Formulaire 2016 pour le rétablissement d'un certificat d'inscription suspendu en raison du non-paiement des frais applicables

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1 Formulaire 2016 pour le rétablissement d'un certificat d'inscription suspendu en raison du non-paiement des frais applicables Veuillez cocher UNE case : OU Je demande le rétablissement d'un certificat général (CG) Je demande le rétablissement d'un certificat inactif (IN) A. RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Prénom Prénom d'usage (le cas échéant) Nom de famille Initiale du second prénom Formule de salutation pour le numéro d'inscription (ex. : M. Mme Mlle) Sexe auquel vous vous identifiez : M F Autre B. COORDONNÉES PERSONNELLES Adresse postale Ville/Village Province Code postal N téléphone domicile N téléphone portable Courriel C. COORDONNÉES PROFESSIONNELLES Vous pouvez ajouter des informations relatives à votre domicile et votre lieu de travail, ainsi que les modifier en vous connectant à votre page de profil sur le site Web de l'ordre. Si vous ne fournissez pas vos coordonnées professionnelles à l'ordre, vos coordonnées personnelles seront considérées comme votre lieu de travail et figureront sur le registre public. Dénomination commerciale Adresse postale Ville/Village Province Code postal N téléphone professionnel Courriel professionnel D. COMMUNICATIONS Adresse privilégiée pour la correspondance avec l'ordre : Domicile Lieu de travail Coordonnées téléphoniques à privilégier : Domicile Lieu de travail Portable Acceptez-vous que l'ordre communique votre numéro d'inscription aux compagnies d'assurances afin de vérifier votre situation? Page 1 sur 5 Dernière mise à jour décembre 2015

2 E. ASSURANCE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE Mon assurance responsabilité professionnelle offre une couverture de : par événement et de en cumul par an, avec Montant (par événement, la somme minimale est de $) Montant (cumul minimum fixé à $) une franchise de. Mon assurance responsabilité professionnelle est fournie par Montant (franchise ne devant pas dépasser $), Nom de la compagnie d'assurances Numéro de la police d'assurance et elle est valable du jusqu'au Date de prise d'effet (mm/jj/aaaa) Date d'expiration (mm/jj/aaaa) F. ADMISSIBILITÉ À L'INSCRIPTION Certificat Général 1. Je certifie avoir achevé un programme de massothérapie au cours des trois dernières années ou avoir terminé avec succès une remise à niveau au cours des quinze derniers mois. Autrement, j'ai accompli (ou compte accomplir) au moins 500 heures de soins directement auprès de clients dans le cadre de l'exercice de la massothérapie au cours des trois dernières années (pour les personnes déjà inscrites uniquement). 2. Je comprends qu'en tant que titulaire d'un certificat général, j'ai l'obligation de conserver un lieu d'exercice principal en Ontario. En outre, je mettrai à jour mes coordonnées professionnelles auprès de l'ordre dans un délai de 14 jours suivant un changement d'emploi ou l'obtention d'un poste. 3. Je confirme être un citoyen canadien, un immigrant admis ou en possession d'un permis de travail valide délivré par Immigration Canada afin d'exercer cette profession. 4. Je confirme avoir lu et compris les normes de pratique, le code de déontologie, les règlements administratifs de l'ordre, ses politiques et prises de position, ainsi que la Loi de 1991 sur les massothérapeutes et ses règlements. G. ADMISSIBILITÉ À L'INSCRIPTION - Certificat inactif 1. Je confirme avoir lu et compris les normes de pratique, le code de déontologie, les règlements administratifs de l'ordre, ses politiques et prises de position, ainsi que la Loi de 1991 sur les massothérapeutes et ses règlements. 2. Je confirme aux présentes que je n'exercerai pas en qualité de massothérapeute en Ontario pendant la durée d'inactivité de mon certificat. En outre, je confirme que dans l'éventualité où je déciderais d'exercer de nouveau en qualité de massothérapeute en Ontario, je soumettrais une demande pour obtenir un certificat général auprès de l'ordre des massothérapeutes de l'ontario. 3. Je reconnais qu'il n'est pas professionnel d'exercer en qualité de massothérapeute en cas de certificat inactif ou de suspension de certificat. Je comprends que le fait de signer des reçus de massothérapie en cas de certificat inactif ou de suspension de certificat peut être considéré comme une fraude à l assurance. L'Ordre examinera les plaintes déposées et se réserve le droit d'engager d'autres actions. OU Page 2 sur 5 Dernière mise à jour décembre 2015

3 H. INFRACTIONS ET ENQUÊTES DEPUIS LA DERNIÈRE INSCRIPTION/RENOUVELLEMENT 1. Avez-vous été reconnu(e) coupable d'une infraction en vertu de la législation fédérale, provinciale ou municipale? 2. Avez-vous été condamné(e) pour faute ou négligence professionnelle? (consultez le guide) 3. Avez-vous été accusé(e) ou reconnu(e) coupable d'une infraction pénale ou d'un délit en vertu de la Loi sur l'assurance-santé ou la Loi réglementant certaines drogues et autres substances ou d'une infraction liée à la réglementation ou la pratique d'une profession réglementée? 4. Avez-vous été reconnue coupable de faute professionnelle, d'incompétence ou d'incapacité, ou de tout autre fait similaire en Ontario ou dans toute autre juridiction dans le cadre de la profession de massothérapeute ou d'une autre profession réglementée? 5. Une procédure est-elle actuellement engagée contre vous pour cause de faute professionnelle, d'incompétence ou d'incapacité, ou de tout autre fait similaire en Ontario ou dans toute autre juridiction dans le cadre de la profession de massothérapeute ou d'une autre profession réglementée? 6. Avez-vous été accusé(e) et reconnu(e) coupable d'une infraction, dans quelque région du Canada, consistant à vous présenter comme un professionnel de la santé agréé ou à exercer en tant que tel sans avoir été inscrit(e) convenablement? 7. Êtes-vous actuellement soumis(e) à une quelconque modalité ou restriction liée à votre détention ou remise en liberté, imposée par un tribunal ou toute autre instance juridique? I. INFRACTIONS ET RAPPORTS D'ENQUÊTE 1. Toutes les informations relatives à l'ensemble des accusations, condamnations, déclarations de culpabilité, enquêtes et poursuites ont-elles été précédemment fournies au service des inscriptions de l'ordre? (Veuillez laisser ce champ vide si vous avez répondu «non» à toutes les questions ci-dessus car cela ne s'applique pas). Si vous avez répondu «oui» à l'une des questions des rubriques H et I ci-dessus, veuillez ajouter une explication détaillée des circonstances et joindre les documents justificatifs au présent formulaire. Ces renseignements seront passés en revue par le registraire afin de déterminer si le comité d'inscription doit également les examiner. Vous serez contacté(e) par le personnel du service des inscriptions si vous devez être redirigé(e) vers le comité. Page 3 sur 5 Dernière mise à jour décembre 2015

4 J. PROTECTION DE LA VIE PRIVÉE 1. Je reconnais que les renseignements personnels fournis sur le présent formulaire sont utilisés par l'ordre en vue d'administrer la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées, la Loi de 1991 sur les massothérapeutes, les règlements, les règlements administratifs, les politiques, les normes de pratique, et aux fins de recherche et d'autres projets liés à la gouvernance des massothérapeutes. Par ailleurs, ces renseignements sont recueillis, utilisés et divulgués conformément à la politique de confidentialité de l'ordre. K. ACTUALITÉ ET EXACTITUDE DES RENSEIGNEMENTS 1. Je comprends que je dois informer l'ordre de tout changement concernant le lieu de travail ou le domaine d'exercice principal, la dénomination commerciale, le numéro de téléphone professionnel, le courriel ou la résidence principale, par écrit et dans un délai de quatorze jours. 2. Je confirme aux présentes la conformité et le caractère complet de toutes les déclarations que j'ai faites dans l'ensemble des rubriques de ce formulaire (Il convient de noter que le fait de soumettre sciemment des renseignements faux ou trompeurs dans le cadre d'un formulaire représente un comportement non professionnel et peut aboutir à des sanctions disciplinaires de la part de l'ordre). Signature : Date : FRAIS ET RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX CARTES DE CRÉDIT Veuillez consulter les frais énoncés ci-dessous et assurez-vous d'inscrire le montant adéquat afin d'éviter tout retard de traitement : Frais de rétablissement pour le certificat général (CG) : Frais de rétablissement en cas de certificat inactif (IN) : Certificat suspendu en 2015 : Rétablissement du certificat général Certificat suspendu en 2015 : Rétablissement du certificat inactif Frais de rétablissement 300,00 $ Frais de rétablissement 300,00 $ Frais IN ,00 $ Frais IN ,00 $ Frais CG ,00 $ Frais IN ,00 $ MONTANT TOTAL DÛ : 1054,00 $ MONTANT TOTAL DÛ : 651,00 $ Certificat suspendu en 2016 : Rétablissement du certificat général Certificat suspendu en 2016 : Rétablissement du certificat inactif Frais de rétablissement 300,00 $ Frais de rétablissement 300,00 $ Frais CG ,00 $ Frais IN ,00 $ MONTANT TOTAL DÛ : 879,00 $ MONTANT TOTAL DÛ : 476,00 $ Page 4 sur 5 Dernière mise à jour décembre 2015

5 Si vous payez par carte de crédit, veuillez remplir la rubrique ci-dessous. Pour des raisons de sécurité et de confidentialité, les données relatives à votre carte de crédit seront supprimées en toute sécurité après le traitement de la transaction. Autrement, vous pouvez joindre un chèque certifié, un mandat bancaire ou une traite de banque. Visa MasterCard Montant autorisé Numéro de carte de crédit Date d'expiration Nom du titulaire de la carte Signature du titulaire de la carte Page 5 sur 5 Dernière mise à jour décembre 2015

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