LES TUMEURS DE LA PROSTATE. Module 2 Cancer de la prostate : diagnostic

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1 Faculté de Médecine Paris 7 - Denis Diderot Département de FMC LES TUMEURS DE LA PROSTATE Module 2 Cancer de la prostate : diagnostic Professeurs Vincent DELMAS et Alain EDDI 1

2 Classement des cancers par incidence et mortalité estimées en France en 2012 chez l homme Les cancers en France, Editions 2013 INC 2

3 3

4 Incidence du cancer latent/clinique 4

5 Incidence du cancer latent/clinique 5

6 Environnement Prévalence dans le monde du K de la prostate 6

7 Incidence du cancer de la prostate pour (en 2008) Groenland : 1,7 Chine : 1,7 Inuit : 7,8 Japon : 12,6 France : 118,3 USA : 124,8 Caraïbes : Cuba : 28 Porto Rico: 100 Guadeloupe : 152,3 [50% de tous les cancers de l île, origine golfe de Guinée et Zaïre sauf à Saint François et au Moule] 7

8 Environnement : quels facteurs? Toxiques Pesticides organochlorés, notamment la chlordécone utilisée jusqu en 1993 en Guadeloupe et en Martinique), les PCB.? 8

9 Prévention du cancer de la prostate? Chimio-prévention??? Avant??? Licopène, carotène, huile d olive, poisson (oméga 3), Vitamine D? Sélénium (noix, peau des poissons) diminue le risque de cancer de 50%? Isoflavones du soja? Polyphénols du thé vert? Activité physique et sportive? 9

10 Qui va développer un cancer de la prostate? Origine génétique : les formes familiales Médicaments : androgènes, entacapone, imatinib, dutastéride et finastéride (ì des KP de haut grade) Endocriniennes : obésité è risque 1,3 10

11 Quels sont les signes d appel d un K de la prostate? Les MÊMES que ceux d un adénome : les troubles mictionnels C est l adénome qui fait découvrir le cancer! 11

12 12

13 Sur quels arguments poser le diagnostic de K de la prostate? Ø T.R. Ø PSA Ø Biopsies échoguidées de la prostate Ø Imagerie? 13

14 1 - Le T.R. ( Classification TNM) T1 : pas de nodule palpable -> diagnostic anatomo-pathologique T2 à T4 : nodule(s) palpable(s) Ø T2 : extension locale (intra prostatique) Ø T3 : extension locale extraprostatique (K étendus aux tissus péri prostatiques : ayant juste franchis la capsule) Ø T4 : extension aux organes adjacents : «blindage pelvien» 14

15 2 - Le PSA Prostat Specific Antigen PSA : Enzyme sécrété par les cellules épithéliales glandulaires prostatiques (et à des concentrations bien moindre au niveau sein et salive, qui n ont aucune influence sur les concentrations sériques) Rôle : liquéfaction du sperme Une faible proportion passe dans le sang par franchissement des parois vasculaires de la glande Toute modification du volume prostatique (HBP) ou altération physique (K, prostatite, massage prostatique) entraine une augmentation des concentrations sériques La fuite dans le sang est x10 pour les K 15

16 Le test de dépistage «idéal» PSA a b a = pas de K b = K 4 16

17 Et la réalité... PSA d c b Seuil = 4 a Test positif Test négatif K a Vrais positifs c Faux négatifs Non-malades b Faux positifs d Vrais négatifs Sensibilité = a/a+c Spécificité = d/b+d VPP = a/a+b VPN = d/c+d 17

18 18

19 PSA : interprétation / seuil Au seuil de 4 ng/ml, la sensibilité est de l ordre de 75 % et la spécificité de l ordre de 90 %. En situation de dépistage individuel : la valeur prédictive positive (VPP) est de l ordre de 30 % la valeur prédictive négative (VPN) est de l ordre de 90 % Lorsque PSA total est < 4 ng/ml, l absence de cancer de la prostate est réelle dans 9 cas sur % des hommes de 50 à 75 ans ont un PSA > 4 ng/ml 19

20 PSA : à quelle fréquence? entre 4 et 3 ng/ml : pas de nouveau dosage avant 1 an (dans le cas le plus défavorable, le risque à 1 an d avoir un cancer = 5 %) entre 3 et 2 ng/ml : risque à 1 an = 1 à 2 %) entre 2 et 1 ng/ml : pas de nouveau dosage avant 3 ans (risque d avoir un cancer dans les 3 ans = 1 %) 1 ng/ml : risque 0,5 % après 5 à 8 ans de recul 20

21 En résumé : PSA au dessous de la normale, n élimine pas un cancer PSA élevé (x 5) ne signifie pas un cancer PSA intermédiaire (x 2, x 3) Rapport PSA Libre/ PSA Total < 10 % = Cancer > 20 % = Adénome entre 10 et 20 % =? (nb : le PSA baisse l été, augmente l hiver) 21

22 Faut-il faire un dépistage systématique par le PSA? Avril Tome 63 - N 4,

23 Dépister pourquoi? traiter pour «guérir» avant 75 ans traiter pour empêcher les complications évolution naturelle du cancer de la prostate 23

24 4 essais randomisés aux résultats discordants Suédois (Norrköping) : hommes de 50 à 69 ans; suivi 20 ans : pas de différence statistiquement significative de mortalité par de KP entre groupes dépistés et non dépistés. PLCO (USA) : hommes de 55 à 74 ans; suivi 13 ans* : pas de différence statistiquement significative de mortalité par de KP entre groupes dépistés et non dépistés *(fin essai 2015) ERSPC (Europe) : hommes de 50 à 74 ans; suivi 9 ans* : 1 DC évité par KP pour 1400 hommes invités au dépistage. *(fin essai déc. 2010) Suédois (Göteborg) : hommes de 50 à 64 ans; suivi 14 ans : 1 DC évité par KP pour 3000 hommes invités au dépistage. PLCO : Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian cancer screening ERSCP : European Randomized study of Screening for Prostat Cancer 24

25 2 méta-analyses Réseau Cochrane (2009) : participants; mortalité par KP 0,5% sans différence statistiquement significative entre groupes dépistage et groupes témoins. BMJ (2010) : participants; mortalité par KP 0,8% sans différence statistiquement significative entre groupes dépistage et groupes témoins. 25

26 En conclusion (provisoire) en 2014 : Dans le cas d'un dépistage collectif l'intérêt clinique d'un dépistage du KP par dosage des PSA n'est toujours pas démontré mais la proposition inverse non plus! 26

27 3 - Les biopsies échoguidées Quand? T.R. et/ou P.S.A. anormaux Comment? En consultation (hôpital de jour non remboursé par SSS) Avec ECBU (-) TP - TCK normaux, plaquettes Après Normacol et fluoroquinolone «flash» Par voie endorectale (anesthésie gel de xylocaïne) 27

28 28

29 3 - Les biopsies échoguidées Où? 2 (4) 2 (4) 1 (2) 10 (20) biopsies Base Milieu Apex 2 (4) 2 (4) 1 (2) 29

30 Rappel anatomo-pathologique : la division zonale de la prostate 4 zones : K 1 - stroma fibro-musculaire antérieur 10 % de la glande 2 - zone centrale 20 % [8 % des K] 3 - zone de transition 5 % [25 % des K] 4 - zone périphérique 65 % [67 % des K] Mc Neal

31 Anatomo-pathologie : le score de Gleason 1- Très bien différencié = tubes glandulaires 5 - Indifférencié = nappes cellulaires en travées 31

32 Le score de Gleason (suite) La tumeur n est pas homogène -> addition de 2 aspects histologiques A et B : A étant l aspect le plus retrouvé et A + B compris entre 2 et 10 Ex : A = 3 (80% de la tumeur) et B = 4 (20%) ---> A+B = 7 C «Gleason 7 = 3+4» 32

33 Compte-rendu anatomo-pathologique Nombre de biopsies positives Score de Gleason des biopsies % de tissu envahi Dépassement capsulaire Envahissement nerveux 33

34 34

35 35

36 Taux de survie pour les K localisés Ø 90 % à 5 ans, Ø 80 % à 10 ans, Ø 55 % à 20 ans. Mais les K peu différenciées histologiquement progressent au stade métastatique plus fréquemment et rapidement que les K bien différenciées. Ainsi : à 15 ans : 90 % pour K le plus différenciées (Gleason 2 à 4) < 50 % pour K le moins différenciées (Gleason 8 à 10) à 20 ans : un K Gleason 8 à 10, a un risque d évolution fatale 40 à 50 fois plus élevé qu un K Gleason 6. 36

37 Délai moyen entre le diagnostic et l apparition de métastases Gleason 2 à 6 : > 15 ans 8 à 10 : 5 ans Survie des patients 5 ans après le diagnostic : 72 % en France (après standardisation sur l âge), tous stades et degrés de différenciation confondus, avec ou sans tt. Le décès survient en moyenne 2 à 3 ans après l apparition des métastases. 37

38 La classification de d Amico Classement des formes localisées de cancer de la prostate en fonction de leur risque évolutif : Établi 3 sous-groupes selon le risque de rechute biologique 10 ans après un traitement local : 38

39 4 - L imagerie Echographie transrectale IRM VPP 52,7%, VPN 72% Ø Intérêt limité sauf pour guider les biopsies Sensibilité/spécificité : scores IRM Permet de cibler les biopsies Recherche d extension : capsule, vésicules séminales, gg lymphatiques Tomodensitométrie Intérêt limité Scinti osseuse Indiquée chez patients groupe intermédiaire (T2b et PSA< 10 et Gleason < 7) ou à haut risque (T2c ou PSA ou Gleason 8) 39

40 Cas clinique n 1 Homme, 67 ans, opéré d un adénome de la prostate avec un foyer d adénocarcinome gleason 6 (3 + 3). A un mois il urine bien et a un PSA=0,8 (nle 4). A - il est guéri d un microcancer B - prostatectomie radicale C - surveiller le PSA trimestriel D - faire dosage PSA libre/total E - faire des biopsies prostatiques échoguidées 40

41 Cas clinique n 2 Homme, 48 ans, Antillais, aucun SFU, père DCD d un KP à 75 ans, PSA «systématique» (à la demande de sa mère!) = 3,9 (nle 4), TR souple et de taille normale A- refaire PSA dans 1 an B- faire PSA libre et total C- faire biopsies prostatiques D- contrôler le PSA E- demander que ses frères aient un PSA 41

42 Cas clinique n 3 Homme, 70 ans; il y a 1 an PSA =3; mis sous finastéride. Ce jour, PSA =3,8 1- faire PSA libre et total 2- arrêter le finastéride 3- faire des biopsies prostatiques échoguidées 4- refaire PSA dans 3 mois 5- faire PSA après traitement antibiotique 42

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