Alimentation par sonde: de la théorie à la pratique

Transcription

1 Alimentation par sonde: de la théorie à la pratique Séminaire «Dispositifs médicaux et matériovigilance» P. Coti Bertrand 29 septembre 2009 Dénutrition sévère Indications Apports oraux insuffisants état de dénutrition et jeûne > 5 jours apports énergétiques < 2/3 des besoins pour > jours besoins énergétiques augmentés Pertes accrues insuffisamment compensées CHUV/UNC/PCB/MAS

2 Conditions Avoir un tube digestif au moins partiellement fonctionnel Avoir un accès au tube digestif Avoir l'accord du patient Tube digestif fonctionnel: au moins partiellement Seule contre-indication formelle: iléus iéo-coliquei Facteurs limitant son efficacité: - malabsorption (chirurgie(s) de résection, maladie inflammatoire sévère du tube digestif, ) - diarrhées, vomissements - fistule digestive à haut débit CHUV/UNC/PCB/MAS

3 P. Howard et al., Clinical nutrition 2006, 25: Accès au tube digestif / Voies d'abord Nez sonde Stomie endoscopie vs chirurgicale Site gastrique, duodénal ou jéjunal CHUV/UNC/PCB/MAS

4 SNG Sonde naso-gastrique (SNG) ou PEG? Efficacité - couverture des besoins de 55-78% / % Risques - déplacement de sonde - reflux gastro-oesophagien oesophagien / broncho-aspirations Inconfort - douleurs pharyngées - irritation nasale - sonde naso-digestive visible tolérance subjective et sociale Durée - support nutritionnel > semaines = PEG Clin Nutr ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition CHUV/UNC/PCB/MAS

5 Facteurs nécessitant un site jéjunal Estomac ou duodénum non fonctionnel - obstruction - résection (gastrectomie totale) Pancréatite aiguë nécrosante? Risque de broncho-aspiration? - troubles de la vidange gastrique (HTIC, neuropathies, ) - troubles de la conscience - ATCD de broncho-aspirations Choix du type de stomie endoscopique? radiologique chirurgicale CHUV/UNC/PCB/MAS

6 Stomie endoscopique PEG (Gastrostomie( percutanée endoscopique) - réussite: 95% - complications: mineures: 5-15% majeures: 1-4 % mortalité: < 1% Stomie radiologique GPR (Gastrostomie percutanée radiologique) - si contre indication à la voie endoscopique CHUV/UNC/PCB/MAS

7 Stomie chirurgicale occlusion et durcissement Bouton d alimentation CHUV/UNC/PCB/MAS

8 Précautions de pose Sonde naso-digestive - varices oesophagiennes stade sténose des voies hautes digestives /aériennes - troubles de la coagulation (TP < 50 % et plaquettes < 50'000) Stomie - ascite important - obésité - varices (gastriques ) - transposition colon ou foie gauche - péritonite - abdomen multi-opéré - troubles de la coagulation (TP < 70 % et plaquettes < 70'000) Les complications de la NE Digestives Broncho-pulmonaires Métaboliques Cutanées Mécaniques CHUV/UNC/PCB/MAS

9 Complications digestives (1) Diarrhée: la plus fréquente, 2 à 70% - Mode d'administration: bolus,, haut débit, - Médicamenteux: ATB, - Métabolique: déficit en lactase, hypoalbuminémie - Infection: surinfection des nutriments, sepsis,, Complications digestives (2) Nausées, vomissements - résidus gastrique (> 250 ml/6h) - troubles de la vidange gastrique (stopper 1heure) - procinétiques - tête de lit > 30 - adapter la vitesse de débit Diarrhées - débit? - produit? type et température? - hygiène? - ATB? Culture de selles, clostridium difficile CHUV/UNC/PCB/MAS

10 Complications broncho- pulmonaires Pneumonie : la plus grave, 5 à 60% Encombrement bronchique, aspiration Position buste > 30 Prévention des nausées, vomissements, résidus gastriques Complications métaboliques Syndrome de renutrition inappropriée: correction des troubles électrolytiques initiaux puis réalimentation progressive Surveillance clinique et biologique CHUV/UNC/PCB/MAS

11 Complications cutanéo-muqueuses Lésions de décubitus Bourgeon muqueux Impaction de la collerette de gastrostomie Irritation de la paroi par l acidité du suc gastrique Infection de la paroi Soins locaux quotidiens Mobilisation Complications mécaniques SNG Présence de la sonde dans les poumons CHUV/UNC/PCB/MAS

12 Complications mécaniques SNG Complications mécaniques SNG Présence d une partie de l ancienne sonde dans les intestins CHUV/UNC/PCB/MAS

13 Complication PEG Complication PEG CHUV/UNC/PCB/MAS

14 CHUV/UNC/PCB/MAS

15 Complication GPR Durcissement de la sonde de jéjunostomie en PVC CHUV/UNC/PCB/MAS

16 Gestion des risques Facteurs intrinsèques non-modifiables Amélioration de nos connaissances des procédures de soins spécifiques et du matériel existant DIMINUTION DES COMPLICATIONS Nombre de patients avec AN (AS + NP) au CHUV AS 620 NP 190 (= 23,4 %) AS 507 NP 153 (= 23,2 %) CHUV/UNC/PCB/MAS

17 Coût journalier assistance nutritionnelle Suppléments nutritifs oraux (SNO) 10.- Alimentation par sonde (AS) 40.- Nutrition parentérale (NP) * (* compter en plus pour les soins médicaux, soins infirmiers, laboratoire, matériel, ) Nutrition entérale et qualité Information (orale, écrite) et consentement du patient Matériel: sondes et produits approuvés par une équipe compétente et pour l'ensemble des unités de soins Protocoles écrits de mise en place et de soins Procédures spécifiques réalisées par un personnel entraîné (PEG, GPR, Jéjunostomie) Recensement des complications et adaptations des procédures Programme de formation continue assuré. CHUV/UNC/PCB/MAS

18 Personnaliser l'alimentation Vue globale de la situation Choisir le bon matériel Augmentation de la compliance Choix de la sonde Tolérance esthétique, gestion du regard des autres Dextérité du patient Positionnement corporel Temps estimé nécessaire à l'as CHUV/UNC/PCB/MAS

19 Choix de la pompe Activités du patient Horaires d'administration Milieu de vie Mobilité du patient Compat standard CHUV/UNC/PCB/MAS

20 Compat go Choix de l'horaire Nombre de bouteilles à passer Respect des débits Alimentation totale ou partielle Risque de bronchoaspiration Degré d'anxiété du patient Tolérance psychique Institution: personnel de nuit formé? CHUV/UNC/PCB/MAS

21 Choix de l'alimentation Iso-énergétique, avec ou sans fibres Hyper-énergétiques, avec ou sans fibres Iso-protéinées, avec ou sans fibres Hyper-protéinées, protéinées, avec ou sans fibres Choix de l'hydratation 30 ml par kg de poids/ 24h Seringue / baggle Nocturne / diurne Elément très flexible CHUV/UNC/PCB/MAS

22 Baggle Seringues Administration des médicaments Recommandations Dr P. Voirol Incompatibilités nutrition et médicaments Les médicaments acides peuvent faire précipiter les préparations de nutrition entérale Certains sirops peuvent obstruer les sondes Certaines molécules peuvent s adsorber aux parois des sondes (phénytoïne, CBZ) Des complexes peuvent se former entre nutrition et médicaments (ex: fluoroquinolones) Certains médicaments peuvent être administrés en même temps que la nutrition entérale (PRUDENCE) Conclusion: «There was a lack of published data regarding drug nutrient interactions for a majority of the drugs commonly administered to patients receiving continuous enteral nutrition. Clinicians should recognize potential drug nutrient interactions and use available evidence to optimize patients drug therapy.» Wohlt PD et al., Am J Health-Syst Pharm. 2009; 66: CHUV/UNC/PCB/MAS

23 CHUV/UNC/PCB/MAS

24 CHUV/UNC/PCB/MAS

25 Conclusion Un tube digestif même partiellement fonctionnel peut être utilisé L'efficacité de la nutrition entérale dépend fortement de l'adhérence du patient et de celle du personnel soignant Le respect des bonnes pratiques permet une nutrition entérale efficace et bien tolérée CHUV/UNC/PCB/MAS