Dispositifs médicaux dans les soins à domicile : partenariat pharmacien-soignant

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1 Les dispositifs médicaux dans les soins à domicile : partenariat pharmacien - soignant CHUV septembre 2009 Christian SIERRO Plan de la présentation 1. SOS Pharmaciens et partenaires infirmiers 2. DM à usage unique 3. DM appareils 4. Quels DM appareils à domicile? 5. Incidents relevés à domicile avec les DM 6. Critères de choix des DM appareils 7. Conclusion : HAD et partenariat avec infirmières

2 Section 5 Pharmacie d hospitalisation à domicile (K : Règlement sur les institutions de santé) Art. 79 Définition 1 Une pharmacie d hospitalisation à domicile a pour mission d assurer un traitement de type hospitalier au domicile du patient en fabriquant des médicaments et en garantissant leur dispensation pour la durée du traitement. 2 Une pharmacie d hospitalisation à domicile ne peut pas être simultanément une pharmacie ouverte au public. Art. 80 Conditions de l autorisation a) la pharmacie est dirigée par un pharmacien responsable inscrit dans le registre des pharmaciens, qui possède soit une expérience appropriée en pharmacie hospitalière de deux ans de pratique au moins, soit un titre de spécialiste; c) elle assure une permanence 24 heures par jour et 7 jours par semaine; d) elle fabrique ses médicaments en respectant les règles de bonnes pratiques de fabrication en vigueur; e) elle ne dispense que les médicaments prescrits par le médecin pour le traitement justifiant l hospitalisation à domicile et aux seuls patients au bénéfice de celle-ci; f) elle assure le suivi thérapeutique g) Elle possède des locaux En un coup d oeil Une équipe : 6 pharmaciens, 2 administratifs, 1 livreur 1 pharmacien atteignable 24h/24, 7j/7 Des locaux : 300 m 2 Laboratoire Stock 1 flux laminaire horizontal prép. des antibios, analgésiques, APT, etc. 1 flux laminaire vertical préparation des cytostatiques 1. Médicaments 250 réf. (injectables + nutrition entérale) 2. DM à usage unique 450 réf. 3. DM appareils pompes, pousse-ser., aspirateurs bronch.,... Bureaux Des voitures : 3 et un scooter

3 Organisation avec les partenaires OU Feedback et ré-évaluation Médecin hospitalier prescrit et faxe Médecin installé Feedback et ré-évaluation Se coordonnent et organisent la prise en charge à domicile SOS Pharmaciens 24h/24; 365j/365 CSI ou HAD/CASS 24h/24; 365j/ Prépare les médics sous flux 2. Installe le traitement à domicile (médicaments + DM et appareils) 3. Informe et enseigne 4. Effectue le suivi de la thérapie Administre les médicaments Administre les soins Effectue le suivi Partenaires infirmiers pour domicile 1. FSASD : Infirmières de liaison : localisées aux HUG HAD : équipe de 20 inf. 24h/24h spécialisées en HAD 70% des cas en commun avec nous CASS (CMD) : 300 inf. 10% des cas en commun avec nous 2. CSI : Coopérative de Soins Infirmiers Infirmières indépendantes 50 inf., 24h/ % des cas en commun avec nous SOS Pharmaciens stocke, dispense et réapprovisionne les DM aux patients sur la base d un plan de traitement. La raison de la gestion des DM par SOS Pharmaciens plutôt que par les infirmières = facturation aux assureurs maladie

4 Préparations injectables antibiotiques antiviraux divers hydratation (1.5 à 3L) Pipril Zovirax Aredia NaCl 0.9% ou 0.45% Orbénine Cancidas Zometa Glucose 5% Floxapen Haldol Glucolyte Tazobac analgésiques Dormicum Glucosalin Kefzol Morphine Primpéran Ringer lactate Zinacef Hydromorphone Zofran hydratation + électrolytes Fortam Temgesic Navoban Rocéphine Sintenyl Sandostatine alimentation parentérale Maxipime Ketalar Recormon Nutriflex basal Azactam Neupogen Nutriflex lipid plus Meronem Mephamésone Nutriflex lipid spécial : Tiénam Solu-Medrol avec ou sans vitamines et oligoéléments Dalacin C Desféral avec adjonctions d'électrolytes Obracin Leucovorin avec adjonction d'hydratation Garamycine Métacholine avec adjonction de Dipeptiven Amikin avec soustraction de volume Vancocine Targocid Formes finales : perfusion, seringues, cassettes, infuseurs A domicile, il n y a pas de local pour la prép. des médics Statistiques 68% des préparations = antibiotiques (pyélo, muco, ostéo, etc) (~ prép/an; > 230 formules diff.) Durée HAD = 2; 15; 45j 48% des jours de ttt = pathologies cancéreuses Durée HAD = mois, années 61% des ordon. viennent des HUG ( durée de l hosp) soins aigus soins continus soins chroniques

5 STATISTIQUES patients dont 73% sont des nouveaux patients et dont 17% sont décédés pendant l année. Le nombre important de nouveaux patients montre que SOS n a guère de clientèle et prend en charge principalement des cas aigus, plus que chroniques. La répartition par tranche d âge est la suivante : 2008 % Nbre de patients < 5 ans 15.9% à 19 ans 12.0% à 65 ans 30.9% à 80 ans 20.8% 143 > 80 ans 20.4% 140

6 Nutrition entérale : exemple d ordonnance

7 Ordonnances 1. Habituelles (avant ttt = prescription médico-infirmière ordonnance de «ville») Avec ou sans DM Avec ou sans mode d administration (ivd ou miniperfusion) Avec ou sans système d administration SOS + inf. adapte l ordre au patient et au domicile 2. Post-traitement ( = facture sans prix) À la fin du traitement, après le retour à SOS des DM non utilisés, sur la base de ce qui a réellement été consommé. Ordonnance post-traitement

8 Dispositifs médicaux 1. DM usage unique Seulement pour pathologies HAD Déconditionnés et/ou reconditionnés Dispensés selon listes standards LIMA et non LIMA Repris (et crédités) si non utilisés 2. DM appareils IV : statifs, pompes, pousse-seringues Entérale : pompes Autres : aspirateurs bronchiques, nébuliseurs DM usage unique : listes standards 1. Selon groupe d infirmières (CSI, FSASD) Techniques de soins différentes 2. Selon mode d administration Voie : sc, im, iv périph. ou centrale (PAC ou autres) Mode : continu, intermittent, avec ou sans pompe, pousse-seringue, ou etc. Type de ttt : nutrition parentérale, Mô en PCA, etc. Quantités selon l optimisation des déplacements et l anticipation des changements ou adaptation

9 Exemple liste PAC 1106 Seringue 10 ml LL Nb à adapter Héparine(sur OM*) Vitamines, KCl,etc 1107 Seringue 50 ml LL Dipeptiven 1111 Seringue 20 ml LL 3 /inj TPN: 4 /perf 1209 Aiguilles roses 18 G (1.2x40mm) 3 /inj TPN: 4 /perf 12 Aiguille gripper (..G,..x..mm) 1 /sem 1301A Tub.de perfusion Intrafix Air P 180 cm (P) 1 /inj Si gravité 1501 Bouchon rouge 1 /inj 1503 Robinet à 3 voies Sur demande 1607 / 04 / 06 Récipient de sécurité 2l, 4l, 11l 1 Selon durée 1805 NaCl 0.9% mini-plasco 20 ml 3 /inj TPN : 4 /perf 1816 Héparine 100UI/ml amp.5ml 1 /inj sur OM* (perf.discontinue) 2102 Compresse sterile 10x10cm Mediset 1 /inj 2202 Sparadrap leukopor (2.5cmx9m) Opsite 10 x12 cm 1 /Gripper 2300 Masque non stérile, face mask (5p) 1 /Gripper 2302 / 2303 Gants stériles taille 7.0 / /inj Mettre les 2 tailles 2315 Set de pansement Tetra Basic 1 /inj TPN : 2 /perf 2332 Champ stérile percé Folio (50x60cm) 1 /Gripper 2404 Promanum 100 ml 1 Sur demande 2411 Chlorhexidine teinture 0,5% 100 ml 1 >10 inj : 100 ml 2407 Betadine sol. Aq. 120 ml Valve antireflux B.Braun 1 /inj Sur demande Caisse Caisse 1 taille selon durée EMLAP Patch d Emla 1 /Gripper Si perf. discontinue DM usage unique : LIMA? No LIMA Nom LIMA P vente Nom SOS P achat (pce) Pompes à perf Raccord 8.10 Rallonges diverses Raccord 1.90 Rallonges, adaptateurs, butterfly Matériel pour perf Raccord normal 4.10 Tubulure de perf Rallonges, cathéters Seringue Luer-lock 0.45 Seringue 2ml LL Seringue 50ml LL Aiguille 0.45 Aiguilles différentes Accessoires pour inj Gripper pour PAC 7.95 Grippers divers % des DM à usage unique de SOS soit ne sont pas LIMA, soit sont facturés différemment de la LIMA

10 DM usage unique : critères de choix 1. Techniques de soins infirmiers 2. Adaptation au domicile Rallonges : pour mobilité du patient Tubulures de perfusion : une seule pour : Gravité Argus Infusomat Si mode d administration change en cours de ttt, pas besoin de se déplacer pour changer les tubulures On diminue le risque d utiliser la mauvaise tubulure Systèmes de injection/perfusion 1. Type hospitalier : sur statif Pompes volumétriques avec compte gouttes Argus Infusomat Pousse-seringues électriques : Pilot A2 2. «Petits» : admin continue Pousse-seringues mécaniques : Perfusor ME Infuseurs jetables 3. «Petits» et programmables : contin., intermit., mixte, etc. CADD PCA Prizm

11 Dispensation des appareils 1. Appareils propres, emballés, et contrôlés À chaque fin de ttt, les appareils sont nettoyés, désinfectés et contrôlés en interne (contrôle simple et contrôle complet) Maintenance par le fabricant 2. Avec explications et deux modes d emploi : Simplifié Exhaustif 3. Avec feuille de programmation de la pompe (PCA et Prizm) Gravité ou pompe/pousse-seringue Gravité Pas d alarme en cas d occlusion ou de passage d air PAC bouché, extravasation Dérèglement accidentel du débit Fluctuation du débit Modification de la hauteur de la perfusion ou de la position du patient Débit dépend de la grandeur des gouttes (cf. TPN 1ml = 26 gttes) utilisé que quand l inf. reste auprès du patient : Ex. : miniperfusions d antibiotiques sur 20 à 30 min (ou sur 2h) Si perf >2h ou continue pompe ou pousse-seringue N.B. Chez petits enfants : pompe ou pousse-seringue plutôt que gravité

12 Pompe ou pousse-seringue Pompe type hospitalier Petits et grands volumes Besoin d un statif Pression d occlusion plus haute que pousse-ser. (généralement) Généralement 1 voie Perf = ouvert (air) Pousse-seringue électrique Volumes 50 ml Statif pas nécessaire Pression d occlusion plus basse utilisé chez bébés 6 mois Existe à plusieurs voies Système fermé (sans air) Précision du Fluctuation du débit Pas relevants à domicile Infuseurs ou pompes/pousse-seringues La question se pose pour : Antibiotiques en continu sur 24h (ou sur 22-23h) Morphine en continu (ou halopéridol, métoclopramide) MVO avec NaCl hépariné ou non Infuseurs (plus légers, sans alarmes, etc.) Pas d alarme en cas d occlusion ou de passage d air Oubli de déclampage, PAC bouché, extravasation Fluctuation du débit Débit dépend de beaucoup de paramètres : température, temps entre préparation et administration, solvant, hauteur par rapport au site d injection, Dose totale pas assurée si infirmière débranche avant l heure, ou si le débit s écarte trop du débit nominal.

13 Pompe sur statif ou pompe miniature Pompe sur statif utilisé : Miniperf courte durée et dont fréquence quotidiennes < 3 Perfusions continues (hydratation, TPN, antibios continus) : Patient peu mobile Appartement sans escalier Critères de coût Pompe miniature utilisée : Miniperf longue durée et/ou fréquence quotidienne 3 Moins d intervention d infirmières Perfusions continues (hydratation, TPN, antibios continus) Patient mobile Réglages de débit fins (morphine) Présence de MVO en fin de perfusion Exemple de pompe PCA (Patient Controled Analgesia)

14 Perfusion avec poches sans air Si poche n est pas sur statif, il faut une poche + une tubulure «sans»air, car la poche ne sera pas toujours plus élevée que l abord veineux. l air est vidé lors de la préparation de la poche par SOS et la tubulure est fixée et purgée Systèmes clos Infuseurs Cassettes l air ne peut plus entrer Systèmes ouverts l air peut entrer après coup (par piège à bulles d air, par trocard) Poches : TPN, hydratation, antibiotiques sécurité = filtre piège à air + détecteur d air Risques lors d administration en Y

15 Risques lors d administration en Y Risques lors d administration en Y

16 Cas d antibiothérapie (1) Enfant mucoviscidosique de 10 ans, première cure d AB en milieu hospitalier. Les parents et l enfant aimeraient continuer le traitement à la maison : Gara 3x/j, Floxapen 3x/j et Fortam 3x/j, ce qui est une charge inf. trop lourde (3x2h de présence, plus les déplacements dont 1 aux environs de minuit). Comment faire? 1.Choix d un système d administration Pompe à 4 voies, chacune étant programmable individuellement (poids de la pompe : 500 g). L enfant est connecté 24h sur 24 à la pompe, qui fait les rinçages entre les AB et perfuse du NaCl en MVO. Test de ce système pendant 24h en milieu hospitalier avant la sortie, en présence de tous les intervenants et des parents. Enseignement des manipulations. Cas d antibiothérapie (2) 2. Fabrication 3 poches d AB sans air (avec stabilités diff.) et une poche de NaCl sans héparine (incomp. avec Gara) 3. Installation du ttt à domicile : L inf. ne passe qu une fois par jour (le matin entre 9 et 13h) pendant 30 min.! 4. Suivi : Recueil des problèmes chaque 24h sur PC (alarmes air, déplacement du module, occlusion) L enfant me demande si elle peut faire de la balançoire dans son jardin! La cure s est très bien déroulée

17 Incidents relevés par SOS Pharmaciens 1. Alarmes évitables inévitables 2. Mauvaise connaissance de l appareil Questions des infirmières patient pas rassuré 3. Dose partiellement administrée à cause de : alarmes erreur de manipulation (clamp, programmation, etc.) non-respect des horaires panne : plus de «jus» (cordon électrique abimé) 4. Débits mal programmés Trop vite ou trop lents Sur la mauvaise pompe Alarmes des systèmes d admin EVITABLE Chambre à gttes mal positionnée ou pas assez remplie Chambre à gttes «sale» ou trop remplie INEVITABLE Bulles d air (dépend de la sensibilité) Fin de perfusion Purge mal effectuée (bulles d air) Obstruction à cause du clamp Occlusion dû au PAC ou à la pliure de la ligne (en dormant) Cordon électrique défectueux Mauvaise programmation (dose limite) Batterie faible oubli de l ajout d une batterie externe (Prizm et haut débit)

18 Accidents décrits avec les systèmes de perf 1. Accidents mortels décrits Injection d air et embolie gazeuse Siphonage du sang du patient après rupture de la ligne de perfusion Ecoulement libre de la solution médicamenteuse 2. Accidents potentiellement dangereux Erreurs de débit Défaut d affichage de débit Mauvaise sélection de seringues Déréglage non délibéré des paramètres établis (par des parasites électriques) Erreur de débit généré par l appareil Arrêt de la pompe suite à une panne d alimentation Critères de choix pour le domicile Par ordre d importance 1.Sécurité 2. Critères liés à l utilisateur (patient et/ou inf.) 3. Performances techniques

19 Critères de choix pour le domicile 1. Sécurité Présence d alarmes judicieuses air, fin de perfusion occlusion décharge de la batterie dysfonctionnement Protection contre écoulement libre dépassements de débit déréglage involontaire du débit (verrouillage) Pression d occlusion basse Possibilité d éditer un journal des événements Critères de choix pour le domicile 2. Critères liés à l utilisateur (patient et/ou inf.) Adaptée à son autonomie et à l environnement du patient mobilité du patient transportabilité et autonomie de la batterie présence d escaliers statif peu pratique si patient mobile manipulation simple Sensibilité des alarmes (détection d air) Peu bruyante Diminution du nombre de passages infirmiers Robustesse (aussi sur les petites pièces) nettoyabilité fiabilité envers les pannes et les dysfonctionnements Possibilité de MVO

20 Critères de choix pour le domicile 3. Performances techniques Gamme de débits, et incréments pour avoir une pompe multiusage : cf. Prizm (antibios, mô, TPN) lors de dosages fins (mô et PCA) Délai pour atteindre le débit choisi lors de traitement antalgique avec un débit lent (mô en pousse-ser.) Précision et continuité du débit pour que la fin de l administration puisse être planifiée correctement Domicile versus hôpital Domicile ( hôpital) Horaires Respect des horaires programmés Patient seul Délais d intervention Moins invasif Dépend du patient et du planning des inf. (gérer les distances) horaire hospitalier modifié Dépend de la circulation automobile Inf. en avance : perf continue pas finie Inf. en retard : perf continue terminée pression dans le PAC? Angoissant Réaction face aux alarmes Peut modifier les paramètres de la pompe A peur de déranger les infirmières Plus longue Moins de voies à disposition

21 CONCLUSION HAD Domicile signifie domicile, ambulatoire, domicile hôpital, ce qui implique que bcp de monde s occupe du patient : Communications et feedback sont primordiaux Coordination d équipes multidisciplinaires éclatées Un problème à domicile prend une autre dimension qu en milieu hospitalier du fait de l isolement du patient Problème des responsabilités diluées et de l interférence du patient dans son traitement Importance de l anticipation des situations Adaptation du traitement aux contraintes du domicile Patients très satisfaits de l HAD CONCLUSION partenariat avec infirmières Collaboration pour établir les listes de DM et pour adapter le ttt au patient meilleure compréhension des compétences de chacun Listes standards (pas de réserve de DM disponible pour les inf.) force à respecter les techniques de soins Entre la prescription et l administration des médicaments, le pharmacien a un rôle à jouer il faut connaître non seulement les DM, mais également la «mécanique des fluides» Infirmière seule face aux appareils ( hôpital) DM gérés par les pharmaciens : possible grâce à la proximité des patients, inf. (GE = canton-ville)