sous contrôle scanner des fractures de la ceinture pelvienne

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1 Ostéosynthèse percutanée sous contrôle scanner des fractures de la ceinture pelvienne N.Amoretti(1), V.Lesbats-Jacquot(1), E. Hovorka (1), PY. Marcy (1), T. El Hayek (1), P. Eude (2), J. Sedat (1), A. Grimaud (1), P. Brunner (3), P. Chevallier (1) - (1) Nice - France, (2) Aurillac - France, (3) Monaco

2 Objectifs Relater les indications, techniques et résultats à long terme des ostéosynthèses sous guidage scanner des fractures du bassin. Matériels et méthodes Le traitement actuel des fractures de la ceinture pelvienne est soit chirurgical avec réduction et fixation interne, soit en cas de fracture stable traitement conservateur par immobilisation. La place du scanner interventionnel dans les différents types de lésions traumatiques sera abordée : disjonction sacro-iliaque, fracture du cotyle, lésions complexes de l anneau pelvien. Résultats L indication de réaliser l intervention sous scanner est faite en coopération avec les équipes radiologiques interventionnelles et chirurgicales. Le positionnement des vis au sein du foyer fracturaire ou intra-articulaire au niveau de la disjonction sacro-iliaque est parfaitement visualisé par le guidage scanner. Le risque de complication neurologique ou vasculaire est limité. Conclusion Les ostéosynthèses percutanées des fractures de la ceinture pelvienne sous guidage scanner sont des interventions fiables, sûres devant être réalisées par une équipe multidisciplinaire radiochirurgicale.

3 Les fractures instables et disjonctions sacroiliaques sont liées à des traumatismes à haute energie: Accidents de la voie publique Tentatives de suicides par defenestration Chutes

4 Le traitement chirurgical précoce diminue les risques de complications d alitements prolongés mais réduit aussi les risques plus tardifs de douleurs chroniques et de sequelles fonctionnelles.

5 La chirurgie conventionnelle par fixation interne comporte de nombreux risques hémorragiques et nerveuses de part la mauvaise visualisation per opératoire des trous sacrés. Kellam JF, McMurtry RY, Paley D, Tile M.The Unstable pelvic fracture: operative treatment. Orthop Clin North Am 1987; 18:25-41

6 Le traitement chirurgical est actuellement la technique de référence de ce type de traumatisme. Judet R, Judet J, Letournel E.Fractures of the acetabulum: classification and surgical approaches for open reduction. J Bone Joint Surg [Am] 1964;46-A:

7 L évolution et progrés de la radiologie interventionnelle et en particulier du scanner interventionnel ont permis de voir naître de nouvelles options thérapeutiques dites mini-invasives.

8 Différentes équipes ont démontré la faisabilité et efficacité des methodes percutanées sous guidage scanner des traumatismes de la ceinture pelvienne aussi bien dans les disjonctions sacroiliaques réduites que dans les fractures du cotyle. DW Nelson and PJ Duwelius;CT-guided fixation of sacral fractures and sacroiliac joint disruptions.radiology 1991; 180: 527.

9 L utilisation du guidage scanner dans les ostéosynthèses de la ceinture pelvienne permet un champ de visualisation optimal du positionnement des vis et des structures vasculaires et nerveuses.

10 Indications: Le vissage sacro-iliaque sous contrôle scanner trouve son indication dans les lésions traumatiques type B et C de la classification de Tile (figure 1): -Une instabilité horizontale Tile B associe une ouverture (fracture en open book) ou une fermeture par compression latérale de l anneau pelvien avec lésion des ligaments antérieurs ilio-sacrés. -Une instabilité verticale Tile C associe une ascension de l aile iliaque et une lésion complète des ligaments antérieurs et postérieurs ilio-sacrés. Tile M. Pelvic ring fracture: should they be fixed?j Bone Joint Surg [Br] 1988; 70:112.

11 Classification de Tile B et C Tile B: rupture incomplète de l arc postérieur Tile C: rupture complète de l arc postérieur

12 Une fracture associée peu déplacée de la partie antérieure de l anneau pelvien ou des épines iliaques ne contre-indique pas l intervention. Les lésions non déplacées ou parcellaire de l ilion ne menaçant pas la stabilité pelvienne ne nécessitent pas toujours de fixation. Un déplacement supérieur à 2 cm non réductible contre-indique la procédure.

13 Les disjonctions sacro-iliaques sont réduites par l équipe orthopédique avant la procédure. La réduction est jugée satisfaisante lorsque le déplacement vertical est inférieur à 2cm.

14 L intervention est réalisée après discussion multidisciplinaire (chirurgiens orthopédistes adultes ou pédiatriques et radiologues)

15 La procédure est réalisée dans le service de radiologie interventionnelle en salle de scanner interventionnel.

16 L intervention peut être réalisée sous anesthésie locale ou générale selon les équipes et le type de fracture.

17 Le patient est le plus souvent positionné en procubitus pour les lésions sacroiliaques et en décubitus pour les lésions du toit du cotyle.

18 Aseptie chirurgicale de la salle et du personnel soignant. Champs opératoire et isolation du scanner si possible.

19 Une acquisition volumique du foyer fracturaire est réalisée (GE lightspeed). Les coupes axiales suffisent en général à planifier les voies d abord. Les reconstructions multiplanaires sont utilisées pour les fractures complexes necessitant des trajets de vis obliques. Les points d entrées des vis sont notés sur la peau.

20 Les coupes scanner permettent de calculer exactement la distance et l angulation des vis à inserer.

21 Le matériel utilisé est standard: Aiguilles shiba 20G 20cm (Cook) Xylocaine 2% Trocarts 11G extrémité couronne ou biseauté. Guide broche Kirschner (Synthes USA, Paoli, PA) Vis perforées autoforeuses autotarodeuses de 6 à 8 mm de diamètre (stryker*trauma Asnis III)

22 L intervention est réalisée en tandem par les radiologues et les chirurgiens.

23 1.Une aiguille 20 gauge définit le trajet initial de la peau à la surface osseuse. 2.Un trocart est inséré de façon coaxiale le long de l aiguille et transifixie l os et la surface articulaire sacro-iliaque ou le foyer fracturaire. 3.La broche guide de 2mm de diametre Kirschner est ensuite introduite dans le trocart.

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28 Des acquisitions scanner confirment le bon déroulement de la procédure et le positionnement satisfaisant de la progression du matériel.

29 Le champ de visualisation du scanner permet un positionnement sécurisé du trocart et évite les structures nerveuses sacrées, vasculaires ou viscérales en cas de franchissement cortical antérieur.

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33 On retire le trocart en laissant en place la broche guide. Une nouvelle acquisition scanner permet le calcul de la longueur de la vis.

34 Les techniques de vissages sont identiques pour les disjonctions et les fractures Du cotyle.

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36 L utilisation d un moteur pneumatique est rare.

37 Pour les disjonctions sacro-iliaque un pre forage autour de la broche guide est necessaire pour le passage des vis de 8mm de diametre.

38 Mise en place de la vis perforée autotarodeuse et autoforeuse le long de la broche guide. 8 mm diameter cannulated screw (Stryker Asnis III)

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43 Excellente visiblité des neuroforamens sacrés.

44 Une stabilité sacro-iliaque optimale est obtenue lorsque l extrémité de la vis dépasse la ligne médiane du sacrum et se termine au niveau de sa corticale antérieure. Une fixation satisfaisante du toit du cotyle est obtenue lorsque la vis transfixie perpendiculairement le foyer fracturaire et est au contact de la corticale postérieure.

45 En général 2 vis sont nécessaires pour une fixation satisfaisante du foyer fracturaire ou de la disjonction.

46 Fracture complexe de l os iliaque

47 La fermeture cutanée est assurée par un point en plan profond et un point superficiel sans mise en place de drain compte tenu de l absence de saignement lors de la procédure.

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49 La durée moyenne des interventions est de 1 heure environ de l entrée du patient à sa sortie.

50 Résultats Le positionnement des vis est optimal dans tous les cas. Aucun cas de lésion vasculaire, viscérale ou nerveuse n a été noté.

51 Discussion La chirurgie traditionnelle par réduction et fixation interne comporte de nombreux risques hémorragiques, infectieux, nerveux et un délabrement musculaire conséquent.

52 La technique de fixation et d arthrodese sous guidage scanner à été décrite par Gay pour les fractures du cotyle et par Nelson pour les disjonctions sacro-iliaques avec d excellents résultats. Gay SB, Sistrom C, Wang GJ, Kahler DA, Boman T, McHugh N, Goitz HT. Percutaneous screw fixation of acetabular fractures with of acetabular fractures with CT guidance: preliminary results of a new technique.ajr Am J Roentgenol Apr;158(4): DW Nelson and PJ Duwelius;CT-guided fixation of sacral fractures and sacroiliac joint disruptions.radiology 1991; 180: 527.

53 Ce type d intervention sous guidage scanner permet aux radiologues et chirurgiens d avoir une visualisation parfaite des structures anatomiques et en particulier des nerfs sacrés.

54 Le guidage scanner permet le calcul exact de la longueur des vis d arthrodese à inserer. La rapidité de la procédure, l absence de cicatrice et de perte sanguine rend ce type d intervention plus tolérable. Un levé précoce est possible dès 48 heures pour la plupart des patients.

55 Ce type de procédure est facile et reproductible. La courbe d apprentissage est courte pour des radiologues interventionnels habitués aux procédures ostéo-articulaires usuelles.

56 Conclusion: Les vissages sous guidage scanner des fractures de la ceinture pelvienne sont des interventions mini-invasives sûres et efficaces. Elles doivent être réalisées par des équipes mixtes radio-chiururgicales pour combiner les compétences de chaque discipline. Une selection rigoureuse des patients est obligatoire pour un résultat optimal.

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