RESUME. C. Crampin,* S. B. Floyd, F. Mwaungulu, * G. Black, * R. Ndhlovu, * E. Mwaiyeghele, * J. R. Glynn, D. K. Warndorff, P. E. M.

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1 Int J Tuberc Lung Dis 2001 ; 5(11) : IUATLD Comparaison entre deux et trois frottis pour l'identification des patients atteints de tuberculose à culture positive dans un contexte rural africain à haute prévalence du VIH C. Crampin,* S. B. Floyd, F. Mwaungulu, * G. Black, * R. Ndhlovu, * E. Mwaiyeghele, * J. R. Glynn, D. K. Warndorff, P. E. M. Fine * Karonga Prevention Study, Chilumba, Malawi ; Department of Infectious and Tropical diseases, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, UK ; MRC Laboratories, Fajara, The Gambia RESUME CADRE : District de Karonga, Malawi du Nord. OBJECTIF : Comparer la sensibilité et la spécificité de deux versus trois frottis pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire dans un contexte à haute prévalence du VIH. SCHEMA : On a étudié suspects de tuberculose pulmonaire où trois frottis d'expectoration avaient été prélevés pendant une période de 2 à 7 jours et disposant d'au moins un résultat de culture. Les frottis ont été colorés à l'auramine et examinés par microscopie à fluorescence ; les cas positifs ont été confirmés par coloration de Ziehl-Neelsen et microscopie optique. Les cultures ont été ensemencées sur milieu de Löwenstein-Jensen. On a défini le statut de vrai négatif et de vrai positif sur la base de la culture. On a comparé la sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives positive et négative des deux versus trois frottis. RESULTATS : Par comparaison avec la culture, la sensibilité, la spécificité et les valeurs positive prédictive et négative de trois frottis étaient respectivement de 70%, 98%, 92% et 92%. Si l'on se limite aux deux premiers frottis, les résultats sont similaires. Parmi les cas à bacilloscopie positive détectés au moyen de trois frottis, au moins 97% l'auraient été par deux. Parmi ceux dont les résultats de la sérologie VIH sont disponibles, la sensibilité des deux frottis pour la détection d'une tuberculose à culture positive est identique à celle de trois frottis. CONCLUSION : Dans ce contexte, par l'utilisation de la microscopie à fluorescence et à lumière du jour, le recueil de deux frottis plutôt que trois ne réduirait que de façon marginale la sensibilité et améliorerait légèrement la spécificité du diagnostic de tuberculose et ceci quelque soit le statut VIH. La potentialité d'amélioration de la spécificité est importante en raison des coûts d'un diagnostic erroné. En pratique, tant la sensibilité que la spécificité peuvent être augmentées grâce au temps épargné par l'examen de deux plutôt que de trois frottis. MOTS CLE : tuberculose ; diagnostic ; frottis ; VIH ; Afrique AU MALAWI, comme dans beaucoup de pays d'afrique sub-saharienne, la tuberculose a augmenté de façon dramatique au cours des 10 dernières années, principalement par suite de l'épidémie due au virus de l'immunodéficience humaine (VIH). Le nombre de sujets examinés comme «suspects» de tuberculose a lui aussi augmenté. L'impact est important sur les services de laboratoire et il est accentué par le mauvais moral du personnel de santé du gouverne-ment et par la mortalité qui y prévaut ainsi que par les problèmes continus en matière de fournitures et de sécurité du laboratoire. Les recommandations actuelles de l'organisation Mondiale de la Santé (OMS) et de l'union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (UICTMR) pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire mentionnent l'examen de trois échantillons d'expectoration, prélevés chez chaque patient suspect sur une période de 2 jours. 1 Il est probable qu'en pratique, beaucoup de ces trois échantillons ne sont pas bien examinés (avant de déclarer un frottis négatif, il faut examiner au minimum 100 champs au fort grossissement). A l'échelle mondiale, des dizaines, sinon des centaines de milliers d'échantillons d'expectoration et de frottis sont traités chaque jour. Si l'on pouvait réduire le nombre d'échantillons d'expectoration à deux ou même à un frottis, cela permettrait une économie significative sur les flacons d'expectoration, les lames, les réactifs et le temps. 2,3 Le personnel pourrait être mieux incité à examiner de plus petits nombres de frottis et un examen appro- Auteur pour correspondance : Professor Paul E M Fine, Professor of Communicable Disease Epidemiology, Communicable Disease Epidemiology Unit, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Keppel Street, London WC1E 7HT UK. Tel : (+44) Fax : (+44) [Traduction de l'article "Comparison of two versus three smears in identifying culture-positive tuberculosis patients in a rural African setting with high HIV prevalence" Int J Tuberc Lung Dis 2001 ; 5(11) : ]

2 2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease fondi de deux lames pourrait même constituer une routine de diagnostic à la fois plus sensible et plus spécifique que l'examen accéléré de trois lames. Il pourrait dès lors être utile de modifier la politique dans les systèmes surchargés. 4 Dans un district du Malawi, une modification de politique allant de trois vers deux frottis n'a pas affecté la proportion de sujets à bacilloscopie positive parmi les suspects, ni le ratio entre les cas à bacilloscopies positive et négative enregistrés, ni d'autres indicateurs de résultat du programme par comparaison avec une période antérieure. 2 Les analyses des proportions des cas à bacilloscopie positive qui auraient été diagnostiqués si un ou deux frottis avaient été examinés plutôt que trois ont été pratiquées dans les pays voisins. Dans une grande étude en Tanzanie, on a estimé que 83% des cas à bacilloscopie positive auraient été décelés dès le premier frottis et 96% grâce aux deux premiers. 5 Des données identiques ont été obtenues dans une petite étude au Malawi 7 ainsi que dans une étude de Zambie où les proportions étaient respectivement de 77% et de 93%. 3 Des don-nées similaires ont été observées dans d'autres contextes et dans des études plus anciennes, 7-9 suggérant que ces proportions pourraient n'avoir pas été modifiées de façon importante par le VIH, malgré les observations selon lesquelles les patients séropositifs pour le VIH atteints de tuberculose pulmonaire seraient moins susceptibles que les séronégatifs d'avoir une bacilloscopie positive et d'avoir des frottis fortement positifs Lorsque des groupes d'expectorations provenant de patients individuels sont identifiables au laboratoire, comme c'est le cas par exemple lorsque l'on utilise les formulaires de l'uictmr, on risque que les frottis ne soient pas interprétés indépendamment les uns des autres. Il est tentant d'examiner de façon approfondie seulement le premier ou les deux premiers frottis de chaque groupe et d'indiquer le même résultat pour les autres. Dans ces conditions, une revue rétrospective des résultats enregistrés est susceptible de conduire à des conclusions inexactes et pourrait sur-estimer la sensibilité et la spécificité de l'utilisation de deux frottis seulement lorsque les résultats des deux premiers frottis sont comparés à l'ensemble des résultats. Dans les études déjà publiées, il ne ressort pas clairement que les lames ont été lues en routine à l'aveugle par rapport aux autres résultats provenant du même patient. 3,5,6,8 Au sein de l'étude Karonga Prevention Study (KPS) au Malawi du Nord, nous avons comparé la sensibilité et la spécificité de deux versus trois frottis d'expectoration pour le diagnostic de tuberculose. Le KPS est responsable pour le diagnostic de la tuberculose dans le district de Karonga, une zone rurale du Malawi couvrant une population d'environ personnes. Grâce à son organisation comme projet de recherche, le KPS est apte à fournir un service de laboratoire de qualité avec des méthodes d'examen et d'audit rigoureuses au sein d'un contexte africain rural où la prévalence de la tuberculose parmi les suspects et la nature de la maladie clinique sont similaires à celles trouvées ailleurs dans la région. A Karonga, la séroprévalence VIH parmi les patients atteints de tuberculose confirmée par le laboratoire est de 63% entre 1996 et 1999 et la séroprévalence VIH parmi les femmes examinées dans les dispensaires prénatales en 1999 est de 10%. La séroprévalence VIH parmi les suspects de tuberculose est probablement élevée même s'ils ne sont pas atteints de tuberculose car des symptômes ressemblant à la tuberculose sont fréquents parmi les sujets infectés par le VIH, qu'ils aient ou non une tuberculose. METHODES Le personnel du KPS est responsable du recueil des échantillons d'expectoration chez les suspects de tuberculose, en particulier chez ceux dont la toux dure au moins depuis 3 semaines. Les suspects peuvent soit se présenter eux-mêmes, soit avoir été dépistés activement par le personnel du KPS dans les centres de santé, parmi les patients hospitalisés pour d'autres raisons ou sur le terrain au cours d'autres études. En accord avec le protocole national, trois échantillons d'expectoration sont recueillis chez chaque suspect, un échantillon sur-le-champ, un second échantillon tôt le matin suivant et un troisième échantillon prélevé sur-le-champ au moment de la fourniture du deuxième échantillon. Les frottis sont préparés au laboratoire du KPS, colorés à l'auramine et examinés au microscope à fluorescence à un grossissement de 40 X. Tous les frottis sont examinés indépendamment dans un ordre randomisé et les microscopistes ne sont pas au courant de la combinaison des expectorations qui constituent le «groupe» d'un patient individuel. Les frottis positifs sont décolorés et recolorés au Ziehl-Neelsen (ZN) et examinés au microscope à lumière optique avec un grossissement de 100 X. Seuls ceux confirmés comme positifs au ZN sont déclarés positifs. Pour la culture, on ajoute 2 ml d'expectoration à 2 ml de solution stérile de NaOH à 4% dans un flacon Universal en plastique de 20 ml (les expectorations dont le volume est inférieur à 2 ml sont complétées par de l'eau distillée stérile jusqu'à 2 ml). Les échantillons sont ensuite traités brièvement au vortex avant incubation pendant 10 minutes à température ambiante. Ils sont ensuite

3 Comparaison entre deux et trois frottis 3 traités brièvement une seconde fois au vortex et incubés pendant 10 minutes supplémentaires à température ambiante. Ensuite, on ajoute aux échantillons 16 ml d'eau distillée stérile et on les centrifuge à tours/min pendant 20 minutes. On écarte le surnageant, on mélange avec soin le culot et on dépose deux gouttes de ce culot directement sur un milieu de Löwenstein-Jensen (LJ) solide contenant du pyruvate. Les cultures sont incubées horizontalement à 37 C pendant une nuit pour permettre à l'inoculum de se disperser de façon homogène sur la surface du milieu. Ensuite, ils sont incubés verticalement à 37 C pendant 10 semaines de plus (pendant lesquelles on les examine toutes les 2 semaines). On examine les cultures macroscopiquement et toute culture montrant la croissance d'une ou plusieurs colonies compatibles avec Mycobacterium tuberculosis est identifiée jusqu'au niveau de l'espèce au Laboratoire de Référence des Mycobactéries de Grande-Bretagne à Dulwich. Il n'a pas été possible d'élaborer un système local de contrôle de qualité externe, mais un contrôle de qualité rigoureux et des procédures d'audit sont en place au laboratoire de Chilumba. Depuis 1998, chaque lame a été examinée de façon indépendante par deux examinateurs et les résultats discordants ont été réexaminés par les deux examinateurs jusqu'à obtention d'un consensus. Trois contrôles supplémentaires sont incubés avec chaque série de cultures. Un d'entre eux est un contrôle positif dont l'examen microscopique montrait de 10 à 99 bacilles acido-résistants (BAAR) pour 100 champs et dont il avait été démontré antérieurement qu'il était positif à la culture et qui avait été conservé à 20 C. Il y a également deux contrôles négatifs : un milieu de LJ seul et un milieu de LJ inoculé avec l'eau distillée autoclavée utilisée pendant la série de culture. Cet échantillon d'eau est traité de la même manière que les échantillons d'expectoration et fournit donc un contrôle de contamination possible de tous les réactifs ainsi que de la stérilité de la technique. De plus, si la première culture provenant d'un patient à bacilloscopie positive donne un résultat négatif, on pratique une nouvelle culture. Les suspects qui doivent être enregistrés comme patients TB bénéficient d'un accompagnement pour le test VIH. Ceux qui y consentent subissent une prise de sang pour la sérologie VIH pour laquelle on recourt à deux méthodes, l'agglutination des particules et l'elisa. Les résultats dont nous faisons état ici avaient été enregistrés initialement dans les registres du terrain et du laboratoire et toutes les données avaient été encodées à deux reprises dans des bases de données Foxpro. L'ensemble des données couvre une période s'étendant de la dernière semaine de novembre 1996 à la fin de décembre Les données ont été mises en ordre et analysées au moyen d'excel 5.0 et de Stata 6.0. Un sujet suspect de tuberculose est inclus à condition que trois échantillons aient été prélevés à moins d'une semaine l'un de l'autre et que les trois échantillons n'aient pas été obtenus le même jour. Pour chaque patient, seul le premier groupe éligible d'expectorations a été inclus dans l'étude de sorte que chaque individu ne contribue qu'à un seul groupe d'expectorations. Dans le cadre de cette analyse, on a défini comme cas «vrai négatif», un sujet ayant au moins une culture négative et aucune culture positive pour le complexe M. tuberculosis à partir d'expectorations recueillies endéans le mois de la première d'un groupe de trois expectorations "suspectes" (on a choisi un mois pour maximiser la sensibilité de la culture puisque celle-ci constituait le standard de référence pour l'appréciation des frottis). Un cas «vrai positif» correspond à un sujet qui a une ou plusieurs cultures positives pour M. tuberculosis ou M. bovis pendant la même période de temps. Les frottis avec n'importe quel degré de positivité (même avec de "rares bacilles" définis comme 1 à 10 bacilles acido-résistants pour 100 champs) sont considérés comme positifs dans la définition d'un groupe positif. Quoique dans un contexte clinique un seul frottis avec de «rares bacilles» peut ne pas suffire à justifier le démarrage du traitement, il devrait induire des investigations complémentaires et il est donc suffisant comme test de dépistage. Nous avons comparé la sensibilité et la spécificité du diagnostic obtenu en se basant sur deux ou trois frottis contre celles obtenues avec les cultures. Nous avons comparé également la sensibilité de deux frottis pour détecter les sujets classés comme à bacilloscopie positive sur la base de trois frottis. Nous avons supposé que l'ordre dans lequel les expectorations avaient été prélevées était important puisqu'il avait été démontré que les échantillons prélevés tôt le matin avaient un rendement supérieur à ceux prélevés sur-lechamp. 7,13 C'est la raison pour laquelle l'ordre des échantillons a été pris en compte dans l'analyse. RESULTATS Au cours de la période d'étude, sujets ont été considérés comme suspects de tuberculose. Parmi ceux-ci, 198 ont été exclus car ils avaient fourni moins de trois échantillons d'expectoration, 101 parce que les trois échantillons n'avaient pas été prélevés à moins de 7 jours d'intervalle, l'un de l'autre, 67 parce que l'on n'avait pas d'information sur les résultats des cultures (pour 15 en raison

4 4 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease Tableau 1 Frottis et cultures positifs parmi patients suspects de tuberculose Nombre de frottis positifs par groupe Total des groupes Cultures positives n (%) Pourcentage ,5 273 (94,5) ,8 30 (85,7) ,7 7 (50,0) ,0 135 (8,2) Total ,0 445 (22,3) d'une contamination des trois cultures, ce qui correspond à une perte par suite de contamination de 15/2.160, soit 0,7%) et 63 parce que les trois frottis avaient été prélevés le même jour et que dès lors leur ordre ne pouvait pas être déterminé. On a exclu 38 autres cas parce que, bien que leur première culture contenait des bacilles acidorésistants, aucune identification d'espèce n'était disponible. Toutes les analyses rapportées ici reposent sur les groupes restants. Les proportions de cas positifs à la bacilloscopie et à la culture apparaissent au Tableau 1. La proportion de positifs à la culture a été en étroite corrélation avec le nombre de frottis positifs au sein d'un groupe. Sur les groupes de frottis, groupes (76,5%) avaient été prélevés pendant la période de deux jours recommandée (le premier étant un échantillon prélevé sur-le-champ, le second un échantillon prélevé tôt le matin et le troisième un échantillon prélevé sur-le-champ au moment du dépôt de celui du petit matin). Pour 148 groupes (7,4%), les deux premiers frottis avaient été prélevés le premier jour et le troisième 1 à 4 jours plus tard. Pour les groupes restants, les deuxièmes et troisièmes frottis avaient été prélevés à un jour différent du premier : pour 273 individus (13,7%), les trois frottis avaient été obtenus sur une période de 3 à 4 jours et pour 47 individus (2,4%) sur une période de 5 à 7 jours. Parmi les 445 sujets classés comme positifs à la culture, il s'agissait de M. tuberculosis dans 443 cas et de M. bovis dans deux cas. Parmi ceux classés comme négatifs à la culture, 88 qui avaient au moins un échantillon diagnostiqué comme mycobactérie environnementale. La sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive positive des frottis d'expectoration sont exposées au Tableau 2 par comparaison avec la culture. Dans huit des groupes, il n'a pas été possible de déterminer si les deux premiers frottis devaient être inclus comme positifs ou négatifs puisque le premier frottis était négatif et que les deux autres échantillons correspondaient à la même date et qu'un des deux seulement était positif. Les résultats ont été dès lors calculés de deux manières : premièrement, en supposant que les deux frottis négatifs auraient dû être vus en premier, en sorte que si deux frottis seulement avaient été examinés, le patient aurait été classé comme à bacilloscopie négative («pire des cas») ; deuxièmement, en supposant que le frottis positif aurait été parmi les deux premiers, en sorte que le patient aurait été classé comme à bacilloscopie positive («meilleur des cas»). De ces huit groupes, cinq étaient positifs pour M. tuberculosis et trois négatifs, parmi lesquels un correspondant à des mycobactéries environnementales. Il apparaît au Tableau 2 que la sensibilité et la spécificité de deux frottis pour détecter la tuberculose positive à la culture ont été très proches de celles utilisant trois frottis, quel que soit le scénario utilisé. Dans le contexte d'un programme, il peut être plus utile d'identifier les cas à bacilloscopie positive que les cas à bacilloscopie négative mais à culture positive puisque les premiers représentent un risque de transmission plus important. Le Tableau 2 démontre également la sensibilité de deux frottis pour la détection de ceux qui étaient positifs dans au moins un des trois frottis (par définition, tant la spécificité que la valeur prédictive positive est de 100% dans cette comparaison). Sur les neuf cas à bacilloscopie positive qui auraient échappé en utilisant deux frottis (dans le scénario le moins favorable), cinq ont été confirmés par la culture. On dispose des résultats de la sérologie du VIH chez 289 patients atteints de tuberculose pulmonaire positive à la culture : 165 (57,1%) sont séropositifs pour le VIH. La sensibilité des trois frottis d'expectoration pour la détection d'une tuberculose pulmonaire à culture positive est plus faible chez Tableau 2 Performance du diagnostic de deux ou trois frottis versus le «gold standard» basé sur la culture Sensibilité Spécificité Valeur prédictive positive Valeur prédictive négative Gold standard basé sur le statut de la culture Frottis positif sur de Trois frottis 69,7% (310/445) 98,2% (1519/1547) 91,7% (310/338) 91,9% (1519/1654) Deux frottis (pire des cas) 68,5% (305/445) 98,4% (1523/1547) 92,7% (305/329) 91,6% (1523/1663) Deux frottis (meilleur des cas) 69,7% (310/445) 98,3% (1520/1547) 92,0% (310/337) 91,8% (1520/1655) Gold standard basé sur trois frottis Frottis positif sur de Deux frottis (pire des cas) 97.3% (329/338) % (1654/1663) Deux frottis (meilleur des cas) 99.7% (337/338) % (1654/1655)

5 Comparaison entre deux et trois frottis 5 les sujets séropositifs pour le VIH que chez les séronégatifs (109/165 soit 66,1% vs 110/124 soit 88,7% ; P<0,001). Toutefois, la sensibilité de deux frottis pour détecter une tuberculose à culture positive est identique à celle de trois frottis à la fois chez les sujets séropositifs et séronégatifs pour le VIH. Parmi ceux qui ont été diagnostiqués comme à bacilloscopie positive sur la base de trois frottis, l'ensemble des 114 individus séronégatifs pour le VIH et tous les 119 individus séropositifs sauf un auraient été détectés sur les deux premiers frottis (scénario le moins favorable), ce qui donne des sensibilités respectivement de 100% et de 99,2%. Le développement de M. tuberculosis ou d'un contaminant n'a été observé dans aucun des contrôles négatifs, alors que dans toutes les séries de culture au moins un spécimen de contrôle avec 10 à 99 BAAR pour 100 champs microscopiques a donné lieu à un développement macroscopique compatible avec M. tuberculosis. DISCUSSION Dans cette étude, sur les 338 patients détectés comme ayant une bacilloscopie positive sur la base de trois échantillons, au moins 329 (97%) auraient été détectés si l'on n'avait examiné que deux échantillons. Si l'on utilise deux frottis plutôt que trois, la sensibilité pour la détection de patients à culture positive n'est réduite que de façon très marginale et la spécificité est augmentée de façon marginale. Le rendement élevé des deux frottis est cohérent avec d'autres études. 3,5,7,8 Comme dans cette étude, les lames ont été lues à l'aveugle, ces estimations ne sont pas majorées par des artéfacts. La forte sensibilité dans cette étude peut être attribuée en partie à une utilisation de la microscopie de fluorescence dont on sait qu'elle est plus sensible que la microscopie au ZN. 9 En outre, la double lecture des frottis par deux techniciens qui avait commencé en 1998, pourrait avoir amélioré la qualité de la lecture des frottis. Toutefois, la sensibilité et la spécificité ne se sont guère modifiées pendant cette période puisqu'elles étaient respectivement de 66% et 98% en 1997 par comparaison à 71% et 99% en 1999 (calculées selon l'hypothèse du pire des cas). Le taux zéro de faux positifs et le fait que dans toutes les séries de culture, les patients dont au moins un frottis positif comportant de 10 à 99 BAAR par 100 champs avaient une culture positive démontrent que les résultats des cultures utilisés comme gold standard sont fiables. La proportion relativement élevée de cultures positives pour lesquelles la croissance n'était pas attribuable à M. tuberculosis (88/533) est en accord avec le niveau élevé bien connu d'exposition à des mycobactéries environnementales dans la population considérée. 14 Il est important d'envisager les potentialités d'amélioration de la spécificité lorsque l'on examine deux lames plutôt que trois. Plus le nombre de frottis examinés est élevé, plus grande est la chance de trouver un examen positif mais la proportion de faux positifs augmente aussi. Dans cette étude, la proportion de patients atteints de tuberculose confirmée par la culture est beaucoup plus faible parmi ceux dont un seul frottis était positif que parmi ceux chez qui deux ou trois l'étaient (Tableau 1). Cette proportion serait encore plus faible si le seul frottis ne contenait que de «rares bacilles». 17 Bien qu'il soit important de diagnostiquer autant de cas de tuberculose que possible et particulièrement les cas à bacilloscopie positive, les coûts liés à une erreur de diagnostic peuvent être élevés. Ceux-ci incluent des coûts financiers et des coûts de temps à la fois pour le service et pour les patients et des coûts en terme de mauvais résultats du traitement chez les sujets diagnostiqués par erreur comme atteints de tuberculose. Dans cette population, nous avons démontré que la mortalité était quatre fois plus élevée dans les cas diagnostiqués comme à bacilloscopie positive sur la base d'un seul frottis avec de rares bacilles que chez ceux confirmés par la culture. 18 La spécificité du diagnostic peut effectivement augmenter lorsque l'on examine deux plutôt que trois frottis, en raison du nombre plus petit de frottis qui pourraient comporter des artéfacts ainsi que du temps et du soin plus importants accordés à l'examen de chaque lame. Nos résultats, comme ceux d'autres, suggèrent que ceci peut être obtenu en ne perdant que peu de sensibilité. En pratique, le gain de temps peut également améliorer la sensibilité dans les laboratoires surchargés. De plus, les symptomatiques suspects de tuberculose mais à bacilloscopie négative font l'objet d'une investigation complémentaire par les rayons X, de traitements d'essai par antibiotiques et d'examens complémentaires des expectorations s'il n'y a pas d'amélioration. Ces différents facteurs minimisent la proportion de patients tuberculeux échappant au diagnostic. 3 Ceux qui élaborent la politique à suivre devraient envisager une réduction du nombre de frottis prélevés de trois à deux, mais aussi envisager le prélèvement de deux frottis le même jour plutôt que d'un frottis sur le terrain suivi d'un échantillon du petit matin (encore qu'il ait été démontré que les échantillons du petit matin ont un rendement supérieur). Des gains complémentaires de temps pourraient être obtenus et une proportion plus élevée de

6 6 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease suspects fournirait un «groupe» complet puisque dans les recommandations actuelles, il est inévitable que certains ne se présentent pas à un second contact. Cette étude ne peut pas être utilisée pour évaluer une telle politique (la plupart des patients dans cette étude ont donné un échantillon sur-lechamp suivi par deux échantillons ultérieurs, le jour suivant, selon les recommandations), mais il y aurait lieu de mener une évaluation. Diverses études ont suggéré que les frottis pourraient être moins sensibles pour la détection de la tuberculose pulmonaire chez les sujets séropositifs que chez les séronégatifs pour le VIH, mais d'autres études ont montré que des proportions similaires de patients atteints de tuberculose pulmonaire ont une bacilloscopie positive qu'ils soient séropositifs ou séronégatifs pour le VIH. 19,20 Les cavités sont moins fréquentes en association avec le VIH, mais les patients séropositifs pour le VIH dont les clichés thoraciques ne révèlent pas ou peu d'anomalies peuvent néanmoins avoir une bacilloscopie positive. 19 Dans notre étude, quoique les patients séropositifs pour le VIH et atteints de tuberculose pulmonaire démontrée par la culture aient été moins susceptibles d'avoir une bacilloscopie positive que les patients séronégatifs, la proportion de patients à bacilloscopie positive détectés sur les deux premiers frottis était similaire chez les patients séropositifs et séronégatifs. Ceci nous rassure puisque c'est dans les collectivités où la prévalence du VIH est élevée que le besoin d'amélioration de l'efficience du diagnostic de la tuberculose est le plus élevé. Remerciements Nous remercions M Yates (Mycobacterium Reference Unit, Public Health Laboratory Service, Dulwich) pour la confirmation des espèces dans tous les isolats, le Gouvernement de la République du Malawi pour son intérêt et son soutien dans le Projet, le Programme National de Lutte antituberculeuse du Malawi pour sa coopération et le Comité de Recherche en Sciences de Santé du Malawi pour l'autorisation de publier ce travail. L'étude Karonga Prevention Study a bénéficié de subsides provenant essentiellement du Wellcome Trust avec des contributions de la British Leprosy Relief Association (Lepra). JRG bénéficie d'un soutien partiel du UK Department for International Development. Références 1. Enarson D A, Rieder H L, Arnadottir T, Trébucq A. Tuberculosis Guide for Low Income Countries. 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