Livret d'encadrement. Bloc Opératoire. De l'étudiant infirmier. Pôle Chirurgie et Médecines Associées

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1 Livret d'encadrement De l'étudiant infirmier Pôle Chirurgie et Médecines Associées Bloc Opératoire CHA AJACCIO - Pôle Chirurgie et Médecines Associées

2 PLAN Chapitre 1 - Charte d encadrement 3 Chapitre 2 - Présentation 8 I - Présentation du Bloc Opératoire 9 1) Locaux 2) Les spécificités du Bloc Opératoire 3) Le fonctionnement du service 4)L équipe et son rôle ) Définition de la fonction d IBODE 4-2) Référentiel de compétences et décret de compétences IBODE ) Activités essentielles de l IBODE 12 * Fonction de soin en rapport avec l intervention chirurgicale * Fonction de gestion 13 * Fonction de formation, information et recherche 14 * Fonction d évaluation 4-4) Organigramme 15 5) Equipement du bloc opératoire 16 II - Missions du bloc opératoire III - Principales spécialités au sein du bloc opératoire 17 Chapitre 3 - Projet d encadrement 18 I - Principes 19 II - Objectifs du stage clinique au Bloc Opératoire 1) Objectif global 2) Objectifs spécifiques 20 III - Méthodes pédagogiques - Techniques d encadrement 1) Etapes d apprentissage 2) Régulation 21 IV - Outils d apprentissage V - Engagement de l équipe VI - Organisation du stage 22 1) Correspondants 2) Habillage 3) Horaire VII - Parcours de stage 22 Chapitre 4 - Compétences - Activités 23 I - Validation de stage 24 II - Les différents soins et actes effectués au Bloc Opératoire 25 III- Compétences en soins infirmiers 27 Chapitre 5 - Annexes 34 Chapitre 6 - Le Bloc Opératoire en images 47 Chapitre 7 - Bibliographie 50 Mardi 7 Février !2

3 Charte d encadrement Chap 1 Mardi 7 Février !3

4 Préambule La présente charte est établie entre le service du Bloc Opératoire du pôle Chirurgie et Médecines Associées du centre hospitalier d Ajaccio, et l'institut de formation en soins infirmiers. Elle formalise les engagements des deux parties à l égard de la formation clinique des étudiants en soins infirmiers et peut constituer une clause de la convention de stage. Le projet d encadrement est portée à la connaissance de l ensemble des professionnels concernés, ainsi que des étudiants infirmiers. Ce document a pour ambition de s inscrire dans une politique globale d encadrement au sein du pôle, et plus largement au sein de l établissement lorsque celle-ci sera formalisée. L objectif est double : - Obtenir le titre de stage qualifiant pour l unité. - Garantir la qualité de la formation clinique des étudiants en soins infirmiers. Soit un engament institutionnel (IFSI / Bloc Opératoire chirurgie) et un engagement opérationnel (équipe / étudiant) A ce titre les équipes s engagent à répondre aux critères de qualité attendus. Les partenaires s engagent à garantir le respect et la sécurité de la personne soignée à toutes les étapes de l encadrement des étudiants. Cette charte sera réactualisée en fonction de l évolution des missions du service, et de l évolution du référentiel de formation. Engagement des deux parties Responsabilités des acteurs I - LE SERVICE D ACCUEIL Chaque étudiant est placé sous la responsabilité d un maître de stage, et bénéficie d un tuteur et de professionnels de proximité qui l encadrent. Ces fonctions sont occupées par : MAÎTRE DE STAGE : Jean Marc ORSINI, cadre IBODE TUTEUR : Sonia HAREL - IDE Patrick BASTELICA - IBODE PROFESSIONNELS : Tous les autres membres de l équipe. Le maître de stage : Mardi 7 Février !4

5 Soignant exerçant des fonctions d encadrement, il est responsable de l organisation du stage : Démarche d accueil, suivi du présentéisme Met en place les moyens nécessaires à l encadrement : nomme un professionnel de proximité au quotidien en fonction du planning du service et des objectifs de l étudiant Est garant de la qualité de l encadrement Assure les relations avec l Institut de Formation en Soins Infirmiers Règle les questions en cas de litige En raison de sa responsabilité dans la qualité de l encadrement, il participe à l évaluation des étudiants. Le tuteur : Soignant expérimenté, Il représente la fonction pédagogique du stage : supervision des objectifs, mise à disposition de moyens pour favoriser les apprentissages accompagne les stagiaires et évalue leur progression à partir des rencontres avec les professionnels de proximité : il fixe des entretiens de suivi. facilite l accès aux différents moyens de formations proposés ; techniques et humains : mise à disposition de documents, rencontre avec des personnes ressources. prévoit des temps d échange autour des problématiques rencontrées pendant le stage : partage d expériences à partir de situations ou questionnements professionnels. assure des relations spécifiques avec le formateur référent du stage (niveau de formation du stagiaire), et le formateur assurant le suivi pédagogique de l étudiant (portfolio). propose des solutions en cas de difficultés ou de conflits. formalise sur le portfolio l acquisition des compétences, la réalisation des actes ou activités et bilan. il construit le parcours de stage en lien avec le formateur référent et le maître de stage, avec le cas échéant des possibilités de circuit dans un pôle d activités Les professionnels de proximité : Les infirmiers, infirmiers-anesthésistes du service, sont responsables de l encadrement direct. Ils prennent en compte les objectifs pédagogiques que doit atteindre le stagiaire ; aident l étudiant dans l acquisition des compétences, accompagnent dans l apprentissage des gestes professionnels lors des soins infirmiers, suscitent la réflexion et encouragent l étudiant dans ses recherches. entretiennent des contacts réguliers avec le tuteur par rapport à la progression de l étudiant Les autres professionnels de santé contribuent aux apprentissages de l étudiant II - L ETUDIANT Il est acteur et responsable de sa formation prend contact avec le maître de stage pour s informer des spécificités du service, et prend lecture du livret d accueil avant le début du stage. s engage à respecter les modalités d organisation du stage formule des objectifs en cohérence avec le livret d accueil et son niveau d acquisition figurant dans le portfolio (qu il présente, complète et fait valider par le tuteur) Mardi 7 Février !5

6 intègre une démarche constructive d apprentissage : se donne les moyens d acquérir des compétences à partir des ressources mises à disposition dans le service adopte un comportement responsable, attentif aux personnes et aux biens, respectueux de la réglementation en vigueur et du code de déontologie (lorsqu il sera formalisé). III - L INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS : S engage à identifier un référent de stage. Le référent de stage : Formateur de l IFSI, il s engage à maintenir des relations régulières avec le service d accueil : vecteur d information et de communication, peut être associé dans les travaux de service, premier interlocuteur en cas de conflit Partage avec le maître de stage, les spécificités du service, et les éléments théoriques et pratiques que peut y acquérir le stagiaire. Peut aider le service à élaborer la charte d encadrement et le livret d accueil/ ressources du terrain de stage. Est l interlocuteur privilégié du service d accueil. Fait le lien entre l IFSI et le tuteur, référent du suivi pédagogique de l étudiant. Aide pour l évaluation des ressources du service d accueil. A accès aux lieux de stage et peut être sollicité pour l encadrement des étudiants. Peut organiser des temps de regroupement au cours du stage (analyse réflexive ) Mardi 7 Février !6

7 ETABLISSEMENT : Centre hospitalier d Ajaccio PÔLE : Chirurgie et Médecines Associées UNITÉ : Bloc opératoire Date : 2 Février 2012 LE CADRE DE SANTE Mr Orsini Jean Marc LE CADRE DE POLE Mr Samson Bernard LES TUTEURS Mme Harel Sonia Mr Bastelica Patrick Mardi 7 Février !7

8 Présentation Chap 2 Mardi 7 Février !8

9 I. Présentation du bloc opératoire Le bloc opératoire est une unité de soins dans laquelle sont pratiquées les interventions chirurgicales et les gestes d anesthésie-réanimation nécessaires au bon déroulement d une intervention et de ses suites. L activité du bloc est organisée autour du programme opératoire déterminé par les besoins des différentes unités. 1 ) Les locaux : Le bloc opératoire de l hôpital de la miséricorde d Ajaccio se situe au 3ème étage au sein d une structure annexe au bâtiment principal et relié par une passerelle. Il date de Il fait partie du pôle Chirurgie et Médecines associées. Le bloc opératoire comprend : - cinq salles majeures - une salle de lithotripsie extracorporelle - une salle d endoscopie - une salle de pansement - l unité de stérilisation - la salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI). 2 ) Les spécificités du bloc opératoire: Le bloc opératoire permet la prise en charge globale et individualisée des patients par une équipe pluridisciplinaire. Cette équipe réunit le plus souvent, d'un côté, une équipe anesthésique composée de médecins anesthésistes et d'infirmiers-anesthésistes et de l'autre une équipe chirurgicale composé de chirurgiens et d'infirmiers de bloc opératoire. L'écosystème du bloc opératoire doit être maintenu à un niveau de contamination minimum. Pour cela des mesures techniques (surpression des salles d'opérations, respect des circuits propres et circuits sales) et un nettoyage sont mis en place. Les principes du nettoyage sont codifiées par des procédures écrites discutées par chaque équipe. Le préalable en est l évacuation de tous les déchets et instruments souillés en systèmes clos (containers étanches et sacs hermétiquement clos). Le nettoyage de la salle d opération est pluri-quotidien, entre chaque patient, et toutes les salles opératoires utilisées seront désinfectées entièrement après chaque fin de programme opératoire avec des protocoles d'hygiène du C.L.I.N. (Comité de lutte contre les infections nosocomiales). Sans oublier les différentes autres pièces du bloc opératoire : bureaux, offices, vestiaires, etc 3 ) Le fonctionnement du bloc opératoire : Le bloc opératoire fonctionne 24h/24h et 7 j/7 j. L'équipe est composée de 6 IBODE, et 16 IDE, ces chiffres sont variables selon l'arrivée et le départ des agents. Mardi 7 Février !9

10 Le temps de travail est décomposé de la façons suivante: - 2 IDE ou IBODE de 6h30 à 14h30. Ils assurent la fin de la nuit, les urgences susceptibles d'arriver entre 6h30 et 8h00, assurent l'ouverture des salles et après 8h00 le programme opératoire. - 8 IDE ou IBODE de 8h00 à 16h00 assurant le programme opératoire ainsi que les urgences. - 2 IDE ou IBODE de 13h30 à 20h30 qui assurent la relève, la fin du programme et, entre 16h00 et 20h30, les urgences. - 2 IDE ou IBODE de 20h30 à 6h30 assurant les urgences de la nuit, et la préparation des interventions pour le lendemain. 4 ) L'équipe et son rôle: 4-1) Définition de la fonction d IBODE Est considérée comme exerçant la fonction d infirmier(e) de bloc opératoire diplômé(e) d Etat, toute personne qui, en fonction des diplômes qui l y habilitent, donne habituellement des soins infirmiers de qualité spécifiques en bloc opératoire et secteurs associés sur prescription médicale ou bien en application du rôle propre qui lui est dévolu. L infirmier de bloc opératoire diplômé d Etat est un professionnel spécialisé qui prend soin des personnes bénéficiant d interventions chirurgicales, d endoscopies et d actes techniques invasifs à visée diagnostique et/ou thérapeutique. Il organise et réalise des soins et des activités en lien avec le geste opératoire, en pré, per et post interventionnel. Il met en œuvre des mesures d hygiène et de sécurité en tenant compte des risques inhérents à la nature des interventions, à la spécificité des patients, au travail en zone protégée, et à l utilisation de dispositifs médicaux spécifiques. Les infirmiers de bloc opératoire interviennent au sein d une équipe pluri-professionnelle dans toutes les disciplines chirurgicales en secteur opératoire, en salle interventionnelle, en endoscopie, en services de stérilisation, et d hygiène. Son rôle se caractérise par la mise en œuvre simultanée d activités et de compétences techniques, technologiques, organisationnelles et relationnelles permettant de garantir des soins de qualité au patient. Mardi 7 Février !10

11 4-2) Référentiel de compétences et décret de compétences IBODE Référentiel compétences IBODE Compétence 1 Adapter les soins infirmiers au contexte du bloc opératoire et/ou des secteurs associés dans le cadre d une démarche de soins. Compétence 2 Organiser, au sein du bloc opératoire et/ou secteurs associés, les activités avec les autres professionnels pour assurer la continuité et la qualité des soins. Compétence 3 Appliquer et faire appliquer au personnel concerné les procédures, protocoles et règles de bonnes pratiques pour garantir la sécurité du patient et du personnel. Compétence 4 Assurer, au sein du service, le suivi qualitatif et quantitatif des dispositifs médicaux stériles ou non stériles, réutilisables ou à usage unique pour répondre aux besoins de l activité opératoire. Compétence 5 Organiser l espace de la salle d intervention et s'y déplacer, au regard de l'asepsie progressive, pour assurer la sécurité du patient et des personnes. Compétence 6 Assurer l'instrumentation de l'intervention en anticipant les besoins de l'équipe opératoire. Compétence 7 Assurer l'aide lors des différents gestes de l'opérateur, quelle que soit la situation, pour faciliter la réalisation de l'acte opératoire Compétence 8 Guider un stagiaire ou un nouveau professionnel lors de son apprentissage, en référence à un projet d encadrement mis en place. Compétence 9 Analyser sa pratique professionnelle pour la formaliser, en référence aux normes de qualité. Mardi 7 Février !11

12 Décret de compétence de l'ibode Article R du code de santé publique L'infirmier ou l'infirmière titulaire du diplôme d'etat de bloc opératoire ou en cours de formation préparant à ce diplôme, exerce en priorité les activités suivantes: 1 Gestion des risques liés à l'activité et à l'environnement opératoire; 2 Elaboration et mise en oeuvre d'une démarche de soins individualisée en bloc opératoire et secteurs associés; 3 Organisation et coordination des soins infirmiers en salle d'intervention; 4 Traçabilité des activités au bloc opératoire et en secteurs associés; 5 Participation à l'élaboration, à l'application et au contrôle des procédures de désinfection et de stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables visant à la prévention des infections nosocomiales au bloc opératoire et en secteurs associés. En per-opératoire, l'infirmier ou l'infirmière titulaire du diplôme d'etat de bloc opératoire ou l'infirmier ou l'infirmière en cours de formation préparant à ce diplôme exerce les activités de circulant, d'instrumentiste et d'aide opératoire en présence de l'opérateur. Il est habilité à exercer dans tous les secteurs où sont pratiqués des actes invasifs à visée diagnostique, thérapeutique, ou diagnostique et thérapeutique dans les secteurs de stérilisation du matériel médico- chirurgical et dans les services d'hygiène hospitalière. 4-3) Activités essentielles de l IBODE * Fonction de soins en rapport avec l intervention chirurgicale Hygiène Prise en charge du patient Interventions chirurgicales Hygiène: Connaît et sait évaluer le risque infectieux en fonction de l opéré et du type d intervention. Élabore, maîtrise, applique et fait appliquer les procédures adaptées aux comportements, aux matériels, aux locaux et à l environnement. Donne par sa rigueur l exemple en matière d hygiène. Prise en charge du patient: Recueille les informations auprès du patient et des personnels concernés. Identifie, analyse les besoins de l opéré et les risques. Élabore la prise en charge de l opéré en fonction du diagnostique chirurgical. Accueille, informe et assure le confort et la sécurité de l opéré en collaboration avec l équipe d anesthésie et SSPI. Mardi 7 Février !12

13 Interventions chirurgicales: Connaît l anatomie, la pathologie et les techniques opératoires appliquées. Maîtrise le fonctionnement des équipements du plateau technique. Participe à l installation de l opéré. Assure le déroulement de l intervention dans les conditions optimales en coordonnant les différentes équipes intervenantes. Son activité se décline en trois grandes fonctions dans la salle d opération : 1- Circulant(e) : son action se situe tout auprès de l opéré en anticipant ses besoins selon le degré de dépendance, et auprès de l équipe chirurgicale en servant de relais entre les zones dites "stériles" et "non stériles". Elle prévoit, organise, gère, utilise et contrôle tout le matériel nécessaire à l intervention. Elle assure la communication entre la salle d intervention et les différents partenaires extérieurs. 2- Instrumentiste : elle participe à l acte chirurgical dans le périmètre stérile au contact de l opéré. Elle prévoit et gère l instrumentation stérile en fonction des temps opératoires aseptiques et septiques. L infirmier de bloc opératoire, en tant qu instrumentiste, assure l organisation, la coordination et l exécution de l instrumentation avec l équipe concernée. 3- Aide-opératoire : elle apporte sa collaboration à l acte opératoire. Elle aide et accompagne le geste opératoire. * Fonction de gestion Gestion du temps Gestion des matériels Gestion des ressources humaines Gestion de l espace Gestion du temps: Connaît le fonctionnement du bloc opératoire et des secteurs interdépendants. Recueille, analyse, les différentes informations concernant le programme opératoire. Organise ses actions avec méthode, efficacité et rapidité en tenant compte de la septicité et du degré d urgence. Gestion des dispositifs médicaux: Connaît le matériel et les équipements, contrôle leur disponibilité et leur fonctionnalité. Assure le suivi de la maintenance et sa traçabilité. Assure la traçabilité des dispositifs médicaux. Participe à la gestion des stocks et à la maîtrise des coûts. Gestion des ressources humaines: Connaît la fonction de chacun selon la législation. Collabore et négocie avec les différents partenaires du réseau de soins. Mardi 7 Février !13

14 Gestion de l espace: Organise l aménagement de l espace pour l intervention suivant des principes d ergonomie. *Fonction de formation, information et recherche Formation: Participe à l encadrement des stagiaires et des nouvelles recrues. Actualise ses connaissances, les communique aux équipes afin de les mettre en application. Information: Assure des transmissions écrites et orales concernant l opéré, le matériel et l organisation. Partage les informations professionnelles. Recherche: S investit dans la recherche infirmière et clinique pour l amélioration de la qualité des soins (ex : procédures, référentiels, protocoles... ). *Fonction évaluation Acteur essentiel au cours des différentes étapes de la démarche qualité : - élaboration - mise en place - évaluation - réajustement. 4-4) Organigramme Ci -après Mardi 7 Février !14

15 ORGANIGRAMME DU BLOC OPÉRATOIRE Responsable du Pôle : Docteur Amoros Cadre Supérieur de santé Responsable du pôle : Monsieur Samson Praticiens hospitaliers Docteur Bulgare Docteur Amhan Docteur Deseze Docteur Spheler Docteur Acquaviva Docteur Joly Docteur Aloui Docteur Pernin Docteur Sandid Docteur Peres Docteur Versini Docteur Barazi Docteur Quilichini Cadre de santé : Monsieur Orsini Praticiens ayant une vacation hospitalière Docteur Vesin Docteur Pietri Docteur Leschi Docteur Ferrarra 6 IBODE 16 IDE 11 ASH 2 Secrétaire s Mardi 7 Février !15

16 5 ) Équipement du bloc opératoire Dans chaque salle se trouve: * Une table d'intervention ( 3 tables type Maquet dont 1 table d'orthopédie, et 3 tables type Alm dont une de dernière génération), * Une desserte servant à déposer le matériel (container, emballages stériles, compresses, ect...) nécessaire pour une intervention chirurgicale, * Trois tables d'instrumentation ( 1 grande,1 moyenne et une petite), ou sont déconditionnés et montés les matériels stérile utiles pour une intervention, * Un assistant muet ( c'est une table d'instrumentation sur pieds que l'on peut passer au dessus du patient, et non pas un aide opératoire qui ne parle pas), * Un chariot mobile avec des dispositifs médicaux à usage unique utilisés lors de l'intervention ( fils de suture, pots d'anapath, bistouris, pansements, agrafeuses, ect...), * Un respirateur * Un chariot d'anesthésie (où se trouve tout le matériel nécessaire aux IADE et aux Anesthésistes). Chaque salle d'intervention peut être vidée entièrement, tous les éléments la composant sont mobiles. II. Missions du bloc opératoire La mission principale du bloc opératoire est d offrir un cadre de qualité à toutes les interventions, qu elles soient programmées ou urgentes. En raison de cette activité, qui exige un haut niveau d'asepsie, ce service est un espace clos, étanche du reste de l hôpital par une série de séparations avec les structures extérieures. Au regard de son activité, le bloc opératoire interagit avec les autres services de soins, notamment les services de chirurgie et le service d accueil des urgences, la réanimation et les services d imagerie médicale. D un point de vue architectural, le bloc opératoire doit occuper une place centrale en raison d une évidente nécessité de le rapprocher de certaines structures d accueil ou d hospitalisation ainsi que des services médico-techniques. Mardi 7 Février !16

17 III. Principales spécialités au sein du bloc opératoire Le bloc opératoire est un bloc pluridisciplinaire, ce qui signifie qu'il accueille et organise des interventions chirurgicales de différentes spécialités avec pour chaque spécialité plusieurs chirurgiens. Les spécialités au sein de l'établissement sont les suivantes: * Chir. viscérale * Chir vasculaire * Gynécologie * Urologie * Ophtalmologie * Stomatologie * Orthopédie * ORL * Obstétrique * Endoscopie : fibroscopie gastrique ou bronchique et coloscopie * Choc électrique en cardiologie * Chir. thoracique Le bloc opératoire gère principalement de la chirurgie adulte mais également de la chirurgie pédiatrique. Mardi 7 Février !17

18 Projet d encadrement Chap 3 Mardi 7 Février !18

19 I.Principes Le stage clinique est la confrontation entre le savoir théorique dispensé en IFSI, complété par les savoirs acquis par l étudiant lors de ses recherches et sur le terrain ; et les savoirs pratiques. Il s inscrit dans le processus de formation global visant à l obtention de l ensemble des compétences et techniques visées dans le référentiel de formation, condition essentielle à l'acquisition des 180 ECTS pour le diplôme d Etat 1. Dans cette optique, le Bloc Opératoire s inscrit pleinement dans cette visée. Le projet d encadrement, porté et mis en application par l équipe est un chaînon dans le processus de formation des étudiants qui seront amenés à réaliser leur stage clinique dans ce service. Il s inscrit sur le paradigme socioconstructiviste qui se fonde sur les postulats suivants : L apprenant construit ses connaissances : temporairement viables et non définies une fois pour toutes, et articulées autour de situations apprenantes. L apprenant développe ses savoirs de façon progressive à partir des connaissances antérieures et en établissant des liens entre celles-ci. Pour satisfaire à cette exigence, l équipe favorise la mise en apprentissage de l étudiant. Chaque situation rencontrée doit permettre à l étudiant de travailler les principes pédagogiques du référentiel de formation structuré autour de l étude de situations. Ces situations seront travaillés à travers 3 paliers d apprentissage : - APPRENDRE : L étudiant doit se poser les questions suivantes : «de quel savoir et savoirfaire ai-je besoin pour comprendre la situation que je rencontre?» - AGIR : «J ai des savoirs. Je suis capable d évaluer mes pré-requis (lesquels seront également évalués par le tuteur). Je les mobilise. J acquière la capacité d agir en situation au regard des compétences et activités acquises au moment où je suis confronté à la situation. Je suis capable d évaluer mon action.» - TRANSFÉRER : «Je conceptualise mes savoirs acquis. J acquière la capacité de les transposer dans de nouvelles situations, ici, en anesthésie/sspi, puis dans les stages qui suivront.» II. Objectif du stage clinique au Bloc Opératoire 1. Objectif global : SATISFAIRE AUX OBJECTIFS ATTENDUS DES SITUATIONS EMBLÉMATIQUES PROPOSÉES À L ÉTUDIANT, PRODUCTRICES DE COMPÉTENCES PROFESSIONNELLES. NB : les situations emblématiques sont communiquées à l étudiant lors de l entretien d accueil. 1 Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d Etat d infirmier. Arrêté du 2 août 2011 modifiant l arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d Etat d infirmier Mardi 7 Février !19

20 2. Objectifs spécifiques : Via l étude de situations apprenantes, et donc singulières, l étudiant devra développer tous les points cités plus haut. Acquérir les compétences et les activités liés aux situations de soins rencontrées (cf chapitres compétences/activités). L évaluation et par conséquent la «réussite» du stage réalisé dans ce service, sont conditionnées par la capacité, l habilité et les efforts mus par l étudiant pour satisfaire à minima aux exigences des situations de soins emblématiques qui lui sont présentés à son arrivée. NB : la situation de soins devient apprenante lorsque l étudiant la questionne, lui donne du sens. Sont considérées situations de soins apprenantes, chacune des interventions chirurgicales à laquelle participe l étudiant, et/ou chaque patient ou groupe de patients pris en soins en SSPI par l étudiant. III. Méthodes pédagogiques - Techniques d encadrement 1. Etapes d apprentissage : Les tuteurs et les professionnels de proximité guident l étudiant dans les étapes incontournables 2 à l'apprentissage en situation de soins : L observation : L observation n est pas une évidence. L apprentissage de l observation requiert selon les besoins : - De montrer à l étudiant, - D accompagner l étudiant dans cette observation, - D évaluer la pertinence de l observation réalisée. La compréhension : Il s agit d amener l étudiant à se questionner sur : - le but de la prise en charge et des soins ; - les connaissances mobilisées, à mobiliser ou à acquérir en lien avec les unités d enseignement et les unités d intégration ; - l impact organisationnel ; - l intégration dans le processus de soins. La pratique des actes de soins : La pratique des actes de soins prend en compte le niveau de progression dans la prise en charge d une situation de soins, de l initiation à autonomie d action professionnelle. Cet apprentissage progressif passe par l expérience renouvelée autant de fois que de besoins. Cette expérience prend en compte les éléments du contexte pour anticiper l action, s appuyer en sécurité sur les référentiels de bonnes pratiques. La transmission des observations cliniques. Pour ce faire, l équipe s engage à mettre en oeuvre diverses méthodes pédagogiques et techniques d'encadrement qui s inscrivent principalement dans le courant socio-constructiviste, et les théories cognitives. 2 Guide pédagogique pour la formation en situations de soins. DRASS Rhône-Alpes. Programme Mardi 7 Février !20

21 Mais aussi la pratique de la reformulation, de l explicitation. L équipe s efforcera de limiter l apprentissage par imitation. Basé sur la répétition, elle peut être frustrante pour l apprenant, et ne lui permet pas de dépasser le modèle. 2. Régulation : Des bilans d étape sont réalisés avec l étudiant au cours du stage. Une régulation, au moins, est instituée. Elle a pour objet de faire le point avec l étudiant sur son stage clinique, de relever des difficultés éventuelles, de mesurer l atteinte des objectifs, et donc la progression de l étudiant. Les régulations sont retranscrites dans le tableau de bord de suivi de l étudiant IV. Outils d apprentissage L équipe a élaboré et fait le choix, d utiliser un tableau de bord journalier et personnalisé de suivi de l étudiant (annexe). Chaque jour, l encadrant responsable fait la synthèse des éléments d apprentissage de l étudiant sur les situations de soins rencontrées. Il y précise : - Les situations apprenantes. - Les actes et activités réalisés par l étudiant. - Les éléments en lien avec les compétences. - Les objectifs de progression à court, moyen et long terme. - Les résultats de progression et commentaires associés - Des notes d ordre générale. Les encadrants seront particulièrement attentif au caractère progressif de l apprentissage. Cette outil sera amélioré progressivement, en même temps que l équipe acquière des compétences en terme d encadrement et d évaluation. Il est le même pour les deux pôles afin de pouvoir poursuivre l encadrement pour les étudiants ayant comme parcourt de stage le bloc chirurgie, la SSPI et l anesthésie. V. Engagement de l équipe En raison du retard dans la formation des professionnels ayant à encadrer les étudiants postréforme 2009, les conditions de l apprentissage ne sont pas à ce jour stabilisées. Néanmoins, les fondamentaux sont respectés. A terme, l équipe du Bloc Opératoire s engage à favoriser la mise en situation des apprenants : - Négocier avec chaque étudiant l atteinte de ses objectifs parallèlement à l atteinte des objectifs du service. - Présenter, lors de l accueil de l étudiant les situations emblématiques. - Intégrer l étudiant au service afin de favoriser les situations d évaluation. - Réaliser des bilans intermédiaires. - Réaliser le tableau de bord de suivi de l étudiant. - Favoriser la connaissance et la participation aux fonctions transversales, intra et extra-pôle. - Laisser du temps, si besoin, pour réaliser l auto-évaluation. Mardi 7 Février !21

22 VI. Organisation du stage 1. Correspondants : Avant le début du stage, l étudiant prend connaissance du livret d encadrement au centre de documentation de l IFSI, et sur le site de l IFSI 3. Il prend ensuite contact avec le cadre de Santé du service : - Mr ORSINI Jean-Marc au ou au Les tuteurs sont : - Mme HAREL Sonia : IDE - Mr BASTELICA Patrick : IBODE 2. Habillage : Un vestiaire est attribué aux étudiants au 4ème étage où ils s habillent avec leur tenue blanche. Puis ils se changent de nouveau au 3ème dans le vestiaire menant directement au bloc opératoire, avec une tenue de bloc. 3. Horaires : Les étudiants travaillent sur l horaire 8h-16H00, qui correspond aux horaires des interventions programmées. Il peut être proposé à l étudiant des après-midi de 13h-20H00. Un temps de pause pour les repas de 30 minutes. VII. Parcours de stage Le bloc opératoire du CHA a ceci de spécifique, qu il est scindé en 2 pôles : Le pôle médico-technique dont font partie le service d anesthésie, la SSPI, et la stérilisation. Le pôle de chirurgie et médecines associées. D un point de vue pédagogique, il est pertinent et constructif de permettre à l étudiant, en fonction de son projet professionnel, de ses objectifs, et du projet d'encadrement, de réaliser un parcours professionnel au sein de l ensemble des unités du bloc opératoire. Et au delà du bloc opératoire, il reste à élaborer avec les partenaires du pôle médico-technique, et les autres pôles, des parcours apprenants et producteurs de compétences. Ces parcours restent à construire. Ils seront formalisés ultérieurement et mis à jour dans ce livret. 3 Site IFSI Ajaccio : Mardi 7 Février !22

23 Compétences Activités Chap 4 Mardi 7 Février !23

24 I - Validation de stage A l issue de chaque stage, le tuteur réalise une évaluation en présence de l étudiant. Elle constitue un bilan final portant sur l'acquisition des éléments de chacune des compétences convoquées lors du stage au regard des critères et indicateurs, et répertoriés dans ce livret d encadrement. Sont également évalués, les actes et techniques pratiqués par l étudiant. L évaluation porte sur : Des résultats directs de l activité réalisée par l étudiant (ex : fonctionnalité de l équipement) La façon de procéder dans la réalisation de l activité. Evaluation possible grâce aux outils de traçabilité renseignés par l étudiant et le professionnel de proximité. (ex : utilisation adéquate des outils et des règles professionnelles pour le recueil d informations) La compréhension / l explicitation de l acte réalisé : «je sais expliquer pourquoi je fais comme cela». Les indicateurs peuvent être : Qualitatifs : (fiabilité, exactitude, exhaustivité et pertinence des informations recueillies) Quantitatifs (nombre d erreurs dans les contrôles réalisés) L évaluation finale avec questionnement de l étudiant, se déroulera en présence du cadre et du tuteur. L étudiant aura au préalable réalisé une auto-évaluation. Cette évaluation est la conclusion de l apprentissage global réalisé durant tout le stage. Mardi 7 Février !24

25 II - Les différents soins et actes effectués au Bloc Opératoire Mardi 7 Février !1

26 LISTE DES ACTES, D ACTIVITÉS ET DE TECHNIQUE DE SOINS ACTES, ACTIVITÉS ET TECHNIQUES DE SOINS BO Réalisation dans le service Exemples Entretien d accueil (pré-opératoire - check-list HAS) x Check-list HAS Soins d hygiène et de confort Examen clinique d un patient dont mesure des paramètres vitaux Prélèvements veineux et artériels Prélèvements capillaires Préparation pour des examens radiologiques, fonctionnels biologiques Injections parentérales avec calcul de dosage Pansements simples Pansements complexes/drainages Pose d oxygénothérapie, d aérosols Administration de thérapeutiques médicamenteuses Surveillance pré et post opératoire Préparation de la sortie d un patient Utilisation de seringues auto-pulsées Pose et surveillance de sonde gastrique x Préparation du dossier pour la sortie de la salle d opération Pose et surveillance de sonde urinaire x Pose de sonde urinaire Soins de trachéotomie, aspiration bronchique Pose et surveillance de transfusion Injections dans des chambres implantables Lavage hygiénique des mains Lavage chirurgical des mains x x Lavage hygiénique avant chaque soin A connaitre après passage dans le service du BO Pose de gants stérile sans support x L ESI sait mettre des gants stériles Préparation d'une table stérile Réaliser la préparation de la paroi cutanée avec les règles d'asepsie du service Approvisionner la salle d intervention en dispositifs médicaux stériles et non stériles et assurer le suivi de commandes. Contrôle de l éat de stérilité des dispositifs médicaux (péremption, intégrité) Décontamination, stérilisation, préparation, emballage des dispositifs et instruments stériles. x x x x x Préparation d une table avec et sans gants stériles Vérification matériel, salle et péremption pour une intervention donnée Connaitre les modes de décontamination et stérilisation Réaliser un habillage stérile x Mardi 7 Février !2

27 Gérer l acheminement et traçabilité des divers prélèvements ( anapath,extempo, bacterio) Assurer les échanges avec l infirmier de bloc instrumentiste et entre la salle d intervention et l exterieure de celle-ci en collaboration avec la circulante de salle. Installer le patient en position chirurgicale en collaboration avec l équipe médicale. Assure la traçabilité de l acte opératoire x x x x Savoir compléter les documents nécessaires au suivi des prélèvements et évacuation de ceux-ci. Savoir donner à l instrumentiste le matériel nécessaire pour l intervention Tracer l acte chirurgical sur tous les documents du BO ( cahier de salle, cahier de protocole, fiche suivi patient, fiche de stérilisation). Mardi 7 Février !3

28 III- Compétences en soins infirmiers COMPETENCE 1 : EVALUER UNE SITUATION CLINIQUE ET ÉTABLIR UN DIAGNOSTIC DANS LE DOMAINE INFIRMIER CRITÈRES D ÉVALUATION ET INDICATEURS Non pratiqué Non acquis A améliorer ACQUIS Evaluation TUTEUR CRITÈRE 1 : PERTINENCE DES INFORMATIONS RECHERCHÉES AU REGARD D UNE SITUATION DONNÉE SEMESTRE 3 Consulte l ensemble des sources d informations Recherche des éléments d informations pertinents Utilise des informations fiables et actualisées Indic 1 : Plusieurs sources d information sont utilisées (personnes, dossiers, outils de transmission ) Indic 2 : Tous les éléments d information pertinents sont recherchés dans le dossier ou les documents et auprès du patient, de la famille, de l entourage ou du groupe Indic 3 : Les informations utilisées sont mises à jour et fiables Dossier du patient, feuille de suivi pré-op, dossier infirmier du service hébergeant, radio, scanner, IRM Dossier du patient, feuille de suivi pré-op, dossier infirmier du service hébergeant, radio, scanner, IRM. Interroger le patient sur ses antécédents. Modifier une action en fonction des informations collectées. Argumente le choix des informations Indic 4 : Des explications sont données sur le choix des informations sélectionnées au regard d une situation donnée, la sélection est pertinente CRITÈRE 2 : COHÉRENCE DES INFORMATIONS RECUEILLIES ET SÉLECTIONNÉES AVEC LA SITUATION DE LA PERSONNE OU DU GROUPE Recueilles des informations adaptées aux besoins de la personne PRIORISE LES INFORMATIONS Indic 1 : Les informations recueillies sont en adéquation avec les besoins de la personne Indic 2 : Le recueil des informations (entretien, observation, échanges avec la famille ) est réalisé dans le respect de la déontologie et des règles professionnelles Indic 3 : Les informations sélectionnées sont priorisées Quels éléments du dossier pour quelle utilisation.ex : patient à un pace maker, on n'utilise pas de monopolaire, ou on positionne un aimant SEMESTRE 3 Questionnaire pré-opératoire, doit être adapté à l'état du patient à opérer, prendre en compte l'état de stress et d'angoisse du patient. ex: autorisation d opérer pour un enfant CRITÈRE 3 : PERTINENCE DU DIAGNOSTIC DE SITUATION CLINIQUE POSÉ SEMESTRE 6 Analyse la situation de santé de manière multidimensionnelle Repère les signes d urgence, de détresse, de décompensation d une pathologie ou d un dysfonctionnement Explique le raisonnement clinique et la démarche d analyse des informations Précise les connaissances utilisées Indic 1 : Le diagnostic de situation et/ou le diagnostic infirmier s appuie sur une analyse pertinente des différentes informations et sur la mise en relation de l ensemble des éléments recueillis Indic 2 : La situation de santé est analysée de manière multidimensionnelle Indic 3 : Les signes d urgence ou de détresse, de décompensation d une pathologie ou d un dysfonctionnement sont repérés Indic 4 : Le lien entre les éléments recueillis est expliqué Indic 5 : Le raisonnement clinique utilisé et la démarche d analyse des informations sont expliqués Indic 6 : Les connaissances utilisées sont précisées Prise en compte du patient dans toutes ses dimensions : personnelles, familiales, professionnelles (conséquences), psychologiques Etc... Pertinence et qualité du diagnostic posé. Repérer des signes évocateurs, faire des liens, et poser des hypothèses concourant au diagnostic. ex: syndrome appendiculaire, blancs augmentés, syndrome inflammatoire, entraine intervention chirurgicale, appendicectomie. Précise les connaissances qui l amène à poser le diagnostic COMPÉTENCE 2 : CONCEVOIR ET CONDUIRE UN PROJET DE SOINS INFIRMIER Non pratiqué Non acquis A améliorer ACQUIS Critères d évaluation et indicateurs CRITÈRE 1 : PERTINENCE DU CONTENU DU PROJET ET DE LA PLANIFICATION EN SOINS INFIRMIERS Présente un projet cohérent avec l ensemble des informations Développe les objectifs, les actions et les modes d évaluation Indic 1 : Le projet prend en compte les informations recueillies sur toutes les dimensions de la situation Indic 2 : Le projet comporte des objectifs, des actions, des modes d évaluation SEMESTRE 3 PAS D ACQUISITION AU BO Fait participer la personne soignée au projet Respecte l adéquation entre le projet et l évaluation Indic 3 : Le projet de soins est réalisé (si possible) avec la personne soignée Indic 4 : Il y a adéquation entre le projet et l évaluation de la situation Indic 5 : Les actions prévues sont en adéquation avec le contexte et les ressources A la décharge de l étudiant, la spécialité et le passage au BO ne permettent pas l élaboration d un projet de soins complet, tel qu il est réalisé en service de soins. L intervention chirurgicale étant une étape dans le projet de soins global. Mardi 7 Février !4

29 Critères d évaluation et indicateurs Respecte l adéquation entre le projet et l évaluation Indic 6 : Les étapes du parcours de soins sont identifiées Indic 7 : Les choix et les priorités sont expliqués et justifiées Indic 8 : Les réajustements nécessaires sont argumentés A la décharge de l étudiant, la spécialité et le passage au BO ne permettent pas l élaboration d un projet de soins complet, tel qu il est réalisé en service de soins. L intervention chirurgicale étant une étape dans le projet de soins global. CRITÈRE 2 : JUSTESSE DANS LA RECHERCHE DE PARTICIPATION ET DE CONSENTEMENT DU PATIENT AU PROJET DE SOINS Négocie les objectifs de soins et les actions avec la personne soignée Décrit les réactions du patient Recherche le consentement du patient Argumente son analyse des réactions du patient Indic 1 : Les objectifs de soins et les actions posées sont négociés avec la personne. Indic 2 : Les réactions du patient sont décrites Indic 3 : Le consentement du patient est recherché, et des explications sur la manière dont les réactions du patient ont été prises en compte sont données SEMESTRE 4 Uniquement lors d anesthésie locale. L ESI explique au patient le déroulement et l installation lors de l acte chirurgicale et évalue ses réactions. ex: pose d une chambre implantable, patient en décubitus dorsal, tête tournée sur le côté, patient coopérant. CRITÈRE 3 : PERTINENCE ET COHÉRENCE DANS LES MODALITÉS DE RÉALISATION DU SOIN SEMESTRE 4 Indic 1 : Les règles sécurité, hygiène et asepsie sont respectées Protocoles d hygiène et d asepsie - sécurisation de l environnement - Respecte les règles de sécurité, d hygiène et d asepsie Prend en compte les réactions du patient lors du soin Indic 2 : Les règles de qualité sont respectées Indic 3 : Les contrôles de conformité (réalisation, identification de la personne, ) sont effectivement mis en œuvre Indic 4 : Toute action est expliquée au patient Indic 5 : Une attention est portée à la personne Met en oeuvre les pratiques d'asepsie conformes aux bonnes pratiques. vérification de l'identité du patient, si il y a lieu du côté à opérer. Vérification du matériel et sa validité (péremption, intégrité des emballages) Possibilité d'expliqué un acte chirurgical lors d'anesthésie locale uniquement. Pour l'esi au bloc un soin d'asepsie, une paroi par exemple. L ESI rassure le patient stressé ou inquiet Réalise le geste avec dextérité Prend en compte les réactions du patient lors du soin Evalue la qualité du soin réalisé Adapte les soins et l application des protocoles à la situation et au contexte Respecte les règles de traçabilité Indic 6 : Le geste est réalisé avec dextérité Indic 7 : Les réactions du patient au soin sont prises en compte Indic 8 : La qualité et de l efficacité du soin réalisé sont évaluées Indic 9 : La réalisation des soins et l application des protocoles sont adaptées à la situation et au contexte Indic 10 : Les règles de traçabilité sont respectées ex Pour une paroi ou un sondage, aisance dans la pratique de main propre, main sale. Adapte le soin à une situation donnée, ex: préparation cutanée pré opératoire différente selon le site à opérer. Vérification de l'intégrité et de la péremption des dispositifs médicaux, et participe à sa traçabilité. CRITÈRE 4 : PERTINENCE DES RÉACTIONS EN SITUATION D URGENCE SEMESTRE 5 Repère les situations d urgence et de crise Met en œuvre des mesures d urgence appropriées Explique les mesures d urgence adaptées aux différentes situations Indic 1 : Les situations d urgence et de crise sont repérées Indic 2 : Les mesures d urgence appropriées sont mises en œuvre Indic 3 : Les mesures d urgence à mettre en œuvre dans différentes situations d urgence sont expliquées CRITÈRE 5 : RIGUEUR ET COHÉRENCE DANS L ORGANISATION ET LA RÉPARTITION DES SOINS Assure l ensemble des soins Indic 1 : La réalisation des soins prescrits et des soins du rôle propre infirmier est assurée Identifie une situation d'urgence: saignement important... L ESI participe à une situation d urgence dans la mesure de ses capacités et en collaboration avec les IBDO de salle ex: aide l IBODE à ouvrir du matériel stérile utile pour l urgence. Identifie avec les IDE, IBODE en salle les actions apportées à une urgence donnée. SEMESTRE 5 S'organise au mieux pour réaliser un soins ex : sondage Argumente la répartition des tâches et la coordination des activités en collaboration Réalise le contrôle des soins Argumente la répartition des tâches et la coordination des activités en collaboration Prend en compte le contexte et les aléas dans l organisation Prend en compte le contexte et les aléas dans l organisation Indic 2 : La répartition des tâches est expliquée de manière cohérente Indic 3 : Le contrôle des soins confiés est réalisé Indic 4 : L organisation des activités pour optimiser le travail en collaboration est expliquée et argumentée Indic 5 : L organisation prend en compte le contexte et les aléas Indic 6 : Les choix d organisation sont expliqués et les priorités argumentées S inscrit dans une organisation multidisciplinaire (ibode iade ide as médecin... ex : contrôle le positionnement d une sonde urinaire et son effecacité. Démontre et met en oeuvre des capacités d organisation dans la diversité des situations rencontrées.s adapte aux imprévus, modifie ses actions au regard de changements inopinés. Argumente ses choix. Mardi 7 Février !5

30 COMPÉTENCE 3 : ACCOMPAGNER UNE PERSONNE DANS LA RÉALISATION DE SES SOINS QUOTIDIENS Non pratiqué Non acquis A améliorer ACQUIS Critères d évaluation et indicateurs CRITÈRE 1 : ADÉQUATION DES ACTIVITÉS PROPOSÉES AVEC LES BESOINS ET LES SOUHAITS DE LA PERSONNE Propose des activités adaptées aux besoins de la personne Mobilise les ressources de la personne Indic 1 : Les activités proposées prennent en compte les besoins de la personne Indic 2 : Les ressources de la personne sont mobilisées pour maintenir ou restaurer son autonomie CRITÈRE 2 : COHÉRENCE DES MODALITÉS DE RÉALISATION DES SOINS AVEC LES RÈGLES DE BONNES PRATIQUES Respecte la pudeur et l intimité de la personne Respecte les règles d hygiène, d ergonomie et de sécurité Adapte les moyens à la situation Vérifie les conditions de qualité de vie de la personne Respecte les règles d hygiène, d ergonomie et de sécurité Adapte les moyens à la situation Indic 1 : La pudeur et de l intimité de la personne sont respectées Indic 2 : Les règles d hygiène et de sécurité sont respectées Indic 3 : Les moyens mobilisés sont adaptés à la situation Indic 4 : Les conditions de confort de la personne sont vérifiées Indic 5 : Les principes d ergonomie et de sécurité sont connus et appliqués dans les soins Indic 6 : Les règles de l hydratation et de la diététique sont connues et expliquées CRITÈRE 3 : PERTINENCE DANS L IDENTIFICATION DES RISQUES ET ADÉQUATION DES MESURES DE PRÉVENTION Adapte les moyens à la situation Indic 1 : Les risques liés à la situation et la manière de les prévenir sont repérés et expliqués Evaluation SEMESTRE 2 PAS D ACQUISITION AU BO Sollicitation du patient en fonction de ses capacités en pré et post op ( ex transfert sur la table d'intervention.) SEMESTRE 2 Maintient la pudeur du patient en le couvrant au maximum sur les parties du corps non concernés par la chirurgie qu'il doit subir. Sachant qu'au bloc opératoire la nudité quasi complète est une obligation pour des raisons d'hygiène. Installation sécure des patients. Mise en place des règles d'hygiène conforme au service. ex lavage des mains avant de s'occuper d'un patient. S'assurer que le patient soit bien installé et attaché pour éviter toute mal position ou chute d'un membre pendant son endormissement. Installation confortable du patient pour éviter toute compression vasculo-nerveuse ou cutanée lors de l'intervention. Installation d'un patient en toute sécurité pour une intervention donnée, ex position gynécologique, décubitus latéral. PAS D ACQUISITION AU BO SEMESTRE 2 Protection des patients qui n ont pas recouvré une conscience complète. COMPÉTENCE 4 : METTRE EN ŒUVRE DES ACTIONS À VISÉE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE Non pratiqué Non acquis A améliorer ACQUIS Critères d évaluation et indicateurs CRITÈRE 1 : JUSTESSE DANS LES MODALITÉS DE MISE EN ŒUVRE DES THÉRAPEUTIQUES ET DE RÉALISATION DES EXAMENS, ET CONFORMITÉ AUX RÈGLES DE BONNES PRATIQUES Respecte les règles de sécurité, hygiène et asepsie Respecte les règles de qualité et de traçabilité Met en œuvre les contrôles de conformité Indic 1 : Les règles sécurité, hygiène et asepsie sont respectées Indic 2 : Les règles de qualité, traçabilité sont respectées Indic 3 : Les contrôles de conformité (prescription, réalisation, identification de la personne,..) sont effectivement mis en œuvre Evaluation SEMESTRE 4 et 5 Installation du patient, protocoles d'asepsie. Vérification du matériel, intégrité, péremption. Vérification de l'identité du patient, vérification de la préparation de la salle en conformité avec une intervention donnée. Explique les actions au patient Indic 4 : Toute action est expliquée au patient L ESI explique le soin au patient sous anesthésie locale ou rachis anesthésie. Pour l'esi au bloc un soin Apporte une attention à la personne Indic 5 : Une attention est portée à la personne d'asepsie, une paroi par exemple. Et rassure celui-ci. Respecte les protocoles et modes opératoires : préparation, déroulement et surveillance Réalise les gestes avec dextérité Prévient la douleur générée par les soins Respecte la procédure d hémovigilance Indic 6 : La préparation, le déroulement de l examen et la surveillance après réalisation sont conformes aux protocoles et modes opératoires Indic 7 : Les gestes sont réalisés avec dextérité Indic 8 : La prévention de la douleur générée par le soin est mise en œuvre Indic 9 : La procédure d hémovigilance est respectée CRITÈRE 2 : JUSTESSE DANS LE RESPECT DE LA PRESCRIPTION APRÈS REPÉRAGE DES ANOMALIES MANIFESTE Administre la thérapeutique conformément à la prescription Signale les anomalies Indic 1 : La thérapeutique administrée est conforme à la prescription Indic 2 : Les anomalies sont identifiées et signalées critères d évaluation et indicateurs PAS D ACQUISITION CÔTÉ IBODE SEMESTRE 4 ex : administrer un collyre en OPH, effectuer un pansement de brûlé selon prescription du médecin. Mardi 7 Février !6