L ATTENTION. Rôle important dans toutes les fonctions cognitives et dans les apprentissages

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1 NEUROPSYCHOLOGIE DE L ATTENTION Laure BRICOUT Neuropsychologue Docteur en psychologie cognitive 1

2 L ATTENTION Aristote (370 av JC): Rétrécissement des sens William James (1890): Prise de possession mentale dans une forme claire et nette de scènes visuelles ou de pensées (Broadbent 1958): Filtre au travers duquel les informations doivent être sélectionnées une à une pour être réellement bien perçues Shallice, Norman (1986), le Modèle du Système Attentionnel Superviseur Rôle important dans toutes les fonctions cognitives et dans les apprentissages 2

3 L ATTENTION: UN CONCEPT POLYMORPHE Posner et la notion de réseau L attention recouvre en fait plusieurs fonctions «indépendantes «mais «interconnectées» Modèle de Posner validé par expérimentations cognitives et neuroimageries récentes 3

4 LES SYSTÈMES DE L ATTENTION Etre préparé à recevoir des informations (Alerte) Sélection des informations pertinentes (Orientation) Adaptation des réponses (Contrôle exécutif) FLEXIBILITÉ, PLANIFICATION, INHIBITION, GESTION DU CONFLIT, MÉMOIRE DE TRAVAIL EFFICIENCE COGNITIVE 4

5 ANATOMIE (POSNER ET AL. 2006) Réseau antérieur: Contrôle exécutif et alerte (Cortex cingulaire antérieur, Cortex préfrontal et frontal latéro- dorsal, Noyaux gris) Réseau postérieur: Orientation de l attention (Pulvinar,Sup.colliculus, Sup. parietal lobe et jonction temporo parietal Réseau sous cortical: Alerte tonique et phasique (Locus coeruleus, Thalamus, Cortex frontal D et 5

6 LES NEUROTRANSMETTEURS DE L ATTENTION Alerte Système noradrénaergique Orientation Système cholinergique Contrôle Système dopaminergique 6

7 LE TDA/H Le TDAH est le trouble le plus fréquent en psychopathologie de l enfant (prévalence de 3,5 à 5,6 % des enfants d âge scolaire, Lecendreux, 2010). C est donc un à deux enfants par classe qui sont concernés, soit environ enfants de 4 à 19 ans et jusqu à 7 % des adultes en population générale française (Fayyad et al, 2007) Trouble cognitif, comportemental et émotionnel. Altération significative de la vie personnelle, sociale fonctionnelle et familiale de l enfant 7

8 ETIOLOGIE DU TDA/H Facteurs génétiques: 72,6% Facteurs environnementaux: 24,6% Facteurs neurobiologiques Dysrégulation des circuits frontostriataux Balance anormale entre les systèmes dopaminergiques et noradrénergiques 8

9 TDA/H Multiplication des sources d informations 9

10 DÉFICIT D ATTENTION CHEZ Paul l agité Et Marcel le rêveur 10

11 LES TROUBLES CONCOMITANTS Troubles des apprentissages: 20 à 60% Troubles externalisés TOP: 40 à 60% TC: 20 à 25% Troubles internalisés Troubles anxieux: 20 à 25% Troubles de l humeur:16 à 25% Troubles du sommeil: 25 à 50% 11

12 OBJECTIFS DU BILAN NEUROPSYCHOLOGIQUE Aider le pédiatre/psychiatre dans son diagnostic différentiel Valider le niveau intellectuel Apporter un regard sur le fonctionnement cognitif de l enfant 12

13 LA DÉMARCHE EN NEUROPSYCHOLOGIE Entretien avec l enfant seul, les parents Cahiers, bulletins scolaires, bilans Questionnaires Evaluation Voir l enfant plusieurs fois 13

14 LES QUESTIONNAIRES Les questionnaires complétés par autrui DSM IV Achenbach Conners Du Paul Les auto questionnaires Anxiété: RCMAS Dépression: CDI (Kovacs)/ MDI-C Estime de soi : Cooperfield Attention à la subjectivité Echelles de mensonge 14

15 LE BILAN Evaluation intellectuelle: les échelles de WECHSLER (WPPSI, WISC IV, WAIS IV ), le KABC2 Quatre Notes d indice: ICV, IRP, IMT, IVT (Profil cognitif) Calcul du QIT si homogénéité Variabilité intra scalaire: Points faibles et Points forts Subtests sensibles à l attention: Mémoire court terme envers, Arithmétiques, Séquence Lettres Chiffres, Identification de Concepts, Code, Symboles, Cubes (sensibilité à la frustration) 15

16 SIGNES CLINIQUES Fatigabilité Agitation, SJSR Intolérance à la frustration Bruitages Distractibilité Lenteur Baillements Tenue Impulsivité Consignes 16

17 LE BILAN D ATTENTION OBJECTIFS Qualifier et quantifier le déficit d attention Tester la résistance à la fatigue, à la frustration, Evaluer le comportement du sujet dans une situation aversive, coûteuse en efforts (non ludique) C est une situation pénible pour notre jeune sujet! 17

18 LE BILAN D ATTENTION Organisation Réseaux Modalités perceptives Age et spécificité 18

19 LE CONTRÔLE DE L ATTENTION Compréhension de consignes Inhibition: Stroop, TMT, Go no Go, WCST Aversion pour les délais : labyrinthes en temps chronométré Contrôle du geste : labyrinthes Respect des règles et planification: Tour Flexibilité mentale: (Tea ch) Attention divisée inter, intra modal (Tea Ch) 19

20 CONTRÔLE DE L ATTENTION TOUR (NEPSY) Petits hommes verts (Tea Ch) 20

21 L ORIENTATION DE L ATTENTION (SÉLECTIVE) VISUELLE AUDITIVE Détection de cibles visuelles: tâche de type barrage avec du matériel organisé ou non et contrôle de la vitesse motrice (TEA Ch) Détection de cibles auditives associée à une tâche (Nepsy, partie A) 21

22 ORIENTATION DE L ATTENTION (TEA CH) Matériel organisé Matériel non organisé 22

23 L ATTENTION SOUTENUE VISUELLE AUDITIVE Détection de cibles visuelles qui arrivent à des intervalles de temps variables (lettres blanches sur fonds noir) avec apparition ponctuelle de distracteurs (CPTII) Détection de cibles auditives rares dans une suite longue et répétitive de chiffres (TEA Ch) 23

24 ATTENTION SOUTENUE VISUELLE: CPT II 24

25 COMPTE RENDU Synthèse écrite de toutes les informations Anamnèse Questionnaires Bilans Comportements Conclusion Restitution à l enfant et à ses parents 25

26 INTÉRÊT DES PRISES EN CHARGE En l absence de prise en charge adaptée et précoce, cette pathologie peut entraîner des conséquences sévères à l adolescence et à l âge adulte. Les études à long terme Abandonnent davantage l école (32% contre 0%) Accèdent moins aux études supérieures (22% contre 77%) Moins ou pas d amis, Perdent plus facilement leur travail (55% contre 23%), Commettent plus d actes antisociaux, Risque plus élevé d usage de tabac (à 17 ans 46% des jeunes TDAH contre 24% des non TDAH) ou d abus d alcool (32 à 53%).. 26

27 TDA/H 27

28 PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE Psychothérapies Remédiation cognitive Psychoeducation COORDINATION Psychiatre/ pédiatre Prises en charges «instrumentales" Ecole 28

29 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX Décision du (pédo)psychiatre au vu des éléments cliniques, des bilans et de la tolérance/ symptômes Efficace dans la plupart des cas, mais Efficacité limitée dans le temps Ne soigne pas Effets secondaires souvent transitoires Mise en place d actions thérapeutiques en parallèle Disponibilité pour accéder aux soins Soulagement rapide 29

30 LES THÉRAPIES COGNITIVES ET COMPORTEMENTALES Analyse fonctionnelle Objectifs et contrat thérapeutique Alliance thérapeutique Techniques Psychoéducation Définition des symptômes: traduction comportementale des plaintes exprimées en termes concrets (évitement) Application de stratégies thérapeutiques: séquences, idées parasites, concentration, conséquences négatives (comportementales, cognitives, émotionnelles) Gestion émotionnelle 30

31 PSYCHOÉDUCATION: L IMPULSIVITÉ Interrompre Répondre aux questions avant la fin Commentaires hors propos Agir avant de penser Regretter souvent ce qui est fait Intolérance intense à l attente Distraction Difficultés d organisation, de planification Ennui facile Passer d une activité à l autre Problèmes de concentration Intolérance aux contraintes Se sentir activé par un moteur interne, toujours «partant» 31

32 TRAVAIL AVEC LA FAMILLE Extinction - renforcement Traitement des distorsions cognitives Rétablir la concordance éducative Résolution de problèmes Travail situationnel en milieu familial Mise en place, si besoin est, d une thérapie individuelle, de couple ou familiale Programme de formation aux habiletés parentales (Barkley) 32

33 CAS MARION 9 ans, droitière 2 nde d une fratrie de 2 filles Difficultés en français et manque de concentration, hypersensibilité et tristesse. Grossesse difficile, grosse anxiété maternelle, Développement normal mais beaucoup de maladies infantiles lourdes (RGO, bronchiolites ) Ecole Maternelle: lenteur, manque d autonomie et retrait. Pas attirance pour le graphisme. Au CP, l entrée dans la lecture a été difficile et Marion a été vue par la psychologue scolaire qui la trouvait passive. Bilan orthophonie absence de trouble du langage oral et écrit. Difficultés récurrentes d endormissement. Un suivi avec un psychiatre abandonné car le médecin n en voyait pas l utilité. 33

34 ANAMNÈSE MARION SUITE CM1: toujours lente. Résultats scolaires moyens, meilleurs en mathématiques qu en français (fautes d orthographe et de copie). Aversion pour la lecture. Ecriture heurtée et fatigante. Suivie par le RASED. A la maison, lenteur, maladresse et mauvaise organisation dans ses affaires. Perd régulièrement son matériel scolaire. Pour les devoirs, c est un peu en tout ou rien, mais ça peut durer des heures Mauvaises relations avec ses pairs, avec la soeur aînée Inhibition, mauvaise estime de soi Activités extra scolaires : théâtre, basket, et équitation. Elle fait du vélo et nage (avec cependant un peu de mal à coordonner ses mouvements pour la natation). Peu de jeux vidéo et mais scotchée devant la TV. 34

35 QUESTIONNAIRES DSM IV: 9/9 échelle d Inattention, RAS Echelle d Hyperactivité/ Impulsivité Achenbach TRF RAS CBCL : Trois scores en zone «Pathologique»: Emotions dépressives et anxieuses (T score = 84 ; > percentile 97), Troubles de la pensée (T score =78 ; > percentile 97) Troubles d attention (T score = 71 ; > percentile 97). 35

36 QUESTIONNAIRE D ACHENBACH 36

37 COMPORTEMENT PENDANT LE BILAN Le bilan a été réalisé en deux fois. Marion est une fillette sympathique parfois «absente». Elle s est montrée stable et coopérante bien repérée dans le temps. L incitation verbale est un peu faible et Marion a souvent besoin de l étayage de l adulte pour aller au bout de son idée, alors qu elle dispose de bonnes connaissances verbales. La lenteur est constatée en séance, elle s accentue au fil des épreuves. Marion est anormalement gênée par le bruit quand elle doit réfléchir. 37

38 WISC IV 38

39 BILAN D ATTENTION DE MARION Contrôle de l attention Attention divisée Attention sélective Attention soutenue auditive Attention soutenue Compréhension de consignes Les petits hommes verts Ecouter 2 choses à la fois Faire 2 choses à la fois Recherche dans le ciel Carte géographique Transmission de codes NEPSY NS = 6/19 TEA Ch TEA Ch TEA Ch TEA Ch TEAC Ch TEA Ch Précision: 3 ème P Vitesse: 5 ème P 45 P 30 P 10 P 55 P 10 P CPTII CPTII 100% Inattention 39

40 CONCLUSION Anamnèse : Indices TDA Questionnaires parentaux DSM et CBCL positifs WISC IV: Enfant intelligente mais dysharmonique, IVT et IMT chutés, variabilité des réponses Bilan d attention Lenteur généralisée Trouble du contrôle attentionnel (planification, flexibilité mentale) Trouble de l attention sélective Trouble de l attention soutenue visuelle et auditive 40

41 CONCLUSION (2) MARION Bilan ergothérapie, pas de PEC Bilan en orthophonie, PEC Traitement médicamenteux Suivi pédopsychiatre Suivi psychothérapie individuel: acceptation du traitement, estime de soi, relation avec les autres Suivi psychothérapie avec les parents 41

42 CONCLUSION (3) MARION Un an après, amélioration des résultats scolaires, des erreurs d inattention, du comportement, de l autonomie Parents plus compréhensifs qui apportent une aide plus «ciblée» Amélioration de l ambiance familiale (relation avec la sœur et facilitation des devoirs) Diminution des PEC orthophonie et psychothérapie, mais travail résiduel sur l auto régulation du comportement, et les relations avec les autres 42

43 TRUCS ET ASTUCES À LA MAISON Fixer des règles claires et constantes, régularité, périodicité, les écrire (bureau, frigo ) Langage clair et concret, pas d ambiguïté, d interro négatif Fractionner les consignes et diviser le travail Aide à l organisation (devoirs, cartable), Ignorer tout ce qui peut l être (rareté et pertinence des punitions) Renforcement des comportements adaptés Compte à rebours, isolement si comportement inadapté 43

44 TRUCS ET ASTUCES À L ÉCOLE Limiter les sources de distraction Fragmenter la quantité de travail, répéter les consignes Limiter la copie si trouble du graphisme Passer un contrat avec l enfant sur bases d objectifs clairs et limités dans le temps Renforcement immédiat, responsabilisation (infirmerie..) Permettre à l enfant de se déplacer si «crise» Mise en place de dispositifs d adaptation spécifique: PAI, MDPH si la gêne est importante 44

45 LE BON ÉLÈVE 45

46 FIN Merci 46