Bulletin du Programme National devaccination Avril 2015 RETRO-INFO-POLIO. N 42 RETRO-INFO-ROUGEOLE N 23

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1 République Tunisienne Direction des soins de Santé de Base Programme National de Vaccination Ministère de la santé Bulletin du Programme National devaccination Avril 205 RETRO-INFO-POLIO. N 42 RETRO-INFO-ROUGEOLE N 23 La 4 ème Semaine mondiale de Vaccination Combler les lacunes est le slogan que l OMS a choisi pour célébrer cette semaine dans le but d attirer l attention sur les actions à entreprendre pour faire bénéficier tous les individus partout dans le monde de l ensemble des vaccins utiles pour protéger leur santé. L amélioration des couvertures vaccinales à l échelle mondiale permet d éviter annuellement le décès de 2 à 3 millions d enfants mais d après l OMS plus de 22 millions d enfants ne bénéficient pas encore des vaccins de base: en 203, la couverture mondiale a atteint 84% pour la ère dose du vaccin de la rougeole et par 3 doses de vaccin DTC et 8% pour la 3 ème dose du vaccin de l hépatite B. Durant l année 204, la réapparition de cas de poliomyélite dans certains pays du Moyen Orient et l éclosion de foyers de rougeole aux Etats Unis et de certains pays de l Europe a rappelé la nécessité de parachever l éradication mondiale de la poliomyélite (encore endémique dans 3 pays) et à renforcer les stratégies d élimination de la rougeole. La réduction des disparités entre les pays (et parfois à l intérieur d un même pays) est un objectif mondial qui concerne aussi bien les couvertures vaccinales que l utilisation de nouvelles technologies pour la gestion de la chaine de froid des vaccins, l informatisation de la gestion des données des activités vaccinales et surtout l introduction des nouveaux vaccins (couteux) dans le calendrier des pays en développement à revenu limité. Bulletins RETRO-INFO- POLIO n 42 et RETRO-INFO-ROUGEOLE n 23 Comité de Rédaction: Drs.Essia Ben Farhat, Mohamed Ben Ghorbal, Mahrez Yahyaoui, Kais Guezmir Melle. Meriem Ben khelil, Mr.Ezzeddine Salaaoui, Mr.Foued Tlili. Page

2 Les couvertures vaccinales Tableau N : Principales couvertures vaccinales à l échelle mondiale et nationale Couvertures vaccinales A l échelle mondiale (données 203*) 3 ème prise DTC+VPO ère prise Rougeole 3 ème prise VHB ère prise VHB à la naissance 3 ème prise Hib Vaccin antipneumocoque 84% 84% 8% 38% 52% 25% Tunisie en 204** 94% 94% 94% 79% 94 % 36%*** *Source: données mondiales sur la vaccination, OMS, juillet 204. ** les données du secteur privé ne sont pas incluses sauf pour le vaccin anti-pneumocoque qui n est pas encore introduit dans le calendrier du programme national *** données de l enquête MICS En Tunisie, la couverture par les prises de primo-vaccination est satisfaisante à l échelle nationale et régionale: si on y inclut la contribution du secteur privé, ces couvertures sont supérieures à 97%, mais prés de 20% des nouveau nés reçoivent tardivement la ère dose du vaccin de l hépatite virale B (VHB. devrait être donné dans les 24h suivant la naissance pour mieux prévenir le portage chronique de l antigène HBs). A l échelle locale, les couvertures vaccinales par toutes les prises données avant l âge de 3 mois sont > 90% dans plus de 93% des circonscriptions. Toutefois, on note une baisse relative de l adhésion des parents pour les prises vaccinales préconisées après l âge de 2 mois et cela se traduit sur le graphique cidessous par la baisse progressive du nombre des circonscriptions à couvertures supérieures à 95% lors des prises vaccinales successives en 204. Graphique N : Nombre des circonscriptions défaillantes selon l âge de la prise vaccinale Couv. Vac. < 80 % 80 à 89 % 90 à 94 % Couv. Vac. 95 % Penta- à 2mois Penta-3 à 6mois R.R- à 2mois R.R-2 à 8mois Abréviations : Penta-= ère prise vaccin pentavalent, Penta-3= 3 ème prise vaccin pentavalent, R.R- = ère prise de vaccin rougeole-rubéole R.R-2 = 2 ème prise de vaccin rougeole-rubéole En matière de surveillance et en dépit d une baisse de la complétude de la notification des PFA (paralysies flasques aigues) et des fièvres éruptives, les données de 204 ont confirmé le maintien des acquis de la Tunisie en matière de l éradication de la poliomyélite, de l élimination du tétanos néo natal, de la disparition de la diphtérie et du recul de l incidence de la rougeole et de la rubéole (voir 2 ème partie de ce bulletin). L éclosion de foyers de coqueluche limités aux nourrissons d âge pré vaccinal a été examinée par le comité technique de vaccination qui a recommandé de constituer un groupe de travail multidisciplinaire (gynécologues, pédiatres, épidémiologiste, médecins de travail.) pour étudier Page2

3 l épidémiologie de la coqueluche et discuter et proposer une stratégie de vaccination (suivi par l unité d épidémiologie à la DSSB). Une éventuelle introduction de rappel utilisant le vaccin anti coquelucheux acellulaire chez les grands enfants et les adultes comme une des mesures prioritaires pour les futures années après l introduction du vaccin conjugué anti pneumocoque est discutable, ce qui suppose en plus d une augmentation importante du budget consacré aux vaccins, une amélioration de la surveillance des maladies cibles de la vaccination par l implication de l ensemble des praticiens publics et privés. En se référant au bilan qui est résumé ci-dessus, la célébration de la semaine mondiale de ''لق ح و أنت مطمان نعیشو في صحة وأمان " : slogan vaccination en Tunisie aura pour "Les vaccins sont surs et efficaces, Vaccinez vous, Nous vivrons en bonne santé" Les activités programmées à cette occasion en concertation avec le comité technique de vaccination visent à : Informer le grand public sur l innocuité et l efficacité des vaccins et former le personnel de santé sur la gestion adéquate et la surveillance des effets indésirables de la vaccination pour dissiper les craintes suscitées par des incidents bénins de la vaccination scolaire qui ont été amplifiés par les rumeurs. Renforcer l adhésion du public cible aux rendez vous de la vaccination de leurs enfants en particulier concernant les prises données après l âge de 2 mois et favoriser le rattrapage des défaillants à la vaccination dans les circonscriptions où les couvertures sont inférieures à 90%. Sensibiliser les parents et les professionnels de santé du secteur privé en particulier à l importance de l administration de la ère dose de vaccin de l hépatite B dans les 24 h qui suivent l accouchement. Renforcer la chaine de froid de conservation des vaccins en distribuant aux régions un nombre de réfrigérateurs et en dotant tous les dépôts de vaccins régionaux et locaux ainsi que les principaux centres de vaccination d enregistreurs électroniques de la température de conservation des vaccins. RETRO-INFO-POLIO N 42 La surveillance de la polio en Tunisie au cours de 204 A l échelle nationale, 44 cas de Paralysies Flasques Aiguës (PFA) ont été notifiés en 204, ce qui correspond à un taux des cas de PFA déclarés de.7 / enfants âgées de moins de 5 ans soit légèrement en deçà de la norme de complétude. Les autres indicateurs de suivi de la surveillance ont enregistré une amélioration significative par rapport à ceux de 203: 86% sont déclarés dans les 7 jours suivant le début des paralysies (67% en 203), 82% des cas ont bénéficié de 2 prélèvements dans les délais (74% en 203), mais 75% seulement ont été investigués dans les 48 h suivant la notification (84% en 203). 00% des cas ont été suivis au 60 ème jour après le début des paralysies. Page3

4 Tableau N 2: Evolution annuelle des indicateurs de la surveillance à l échelle nationale Indicateurs Norme Nombre de cas de P.F.A. notifiés Taux de PFA notifiées pour enfants âgés de moins de 5 ans % Cas avec 2 prélèvements faits à 24h d intervalle dans les 4 jours suivant le début des paralysies et acheminés au laboratoire en bonnes conditions 57 cas 47 cas 6 cas 43 cas 44 cas > 52 cas % 94% 79% 74% 82% % Cas déclarés en 7 j / début paralysies 79% 72% 64% 67% 86% % Cas investigués dans les 48 H suivant la notification % Cas avec suivi de l évolution (60 jours et +) > 2 >80% >80% 89 % 89 % 85 % 84% 75% >80% 88% 8% 75% 00% 00% >80% Tous les cas ont été étudiés par le comité des experts. Les diagnostics retenus sont le Syndrome de Guillain Barré pour 48% des cas, la Myélite pour 7% et autres étiologies pour 36%. L étiologie de 9% des cas de PFA est restée imprécise du fait de l absence de certaines investigations comme la PL et l EMG. Le poliovirus n a été identifié chez aucun cas de PFA ni parmi leurs contacts et pour la 22 ème année consécutive, aucun cas de polio confirmé ni compatible n a été enregistré. A l échelle des régions: Le taux des PFA non poliomyélitiques est supérieur à / enfants âgés de moins de 5 ans dans 5 gouvernorats dont 9 seulement ayant enregistré un taux de plus de 2/ enfants âgés de moins de 5 ans. 8 gouvernorats n ont déclaré aucun cas en 204: Ariana, Kef, Jendouba, Kasserine, Sidi- Bouzid, Gafsa, Tozeur et Kébili. Cette dernière région n a déclaré aucun cas pour 4 années successives. 8 cas de PFA n ont pas bénéficié de prélèvements adéquats pour recherche de poliovirus, 2 (sur 8) n ont pas été prélevés. 6 cas ont été hospitalisés dans les services universitaires de Tunis dont 4 ont été notifiés 5 jours à mois après la date d hospitalisation. En matière de transmission des rapports mensuels de la surveillance des maladies cibles, il est à noter que Mannouba n a envoyé aucun rapport mensuel pendant l année 204, les régions de Medenine et Ariana ont transmis respectivement 3 et 7 rapports. 77 rapports seulement sur les 253 rapports transmis étaient conformes (par rapport au formulaire) englobant les données nécessaires sur le nombre des sites de surveillance (sites de surveillance active + sites sentinelles + sites devant transmettre les rapports zero cas), le nombre des rapports hebdomadaires reçus et le nombre des visites de surveillance active. Le nombre moyen de visites de surveillance active par site n est que de 3 /mois alors qu il est recommandé un nombre de 4 visites /site/mois. Page4

5 Tableau N 3: Données de la surveillance des PFA en Tunisie par région durant 204 Régions Nb rapports mensuels reçus/ attendus Nb sites qui doivent établir des rapports hebdomadaires zéro cas Nb rapports hebdomadaires zéro cas reçus Nb sites de surveillance active Nb visites surveillance active (SA) Moyenne des visites de SA / site/ mois Nombre cas de PFA Ariana 7/ Béja / Ben Arous 0/ Bizerte / Gabes 2/ Gafsa / Jendouba 2/ Kairouan 2/ Kasserine 2/ Kébili 2/ Kef / Mahdia 2/ Manouba* 0 Médenine 3/ Monastir / Nabeul 2/ Sfax 2/ Sidi- Bouzid % PFA prélève ments adéquat s / Siliana / Sousse 2/ Tataouine 2/ Tozeur 2/ Tunis 2/ Zaghouan / National 253/ Page5

6 Flash sur la poliomyélite dans le monde Suite à la propagation de la poliomyélite dans plusieurs pays et la découverte depuis le début de l année de cas importés en Afghanistan, en Irak et en Guinée équatoriale, l'oms a lancé un état d'urgence de santé publique de portée globale (publié le 05/05/204). Elle a recommandé des mesures destinées à réduire le risque de propagation internationale du poliovirus sauvage, telles que la déclaration et la gestion de l événement en tant qu urgence de santé publique nationale et la vaccination contre la poliomyélite des voyageurs en provenance des pays touchés Le nombre global de cas de poliomyélite a légèrement régressé pour passer de 404 cas en 203 à 359 cas en % de ces cas (340 cas) ont été enregistrés dans les 3 pays encore endémiques (le Nigeria, l Afghanistan, le Pakistan) essentiellement le Pakistan (306 cas) (Référence: WHO du 03/3/205). L année 204 a été marquée par l enregistrement de cas de polio en Iraq (2 cas), en Syrie ( cas) et dans quelques pays africains (Cameroun, Ethiopie, Somalie, Guinée) Le monde n a jamais été aussi proche de l éradication globale de la poliomyélite et les experts de l OMS recommandent de continuer à assurer une couverture vaccinale élevée et à se préparer à remplacer progressivement le vaccin oral trivalent par le vaccin oral bivalent avant d envisager ensuite l arrêt définitif de l utilisation du vaccin polio oral. Comme préalable à l arrêt de l utilisation du VPO trivalent en Avril 206 de manière synchronisée dans l ensemble des pays du monde, et conformément aux recommandations de l OMS, la Tunisie a introduit en septembre 204 une ere dose de vaccin polio injectable et projette d introduire une 2 ème dose de ce vaccin en 206 afin de garantir l immunité des enfants contre ce fléau durant cette phase de transition. RETRO-INFO-ROUGEOLE N 23 Flash sur la Rougeole dans le monde La région des Amériques estime avoir éliminé la rougeole depuis 2002, mais des foyers plus ou moins limités de cette maladie sont régulièrement signalés dans ces pays et le nombre des cas de rougeole notifiés a été relativement élevé en 204: plus de 600 cas aux Etats unis et au Brésil, 526 cas au Canada dont plusieurs étaient liés à des cas importés de l Europe, de l inde et de la Chine. Les pays de la région de l Europe et celle de la méditerranée orientale se sont fixés comme objectif d atteindre l élimination de la rougeole en 205. Toutefois, des flambées relativement importantes de rougeole sont encore signalées dans nombre de ces pays. Ainsi, entre Mars 204 et Février 205, plus de 3700 cas ont été notifiés en Europe* (dont 239 cas en Allemagne, 99 cas en Italie et 203 cas en France). Le nombre de cas de rougeole notifiés dans la région de la méditerranée orientale a baissé de 7037 en 203 à 8749 en 204 mais l incidence déclarée de cette maladie a augmenté dans 3 pays du Sud de la Méditerranée qui sont: l Egypte (637 cas), la Syrie (594 cas) et la Libye (76 cas)**. La grande majorité des cas de rougeole sont des individus non vaccinés ou incomplètement vaccinés et plusieurs pays consacrent la semaine mondiale de vaccination à des campagnes de sensibilisation pour améliorer la couverture vaccinale et contrecarrer les rumeurs et les fausses informations sur les effets indésirables des vaccins qui induisent la réticence de certains individus ou collectivités vis-à-vis de la vaccination. *Source: ecdc.europa.eu/en/healthtopics/measles/epidemiological_data/pages/annual_epidemiological_reports.aspx **Source: Measles and rubella monthly report, VPI/DCD/EMRO, December 204 Page6

7 La surveillance des fièvres éruptives en Tunisie au cours de 204 La surveillance a permis d enregistrer 99 cas de fièvres éruptives durant l année 204. Le taux des cas suspectés de rougeole ou de rubéole notifiés par habitants s est réduit par rapport à l année % des cas notifiés ont bénéficié de prélèvements pour sérodiagnostic de laboratoire ce qui a permis de confirmer la rougeole chez 5 cas et la rubéole chez 7 cas (graphique n ). Graphique n 2: Evolution de l incidence des fièvres éruptives et de la rubéole confirmée Total Fièvres éruptives Rubéole confirmée La baisse des cas de fièvres éruptives notifiés est expliquée non seulement par la régression de la flambée de la rubéole de mais aussi par une sous notification accentuée des cas par les régions puisque seules 6 régions ont notifié un nombre au minimum attendu de déclarations et 6 autres n ont déclaré aucun cas. Tableau n 4: Indicateurs de surveillance des fièvres éruptives en Tunisie Indicateurs Objectifs Nombre des cas de rougeole confirmés 6 5 < Incidence de la rougeole / d habitants,6,67 <, Taux de cas suspects notifiés / habitants 2,2.8 > 2 % des cas notifiés adéquatement enquêtés (âge, sexe, date d éruption, date du prélèvement, état vaccinal) 62% 64% > 80 % % des cas avec prélèvement pour diagnostic de laboratoire 98% 97% > 80 % % des prélèvements arrivant au laboratoire dans les 5 jours 72% 75% > 80 % % des prélèvements avec résultats de laboratoire reçus dans les 4 jours 44% 44% > 80 % Nombre des cas de rubéole confirmés 5 7 Page7

8 Seul l indicateur de la proportion des cas qui ont bénéficié de prélèvements pour diagnostic de laboratoire est largement supérieur au seuil minimum requis pour un pays en phase d élimination de la rougeole alors que les autres indicateurs sont tous en dessous de la norme de qualité requise. Pour corriger ces insuffisances, le programme national de vaccination a invité les régions à étendre la surveillance aux principaux centres de santé de base de chaque chef lieu de circonscription et il a conduit durant le dernier trimestre 204, des sessions de formation et de sensibilisation des coordinateurs loco-régionaux de surveillance. Le renforcement de la complétude de notification des cas de fièvres éruptives et la réalisation et l envoi à temps au laboratoire des prélèvements sérologiques et virologiques doivent faire l objet d un suivi central et régional en particulier dans les gouvernorats du Centre (Monastir, Kairouan et Kasserine) et du Sud (Gabès, Médenine et Gafsa) où le nombre des cas notifiés est très inférieur à l attendu (voir tableau ci-dessous). Analyse des données de la surveillance des fièvres éruptives Le nombre et le profil des cas de rougeole confirmée en 204 sont proches de ceux de 203: Plus de la moitié des 5 cas confirmés en 204 sont âgés de moins de 6 ans. Comme durant les deux années écoulées, la majorité des cas sont soit non vaccinés soit ont reçu une seule dose de vaccin anti-rougeoleux, ce qui confirme la pertinence de la modification du calendrier vaccinal démarrée en 203 par l abaissement de l âge des ère et 2 ème prises de ce vaccin respectivement à 2 mois et à 8 mois. Graphique n 2: La répartition par tranche d âge des cas de rougeole 2 doses Dose Non Vacciné Non précisé mois 2-8 mois 9 mois - 5 ans 6 - ans 2 ans Suite probablement à l introduction du vaccin de la rubéole à 6 ans en 202, le profil des cas de rubéole confirmée évolue vers l abaissement de l âge de survenue de l infection rubéoleuse: la proportion des cas âgés de moins de 6 ans est passé de 24% en 202 à 79% en 203 puis à 88% en 204. En intégrant depuis 203, la composante rubéole au vaccin de la rougeole administré à 2 et 8 mois le programme national de vaccination projette ainsi d immuniser progressivement durant les 4 prochaines années cette tranche d âge préscolaire qui comporte le plus de susceptibles à la rougeole et à la rubéole. Il découle de cette analyse qu il est particulièrement important de réaliser des couvertures vaccinales élevées par les 2 prises de vaccin RR de 2 et 8 mois afin de confirmer l élimination de la rougeole en Tunisie et de réussir une importante étape vers l élimination de la rubéole. Page8

9 Tableau n 5: Bilan de la surveillance des fièvres éruptives par région en 204 Gouvernorats Nombre cas FE reçu / nombre minimum attendu par an Taux de F.E / habitants Nombre de cas avec prélèvements cas clinique Cas rougeole Confirmé sérologique ment Rubéole confirmée par labo Ariana / Ben Arous 5/2 0, Bizerte 0/, Beja 2/6 0, Gabes /7 0, Gafsa 2/7 0, Jendouba 9/8 4, Kairouan 0/ Kasserine 3/9 0, Kebili 0/ Kef 0/ Mahdia 9/8 2, Manouba 2/8 0, Medenine 3/0 0, Monastir 0/ Nabeul 24/ Sfax 5/9, Sidi Bouzid /9 0, Siliana 0/ Sousse 23/3 3, Tataouine 0/ Tunis 68/2 6, Tozeur / Zaghouan 0/ National 99/220, Page9

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