Laure Elkrief Séminaire DES 13 février 2010

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1 Laure Elkrief Séminaire DES 13 février 2010

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3 Les hémorroïdes : A. Sont des formations vasculaires physiologiques B. Participent à la continence anale C. Les hémorroïdes internes sont constitués de 5 paquets hémorroïdaires D. Il n existe pas d anastomose entre HI et HE

4 La thrombectomie sous anesthésie locale A. Est le traitement de 1ère intention en cas de thrombose hémorroïdaire interne B. Permet de diminuer le risque de survenue de marisque C. Est indiquée en cas d œdème important D. Améliore immédiatement les douleurs

5 Le traitement de la pathologie hémorroïdaire A. Le traitement médical repose essentiellement sur la régularisation du transit B. Le traitement instrumental est un traitement radical et définitif C. Le traitement instrumental se complique rarement d infections, de pronostic favorable D. L hémorragie par chute d escarres survient classiquement entre le 5è et le 10è jour après le geste

6 Le traitement chirurgical A. Est indiqué en cas prolapsus permanent B. L hémorroidectomie n est jamais indiquée en cas de pathologie hémorroidaire externe C. Est contre-indiqué chez les patients atteints de MICI D. Peut être réalisé en ambulatoire

7 Le traitement chirurgical A. La rétention urinaire est une complication fréquente B. Des troubles de la continence peuvent survenir après hémorroidecomie C. La technique ouverte (Milligan et Morgan) s accompagne de davantage d hémorragies postopératoires précoces D. L hémorroidopexie circulaire diminue la douleur post-opératoire

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9 Hémorroïdes Maladie hémorroïdaire Ensemble des symptômes rattachable aux structures hémorroïdaires Pathologie très fréquente Pathologie bénigne Traitement symptomatique, adapté à la dégradation de la qualité de vie

10 Lacs vasculaires et anastomoses A-V Hémorroïdes internes au-dessus de la ligne pectinée 3 paquets (antéro-droit, postéro-droit, postéro-gauche) Participent à la continence Hémorroïdes externes en dessous de la ligne pectinée Anastomoses entre HI et HE

11 1. Pathologie hémorroïdaire interne Altération du tissu de soutien Descente HI et dilatation lacs vasculaires S. cliniques : procidence, saignements, thromboses 2. Pathologie hémorroïdaire externe Multiples logettes vasculaires : caillots Signes cliniques : thromboses Facteurs déclenchants/favorisants?? troubles du transit périodes de la vie génitale (grossesse) hérédité

12 Prévalence en France (2003) 12,9% hommes, 13,2% femmes Questionnaire auto-administré par voie postale à un échantillon représentatif de la population française (n=10 000) 39,4% des adultes ont eu symptômes au moins une fois 15% dans les douze derniers mois Seul 1 personne sur 4 a consulté pour ce motif Siproudhis, 2003

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14 Début brutal Douleur permanente tuméfaction sur la marge anale Evolution Régression de la douleur en quelques jours Parfois, évacuation spontanée du caillot Marisque séquellaire

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16 Abstention Traitement médical : AINS (corticoides si grossesse), antalgiques Si échec : thrombectomie sous AL Caillot unique, peu d œdème (48ème heure) Non indiqué : caillots multiples, polythrombose interne et externe Formes sévères : Hémorroidectomie en urgence Mêmes résultat que chirurgie à froid Polythrombose massive, nécrose cutanéo-muqueuse

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19 Manifestations aigues Thrombose hémorroidaire interne = prolapsus thrombosé Le plus souvent prolabée associée à une thrombose hémorroidaire externe

20 Manifestations aigues Crise hémorroïdaire Exacerbation aigue de symptômes chroniques Examen clinique non modifié Anamnèse : facteurs déclenchants (constipation)

21 Manifestations chroniques Saignement Défécatoire et indolore Sang rouge artériolaire Abondance variable

22 En cas de saignements, exploration colique si âge > ans

23 Manifestations chroniques Procidence : descente et extériorisation des HI Non compliquée : indolore ou pesanteur Douleur : rechercher une thrombose ou une pathologie associée (fissure)

24 Stade I Stade II Stade III Stade IV Pas de procidence Procidence réintégrant le canal anal après arrêt de la poussée Procidence nécessitant une réintégration manuelle Procidence permanente

25 Prolapsus hémorroïdaire Prolapsus rectal Plis radiaires Plis concentriques Muqueuse violette Muqueuse rosée < 5 cm Entre 5 et 15 cm

26 Prolapsus hémorroïdaire Prolapsus rectal

27 Abstention +++ Traitement médical Traitement instrumental Temporaire Traitement chirurgical 10% des cas Effet définitif En dernier recours

28 Régulariser le transit +++ Seul traitement validé Indications : Saignements++, procidence +/- Topiques Veinotoniques

29 Veinotoniques : Flavonoides (Daflon ) Méta-analyse : 14 études Persistance/récidive symptômes crise hémorroidaire Alonso-Coello et al., Br J Surgery 2006

30 Saignements Alonso-Coello et al., Br J Surgery 2006

31 Mécanisme d action Obturation vasculaire et escarre cicatriciel au sommet des HI Chimique (sclérose) Thermique (cryothérapie) Ischémique (ligature élastique) Physique (électrocoagulation) Fibrose adhérente : renforce le tissu de soutien Réduction partielle du volume hémorroïdaire

32 Techniques sclérose (Kinuréa ) photo-coagulation infrarouge ligature élastique +/- cryothérapie saignements procidence

33 Complications = 1% des cas Douleurs modérées (ulcération, thrombose) Malaise hémorragie précoce ou tardive par chute d escarre sepsis anaérobie (50% de mortalité) Douleurs pelviennes intenses Dysurie, rétention urinaire fièvre

34 Précautions Explications+++++ Formulaire Antalgiques Flagyl?

35 Résultats bonne efficacité en 1-3 séances chez 70 à 90 % des patients effet temporaire dans 50 % des cas Si échec/récidive traitement chirurgical

36 Techniques Hémorroidectomie technique pédiculaire ouverte de Milligan et Morgan technique pédiculaire fermée de Ferguson technique pédiculaire semi-fermée de Parks Hémorroidopexie : technique de Longo

37 Résection de l ensemble du tissu hémorroïdaire Ponts de peau favorisent cicatrisation Préservation des sphincters

38 Résection d un «rond de serviette» au sommet du tissu hémorroidaire «Lifting» du tissu hémorroidaire dans le canal anal Pas de plaie ouverte

39 Lin et al., Int J Colorectal Dis, 2006

40 Indications Echec ou CI des traitement médicaux et instrumentaux Procidence permanente stade IV Saignements persistants, anémie Thromboses répétées et invalidantes Traitement chirurgical d une pathologie associée (fissure, fistules )

41 Modalités hospitalisation anesthésie loco-régionale ou générale soins locaux postopératoires Traitement post-opératoire de la douleur arrêt de travail suivi régulier

42 Complications Rétention urinaire Constipation et fécalome Hémorragie précoce ou tardive par chute d escarre Fistule Sténose canalaire Incontinence Sepsis anaérobies Retard de cicatrisation

43 Contre-indications contre-indication anesthésique troubles sévères de l hémostase MICI : risques de nécrose, infection, retard de cicatrisation immuno-dépression tissu radique troubles avérés de la continence anale ou facteurs de risque d incontinence Limiter les indications chez les sujets âgés Exploration pré-opératoire si besoin (echographie)

44 Clinique polymorphe Pathologie fréquente Pas de corrélation anatomo-clinique Traitement symptomatique, guidé par la plainte du patient Pathologie bénigne : traitement le moins invasif possible

45 P. Godeberge. Traité de proctologie. Ed Médecine- Sciences Flammarion 2007 Abramowitz L, et al. Gastroentérol Clin Biol 2001 ; 25 : Pigot F : Pathologie hémorroïdaire, Rev. du Praticien 2008; 58(16): 1763 de Parades V, et al: Traitement de la maladie hémorroïdaire, Gastroentérol. Clin. Biol 2000; 24 : de Parades V et al : Hémorroïdes. EMC, Techniques Chirurgicales- Appareil digestif ; , 2000, 11p

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47 Les hémorroïdes : A. Sont des formations vasculaires physiologiques B. Participent à la continence anale C. Les hémorroïdes internes sont constitués de 5 paquets hémorroïdaires D. Il n existe pas d anastomose entre HI et HE

48 La thrombectomie sous anesthésie locale A. Est le traitement de 1ère intention en cas de thrombose hémorroïdaire interne B. Permet de diminuer le risque de survenue de marisque C. Est indiquée en cas d œdème important D. Améliore immédiatement les douleurs

49 Le traitement de la pathologie hémorroïdaire A. Le traitement médical repose essentiellement sur la régularisation du transit B. Le traitement instrumental est un traitement radical et définitif C. Le traitement instrumental se complique rarement d infections, de pronostic favorable D. L hémorragie par chute d escarres survient classiquement entre le 5è et le 10è jour après le geste

50 Le traitement chirurgical A. Est indiqué en cas prolapsus permanent B. L hémorroidectomie n est jamais indiquée en cas de pathologie hémorroidaire externe C. Est contre-indiqué chez les patients atteints de MICI D. Peut être réalisé en ambulatoire

51 Le traitement chirurgical A. La rétention urinaire est une complication fréquente B. Des troubles de la continence peuvent survenir après hémorroidecomie C. La technique ouverte (Milligan et Morgan) s accompagne de davantage d hémorragies postopératoires précoces D. L hémorroidopexie circulaire diminue la douleur post-opératoire

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