UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I

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1 - 1 - UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I ANNEE 2008 N «LES MEDECINS : DES PATIENTS COMME LES AUTRES?» OU ATTITUDE ET VECU DES MEDECINS DEVENUS EUX-MEMES PATIENTS. ETUDE QUALITATIVE AUPRES DE 15 MEDECINS GENERALISTES EN RHONE-ALPES THESE Présentée à l Université Claude Bernard LYON I U.F.R. LYON-R.T.H. LAENNEC et soutenue publiquement le 18 décembre 2008 pour obtenir le grade de Docteur en Médecine par PORTALIER GAY Delphine Née le 16 février 1978 à VILLEURBANNE

2 - 2 - Service des Personnels Enseignants de Santé PERSONNELS TITULAIRES FACULTE DE MEDECINE LYON-LAENNEC ANNEE UNIVERSITAIRE 2008/2009 Professeurs des Universités Praticiens Hospitaliers (Cl. Exeptionnelle) PUJOL J. François RIOU Jean Paul ROUSSET Hugues TISSOT Etienne TREPO Christian VITAL DURAND Denis Physiologie (2 ème échelon) Nutrition (1 er écelon) Méd. Gériatrie et Biol. Vieill.(2 ème échelon) Chirurgie générale (1 er échelon) Gastro. Hépatologie (2 ème échelon) Thérapeutique (1 er échelon) Professeurs des Universités Praticiens Hospitaliers (1 ère classe) S S S S BAVEREL Gabriel BEAUNE Jacques BEJUI-HUGUES Jacques BOULANGER Pierre CHATELAIN Pierre CHEVALIER J. Michel COCHAT Pierre CONFAVREUX Christian DELAHAYE François DELMAS Pierre DENIS Philippe DERUTY Robert DROZ J. Pierre FINET Gérard GOUILLAT Christian GUERIN Claude ITTI Roland KOHLER Rémy KOPP Nicolas LEHOT J. Jacques MADJAR J. Jacques MATILLON Yves MIOSSEC Pierre MOREL Yves PERRIN Paul PLAUCHU Henry RAUDRANT Daniel TERRA Jean Louis THIVOLET Charles TOURAINE Jean Louis TROUILLAS Paul VALLEE Bernard VANDENESCH François Physiologie Cardiologie Chirurgie orthopédique et traumatol. Bactériologie-Virologie, Hygiène hospital. Pédiatrie Chirurgie vasculaire Pédiatrie Neurologie Cardiologie Rhumatologie Ophtalmologie Neurochirurgie Cancérologie, Radiothérapie Cardiologie Chirurgie digestive Réanimation médicale Biophysique et Médecine nucléaire Chirurgie infantile Anatomie et cytologie pathologiques Anesthésiologie et Réa Chirurgicale Biologie cellulaire Epidémiologie, Economie de la santé Immunologie Biochimie et Biologie moléculaire Urologie Génétique Gynécologie-Obstétrique Psychiatrie d adultes Endocrinologie et Maladies métaboliques Néphrologie Neurologie Anatomie/Neurochirurgie Bactériologie-Virologie, Hygiène hospital. S = Surnombre universitaire

3 - 3 - LYON-LAENNEC Professeurs des Universités Praticiens Hospitaliers (2 ème classe) BASTIEN Olivier BRAYE Fabienne BRETON Pierre CHAPURLAT Roland COLIN Cyrille COTTIN Vincent COTTON François DESCOTES Jacques DURIEU Isabelle FOURNERET Pierre FRANCK Nicolas JULLIEN Denis MERLE Philippe MORELON Emmanuel NEGRIER Claude NEGRIER Marie-Sylvie NICOLINO Marc OBADIA J. François PIGNAT Jean Christian PILLEUL Franck RODE Gilles ROSSETTI Yves TROUILLAS Jacqueline TURJMAN Francis WATTEL Eric ZOULIM Fabien Anesthésiologie et Réa chirurgicale Chirurgie pastique reconstructrice et esth. Chirurgie maxillo-faciale et Stomatologie Rhumatologie Epidémiologie et Economie de la santé Pneumologie Anatomie Pharmacologie fondamentale Médecine interne Pédopsychiatrie Psychiatrie d adultes Dermato-vénéréologie Gastro-entérologie Néphrologie Hématologie, Transfusion Cancérologie, Radiothérapie Pédiatrie Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire O.R.L. Radiologie et imagerie médicale Médecine physique et de réadaptation Physiologie Cytologie et Histologie Radiologie et imagerie médicale Hématologie, Transfusion Gastroentérologie, Hépatologie 61 enseignants PU-PH / Rangs A Année universitaire PU en surnombre universitaire

4 - 4 - LYON-LAENNEC Maîtres de Conférences des Universités Praticiens Hospitaliers (hors classe) HADJ AISSA Aoumeur LE BARS Didier Physiologie Biophysique et Médecine nucléaire Maîtres de Conférences des Universités Praticiens Hospitaliers (1 ère classe) BONTEMPS Laurence BRICCA Giampiero BRUN Yvonne CHALABREYSSE Lara CUCHERAT Michel DELAUNAY-HOUZARD Cl. DUBOURG Laurence JOUVET Anne LINA Gérard LORNAGE-SANTAMARIA J. PERSAT Florence PHARABOZ-JOLY M. Odile RITTER Jacques STREICHENBERGER Nathalie Biophysique et Médecine nucléaire Pharmacologie fondamentale Bactériologie-Virologie, Hygiène hospital. Anatomie et cytologie pathologiques Biostatis., Inform. méd. et Tech. comm. Biophysique et Médecine nucléaire Physiologie Anatomie et cytologie pathologiques Bactériologie-Virologie, Hygiène hospital. Biologie, Médecine développ. et Reprod. Parasitologie et mycologie Biochimie et Biologie moléculaire Epidémiologie, Economie de la Santé Anatomie et cytologie pathologiques Maîtres de Conférences des Universités Praticiens Hospitaliers (2 ème classe) ADER Florence CHARBOTEL Barbara CIMAZ Roland DORET Muriel MEYRONET David TARDY-GUIDOLLET Véronique TRISTAN Anne Maladies infectieuses Médecine et santé au travail Pédiatrie Gynécologie-Obstétrique Anatomie et cytologie pathologiques Biochimie et Biologie moléculaire Bactériologie-Virologie 23 enseignants MCU-PH / Rangs B Année universitaire

5 - 5 - COMPOSANTES DE L U.C.B.L. Président Lionel COLLET UFR Mathématiques M. Goldman UFR Sciences de la Terre P. Hantzpergue UFR Physique Mme S. Fleck UFR Chimie-Biochimie Mme H. Parrot UFR Biologie H. Pinon Observatoire B. Guiderdoni UFR Informatique : S. Akkouche UFR STAPS : C. Collignon UFR Génie électrique et des procédés : G. Clerc UFR Mécanique H. Benhadid ISTIL J. Lieto UFR Médecine Lyon Grange Blanche X. Martin UFR Médecine Lyon-Nord J. Etienne UFR Médecine Lyon RTH Laennec P. Cochat UFR Médecine Lyon-Sud F-N. Gilly UFR Odontologie O. Robin Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques F. Locher Institut des Techniques de Réadaptation Y. Matillon Département de Biologie Humaine P. Farge ISFA J-C. Augros IUT A C. Coulet IUT B R. Lamartine Comité de Coordination des Etudes Médicales (C.C.E.M.) F-N. Gilly

6 - 6 - SERMENT D HIPPOCRATE Au moment où je vais exercer le métier pour lequel j'ai eu le privilège d'être formée, Je jure de garder intacte la science qui m'a été transmise, et de la perfectionner autant que me le permettront mon temps et mes forces. Je jure de toujours avoir le courage de douter de moi-même et de ne jamais prendre, pour mes patients, le risque d'une erreur qui pourrait mettre leur santé en péril ; je ferai en sorte d'obtenir, par tous les moyens possibles, la confirmation d'un diagnostic dont je ne serais pas absolument sûre. Je jure de ne jamais divulguer, hors le cas où la loi m'en fera un devoir, les secrets dont j'aurais pu avoir connaissance dans l'exercice de ma profession. Je jure de toujours me souvenir qu'un patient n'est pas seulement un cas pathologique, mais aussi un être humain qui souffre. À celui qui entrera chez moi pour chercher simplement un réconfort, ce réconfort ne sera jamais refusé. Je n'oublierai pas que la prévention est la meilleure des médecines ; et si je n'y participe pas moi-même, je jure de ne jamais considérer l'action préventive avec négligence ou hostilité. Je prends acte de ce que la Médecine devient de plus en plus sociale à la fois parce qu'elle a pour destinataire la collectivité humaine toute entière et parce quelle peut désormais être exercée sous des formes non individuelles. Si je ne pratique pas moi-même ces formes sociales et collectives de l'exercice de mon Art, je jure de ne pas entrer en lutte contre ceux qui les auront choisies. Qu'à la fin de ma vie, je puisse me dire que je n'ai jamais enfreint ce serment. (Version du Serment d Hippocrate réactualisée, utilisée au Canada depuis 1982).

7 - 7 - COMPOSITION DU JURY PRESIDENT : ASSESSEURS : Monsieur le Professeur Pierre BRETON Monsieur le Professeur Gilles FREYER Monsieur le Professeur Alain MOREAU Madame le Docteur Marie FLORI

8 - 8 - REMERCIEMENTS

9 - 9 - A NOTRE PRESIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Pierre BRETON Nous lui sommes très reconnaissants de l honneur qu il nous fait en acceptant de présider notre Jury de Thèse. Nous le remercions de l intérêt qu il porte à notre travail et du soutien qu il nous apporte. Nous lui adressons notre profonde gratitude pour sa sollicitude passée et actuelle. Nous espérons que la qualité de ce travail ne trahira pas la confiance qu il nous a accordée. Qu il soit assuré de notre profond respect. A MADAME ET MESSIEURS LES MEMBRES DE NOTRE JURY : Monsieur le Professeur Gilles FREYER : Nous lui sommes très reconnaissants de son enseignement et de son accompagnement passés. Nous le remercions de sa bienveillance en ayant accepté de faire partie de notre jury. Qu il soit assuré de notre gratitude. Monsieur le Professeur Alain MOREAU : Nous sommes très sensibles à l honneur qu il nous fait en siégeant à notre jury. Qu il soit assuré de notre profond respect. Madame le Docteur Marie FLORI Merci pour ton soutien passé et récent. Merci pour ta patience et tes conseils. Merci d avoir accepté de diriger cette thèse et de m avoir supportée tout au long de cette laborieuse aventure. Que ce travail soit à la hauteur de ta confiance.

10 A TOUS LES MEDECINS QUE J AI INTERROGES POUR CETTE ETUDE Merci de votre accueil, du temps et de la confiance que vous m avez accordés. Ce travail est un peu le vôtre, je souhaite qu il ne trahisse pas vos témoignages. AUX MEDECINS ET AUX PERSONNES QUI NOUS ONT AIDES POUR CE TRAVAIL A Madame le Docteur M. CHAPDANIEL Merci pour vos soins, votre écoute, votre confiance. A Monsieur le Docteur A. BARDET A Madame E. LASSERRE A Madame le Docteur N. BEZ A Madame H. CORDIER Aux documentalistes de la Bibliothèque Universitaire de la Faculté Rockefeller AUX MEDECINS QUI M ONT AIDEE ET SOUTENUE A Monsieur le Docteur J-M. GUYON Vous aviez raison, j ai réussi. Mais sans vous, je n y serai jamais arrivée. Merci pour tout. A Monsieur le Docteur J. LAHLOU Merci pour votre écoute. A MES MAITRES DE STAGES A Monsieur le Docteur P. DEBAT A Madame le Docteur C. PARISET et à Monsieur le Docteur J-F. BRANTUS A Madame le Docteur A-M. BERNELLIN-PALLE A Monsieur le Docteur E. BROSSET et ses associés A Monsieur le Docteur A. MALFOY et à Monsieur le Docteur M. SERRAILLE A Madame le Docteur B. COMTE A Monsieur le Docteur J. CHALET A Monsieur le Docteur J-P. LASSAIGNE et à Madame le Docteur C. PETRE Aux médecins malades Aux médecins

11 A Julien, mon époux, mon confident Merci de croire en moi quand je ne crois plus en rien. Merci d être solide quand j ai peur de tout. Merci de savoir tout ce que j ignore. Merci d être à mes côtés et de m aimer comme je suis. Merci de partager avec moi cette passion, si compliquée à gérer dans notre quotidien, la médecine. Que mon amour soit digne de tes preuves d amour. A Léo, notre fils Mon cœur, mon amour. A mes parents Merci de votre amour et de votre soutien quotidiens. Merci de m avoir permis d arriver jusqu ici, malgré les difficultés de la vie. Merci d être aussi fiers de moi. Que mon amour puisse vous apporter autant de bonheur que vous m en avez donné. A mes beaux-parents et leurs parents, à Mireille et Yves et leurs enfants Merci de votre affection et de votre aide si précieuse. A Claire et Bernard Merci de m avoir communiqué votre amour pour votre métier. Merci, Bernard, de m avoir permis de partager ces moments magiques au bloc lors de tes gardes. Merci Claire pour ton affection, ta confiance. Merci de m avoir ouvert votre porte et d avoir permis à notre relation de se créer. A MA FAMILLE A ceux que je ne vois pas assez souvent, à ceux que je ne verrai plus.

12 A MES AMIS A Camille, Brigitte, Delphine et Françoise Merci pour votre amitié solide et fidèle depuis le collège. Merci pour votre soutien dans les moments difficiles. A Ma Marion Merci d être là, ma sœur d amitié, ma confidente. Ne change pas. A Claire, Cyrille et Alexandre Merci pour votre amitié et votre soutien depuis notre inoubliable semestre à Bourg. Merci pour votre écoute, votre affection et votre patience. A Patou, Marion, Olive et Marin Merci pour les formidables moments passés ensemble, et pour ceux à venir. A Sandra A notre douce amitié. Je ne suis pas loin. A Paul et Fred A vous, avec qui j ai si souvent refait le monde A Gaëlle, Helen et Mélanie Merci pour votre soutien tout au long de nos études et au-delà. A Julie Merci pour ton sourire si communicatif. A Laurence Merci d avoir été là quand il fallait, d avoir été mon amie. A Elsa Merci pour ton amitié de toujours. A ma peintre préférée. A Christine Merci pour nos fou-rires, merci d être si forte. A notre amitié. A Lize Merci pour ta joie et ton sourire de lumière. A Gérard A celui qui m a poussée à faire ce beau métier. A VOS CONJOINTS ET VOS ENFANTS (à Clara tout particulièrement). A mes co-internes : Anne-Sophie, Vanessa, Byeul-A, Jeanne et Sophie.

13 LISTE DES ACRONYMES AINS : Anti- Inflammatoires Non Stéroïdiens BMA : British Medical Association CARMF : Caisse Autonome de Retraite des Médecins de France EBM : Evidence Based Medicine ECG : Electrocardiogramme FMC : Formation Médicale Continue HAD : Hospitalisation A Domicile HAS : Haute Autorité de Santé HBPM : Héparine de Bas Poids Moléculaire HTA : Hyper Tension Artérielle INPES : Institut National de Prévention et d Education pour la Santé IPP : inhibiteurs de la Pompe à Protons OMS : Organisation Mondiale de la Santé PAMC : Praticiens et Auxiliaires Médicaux Conventionnés PNAIMM : Programme d Aide Intégrale au Médecin Malade (Barcelone) PNAMQ : Programme d Aide aux Médecins du Québec SASPAS : Stages Ambulatoires en Soins Primaires en Autonomie Supervisée SP : Stage chez le Praticien URML : Union Régionale des Médecins Libéraux VTT : Vélo Tout Terrain WONCA : World Organisation of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners.

14 TABLE DES MATIERES LISTE DES ENSEIGNANTS SERMENT D HIPPOCRATE COMPOSITION DU JURY REMERCIEMENTS LISTE DES ACRONYMES TABLE DES MATIERES TABLE DES ILLUSTRATIONS INTRODUCTION CHAPITRE I : LA SANTE DES MEDECINS ET LES MEDECINS MALADES Pages A. DEFINITIONS 1. La santé 2. Le médecin généraliste et le médecin libéral 3. Le patient 4. Le médecin traitant B. LE PARCOURS DE SOINS DES MEDECINS 1. La santé des médecins et leur attitude préventive 2. Médecin traitant 3. Auto-prescription 4. Médecine du travail C. L ARRET DE TRAVAIL CHEZ LES MEDECINS 1. Les médecins s arrêtent-ils de travailler? 1.1. Les congés maladie 1.2. Les Congés maternité Les organismes de prévoyance des médecins libéraux français 2.1. L Assurance Maladie 2.2. La CARMF 2.3. Les assurances privées 2.4. Les aides confraternelles

15 D. LA RELATION ENTRE LE MEDECIN PATIENT ET LES CONFRERES SOIGNANTS 1. L accès aux confrères 2. La difficile relation thérapeutique : difficultés bilatérales CHAPITRE II : PARTICIPANTS ET METHODES 37 A. TYPE D ETUDE 38 B. SELECTION DES MEDECINS INTERROGES 1. Critères d inclusion et d exclusion 2. Recherche de la population cible 3. Médecins généralistes Maîtres de Stage 4. Recrutement des médecins généralistes volontaires pour participer à l étude 5. Détermination du nombre de médecins à inclure 6. Constitution de l échantillon final C. ENTRETIENS 1. Entretiens semi-dirigés 2. Guide d entretien 3. Test du guide d entretien 4. Réalisation des entretiens 5. Retranscription et analyse des données CHAPITRE III : RESULTATS 45 A. ORGANISATION DES ENTRETIENS 1. Réponses au courriel 2. Déroulement des entretiens 2.1. Lieu 2.2. Durée

16 B. POPULATION ETUDIEE 1. Age 2. Sexe 3. Type d exercice 4. Lieu d exercice 5. Nombreuses activités secondaires actuelles C. ANALYSE ENTRETIEN PAR ENTRETIEN 1. Docteur A 2. Docteur B 3. Docteur C 4. Docteur D 5. Docteur E 6. Docteur F 7. Docteur G 8. Docteur H 9. Docteur I 10. Docteur J 11. Docteur K 12. Docteur L 13. Docteur M 14. Docteur N 15. Docteur O D. ANALYSE THEMATIQUE TRANSVERSALE 1. Etat de santé et suivi médical 1.1 Antécédents 1.2 Problèmes de santé récents et traitements actuels 1.3 Prise en charge globale de la santé 1.4 Représentations de la prise en charge de leur santé 1.5 Représentations en tant que patient 2. Parcours de patient 2.1 Délai de prise en charge des pathologies sélectionnées 2.2 Accès à un réseau de professionnels connus 2.3 Auto-prescription et auto-diagnostic

17 Prise en charge atypique? 2.5 Suivi 2.6 Arrêt de travail 3. Vécu de la maladie 3.1 Réactions face à la pathologie 3.2 Vécu du statut de malade 3.3 Annonce d un diagnostic ou attente de résultats 3.4 Relations avec le personnel soignant 3.5 Vécu de l arrêt de travail par le médecin 3.6 Réactions de la patientèle 4. Conséquences sur la pratique médicale 4.1 Pour les mêmes pathologies 4.2 Pour la pratique générale 4.3 Assurances privées complémentaires 4.4 Modification du rythme de travail 4.5 Prise en charge d autres médecins CHAPITRE IV : DISCUSSION 82 A. LIMITES DE L ETUDE 1. Biais liés à la méthodologie 1.1 Biais de sélection et de recrutement 1.2 Petite taille de l échantillon 1.3 Pathologies recrutées et sélectionnées 2. Critiques concernant la réalisation des entretiens 3. Critiques concernant les informations recueillies 3.1 Les honoraires 3.2 Les assurances 3.3 Questions mal formulées 4. Limites de l analyse des données B. LE MEDECIN FACE A LA MALADIE : LA SOLITUDE DU MEDECIN 1. Comportement face à la maladie : 1.1 Se soigner soi-même 1.2 Un accès privilégié aux confrères spécialistes, en aigu 1.3 Les médecins malades à l hôpital

18 Le tabou et l isolement du médecin malade 2. Les freins à la consultation d un médecin traitant 3. Les difficultés à s arrêter 4. Les conséquences sur la pratique 5. L ambivalence des besoins des médecins malades 6. La nécessité d interlocuteurs objectifs et à l écoute C. LES SOLUTIONS A PROPOSER 1. Le rôle de l enquête 2. Les conseils des différents auteurs 3. Ce qui existe déjà 4. Ce que propose l Ordre des Médecins 5. Ce qui pourrait être mis en place CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE ANNEXES Annexe 1 : Courriel de recrutement Annexe 2 : Guide d entretien Annexe 3 : Entretiens retranscrits RESUME

19 TABLE DES ILLUSTRATIONS TABLEAUX : Tableau 1 : Du courriel de recrutement aux entretiens Tableau 2 : Nombre de médecins interviewés selon les types de pathologies retenues FIGURES : Figure 1 : Pathologies inventoriées Figure 2 : Lieu des entretiens Figure 3 : Durée des entretiens (en minutes) dans l ordre chronologique Figure 4 : Répartition des médecins interrogés par catégorie d'âge Figure 5 : Nombre d'antécédents des médecins interrogés Figure 6 : Déclaration d un Médecin Traitant

20 INTRODUCTION

21 INTRODUCTION «La marchande d éventails s évente avec ses mains» disent les chinois, quand nous parlons de nos «cordonniers mal chaussés». Mais que dire des médecins confrontés à la maladie, sont-ils «mal soignés»? Au travers des siècles, les médecins ont souvent eu une conduite proche de l abnégation en soignant au mépris de leur vie ou en négligeant leur propre santé au cours des épidémies, sur des champs de bataille ou en mission dans d autres continents. Loin de ces situations extrêmes, les médecins écoutent, dépistent, soignent et accompagnent leurs patients au quotidien. Nous avons souhaité étudier la manière dont ils vivent leur passage «de l autre côté de la barrière» lorsqu ils deviennent eux-mêmes patients. Les différents travaux de thèse réalisés en France sur ce sujet ont dressé un état des lieux de la santé des médecins et de leurs comportements de prévention vis-à-vis d euxmêmes. Dans le contexte actuel où la population médicale vieillit et où les jeunes médecins sont en nombre insuffisant pour les remplacer, la santé des médecins est une préoccupation réelle. Sur le point de devenir médecin généraliste, nous nous sommes naturellement intéressés à ces médecins en particulier. Comment les médecins généralistes se comportent-ils face à la maladie? Que ressentent-ils lorsqu ils endossent le rôle de patient? Quelles conséquences sur leur pratique engendre l expérience de la pathologie? Pour répondre à ces questions, nous avons rencontré et interviewé 15 médecins généralistes volontaires dans la région Rhône-Alpes. Au cours d entretiens semi-dirigés, nous avons recueilli leurs expériences et leurs réflexions de médecins ayant été malades. L ensemble de leurs témoignages variés offre un récit très vivant, souvent émouvant et parfois drôle d une partie de leur vie privée. Notre travail s est enrichi grâce à ce qu ils ont accepté de nous confier. Dans une première partie, nous présenterons les thèmes abordés dans notre étude à la lumière de la littérature internationale. Puis nous décrirons la manière dont nous avons mené notre étude et préciserons les résultats obtenus. Enfin, nous analyserons nos résultats en les confrontant à des ouvrages de référence et nous recenserons les solutions à proposer pour améliorer la prise en charge des médecins malades.

22 CHAPITRE I

23 CHAPITRE I : LA SANTE DES MEDECINS ET LES MEDECINS MALADES A. DEFINITIONS 1. La santé La définition de la santé idéale est donnée dans le préambule de la Constitution de l OMS (1) : «La santé est un état de complet bien être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d infirmité». Elle n a pas été modifiée depuis Elle se présente plutôt comme un objectif que certains jugeront utopique. On peut préférer la définition de la santé de René Dubos (2) : «Etat physique et mental relativement exempt de gênes et de souffrances qui permet à l individu de fonctionner aussi longtemps que possible dans le milieu où le hasard ou le choix l ont placé». Dans La Guérison par l esprit, S. ZWEIG écrit : «La santé, pour l homme est une chose naturelle, la maladie une chose antinaturelle. Le corps en jouit aussi naturellement que le poumon jouit de l air et l œil de la lumière. La santé vit et croît silencieusement en l homme en même temps que le sentiment général de la vie. La maladie, au contraire, s introduit subitement en lui comme une étrangère, se rue à l improviste sur l âme effrayée et agite en elle une foule de questions». La santé est une notion relative qui n est pas toujours le corollaire de l absence de maladie. Des personnes porteuses d affections diverses sont parfois jugées «en bonne santé» lorsque leur maladie est contrôlée par un traitement. A contrario, certaines maladies peuvent rester longtemps asymptomatiques. Des personnes peuvent ainsi se sentir en bonne santé et ne pas l être réellement. On retrouve cette notion dans les propos de René Leriche (2) : «La santé est dans le silence des organes» et de Georges Duhamel (3) : «L état de santé est reconnaissable à ceci que le sujet ne songe pas à son corps». Dans notre étude, le terme de santé est souvent utilisé en accord avec ces dernières définitions. Parfois, il est mis en avant que pour profiter de sa bonne santé, il faut avoir connu la maladie, comme le disait Colin d Harleville (4) : «La santé peut paraître à la longue un peu fade ; il faut pour la sentir, avoir été malade».

24 Le médecin généraliste et le médecin libéral Le médecin généraliste (ou médecin omnipraticien) est le spécialiste de la santé assurant le suivi, la prévention, les soins et le traitement des malades de sa collectivité, dans une vision à long terme de la santé et du bien-être de ceux qui le consultent. Sa surface de prise en charge est horizontale, là où les autres spécialités exercent plus dans la verticalité d'un problème médical (2). Lors du congrès de la WONCA en 2002, les représentants européens de la spécialité de «médecine générale - médecine de famille» ont proposé cette définition de leur profession: «Les médecins généralistes - médecins de famille sont les médecins traitants de chaque patient, chargés de dispenser des soins globaux et continus à tous ceux qui le souhaitent indépendamment de leur âge, de leur sexe et de leur maladie. Ils soignent les personnes dans leur contexte familial, communautaire, culturel et toujours dans le respect de leur autonomie. Ils acceptent d avoir également une responsabilité professionnelle de santé publique envers leur communauté. Dans la négociation des modalités de prise en charge avec leurs patients, ils intègrent les dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et existentielle, mettant à profit la connaissance et la confiance engendrées par des contacts répétés. Leur activité professionnelle comprend la promotion de la santé, la prévention des maladies et la prestation de soins à visée curative et palliative. Ils agissent personnellement ou font appel à d autres professionnels selon les besoins et les ressources disponibles dans la communauté, en facilitant si nécessaire l accès des patients à ces services». Une profession libérale est une profession civile non salariée, exercée par des personnes ayant un diplôme reconnu dans leur métier, qui a pour objet un travail intellectuel. Ces travailleurs libéraux sont soumis au contrôle d instances professionnelles et exercent dans le respect des règles déontologiques (6). Dans le cadre de la médecine libérale, les médecins sont sous le contrôle de l Ordre des Médecins et respectent le Code de Déontologie Médicale. 3. Le patient Les définitions données par les dictionnaires sont concises. Ainsi, un patient est avant tout «une personne qui consulte un médecin» (6) ou «une personne qui est l objet d un traitement, d un examen médical; une personne qui subit ou va subir une opération chirurgicale. Pour un médecin, ses patients sont ses clients, ses malades» (3). Au sein de la relation patient-médecin, riche et complexe, on peut observer chez le patient, en plus de sa «patience» inhérente à son statut, certaines réactions (7) :

25 L observance : terme pharmacologique désignant une mesure objective du degré de conformité de ce qui a été pris avec ce qui a été prescrit. On peut quantifier l observance. Mais en dehors d un contrôle policier, il est difficile de la connaître précisément. Elle dépend de la compliance. - La compliance : terme psychologique qui décrit la tolérance de l individu à la contrainte. Par des mécanismes plus ou moins conscients, une certaine compliance induit une certaine observance. Le médecin adapte son discours à la personnalité du patient pour obtenir la meilleure observance possible. Cela n est possible que grâce à l adhésion du patient. - L adhésion : terme psychologique qui décrit le degré d acceptation du traitement par le patient. L adhésion risque d être altérée par la survenue d effets indésirables. En prévenant le patient de ceux-ci, on peut espérer une observance optimale. 4. Le médecin traitant La réforme de l Assurance Maladie adoptée en août 2004 prévoyait notamment que tous les assurés de 16 ans et plus déclarent un médecin traitant avant le 1er juillet 2005 (8). S adressant aux assurés, l Assurance Maladie définit ainsi le médecin traitant comme «celui à qui l on s adresse en premier, celui qui vous soigne habituellement, qui vous connaît bien et a une vision globale de votre santé. C est le médecin que l on choisit comme interlocuteur privilégié. ( ) Le médecin traitant soigne et suit le patient tout au long de ses soins et tient à jour son dossier médical. ( ) Si nécessaire, il oriente son patient vers d'autres soins, vers un médecin spécialiste ou un service hospitalier. Il recueille les informations et les résultats et coordonne le suivi médical. Pour tous les actes médicaux réalisés ou recommandés par le médecin traitant, le taux de remboursement reste identique (70% ou 100 % selon les cas)». La plupart de nos voisins européens ont adopté un système de médecin traitant : Danemark, Finlande, Norvège, Suède, Italie, Espagne, Royaume-Uni, Irlande, Suisse, Pays- Bas. B. LE PARCOURS DE SOINS DES MEDECINS 1. La santé des médecins et leur attitude préventive Les médecins généralistes sont chargés du suivi de la santé de leurs patients et de l application des mesures de prévention et de dépistage auprès de la population. Mais quelle attitude préventive ont-ils envers leur propre santé? Depuis 1999, une dizaine de thèses en France se sont intéressées à cette question par le biais de questionnaires envoyés par voie postale en grand nombre à des médecins (ayant reçu de 178 à 323 réponses). Ces travaux

26 ont permis de recueillir de nombreuses données dont nous présentons ici une brève synthèse. Les médecins surveillent régulièrement leur tension artérielle : deux tiers d entre eux déclarent l avoir mesurée dans l année précédent l enquête, 80% depuis moins de 2 ans (9, 10, 11, 12, 13 et 14). En France, la population médicale fume moins que la population générale, mais les médecins français sont les derniers de la classe par rapport à leurs confrères européens (9). Le «5 ème Baromètre Santé Médecins et Pharmaciens 2003» publié en avril 2005 par l INPES (15) révèle que la prévalence des médecins fumeurs a nettement diminué en 10 ans passant de 37,9% en 1993 à 28,5% en 2003 (pour une prévalence de 32,7% en 2003 dans la population générale). La jeune génération semble montrer l exemple. La tranche d âge de 30 à 59 ans fume effectivement moins que la population générale dans différentes études (9, 12, 16 et 17), et même 68% des moins de 40 ans déclarent n avoir jamais fumé (9). Mais la proportion de fumeurs augmente avec l âge des médecins (17). Les médecins français ont une consommation d alcool proche de celle de la population française, en général. Les études montrent cependant, une certaine conduite à risque pour environ 10% des médecins classés parmi les «buveurs excessifs» (9, 17). Les médecins souffrent de surpoids et d obésité de manière équivalente à la population française mais plus que la population des personnes diplômées de l enseignement supérieur en France. Cependant, on note une tendance à être moins en surpoids chez les jeunes médecins et chez les femmes médecins, alors que les hommes médecins ont plus de problèmes d obésité par rapport aux Français en général, phénomène s aggravant avec l âge (16). Les médecins français ont globalement une couverture vaccinale (Diphtérie-Tétanos- Poliomyélite, Hépatite B et Tuberculose) à jour. Seule la vaccination anti-grippale non obligatoire est réalisée de manière plus aléatoire (9, 11, 12, 13, 14, 15, 16 et 18). En ce qui concerne le dépistage des cancers, les femmes médecins sont plutôt assidues. Pour le dépistage du cancer du col de l utérus : environ 80% d entre elles ont fait réaliser un frottis cervico-vaginal dans les 3 dernières années (9, 10, 11, 12 et 16). On remarque cependant, un relâchement de l application des recommandations de dépistage chez les femmes médecins de plus de 50 ans, qui sont alors moins bien suivies que la population féminine française (9 et 17). En ce qui concerne le dépistage du cancer du sein, les femmes médecins sont plus de 75% à être à jour pour la réalisation de leur mammographies (9, 10, 11, et 16), mais les plus jeunes d entre elles (moins de 40 ans) ont tendance à commencer très tôt la réalisation de ces examens (17). En effet, à 30 ans, elles sont 3 fois plus nombreuses à se faire pratiquer une mammographie que dans la population générale (19).

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