Septembre Comment les patients comprennent-ils leur douleur neuropathique? Une méthode-q

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1 Septembre 2014 Comment les patients comprennent-ils leur douleur neuropathique? Une méthode-q Par Françoise Hirsch (Psychologue, CETD du CHU Rangueil Toulouse) Article commenté: How do people understand their neuropathic pain? A Q-study Sally Martin et al. Pain 155 (2014) Les douleurs neuropathiques concernent aujourd hui 7 à 8 % de la population mondiale et surviennent à la suite de lésions cérébrales ou de maladies du système nerveux central ou périphérique. Elles sont en général difficiles à diagnostiquer et nécessitent des consultations chez de nombreux spécialistes. Cette étude cherche à montrer la compréhension qu ont les patients de leur pathologie, qu ils connaissent mal et interprètent souvent de façon erronée. Les auteurs émettent l hypothèse qu une meilleure connaissance de ce type de douleur permettrait une diminution de son impact et une meilleure gestion de l anxiété. Dans cette perspective, la méthodologie de recherche choisie (Q-methodology) se préoccupera essentiellement du point de vue subjectif des patients, de leurs opinions, de leurs attitudes quant à leur douleur. La spécificité de cette méthodologie est de comparer les différents points de vue et la subjectivité de chacun à l intérieur d une même population algique, sans la comparer à une population contrôle. 79 sujets adultes souffrant de douleur chronique de type neuropathique ont été sélectionnés, afin de répondre à un questionnaire concernant leur douleur. Les questionnaires ont été construits grâce aux données recueillies sur des forums en ligne, lors de recherches antérieures et d entretiens menés par cinq professionnels de santé (médecins de la douleur et psychologue). Dans un premier temps, les sujets devaient classer une série de 45 items en trois catégories «fortement en désaccord», «complètement d accord» et «neutre». Dans un second temps, on leur demandait d affiner ce classement en nuançant leur degré d accord sur une échelle plus détaillée. Enfin, quelques questions ouvertes leur étaient

2 demandées pour justifier une éventuelle réponse extrême. En dernier lieu, chaque sujet faisait part des traitements de la douleur déjà tentés. Les résultats ont mis en évidence quatre positionnements dominants. Le premier groupe (deux tiers de l échantillon) interprète ses douleurs neuropathiques comme une lésion du système nerveux pouvant être influencée par l état psychologique et la capacité d acceptation de la douleur. Ce groupe considère la psychothérapie comme une ressource et un traitement, notamment pour apprendre à vivre avec sa douleur, bien qu elle reste purement somatique et non psychologique à leurs yeux. Dans ce cas, les thérapies cognitives et comportementales, et autres traitements non médicamenteux étaient privilégiés. Le second groupe composé de 15 sujets, entend sa douleur uniquement comme une détérioration du système nerveux et n apporte aucun crédit à une éventuelle cause psychologique, ainsi qu aux traitements non médicamenteux. Pour eux, les thérapies privilégiées sont médicamenteuses et physiologiques. Ils sont le seul groupe à ne pas reconnaitre l influence de l état psychologique sur l intensité de la douleur. Le troisième groupe de 11 sujets accepte le caractère irrémédiable de la douleur chronique dû à la pathologie somatique, mais entend que son intensité oscille en fonction de la stabilité psychologique. Mais, ici, aucun des traitements psychologiques n ait jugé efficace. Le dernier groupe, quant à lui, composé de seulement 4 participants souffrant tous d une douleur neuropathique récente, croit à l impact psychologique sur la douleur, et à l importance de combiner une prise en charge physiologique et psychologique. Dans ce groupe, les patients sont préoccupés quant à l étiologie de leur douleur (contrairement au groupe précédent, résigné), mais ils restent les moins satisfaits de leur suivi médical. La majorité des sujets accorde une grande importance à la cause de leur douleur, mais aussi aux moyens qui vont leur permettre de la réduire significativement. Cette étude a mis en évidence le constat qu il est plus simple pour un patient d attribuer sa douleur à une cause somatique, comme un cancer par exemple, pour pouvoir l accepter. Les équipes médicales ont majoritairement adopté une prise en charge thérapeutique où l aspect psychologique est largement privilégié. Mais cette position laisse les patients souvent dans l incompréhension et l incertitude : il est, en effet, démontré qu ils sont tous prêts à essayer des prises en charge psychothérapeutiques en tant que traitement de la douleur, mais davantage par défaut face à l inefficacité d autres traitements, que par pure conviction. Il existe chez les patients un clivage entre les aspects psychologiques et physiques de leur douleur. Cette étude met en évidence la difficulté qu éprouvent les patients à se représenter leurs douleurs neuropathiques. Les explications accessibles et simplifiées seraient encore trop rares pour une prise en charge optimale de la douleur au quotidien. Contrairement à une pathologie diagnostiquée, en présence de symptômes précis, ces douleurs peuvent se manifester différemment, leur étiologie peut varier d un patient à l autre et parfois reste indéfinissable. Or, cette recherche a montré que, plus les patients étaient informés sur leurs douleurs, mieux ils les géraient et moins ils développaient d anxiété. Cependant, on constate que les équipes médicales fournissent encore très peu d informations sur cette symptomatologie en amont du diagnostic, mais également une fois le diagnostic de douleur neuropathique posé. Cet état de fait contribue à ce que les patients ne prennent pas en charge correctement leur douleur et que celle-ci ait un impact négatif sur leur vie quotidienne. Cette étude souligne le manque d informations qu ont les patients au sujet de leur symptomatologie et du diagnostic posé. Les modalités de prises en charge, et plus particulièrement de prises en charge psychothérapeutiques, ne sont pas réellement valorisées ni clairement explicitées, même si les équipes soignantes reconnaissent leur opportunité. Malgré l aspect très organique du tableau clinique dans lequel intervient ce type de douleur,

3 les patients, en les éprouvant, sont au fait des répercussions psychologiques de la douleur mais aussi de l influence de leur état psychologique sur les variations de l intensité de celleci. Cependant, s ils acceptent la composante psychologique de la douleur, ils ne la privilégient pas et n adhèrent pas en priorité aux propositions thérapeutiques non médicamenteuses, comme une prise en charge psychothérapeutique, par exemple. Dans ce contexte, il semble qu il y ait nécessité d améliorer la relation interpersonnelle du patient avec l équipe soignante au niveau des explications que l on peut donner concernant la douleur neuropathique et aux différentes modalités de sa prise en charge. Cela contribuerait certainement à diminuer le clivage qui existe entre psyché et soma dans les représentations des patients, mais aussi parfois dans celles des équipes soignantes intervenant, qui plus est, dans des lieux de soins très organicistes. Chacun des cortex sensoriels primaires contient des représentations spatiales distinctes pour chaque sens. Par Xavier Moisset (CETD de Boulogne, CHU de Clermont-Ferrand) Article commenté: Primary sensory cortices contain distinguishable spatial patterns of activity for each sense Meng Liang et al. Nature Communications Contexte Le cerveau reçoit un flot continu d informations sensorielles. La vision traditionnelle est que les informations des différents sens sont traitées dans des zones distinctes du cortex, aires primaires unisensorielles, avant une convergence vers des zones de convergence multisensorielles. Cependant, plusieurs études ont montré que la réponse élicitée dans une zone corticale primaire (unisensorielle) pouvait être modulée par l application simultanée d un autre type de stimulation sensorielle. Objectif : Est-ce qu un cortex sensoriel primaire peut répondre à une stimulation sensorielle autre que celle correspondant à sa modalité principale? Méthodes : Deux groupes de 14 volontaires sains ont été explorés en utilisant une IRM 3T. Un type particulier de traitement de l image en IRM fonctionnelle (multivariate pattern analysis (MVPA)) a été employé pour explorer les signaux des cortex primaires somatosensoriel (S1), auditif (A1), et visuel (V1), afin d examiner les distributions spatiales des réponses neurales élicitées par une stimulation simple et isolée tactile, douloureuse, auditive ou visuelle.

4 Résultats: Quel que soit le cortex primaire exploré, il existe une activation reconnaissable pour tout type de stimulation sensorielle, même si celle-ci ne correspond pas à la fonction principale de cette zone corticale. De plus, il existe également une certaine somatotopie dans chaque zone corticale (par exemple, le schéma d activation observé dans le cortex visuel est différent si la stimulation tactile est appliquée au niveau de 2 doigts différents). Ces résultats mettent ainsi en évidence l importance des inter-connexions entre les différentes modalités sensorielles et ce, dès les zones corticales primaires. Penfield a décrit dans les années 30 et 40 le type de réponse principale de chaque zone corticale en réponse à une stimulation électrique directe. Nous avons donc tous en tête ces noms de cortex somatosensoriel (S1), auditif (A1) ou visuel (V1) primaires. Chacune de ces zones répond évidemment de façon prédominante au type de stimulation indiquée, mais cela n est pas exclusif. En effet, comme montré par cette étude, il est possible de repérer des modifications du fonctionnement de S1 lors d une stimulation auditive ou visuelle. De même, une stimulation nociceptive entraine une activation de certains neurones dans S1, mais également d A1 et de V1. Les analyses en IRM fonctionnelle traditionnelle ne permettaient pas d appréhender correctement les patterns d activation à l intérieur d une zone d intérêt, tandis que cette nouvelle technique (MVPA) rend possible l accès à ce nouveau niveau d information. Ainsi, nous savons à présent qu une stimulation douloureuse peut activer de façon directe le cortex visuel ou auditif. Serait-ce une façon d aborder la physiopathologie de la photophobie ou de la phonophobie? Le paracétamol en cours de grossesse entraînerait un trouble de déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité chez l enfant. Par Gisèle Pickering, MCU-PH (Centre de Pharmacologie Clinique, CIC CHU Clermont-Fd) Article commenté : Acetaminophen Use During Pregnancy, Behavioral Problems, and Hyperkinetic Disorders Liew et al. JAMA Pediatrics 2014 ;168(4) : Le paracétamol est le médicament le plus fréquemment prescrit pendant la grossesse dans de nombreux pays. Quelques études suggèrent, toutefois, qu il pourrait être un perturbateur endocrinien et ainsi influencer le développement du cerveau du foetus de manière délétère (en interférant par exemple avec les hormones sexuelles ou les hormones thyroïdiennes qui jouent un rôle pivot dans le développement normal du cerveau). D autre part, il a été montré au cours

5 des dernières décennies que le trouble de déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) a fortement augmenté chez les enfants, mais que ce trouble pourrait être déjà présent à la naissance et pourrait résulter d exposition au cours de la grossesse à un nombre de facteurs, dont le paracétamol. Cette large étude danoise vise à évaluer si l exposition prénatale au paracétamol entrainerait un TDAH et a inclus enfants et leurs mères dans la période L exposition au paracétamol a été évaluée au cours de la grossesse par contact téléphonique et six mois après la naissance de l enfant. Le TDAH a été évalué chez les enfants de 7 ans par un questionnaire parental et les prescriptions médicamenteuses (surtout de Ritaline ). Le risque relatif d un diagnostic de TDAH ou d utilisation de médicaments a été estimé chez les enfants ayant reçu du paracétamol avant la naissance. Les résultats montrent qu une femme sur 2 avait pris du paracétamol en cours de sa grossesse. Les enfants dont la mère avait pris du paracétamol pendant la grossesse avaient un risque élevé de diagnostic de TDAH (RR :1,37 (IC 95 % 1,19-1,59) et d utilisation de médicaments pour ce trouble (RR :1,13 IC 95 % 1,01-1,27). Des associations plus fortes ont été montrées avec une utilisation du paracétamol pendant plus d un trimestre. D autres paramètres, comme une infection en cours de grossesse ou l état de santé mentale de la mère, ne semblaient pas impliqués dans ces observations. Les auteurs concluent que le paracétamol utilisé par la mère en cours de grossesse est associé à ce trouble de déficit de l attention et d hyperactivité chez l enfant et que ces résultats relèvent d une problématique de santé publique, tout en suggérant la nécessité d études complémentaires. Dans le même numéro de JAMA Ped, l éditorial est consacré à cet article et souligne qu il est encore trop tôt pour conclure que le paracétamol est la cause de TDAH. Bien que l étude ait inclus une large population, un grand nombre de facteurs n ont pas été colligés et analysés (facteurs génétiques, autres médicaments, état psychologique de la mère ). En particulier, le stage de gestation au moment de l entretien téléphonique n est pas très précis et ¼ des femmes n était pas capable de renseigner la période précise d utilisation du paracétamol. De plus, 1/4 des mères ont été exclues car elles ont manqué ces interviews téléphoniques. Enfin, plus critiquable au niveau méthodologique est l absence de détails sur la posologie quotidienne de paracétamol. Il est toutefois important de répliquer une telle étude en prenant en compte toutes les faiblesses méthodologiques de cette présente étude, et également en faisant des études précliniques complémentaires. Ces résultats doivent être interprétés avec précaution et attention, mais ne justifient pas à ce jour un changement de pratique dans la prescription du paracétamol. Toutefois, ils soulignent que la sécurité des médicaments quels qu ils soient au cours de la grossesse n est pas parfaitement connue et que toute prescription antalgique doit être pleinement justifiée.

6 Faut-il encore faire des infiltrations épidurales dans le canal lombaire étroit? Par Marc Barreira, Centre de la Douleur, Hôtel Dieu, Paris. Article commenté : A randomized trial of epidural glucocorticoïd injections for spinal stenosis. Friedly JL et al. N Engl J Med. 2014; 371(1): Le contexte: Les injections épidurales de glucocorticoïdes sont souvent utilisées dans le traitement des symptômes du canal lombaire étroit, notamment les douleurs ou le handicap, chez le sujet âgé, alors qu on estime cette pratique à environ 2,2 millions d injections par an aux Etats-Unis. Cependant, aucune étude sérieuse n a encore évalué l efficacité et le risque de ce type d injection dans cette indication. Les auteurs ont donc décidé de comparer l efficacité des injections épidurales de glucocorticoïdes + lidocaïne versus lidocaïne seule chez ces patients. L étude : Il s agit ici d une étude en double-aveugle, randomisée, contrôlée, multicentrique, aux USA, conduite d avril 2011 à juin 2013 sur 400 patients. La population cible comprenait tous les patients avec un canal lombaire étroit à qui il était proposé une injection épidurale de glucocorticoïde. Pour être sélectionnés, les participants devaient avoir : - au moins 50 ans ; - un canal lombaire étroit confirmé par IRM ou TDM ; - une douleur moyenne >4/10 (lombaire, fessière, jambes) en position debout, à la marche ou en hyperextension du rachis dans la semaine précédente ; - une douleur maximale au niveau des fesses ou des jambes ; - un score algo-fonctionnel RMDQ (Roland et Morris Disability Questionnaire, en France traduit comme questionnaire EIFEL) d au moins 7/24. Critères d exclusion : - absence de canal lombaire étroit radiologique ; - spondylolisthésis avec indication chirurgicale ; - antécédent de chirurgie lombaire ; - injection épidurale de glucocorticoïdes dans les 6 mois précédents. Après randomisation, deux seringues totalement opaques étaient préparées pour chaque patient, l une avec glucocorticoïdes + lidocaïne, l autre avec lidocaïne seule. Au moment de l injection, un assistant consultait électroniquement quelle seringue injecter (randomisation), puis communiquait l information au clinicien réalisant l injection. Chaque injection était réalisée sous contrôle fluoroscopique. Chaque clinicien choisissait sa voie d abord (transforaminale ou interlaminaire) et le type de glucocorticoïde composant ses seringues selon son habitude clinique. Les premières évaluations se faisaient à 3 et 6 semaines après injection : Critères principaux : - RMDQ score

7 - Douleur moyenne sur la semaine précédente des fesses, hanches et jambes Secondaires: - Proportion de patient avec une amélioration clinique d au moins 30 % et d au moins 50 % - Douleur moyenne du dos de la semaine précédente - BPI score (impact sur l activité) - PHQ-8 score (dépression) - GAD-7 score (anxiété) - EQ-5D score (qualité de vie) - SSSQ score (pires symptômes, pire fonction, satisfaction du traitement) Cinq semaines après randomisation, il a été demandé à chaque patient et clinicien de deviner quel traitement avait été administré. La cortisolémie était dosée à 9h00 le 1 er jour, à 3 semaines et 6 semaines. L analyse s est faite en intention de traiter, et une analyse en sous-groupes sur l origine ethnique et la voie d abord a été réalisée. Résultats : Sur 2224 patients pré-sélectionnés, 400 ont été randomisés. Les 2 groupes étaient comparables, excepté sur l ancienneté de la douleur (plus courte dans le groupe «lidocaïne seule»). A 6 semaines : - les 2 groupes présentaient une amélioration du RMDQ ; - aucune différence significative entre les 2 groupes sur le RMDQ ou pour l intensité des douleurs des membres inférieurs ; - petite différence significative du RMDQ score après ajustement sur l ancienneté de la douleur en faveur du groupe «glucocorticoïdes + lidocaïne». A 3 semaines : - petite différence dans le RMDQ score et l intensité des douleurs de jambes en faveur du groupe «glucocorticoïdes + lidocaïne» ; - aucune différence concernant l amélioration clinique d au moins 30 ou 50 %. Concernant les critères secondaires, différence significative sur le PHQ-8 score (dépression) et le SSSQ score en faveur du groupe «glucocorticoïdes + lidocaïne». Aucune différence significative selon l origine ethnique. Différences d efficacité selon la voie d abord de l injection épidurale : - différence significative du RMDQ score et de l intensité des douleurs de jambes à 3 semaines pour les injections interlaminaires en faveur du groupe «glucocorticoïdes + lidocaïne», aucune différence significative à 6 semaines ; - aucune différence significative pour les injections transforaminales. On retrouve plus d effets indésirables dans le groupe «glucocorticoïdes + lidocaïne» et plus souvent en cas d injection transforaminale qu en cas d injection interlaminaire. On note également de façon significative des taux de cortisol à 9h00 plus bas dans ce groupe.

8 Qualité de l aveugle : Les cliniciens, patients et assistants n ont pas été capables de deviner quel traitement avait été administré à 5 semaines. Discussion : Cette étude confirme le peu d intérêt des injections épidurales de corticoïdes, déjà rapporté par plusieurs études dans les lombosciatiques discales, et confirmé ici dans les atteintes rachidiennes sur canal lombaire étroit. Quelques remarques sur la méthodologie de l étude : - la technique contrôle, injection de xylocaïne, peut-elle être considérée comme une technique placebo? Toute injection épidurale représente une approche thérapeutique, qui peut avoir une action mécanique locale et induire un effet. Une vraie technique, dite «sham», c est-à-dire avec simple injection sous-cutanée et sans approche épidurale, aurait été plus proche d une technique contrôle. Un vrai groupe contrôle manque ici ; - peut-on encore, à l heure actuelle où l imagerie a montré l absence de corrélation entre des lésions anatomiques (canal étroit) et la présence de douleurs, considérer la lombalgie sur canal étroit comme une entité clinique? - malgré les résultats négatifs, il est très probable que, pour certains patients, ces injections soient utiles et de nombreux exemples et expériences cliniques vont dans ce sens. A l avenir, il semblerait plus intéressant de développer des études prospectives de cohorte, dans la vraie vie, plutôt que des études randomisées, sur des patients très sélectionnés : ici 400 patients étudiés sur plus de 2000 pré-sélectionnés ; - le score de RMDQ, validé dans la lombosciatique, n est peut-être pas très spécifique de la symptomatologie lombaire sur canal étroit ; - enfin, des biais méthodologiques restent encore en discussion : le type de corticoïde était laissé à l appréciation de chaque médecin, ainsi que la voie d abord : interlaminaire ou foraminale. Les résultats semblent indiquer une différence selon la voir d abord, notamment à 3 semaines. En conclusion, cette étude conforte les données actuelles du faible intérêt des injections épidurales de corticoïdes, notamment dans les atteintes lombaires chroniques sur canal lombaire étroit. Avant de délaisser complètement cette technique, il serait intéressant de voir si certains sous-groupes de patients ne peuvent pas en tirer bénéfice, dans une étude prospective, dans la vraie vie, et sur des critères cliniques pertinents.