NOM DU PA RTICIPANT :

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1 NOM DU PARTICIPANT :

2 Fiche d'inscription Nom : Adresse : Ville : Code postal : Nom du Responsable : Téléphone : Cellulaire : Padget : Autre : Courriel de la personne responsable : Personne vivant en famille d'accueil Autres, spécifiez : oui Date de naissance : / / jour mois année Âge: Inscription au Transport adapté : Oui Non Nom du curateur-(trice) (s'il y a lieu) : Adresse : Ville : Nom de l intervenant* : No téléphone au travail : Courriel : Autre personne à contacter en cas d'urgence : Nom : Téléphone : No Assurance maladie : Expiration : / Nom de la pharmacie : Téléphone : Nom du pharmacien : Nom du médecin : Téléphone : * CRDITED, CLSC, Centre jeunesse, Interaction 2

3 Fiche personnelle Diagnostic ou problématique du jeune : Parle : Oui Non S exprime par des gestes : Oui Non S exprime avec des pictogrammes : Oui Non Si oui : en couleur en noir et blanc : Compréhension du langage parlé : Oui Peu Non Compréhension du langage écrit : Oui Peu Non Peut-il demander de l aide? Oui Non Accepte t-il qu on le touche? Oui Non Pourquoi? A-t-il des peurs? Oui Non Si oui, lesquelles? Est-il conscient du danger? Oui Non À quel niveau? Préférence pour l intervention? Femme Homme Pas d importance Ses réactions face : aux étrangers : Aux animaux : Relations avec l adulte : Relations avec ses pairs : Donner un exemple de renforcement efficace? Quels moyen(s) et attitude(s) doit-on prendre lors de désorganisation (décrire la démarche)? Activités et sorties qui l intéresse (Donner des exemples) Autres particularités pour aider au fonctionnement Niveau d autonomie : Seul (e) Aide partielle (préciser) Aide totale Soins personnels Il porte une culotte d incontinence oui non Se déplace Il utilise un fauteuil roulant oui non Manuel Électrique Allergies alimentaires : oui non Précisez : Autres informations pertinentes concernant son autonomie (alimentaire, hygiène, etc) : 3

4 Fiche de santé La personne souffre-t-elle de : (cochez si c'est le cas) Asthme Diabète (fournir le régime alimentaire) Indigestion Épilepsie ** Manque d'appétit Trouble cardiaque Boulimie Automutilation Diarrhée Dysphagie Constipation Maladie de la peau Trouble urinaire Sida Incontinence Tuberculose Insomnie Hépatite B C Problématique sexuelle Trouble de comportement Autres : ** Épilepsie : Fournir le rapport médical expliquant la manifestation et signaler les dernières crises. La personne a-t-elle reçu le vaccin de l hépatite? La personne s étouffe t-elle? Explication : La personne prend-elle des médicaments? oui non La personne prend ses médicaments avec : eau purée autres Précisez : Nom du médicament Dosage Déjeuner Dîner Souper Coucher Autres informations concernant la médication, précisez : Allergies : oui Précisez : Il est obligatoire que les médicaments arrivent dans un pilulier de pharmacie et qu il y en ait une quantité suffisante pour toute la durée du séjour ou bien des activités à l horaire. Le parent ou le tuteur à la responsabilité de transmettre à l organisme toutes nouvelles informations médicales survenues entre la date où la fiche a été remplie et la date d arrivée. 4

5 Transmission d autorité Je, soussigné-e, autorise les autorités responsables du, en cas d urgence ou dans l impossibilité de me rejoindre, à faire transporter mon enfant à l hôpital. J autorise le personnel médical de l hôpital, à donner les traitements médicaux, chirurgicaux, jugés nécessaires. Transport Parent Tuteur Je, soussigné-e, autorise les moniteurs du, à transporter mon enfant en cas de déplacement sur les différents lieux d activités. Je m engage donc à déresponsabilisé ceux-ci en cas d accident quelconque. Médicaments prescrits Parent Tuteur Je, soussigné-e, autorise les moniteurs du, à administrer au participant mentionné plus haut lesdits médicaments prescrits, selon la posologie (voir section informations médicales). Médicaments non prescrits Parent Tuteur Je, soussigné-e, autorise les moniteurs du, à administrer les médicaments non prescrits suivants. Acétaminophène Gouttes nasales salines Médicaments homéopathiques Sirop Solutions orales d hydratation Autres : Parent Tuteur Si vous n avez pas le droit légal de signer, veuillez si c est possible faire signer cette personne. Si non, veuillez nous indiquer la personne à contacter en cas d urgence avec les coordonnées. Ex. : curateur public. Photographie Je soussigné(e) autorise le à faire des photographies de et permet l utilisation de ces photos dans les outils de promotion de l organisme (site internet, dépliant, calendrier) et dans le cadre pédagogique (confectionner d un album souvenir) des photos et /ou d enregistrements vidéos de mon enfant pris au cours des activités offertes au sein de l organisme. Autorisations Parent Tuteur 5

6 Inscription et paiement Adhésion annuelle : 25 $ par famille et non remboursable. Elle est obligatoire. (Valide pour une année) Répit de fin de semaine : 50$ : Répit de jour (samedi de 9h à 20h, repas inclus) 30$ : Répit de jour (dimanche 9h à 16h, repas inclus) 80$ : Répit de jour (samedi et dimanche sans hébergement, repas inclus) 100$ : Répit avec coucher (vendredi 18h30 au dimanche 16h) 85$ : Répit avec coucher (samedi 9h au dimanche 16h) 70$ : Répit avec coucher (vendredi 18h30 au samedi 17h, repas exclus) Coup d pouce : 20$ par jour ou 15$ pour une ½ journée, payable par la famille ou le participant à son arrivée à l activité. Disco : 5$ pour les membres et 7$ pour les non membres. 1) Nous acceptons les chèques à l ordre du ou bien le paiement en argent comptant (dans une enveloppe identifiée au nom du participant). 2) Le paiement de l adhésion annuelle doit être reçu en même temps (si non déjà payée) que la réception du formulaire d inscription. 3) Les paiements doivent être faits au début d un répit ou d une journée d activité. 4) Un reçu vous sera remis comme preuve de paiement à chaque fois. Les formulaires d inscription doivent être envoyés à l adresse suivante : 38, rue Saint-Germain Est, bureau 304 Rimouski (Québec) G5L 1A2 CONTACT Marie-Christine Thibault, coordonnatrice par intérim Téléphone : Téléphone sans frais : Cell. : Télécopieur : Courriel : repitla@cgocable.ca Site web : 6

7 Politique générale nulation Pour annulation 10 jours avant le début de l activité réservée (répit et coup d pouce). An Ratio d'encadrement Le se réserve le droit de demander un montant supplémentaire par jour pour les personnes demandant un ratio d'encadrement supérieur afin d'offrir un service de qualité. Transport Le transport est assuré par la famille pour l arrivée et le départ ou bien par le transport adapté de votre ville. Pour cela, nous vous conseillons vivement de prendre contact avec eux directement. Lors des répits de fin de semaine, le transport est assuré par les moniteurs. Vêtements et objets personnels Le n'est pas responsable des vols ou des pertes de vêtements et d'objets personnels. Il est obligatoire d'identifier ceux-ci. Matériel à apporter (obligatoire) Carte d'assurance maladie Chasse-moustique et crème solaire Plats, cuillères et matériel adapté (si nécessaire) Autres (facultatif) Caméra, Ceinture de sauvetage Imperméable, bottes, coupe-vent Sac à dos Nécessaire de toilette (pour les répits) Savon, shampooing, déodorant, brosse à dents, dentifrice, peigne, brosse à cheveux, séchoir à cheveux, rasoir, serviettes hygiéniques, culottes d incontinence Chandails, t-shirts, pantalons, bas Vêtements de nuit, sous-vêtements Maillot, bonnet et serviette de bain Bottes pour l extérieur Prévoir différents vêtements (pour les répits) Autres (selon la saison) Ensemble de neige pour l extérieur au complet (manteau et culotte) Tuque, foulard, mitaines (de rechanges) Soulier confortable de marche Soulier confortable d intérieur * Tout autre matériel jugé nécessaire pour le participant ou la participante, soit par la famille ou pour une activité spéciale. ** SVP ne pas apporter de jouets, seulement les objets pour le coucher (en nombre restreint) si nécessaire, par exemple le 7

8 toutou. 8

9 FORMULAIRE DE CONSENTEMENT POUR LE TRANSFERT ET LA DIVULGATION DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS À UN TIERS Nom du participant : Nom du parent/représentant légal : Nom de l intervenant (CLSC, CRDITED, Interaction) : Je consens à ce que tout renseignement concernant le dossier de mon enfant/ personne dont j ai la charge soit échangé entre le responsable de l organisme et mon intervenant afin d assurer un suivi et des interventions efficaces et sécuritaires auprès de mon enfant/personne à charge. De plus, je consens à ce que des renseignements relatifs à la prise de médicaments soient échangés avec les moniteurs qui encadreront mon enfant/personne à charge lors des activités afin que la prise de médicaments se fasse de façon adéquate et sécuritaire. Toutes les informations seront traitées avec la plus grande confidentialité et seuls les renseignements jugés essentiels seront échangés. Cette décision ne m a pas été imposée et cette autorisation est valide pour toute la durée des activités qui seront offertes à mon enfant/personne à charge par le. Date : Signature du parent/ tuteur légal : 9