral moyen droit traité par clip On note la craniectomie de décompression

13 Clips neurochirurgicaux : angioscanner L angioscanner permet de suivre les anévrysmes clippés Anévrysme cérébral moyen droit traité par clip; les artefacts de durcissement sont modérés et l analyse vasculaire reste possible Angioscanner, MIP coronal Angioscanner, rendu volumique Le développement de clips en titane et les logiciels de réduction d artefact permettent d améliorer le suivi et la détection des reperméabilisations en angioscanner

14 Clips vasculaires neurochirurgicaux : IRM Leur compatibilité dépend de la référence et de la date de mise en place Contre indication absolue en IRM si le clip est ferromagnétique (tungstène) - Se référer au Compte-rendu chirurgical - Se référer au site La plupart des clips mis en service après 2004 sont compatibles (tantale ou titane)

15 Clips vasculaires neurochirurgicaux : IRM T2 T1 TOF Artefact avec large plage en vide de signal sur toutes les séquences Analyse de l anévrysme et du vaisseau porteur impossible

16 Hydrocéphalie et mesure de la Pression Intra Crânienne (PIC) Sonde de PIC Hématome trajet de ponction Mesure de la PIC Fine sonde intra axiale majoritairement La sonde est radio-opaque et hyperdense au scanner sans artefact significatif Scanner non injecté La PIC est compatible IRM, en vide de signal sur toutes les séquences et sans artefact significatif

17 Hydrocéphalie et mesure de la pression intra crânienne Stigmate de PIC Fin liseré en hyposignal cerclé par un hypersignal en FLAIR en rapport avec les phénomènes cicatriciels Séquelles d hématome FLAIR

18 Dérivation ventriculaire externe (DVE) : scanner Traitement en urgence de l hydrocéphalie Dérivation ventriculaire externe : habituellement abord frontal et extrémité distale intraventriculaire Scanner non injecté Extrémité distale du cathéter dans le ventricule droit Scanner, plan coronal fenêtre parenchymateuse Scanner, plan sagittal fenêtre parenchymateuse Scanner, plan coronal fenêtre osseuse

19 Valves de dérivation Les valves régulent la pression du système ventriculo-cisternal et interviennent dans le traitement des hydrocéphalies chroniques de l adulte La dérivation ventriculo-péritonéale est le système le plus répandu - Parfois on utilise des dérivations de type ventriculo-atrial Le débit du LCS se fait selon un regime de pression soit fixe, soit réglable à l aide d un système non invasif par aimantation Les systèmes sont composés d un cathéter endocrânien, d une valve de réglage et d un cathéter distal à destination péritonéale ou atriale

20 Valve et scanner Scanner vue coronale Coupe épaisse en fenêtre os Valve réglable avec aimant Cathéter dense mais sans artefact Hyperdensité avec artefacts de durcissement limitant l interprétation Scanner sans injection Scanner sans injection

21 Valve et IRM Le cathéter intraventriculaire est de signal liquidien (Hyposignal en FLAIR, Hypersignal T2) L aimant présent sur certaines valves crée un vide de signal et des artéfacts en regard de la voûte, d autant plus que la séquence est susceptible aux effets de susceptibilité magnétique FLAIR T1 T2*

22 Valves et IRM Les valves à pression fixe sont compatibles avec une IRM mais Les valves à pression réglable présentent un aimant dont le positionnement peut être modifié par le passage dans l IRM et nécessiter un contrôle après l IRM Ceci est fonction de l intitulé du matériau (information à récupérer avant l examen) et également de la puissance du champ magnétique Le contrôle se fait par une radiographie du crâne de profil oblique pour dégager les graduations analysées par le neurochirurgien au mieux dans les 24 h suivant l IRM

23 Radiographie de crâne en faux profil pour le contrôle des graduations cathéter intracrânien valve de réglage graduée cathéter extracrânien

24 Abords neurochirurgicaux Burr hole : trou mini invasif Crâniotomie : réalisation d un volet replacé en fin d intervention Crâniectomie : réalisation d un volet non replacé Crânioplastie : réparation de la voûte dans un second temps

25 Burr Hole Geste mini invasif : biopsie, évacuation d hématome Comblement par du matériel autologue ou par implant synthétique souvent en hydroxyapatite - Radio-opaque et hyerdense en scanner - Compatible avec l IRM, apparaissant sous la forme d une lacune en vide signal sans artefact. Développement d un implant polymère biorésorbable favorisant l ostéogenèse autologue, peu dense en scanner, compatible en IRM, de signal non spécifique. Plug de synthèse En scanner Plug d hydroxyapatite pour combler le burr hole J0 1an Colonisation osseuse autologue en 1 an

26 Burr hole et IRM Compatible avec l IRM Vide de signal hétérogène circulaire FLAIR FLAIR ARM 3D TOF

27 Crâniotomie Volet replacé en fin d intervention par un système de vissage en titane : Crâniofix* Cercle de titane de part et d autre de la voûte, ancré dans l os pour maintenir le volet Scanner, vues coronale et axiale Aspect radio opaque et hyperdense au scanner mais sans artefact car structure en titane

28 Les crânioplasties Compatibles IRM Peu d artefacts Craniectomie de décompression en scanner Greffe autologue Volet acrylique Volet titane Volet préfabriqué - Hydroxyapatite - Vitrocéramique

29 Volet en Titane Radio-opaque Structure grillagée, dense au scanner sans artefact Compatible IRM : hyposignal sur toutes les séquences Ajout parfois d hydroxyapatite pour faciliter la colonisation pouvant créer quelques artefacts sur les séquences IRM en écho de gradient Scanner fenêtre osseuse Scanner fenêtre parenchymateuse Scanner volume rendering osseux

30 Volet préfabriqué d hydroxyapatite : scanner Volet hyperdense avec quelques artefacts autour de la voûte Fenêtre osseuse Fenêtre parenchymateuse Reformatage sagittal osseux

31 Volet préfabriqué d hydroxyapatite : IRM Volet d aspect granité en IRM, sans artefacts Sagittal T1 FLAIR Coupe native de l ARM 3D TOF

32 Sonde d électrostimulation Bi sous-thalamique dans la maladie de Parkinson Radio opaque et hyperdense au scanner avec artefact de durcissement Scanner fenêtre parencymateuse Scanner reformatage coronal fenêtre parenchymateuse Scanner reformatage coronal fenêtre osseuse

33 Sonde d électrostimulation En principe CONTRE INDICATION absolue à L IRM - Sauf examen IRM encéphalique non remplaçable par une autre méthode - En accord avec l ensemble de l équipe soignante médicale (neurochirurgien, neurologue et neuroradiologue) - Sous couvert des données techniques du fabriquant - Utilisation d un bas champ - Utilisation de séquences dédiées basse SAR - Utilisation d une antenne émettrice-réceptrice

34 Les compresses hémostatiques Le gaze hémostatique stérile (Surgicel*) est fréquemment utilisé en chirurgie pour ses propriétés hémostatiques Radiographie : bandes radio-opaques linéaires Scanner : densité mixte hétérogène avec des plage aériques qui peuvent mimer un abcès IRM : net hypersignal T1 spontané pouvant mimer un hématome post opératoire Surgicel* en hypersignal T1 spontané Sagittal T1 J4 d une résection d un adénome hypophysaire par voie transsphénoidale Axial T1

35 Take home message Les spires d un anévrysme embolisé apparaissent en vide de signal en ARM 3D TOF, séquence de choix pour le suivi Les clips neurochirurgicaux posés avant 2004 sont contreindiqués en IRM. Les clips non ferro-magnétiques sont responsables d artéfacts marqués en IRM. La détection d une perméabilité anévrysmale significative est possible par Angioscanner Les valves de dérivation ventriculaire ne contre-indiquent pas l IRM mais seront, si elles sont réglables par aimantation, éventuellement vérifiées

36 QCM 1 A propos des anévrysmes intracrâniens quelles sont les bonnes propositions? A : Les spires d embolisation sont une contre-indication à l IRM B : Le suivi d un anévrysme embolisé doit se faire par angioscanner C : Les séquences ARM 3D TOF dépistent avec une sensibilité satisfaisante les reperméabilisations d anévrysmes embolisés D : Les clip vasculaires contre indiquent systématiquement l IRM E : L angioscanner est utile au suivi des anévrysmes traités par clip

37 QCM 1 A propos des anévrysmes intracrâniens quelles sont les bonnes propositions? A : Les spires d embolisation sont une contre-indications à l IRM B : Le suivi d un anévrysme embolisé doit se faire par angioscanner C : Les séquences ARM 3D TOF dépistent avec une sensibilité satisfaisante les reperméabilisations d anévrysmes embolisés D : Les clip vasculaires contre indiquent systématiquement l IRM E : L angioscanner est utile au suivi des anévrysmes traités par clip

38 QCM 2 A propos des valves de dérivation et des mesures de pressions, choisir la ou les bonnes proposition(s) A : L ensemble des valves sont compatibles avec l IRM B : Les valves à réglage de débit magnétique sont une contre indication à l IRM C : La réalisation d une radiographie du crâne de profil après l IRM cherche une modification du réglage D : Les PIC sont généralement positionnées en intra-axial E : Les artefacts de durcissement du boitier sont marqués en scanner

39 QCM 2 A propos des valves de dérivation et des mesures de pressions, choisir la ou les bonnes proposition(s) A : L ensemble des valves sont compatibles avec l IRM B : Les valves à réglage de débit magnétique sont une contre indication à l IRM C : La réalisation d une radiographie du crâne de profil après l IRM cherche une modification du réglage D : Les PIC sont généralement positionnées en intra-axial E : Les artefacts de durcissement du boitier sont marqués en scanner

40 QCM 3 Choisir la ou les bonnes propositions A : le Surgicel est en hyposignal T1 et T2, c est pourquoi il peut mimer un hématome post opératoire en IRM B : le contrôle de la bonne localisation des électrodes de stimulation doit se faire en IRM C : les volets crâniens synthétiques ne contre indiquent pas l IRM mais provoquent des artefacts marqués D : l hydroxyapatite permet de faciliter la colonisation osseuse E : les volets crâniens ne sont jamais repositionnés en raison du risque septique

41 QCM 3 Choisir la ou les bonnes propositions A : le Surgicel est en hyposignal T1 et T2, c est pourquoi il peut mimer un hématome post opératoire en IRM B : le contrôle de la bonne localisation des électrodes de stimulation doit se faire en IRM C : les volets crâniens synthétiques ne contre indiquent pas l IRM mais provoquent des artefacts marqués D : l hydroxyapatite permet de faciliter la colonisation osseuse E : les volets crâniens ne sont jamais repositionnés en raison du risque septique

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